Введение к работе
Актуальность теш. В условиях неблагоприятного экологического воздействия отмечено изменение "стратегии реагирования", выражающееся в увеличении дистрофических и атрофических процессов первично хронического генеза, (в том числе в слизистой обо-, лочке бронхов" (Непомнящих Г.И. и др., 1987; Нзпомнящих г.И.-, Непомнящих Л.М., 1990). В пульмонологической клинике это находит выражение в увеличении удельного веса атрофических форм хронического бронхита (Шпак О,И. и др., 1987).
Хронический 'бронхит является ведущей проблемой пульмонологии на протяжении многих лет, он составляет 70 - 80% в структуре хронических неспецифических заболеваний легких, обусловливая около 80Х летальности и более половины случаев инвалидности в этой группе (Кокосов А.Н., Никулин К.Г., 1982; Копьева Т.Н. и др., 1989; Палеев Н.Р., Ильченко В.А., 1990; Путов Н.В. и др., 1992; Nolt, 1984; Nodi, 1988). Но многое в проблеме хронического бронхита остается не до конца изученным. Многочисленные вопросы и споры поровдают как определение самого понятия "хронический бронхит" (Сгруков А.И., Кодолова И.М., 1970; Дуков Л.Г., Ворохов А.И., 1988; Путов Н.В., 1991; Fletcher,. Pride, 1984), так и кри-: терли.его клинической и морфологической диагностики (Непомнящих Г.И. и др., 1987; Сидорова Л.Д., Логвиненко А.С, 1989; Путов Н.В. и др., 1992; Fletcher, Pride, 1984; Umeda, 1987; Jeffery, 1991). Возможно, что к правильному пониманию сущности хронического бронхита ближе стояли такие отечественные ученые, как А.Н. Рубель (1925) и В.А. Чуканов (1939), считавшие его клиническим проявлением декомпенсировашого диффузного пневмосклероза и эмфиземы легких, чем современная пульмонологическая школа, которая по мнению ведущих пульмонологов (Чучалин А.Г., 1987; Путов Н.В., 1991), с одной стороны, допускает гипердиагностику хронического бронхита при эпидемиологических исследованиях, с другой, не удовлетворяет требованиям своевременной диагностики обструктивних форм этого заболевания.
Остаются недостаточно исследованными сложные и многообразные патогенетические :*чханизмы хронического бронхита, что диктует необходимость их изучения на уровне клеточных и субклеточных нарушений метаболизма, изменений рецепторного аппарата, обмена пептидных регуляторов (Сильвестров В.П.,. 1990).
Как известно, увеличение заболеваемости Ароническим бронхитом связывают с загрязнением окружающей среда различными поллю-тантаыи и ростом числа курящих (Брусиловский Е.С., 1973; Вотчал Б.Е., 1973; Никулин К.Г., 1973; Данилов И.П., Макарович А.Э., 1989; Палеев Н.Р., Ильченко В.А., 1990; Кокосов А.Н. и др., 1991; Algner, SchincLL, 1986; Burney, Holland, 1986; Schlndl, Aigner, 1988; Chretien. 1989; Samet, 1989).
В целом развитие представлений о хроническом .бронхите неизбежно приводит к появлению новых вопросов общетеоретического' и практического значения, требующих дальнейших исследований.
Изложенное, а также наблюдаемая нами на практике клинико-морфологическая неоднородность атрофических форм эндобронхита, а точнее, выявляемого эндоскопически симптомокомплекса атрофии слизистой оболочки бронхов у больных с хроническими неспецифи-' чесними заболеваниями легких, явились предпосылкой для проведения данного исследования.
Цель и задачи исследования. Цель работы - клинико-морфологическов изучение особенностей атрофических форм хронического бронхита и выделение различных вариантов морфогенеза этого заболевания.
Поставлены следующие задачи:
-
изучить клинические особенности атрофических форм хронического бронхита;
-
изучить структурно-функциональные реакции- крупных бронхов при атрофических формах хронического бронхита;
-
разработать клинические и морфологические критерии диагностики различных морфогенетичэских форм хронических атрофических бронхитов.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное клинико-морфологическое исследование слизистой оболочки бронхов у больных с атрофическим бронхитом при различных хронических неспецифических заболеваниях легких, в котором, кроме клинических, рентгенологических и лабораторных методов исследования, использованы бронхоскопия с биопсией слизистой оболочки крупных бронхов, световая микроскопия парафиновых и полутонких срезов, электронная микроскопия и радиоавтография 1л vitro. Впервые по результатам комплексного клинико-эндоскопического и морфофунк-ционального анализа выделены две формы морфогенеза хронического атрофического процесса в слизистой оболочке бронхов: первично
дистрофическая, основу которой составляет синдром регенераторно-пластической недостаточности, и первично воспалительная, развивающаяся в итоге хронического воспаления. Описаны ведущие клинические синдромы (измененная реактивность слизистой оболочки бронхов и кровохарканье) и основные структурно-метаболические критерии (первично дистрофический процесс, обусловленный значительным снижением белоксіштезирующей функции бронхиальных, эпите-лиоцитов) первично дистрофической формы. Показаны их существенные отличия от соответствующих проявлений хронического бронхита. Выделенные клинико-морфологические особенности первой морфогене-тической формы рассматриваются как проявление первично дистрофической бронхопатии.
Практическая значимость. Полученные в работе данные позволяют дифференцировать в клинической практике различные варианты атрофического процесса в слизистой оболочке бронхов, объединяемые общим эндоскопическим диагнозом "атрофический эндоброн-хит". Большое практическое значение имеет выделение первично дистрофической- бронхопатии, основой развития и прогрессирования которой является синдром регенераторно-пластической недостаточности. Это обусловливает необходимость различной тактики лечения больных атрофический бронхитом.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на расширенном заседании Ученого Совета Института региональной патологии и патологической морфологии СО РАМН (1993), на 4 Национальном-конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1994).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 4 работы.
Объеы и структура диссертации. Содержание диссертации изложено на 127 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы - I глава, характеристики клинических наблюдений и методов исследования - I глава, собственных исследований - 3 главы, обсуждения - I глава, выводов и списка литературы (262 работы), 5 таблиц и. 30 микрофото И электронограмм.
Проведено к:зшико-андоскопическое и структурно-функциональное исследование у 99 больных (65 мужчин и 34 женщин в возрасте
от 15 до 63 лет) с атрофич^ской формой бронхита при различных хронических неспецифических заболеваниях легких, среди которых в 90 случаях был хронический бронхит.
В соответствии с клиническими и,структурно-метаболическими особенностями патологического процесса все наблюдения были разделены на три группы (табл. I): первую составили 47 больных с первично дистрофической бронхопатией и бронхопневмопатией, во вторую вошли 43 человека с первично воспалительным атрофическим бронхитом и в третью - 9 пациентов с катаральной формой хронического бронхита.
Комплексное обследование включало анализ .особенностей анамнеза больных, физикальные, функциональные (спирография, пневмо-тахометрия, кинето- и электрокардиография), рентгенологические и лабораторные метода исследования (общий анализ крови, определение биохимических показателей активности воспалительного процесса - протеинограммы, фибриногена, сиаловых кислот и серомукоида в сыворотке крови). В большинстве случаев дополнительно проводилось определение газов - крови и кислотно-щелочного состояния, сывороточных, иммуноглобулинов трех основных, классов (A.M.G) и циркулирующих иммунных комплексов, микроскопическое и микро-' биологическое исследование мокроты и промывных вод бронхов..
Всем больным была проведена бронхофиброскопия, у 92 человек она сочеталась с биопсией слизистой оболочки долевых или' сегментарных бронхов. Был использован бронхофиброскоп BF - типа В 3 фирмы "Олимпус" (Япония), эндоскопическая картина оценивалась по критериям Г.И. Лукомского и соавт. (1982).
Методы светооатического и электронно-микроскопического исследования. Для светооптического исследования биоптаты фиксировали в 10 растворе нейтрального формалина, обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации, заливали в парафин. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по ван .Гизону с докраской эластических волокон резорцин-фуксином Вейгерта, ставили ПШК-ре акцию.
Для электронно-микроскопического исследования фрагмент бронхиального биоптата фиксировали в 4* растворе параформальде-гида, дофиксировали в I* растворе четырехокиси осмия и после стандартной обработки (промывка в трех порциях буферного раствора рН 7,2 - 7,4, обезвоживание в спиртах возрастающей концентрации) заключали в смесь эпона и аралдита. Полутонкие ^1 мкм) и
Таблица 1
Характер атрофическогс процесса в слизистой оболочке бронхов
Количество больных
Пол
Возраст, лет
Методы исследования
бронхоскопия
бррнхо-биопсия
Первично дистрофическая Форма
іервично дистрофические
брснхопатии
Первично дистрофические
бронхопневмопатии
41 в
Первично воспалительная Форма при;
хроническом необструктивном
бронхите
хроническом обструктивном
бронхите
хронической ПНЄЕМОНИИ
бронхоэктатичской болезни
Хронический катаральный бронхит
Всего:
ультратонкие срезы получали на ультратомах lesla (ЧССР) и LKB III (Швеция), полутонкие срезы окрашивали 1% раствором азура II, 2Я раствором основного фуксина и реактивом Шиффа, затем, как и парафиновые срезы, их исследовали в световом микроскопе. Контра-стировашше уранилацетатом и цитратом свинца ультратонкие срезы исследовали в электронном микроскопе. ЛМ 100 В.
Метод радиоавтографического, исследования. Радиоавтографическое исследование бронхиальных биоптатов проводили методом инкубации образцов с радиоактивным предшественником синтеза РНК - ^уридином по методике, описанной Д.С.Саркисовым и соавт. (1980).
Фрагменты биоптатов инкубировали в течение 1,5 ч при температуре 37С в среда 199 с 3Н-уридином (удельная радиоактивность 26,б"Ки/мМ) в дозе 200 мкНи/мл. После инкубации образцы заливали в эпоксидные смолы по стандартной методике. Индекс метки подсчитывали на полутонких срезах.