Патоморфология и судебно-медицинская оценка изменений эндокарда и миокарда при ушибах сердца Савченко, Сергей Владимирович

Введение к работе

Актуальность проблемы. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, летальность при механических повреждениях занимает третье место после сердечнососудистой патологии и онкологических заболеваний и первое у погибших в возрасте до 40 лет ( West J., 1981; Jarzi-novski W. et al. , 1984). Поэтому проблема травмы и ее последствий является одной_;.из наиболее актуальных в совре-,

МЄННОЙ МеДИЦИНе. ,,,, .".„-. ,-і .. і)

Тупая травма грудной клетки - это один из самых.тяжелых видов повреждений, она составляет до 50 % всех случаев -. механических повреждений со смертельным исходом,[Вагнер , Е.А., 1981; Сапожникова М.А., 1988; Крюков В.Н.; 4995;ide -. Wailly G., Jancovici R., 1998]. Сердце второй, по частоте повреждений орган грудной клетки и первый, среди,; органов средостения в случаях тупой травмы грхудной клетки; [Вагнер Е.А., 1981; Гуманенко Е.К. и др., 1998; Edouard.A.R. et al., 1998; Hirose Y. et al., 1999]. Частота повреждений!.сердца в виде его ушиба при травме тупыми предметами достигает 76 % [Шушков Г.Д. и др., 1972; Стажков В.И. и др., 1977; Бачу ПС, 1980; Aldor Е. et al, 1981; Irving L.K. et al., 1983].

Ушибы сердца при тупой травме грудной клетки наиболее часто образуются при дорожно-транспортных происшествиях, падениях с большой высоты и ударах тупыми твердыми предметами по передней поверхности, грудной клетки в про- < екции расположения сердца [Вагнер Е.А., 1981; Bauncewicjz J.:: et al., 1983: Irving К. et al., 1983; Kumar A. et al., 1983: Oliver L.R. et al.. 1983; Lipinski J. et al., 1984: Martine T. et al.. 1984;

Tenzjer H., 1986]. Летальность при повреждениях сердца может, достигать 90 %, что обусловлено жизненной важностью этого органа для организма в целом [Визгалин А.Н., 1976; Са-пожникова М.А., 1988; Henderson V.J. et al., 1996].

Главной причиной ушиба сердца является ударное воздействие на область передней поверхности грудной клетки в проекции сердца, которое при тупой травме груди составляет 78,4 % всех случаев травмы этой анатомической области тела [Крюков В.Н., 1995].

Большинство работ по ушибам сердца выполнено кли
ницистами, поэтому проблема морфологической диагностики
данного вида травмы продолжает оставаться актуальной
[Павлов Н.Н., 1989; Соседко Ю.И., 1996; Капустин А.В., 1997,
2000]. Это связано, по мнению А.В. Капустина [1997], с серь
езными методическими трудностями в изучении ушибов
сердца. Вероятно исчерпав возможности морфологической
диагностики ушибов сердца, в последнее время для этих це
лей используются биохимические методы определения в кро
ви регуляторных белков миофибриллярного аппарата мышеч
ных клеток, которые однако не являются специфичными для
диагностики данной патологии [Edouard A.R. et al., 1998;
Dressier J. et al., 1998; Swaanenburg J.C. et al., 1998; Ooi D.S. et
-ab^eee^ —

Таким образом, в настоящее время проблематична морфологическая диагностика ушибов сердца, особенно в случаях изолированной травмы грудной клетки.

Учитывая изложенное, целью исследования явилось: определить патоморфологические изменения эндокарда и миокарда, характерные для смертельных ушибов сердца при

установления основной причины смерти.

В соответствии с указанной целью были поставлены следующие задачи:

1. Определить и обосновать патоморфологические признаки при ушибах сердца в случаях тупой изолированной и множественной травмах грудной клетки;

2. Выявить возможности использования сканирующей электронной микроскопии эндокарда, световой, поляризационной, люминесцентной микроскопии и фазового контраста миокарда для патоморфологической диагностики структурных изменений при ушибах сердца; ._..,

3. Осуществить моделирование тупой травмы грудной клетки в эксперименте на лабораторных животных (крысах) для исследования полученных патоморфологических изменений эндокарда и миокарда, а также для проведения сравнительной оценки полученных результатов с данными секционных наблюдений; -'.

4. . Провести качественный и количественный сравнительный анализ патоморфологических изменений эндокарда и миокарда при смерти от ушиба сердца в случаях тупой изолированной и множественной травмы грудной клетки;

5. Определить диагностическое значение выявленных патоморфологических изменений эндокарда и миокарда при изолированных ушибах сердца и ишемической болезни сердца (ИБС) для установления основной причины смерти при их сочетании;

6. Разработать патоморфологическую классификацию признаков ушиба сердца для дифференциальной диагностики основной причины смерти и использовать ее данные, как в

патологоанатомической секционной практике, так и при проведении судебно-медицинских экспертиз трупов.

Научная новизна. Впервые в патологоанатомической и судебно-медицинской практике осуществлено комплексное исследование патоморфологических изменений эндокарда и миокарда при ушибах сердца в результате экспериментального моделирования этого вида травмы на лабораторных животных, а также при исследовании секционных наблюдений. Экспериментальное моделирование ушиба сердца на лабораторных животных позволило получить общие однотипные патоморфологические изменения эндокарда и миокарда при ушибах сердца у человека при тупой травме грудной клетки. Это дало возможность интерпретировать патоморфологические изменения эндокарда и миокарда и провести их сравнительную оценку с данными секционных наблюдений.

Впервые определены и обоснованы патоморфологические изменения эндокарда и миокарда, характерные для ушибов сердца, путем проведения качественного и количественного морфологического анализа.

Разработана патоморфологическая классификадия-дри^-знаков ушибов сердца, в основу которой положены структурные изменения эндокарда и миокарда, возникающие в ответ на ударное травматическое воздействие.

Предложена дифференциально-диагностическая таблица патоморфологических изменений миокарда при ушибах сердца для дифференциальной диагностики этого вида травмы сердца с иш омической болезнью сердца.

Практическая значимость. Практическая значимость

работы состоит в том, что кроме используемых в патолого-анатомической практике и при проведении судебно-медицинских экспертиз трупов, общепринятых макро- и микроскопических методов исследования применена сканирующая электронная микроскопия эндокарда, а также световая, поляризационная, люминесцентная виды микроскопии и фазовый контраст миокарда. Это позволило обосновать использование патоморфологических изменений эндокарда и миокарда для дифференциальной диагностики основной причины смерти при сочетании ушиба сердца и ИБС.

Предложены: последовательность исследования миокарда и эндокарда при ушибе сердца; особенности забора материала; применение рациональных методов микроскопии и окраски срезов для исследования; подготовка препаратов для сканирующего электронно-микроскопического исследования эндокарда при использовании аутопсийного материала, трактовка полученных результатов путем количественной оценки морфологических признаков, положенных в основу предложенной патоморфологической классификации признаков ушиба сердца.

По результатам работы изданы три методические рекомендации, одобренные и утвержденные ассоциацией "Судебные медики Сибири" для внедрения в работу бюро судебно-медицинской экспертизы, материалы диссертации внедрены- в практическую работу патологоанатомического отдела НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина, пато-логоанатомических отделений 1-й и 2-й Муниципальных клинических больниц г. Новосибирска, патологоанатомического отделения Новосибирской областной клинической больницы.

в практику работы Алтайского и Красноярского краевых бюро судебно-медицинской экспертизы, Кемеровского, Новосибирского, Омского, Томского, Тюменского, Челябинского областных бюро судебно-медицинской экспертизы. Полученные результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах патологической анатомии и судебной медицины Алтайского государственного медицинского университета, кафедрах патологической анатомии и судебной медицины Новосибирской государственной медицинской академии. На защиту выносятся следующие положения:

1. В случаях смерти от изолированного ушиба сердца (даже при отсутствии его макроскопических признаков) при сканирующем электронном микроскопическом исследовании эндокарда и световой, поляризационной, люминесцентной микррсдопии.и фазового контраста миокарда определяются патоморфологические признаки, отражающие возникшие в результате травмы структурные изменения.

2. Получение экспериментального ушиба сердца в результате моделирования на лабораторных животных (крысах) позволяет интерпретировать патоморфологические изменения— эндокарда и миокарда, а^также_гтпроводитъ^_1гх^р^внительную ^цещсу^х^анпжйш^екционньгх наблюдений ушибов сердца в случаях тупой изолированной и множественной травмы грудной клетки..

3. Ушибы сердца у человека при тупой множественной и изолированной травме грудной клетки имеют общие однотипные патоморфологические изменения эндокарда и миокарда.

4. Основными патоморфологическими признаками уши-

ба сердца при исследовании эндокарда являются: распространенные изменения выраженности рельефа поверхности эндокарда, структурные расположения отдельных групп субэндо-кардиальных мышечных волокон выше уровня его поверхности, очаги кровоизлияний и формирования тромбов, десква-мация эндотелия, надрывы, разрывы и разрушения эндокарда.

5. Основные патоморфологические признаки ушиба
сердца при исследовании миокарда: распространенные мно
жественные субсегментарные контрактуры, очаги релаксации
и диссоциации мышечных волокон, распространенные ин-
трамуральные кровоизлияния, реакция микроциркуляторного
русла агрегацией эритроцитов по типу «монетных столби
ков».

6. Оценка выявленных патоморфологических изменений
эндокарда и миокарда при изолированном ушибе сердца, а
также в сочетании этого вида травмы с ишемической болез
нью сердца позволяет осуществлять дифференциальную ди
агностику основной причины смерти.

Апробация работы. Основные результаты исследования докладывались и обсуждались:

На шестом Всероссийском . съезде по сердечнососудистой хирургии [Москва 2000]; V Всероссийском съезде судебных медиков [ Астрахань 2000]; I съезде белорусской службы судебно-медицинской экспертизы [Минск, 1999]; академических чтениях па актуальным вопросам патологии кровообращения, посвященных памяти акад. JE.H. Мешалкина [ Новосибирск, 1997; 2000]; на пятой межрегиональной научно-практической конференции патологоанатомов Урала и Западной Сибири [ Челябинск. 2001]; заседаниях ассоциации

"Судебные медики Сибири" [1999, 2000г.г.]; заседании проблемной комиссии "Структурные основы гомеостаза" Новосибирской государственной медицинской академии [2000г.]; заседаниях Новосибирского отделения Всероссийского научного общества судебных медиков [1998, 1999, 2000,2001г.г.]; объединенном заседании кафедр судебной медицины АГМУ [Барнаул, 2001г.]; заседаниях кафедры судебной медицины Новосибирской государственной медицинской академии [1999, 2000, 2001г.г.]; научной сессии СО РАМН, посвященной 65-летию Новосибирской государственной медицинской академии [2000]; итоговой научной. конференции молодых ученых Новосибирской государственной медицинской академии [1997]; научно-практической конференции, посвященной 50-летию Красноярской краевой судебно-медицинской экспертизы [2002].

Публикации. По теме диссертации опубликовано 30 научных работ и одна монография.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 270 страницах. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, 4 глав результатов собствеїшмх^їс^ледованийтіббсуждения по-ігунежьїх^езультатов^(заключения),. выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, вклю-чающей 248 источников, в том числе 80 зарубежных. Диссертация содержит 1 схему, 15 таблиц и 108 микрофотографий.