Введение к работе
Актуальность темы. Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи представляют собой одну из наиболее актуальных проблем инфекционной патологии. Особое место среди них занимает гепатит С, детальное изучение которого стало возможным с момента открытия вируса в 1989 году. Литература 90-х годов свидетельствует о значительных достижениях науки в вопросах генетики, молекулярной биологии возбудителя, диагностики инфекции, благодаря чему установлено чрезвычайно широкое распространение вируса С в человеческой популяции. Очевидно, что на современном этапе его непрерывная циркуляция поддерживается искусственными путями передачи. Вероятность гемотрансфузионного пути передачи существенно снизилась в результате пересмотра системы отбора доноров и тестирования крови.
В последние годы ведущее место среди искусственных путей передачи, несомненно, занимает наркомания. Наличие большого числа наркоманов среди инфицированных многократно увеличивает пассаж вируса, что не может не влиять на формирование характера течения инфекции. Благодаря этим же обстоятельствам, касающимся эпидемиологии парентеральных гепатитов, обозначилась новая, практически неизученная проблема микст-гепатита С и В.
В формировании характера течения болезни, ее исходов как в случаях HCV-моноинфекции, так и при сочетании с вирусом В, особое значение имеет уникальная способность вируса С к изменчивости, обеспечивающая его устойчивость к иммунному надзору. Характерной чертой инфекции становится ее способность к длительной перси-стенции. Клинические критерии диагностики гепатитов, хорошо изученные на примере HBV-моноинфекции, в значительной мере утратили свою ценность при гепатите С и его сочетанных формах. Литературные данные о харак-
тере гепатита С из разных регионов весьма разноречивы. Однако, в целом по клиническим проявлениям и степени тяжести он более однороден, чем ранее известные гепатиты. Симптоматика болезни мало выражена, что дополняет трудности в оценке функциональной несостоятельности печени при выборе терапии. В связи с этим понятна необходимость поиска более надежных критериев оценки тяжести и прогноза болезни.
Прогрессирующее увеличение числа и распространенности острых и хронических гепатитов индуцировало большое количество исследований (Рахманова А.Г., 1980- 1995; Логинов А.С., Аруин Л.И., 1985; Соринсон СМ., 1987 -1998; Логинов А.С., 1990; Львов Д.К., 1996 - 1998; Simmonds, 1995; Sharara et al., 1996; Sherlock, Dooley, 1997). Исследование биопсий печени при хронических гепатитах считается необходимым, и при этом используются различные методы структурного анализа (Bedossa et al., 1994; Van Damme et al., 1995; Kade et al., 1997; Farinatti et al., 1998; Schott et al, 1998).
Обращает на себя внимание малочисленность работ, посвященных патоморфологическим исследованиям печени у больных вирусными гепатитами парентерального ге-моконтактного генеза (Быков Э.Г. и др., 1990; Степанян Н.А., 1991 - 1993; Пиголкин Ю.И., Шерстюк Б.В., 1996; Чуйкова К.И., Галуза Т.В., 1997). Наличие дополнительных факторов, влияющих на течение заболевания, таких как наркомания, формирует новые неизученные аспекты пато- и морфогенеза вирусных гепатитов.
Цель исследования. Изучить клинико-иммунологичес-кие и патоморфологаческие особенности морфогенеза гепатита С и его сочетания с гепатитом В у пациентов с наркоманией.
Задачи исследования:
1) изучить клинико-иммунологические особенности гепатита С и С+В;
-
провести патоморфологическое исследование био-птатов печени при гепатите С и С+В;
-
изучить ультраструктурные изменения гепатоцитов при гепатите С и С+В.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное клинико-иммунологическое и патоморфологическое исследование гепатита С и его сочетания с гепатитом В у взрослого населения Западно-Сибирского региона, страдающего наркоманией. Показано, что одновременное обнаружение антител к Core- и NS-антигенам вируса С при отсутствии РНК HCV в сыворотке крови при клинически остром течении гепатита С у пациентов с наркоманией указывает на хроническое течение заболевания.
Обнаружено, что в острой фазе как моноинфекции HCV, так и микст-инфекции HCV+HBV, отсутствуют значимые изменения показателей клеточного иммунитета; при хроническом течении вирусного гепатита в репли-кативной фазе выявлен более высокий уровень Т-супрес-соров, в сравнении с показателями больных с отрицательными результатами ПЦР на РНК HCV.
Впервые при изучении биоптатов печени пациентов с HCV-инфекцией и наркоманией отмечено преобладание слабо выраженной степени активности процесса и фиброза независимо от давности инфицирования, но высокая частота формирования лимфоидных фолликулов. В условиях соче-танной инфекции наблюдалась более высокая активность гепатита с менее выраженной реакцией лимфоидной ткани.
Впервые при ультраструктурном исследовании биоптатов печени у пациентов с HCV-инфекцией и наркоманией обнаружено преобладание клеточно-инволютивной дистрофии гепатоцитов, сопровождающейся дегенеративными изменениями белоксинтезирующих органелл, и значительная редукция митохондриального компартмента.
Практическая значимость. Полученные в работе данные могут быть использованы в клинике для решения воп-
росов диагностики, терапии и прогноза парентеральных вирусных гепатитов. Проведенное исследование свидетельствует о важности и необходимости патоморфологичес-кого изучения биоптатов печени у больных гепатитами С или В+С в сочетании с наркоманией, которое является одним из определяющих факторов в дифференциальной диагностике заболеваний печени, уточнении этиологии гепатита, определении степени активности патологического процесса, стадии вирусной инфекции и ее прогноза.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции "Инфекционной службе г. Новосибирска — 90 лет" (Новосибирск, 1994), на Международном конгрессе по иммунореабилитации (Сочи, 1996), на II Российской научно-практической конференции "Гепатиты В, С, D, G — проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики" (Москва, 1997), на заседании Областной ассоциации врачей-инфекционистов (Новосибирск, 1997, 1998), на VHI научно-практической конференции врачей (Новосибирск, 1998), на V Российском съезде врачей-инфекционистов (Москва, 1998), на ученом совете НИИ региональной патологии и патомор-фологии СО РАМН (Новосибирск, 1998).
Публикации. По теме кандидатской диссертации опубликовано 9 работ. Изданы методические рекомендации: "Патоморфологическая диагностика вирусного гепатита С по биопсиям печени". — Новосибирск, 1998.
Структура диссертации. Содержание диссертации изложено на 105 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы - 1 глава, характеристики клинических наблюдений и методов исследования — 1 глава, результатов собственных исследований — 4 главы, обсуждения результатов исследования — 1 глава, выводов и списка литературы. Текст иллюстрирован таблицами и рисунками.
За период 1996 — 1998 гг. в Муниципальной инфекционной клинической больнице № 1 (Новосибирск) было обследовано 6293 пациентов с вирусными гепатитами парентерального генеза в острой и хронической фазе заболевания, среди которых значительное число больных наркоманией (см. рисунок). Отмечен устойчивый рост абсолютного и относительного числа больных наркоманией среди пациентов с вирусными гепатитами.
Для подробного клинико-морфологического исследования была выделена группа, состоящая из 85 пациентов с маркерами HCV-инфекции в сыворотке крови, источником заражения которых явилось внутривенное употребление наркотических (опийных) препаратов. Среди обследованных было 75 мужчин и 10 женщин в возрасте от 15 до 48 лет. Все пациенты разделены на 2 группы в зависимости от этиологического фактора заболевания. Первую группу составили 38 человек с моноинфекцией HCV. Во второй группе находились 47 больных со смешанной HCV+HBV-инфекцией. В каждой группе выделены подгруппы, характеризующиеся клиническими проявлениями острой или хронической фазы заболевания.
В каждом случае были тщательно проанализированы пути передачи инфекции, давность употребления наркотических средств, сроки с момента инфицирования и характер манифестации заболевания. У всех пациентов изучали общеклинические лабораторные показатели. Проводили биохимические исследования крови: определяли активность сывороточных ферментов (АЛТ, ACT, ГГТП, щелочная фосфатаза, альдолаза), уровень холестерина и фракций билирубина, показатели белкового метаболизма (общий белок сыворотки, альбумины, глобулины, осадочные пробы), показатели гемостаза (АКТ, ГАТ, фибриноген, ПТИ),
ЇЖ1-.
ШЩ
; і.;,.
f4st
\il і.
>
„»і»'..'ім
Вирусные гепатиты в острой (nrsa) и хронической (іЯ) фазе по данным Новосибирской муниципальной клинической больницы № 1 за 1996 - 1998 г.
а. Динамика роста количества больных с вирусными гепатитами; б. Динамика увеличения количества пациентов с наркоманией среди больных острыми и хроническими вирусными гепатитами.
концентрацию железа и кальция в сыворотке крови.
Выявляли серологические маркеры вирусной инфекции A (HAVIgM), В (HBsAg, HBeAg, анти-HBdgM, анти-HBs, анти-НВе), С (анти-НСУсум.) и D (анти-HDV) с использованием тест-систем ЗАО "Вектор-Бест". Дополнительные исследования проводили в лаборатории ГНЦВБ "Вектор", где определяли антитела к Core- и NS-антиге-нам вируса гепатита С методом ИФА и PHK-HCV методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) по методике, описанной Dhaliwal et al. (1996).
Методы иммунологического исследования. Для оценки состояния иммунной системы всем больным проводили иммунологическое обследование на базе иммунологической лаборатории МИКБ № 1, которое включало следующие методы: определение субпопуляций лимфоцитов периферической крови непрямым иммунофлюоресцентным методом с моноклональными антителами (зрелые Т-клет-ки — CD3+, Т-хелперы — CD4+, Т-киллеры/супрессоры — CD8+, натуральные киллеры - CD16+, В-клетки — CD72+), определение иммуноглобулинов А, М, G периферической крови с использованием коммерческих тест-систем АО "НПО СИНТЕКО" (Москва), определение циркулирующих иммунных комплексов методом преципитации с 3,75% раствором полиэтиленгликоля с последующим спектрофотометрическим определением плотности преципитата на длине волны 450 нм.
Методы патоморфологического исследования биоптатов печени. У 29 пациентов проведена чрескожная пункцион-ная биопсия печени. При анализе патоморфологических изменений в биоптатах печени использована последняя классификация хронических гепатитов (1994, Лос-Анджелес, США), выделяющая в качестве ведущей характеристики этиологический фактор, а также обязательное определение степени активности инфекционного процесса и стадии развития фиброза.
Каждый образец ткани печени разделяли на две части. Большую часть использовали для приготовления парафиновых срезов, меньшую (1 мм3) заливали в эпоксидные смолы. Фрагмент ткани для световой микроскопии фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином в комбинации с реакцией Перлса, по ван Гизону с докрас-кой эластических волокон резорцин-фуксином Вейгерта, ставили ШИК-реакцию.
Образцы, предназначенные для заливки в эпоксидные смолы, фиксировали в 4% растворе параформальдегида, дофиксировали в 1% растворе четырехокиси осмия, обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации, проводили через ацетон и помещали в смесь эпона и аралдита по предложенной Г.И.Непомнящих (1977) схеме для обработки биопсийного материала.
Ультратонкие срезы контрастировали уранилацетатом и цитратом свинца и исследовали в электронном микроскопе JEM 1010. При проведении морфологических исследований использовали руководства по гистологической технике и электронной микроскопии (Вайль С.С., 1944; Меркулов Г.А., 1969; Уикли Б., 1975; Саркисов Д.С., Перов Ю.Л., 1996).