Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время не вызывают сомнения факты, свидетельствующие о том, что некоторые заболевания человека могут формироваться в течение внутриутробного периода (Цирельников Н. И., 1974—93; Ивановская Т. Е., 1989; Задорожняя Т. Д., 1990; Яковцова А. Ф., 1990; Милованов А. П., 1985—91 и др., Baser F. W., &. Johnson Н. М„ 1989), при этом характер и степень отклонений в состоянии здоровья плода и но-юрожденного во многом определяются состоянием здоровья материнского организма. Зависящие, от многих причин и постоянно ченяющиеся взаимоотношения в системе мать—.плацента—плод достаточно сложны и многообразны, физиологические механизмы которых придется выяснять еще не одному поколению исследо-іателей. В 50—70-х годах результаты клинических и экспериментальных работ, касающихся .изучения взаимодействий системы мать — плод завершились, появлением т. н. теории органо-орган-[ых связей (Громов Л. И., 1954, Клоссовский Б. Н., Космарская I. Н., 1968; Савченков ІО. И., Лобынцев К. С., 1980; Аверкина '. Ф. 1989). Позднее было установлено, что у матерей с экстра-енитальной и генитальной патологией рождаются дети с при-наками гипотрофии, задержкой внутриутробного развития, фи-иологической незрелостью и гипоксией. Большой вклад в изу-ение взаимодействий в системе мать — плод внесли эксперимен-альные и теоретические работы проф. Н. И. Цирельникова 1975—1993), по мнению которого ведущее значение в реализа-ии материнско-плодовых взаимоотношений приобретает лла-ента, которая либо компенсирует патологию матери, либо ста-овится причиной развития у плода дизадаптивных и патологи-еских процессов, а в ряде случаев является причиной его гибели. Накопленные обширные знания по патоиорфологии плаценты ельзя считать полными. .Беспрецендштное развитие иммунологи, проникновение ее в морфологию, открыло новые перспекти-ы исследователям, позволило на все известное о плаценте по-штреть с новых иммунологических-позиций.
В акушерской литературе накапливается все больше клини-еских и теоретических подтверждений иммунного генеза гесто-зв «.невынашивания беременности (Айламазян Э. К., 1988, Го-злло В. И., 1987, Жученко П. Г., 1977, Шабалов Н. П., 1987, asper F., 1990, Barragan S. С, Quereda F., 1989, Casper F. : al, 1990, Creffi A., Davey A. D., 1988, Tanaka H„ 1984). Свою
первостепенную задачу, как морфолога, мы видели в нахождении морфологических доказательств, подтверждающих эту кон цепцию.
В последние годы все большее внимание уделяется изучении региональных особенностей акушерской и детской патологии, где основной вопрос заключается в изучении специфики влияния ок ружающеи среды, производства и трудового процесса на теченж беременности и состояние плода (Айламазян Э. К., 1992, Тере шин П. И., 1992, Червякова А. П., 1990 и др.). Нам представля лось любопытным выяснить, каким образом профессиональные і социальные патогенные факторы влияют на взаимоотношения і системе мать — плацента — плод, следствием чего является фор мирование дизэмбриогенеза, дизгистогенеза, органопатологии пло да и плацентарной недостаточности.
Нарушение иммунобиологических взаимоотношений в системі мать — плацента—плод при осложненном течении беременності является причиной нарушения созревания плаценты (Миловано А. П., 1991) и тканей плода. В литературе недостаточно сведз ний об патоморфологических изменениях в органах погибши; плодов и новорожденных при различных осложнениях беременно сти.
Попытки параллельного патоморфологического изучения пла центы и органов погибших плодов при осложненном течении бе ременности малочисленны и только в последние годы были пред приняты рядом авторов (Барков Л. А., Алещенко Е. Е., 1985 Задорожняя Т. Д., 1989, 1990; Калашникова Е. П. с соавт., 198Е Яковцова А. Ф., 1989; Цирельников Н. И., 1974—1993).
Все выше перечисленное затрудняет трактовку танатогенез и причин смерти зародышей, эмбрионов, плодов и новорожден ных. Анализ перинатальной патологии <и летальности при ,бер« менности, осложненной невынашиванием, гестозами и профет ональными факторами представлялся актуальным на совреме* ном этапе развития перинатальной патоморфологии.
Цель исследования. Выяснить патоморфологические особеї ности взаимоотношений различных элементов в системе мать -плацента — плод и их роль в патологии плода при осложненно течении беременности.
Основные задачи работы:
-
Изучить биоптаты хориона при угрозе прерывания бер< менности в раннем сроке и выявить морфологические критери начального формирования плацентарной недостаточности. Пр< вести иммуноморфологическое исследование биоптатов с m мощью люминесцентных сывороток и моноклональных антитс против иммуноглобулинов и комплемента.
-
Провести комплексное исследование плацент для выявл
гия особенностей морфогенеза плацентарной 'недостаточности !ри беременности, осложненной гестозом, невынашиванием и [рофесеионалышми факторами.
-
Сопоставить морфологические изменения в плаценте с ре-ультатами специальных методов исследования и клиническими данными течения беременности н родов, состоянием плода и но-юрожденного.
-
Провести патоморфологическое исследование органов и каней ранних и поздних выкидышей при осложненном течении іеременности и сопоставить их с морфофункциональными изме-іешіями в плаценте.
-
Выяснить особенности иммуноморфогенеза плацентарной іедостаточности и морфологические критерии ее диагностики на ветовом и ультраструктурном уровне при осложненном течении іеременности.
-
Определить особенности перинатальной патологии и смерт-юсти при беременности, осложненной невынашиванием, гесто-;ом и профессиональным факторами.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Исследование материала трансцервикальных аспирацноп-[ых биопсий хориона при угрозе прерывания беременности обна->ужило начальные этапы формирования плацентарной недоста-'очпости во всех структурных элементах плодного яйца. Имму-юморфологИ'Ческие изменения, выявленные в раннем хорионе, :вндетельствуют о нарушении иммуно-биологических взаимоотно-иепий в системе мать — плацента — плод, которые клинически троявляются угрозой прерывания беременности. Результаты клини-іеского анализа показывают, что эти изменения могут подвергаться обратному развитию при успешном лечении и активации компенсаторных реакций; могут явиться причиной формирования гатологни плаценты; завершиться іродами s срок <и рождени-гм больного ребенка, а также могут прогрессировать и привести v прерыванию беременности.
-
Наличие иммунных механизмов в генезе плацентарной не-гостаточносш прослеживается на всех этапах ее формирования, затрагивает все структурные компоненты и сопровождается по-зышенной инфильтрацией децндуалыюй ткани и ворсин хориона шмунокомпетентными клетками, усилением, по сравнению с нормой, преципитацией иммунореактивных субстанций, в очагах дистрофии синцитнотрофобласта, эпителиальных и сосудистых ба-зальных мембранах, строме ворсин.
-
При различных осложнениях беременности в плаценте, как травило, выявляются однотипные дистрофические, циркулятор-гше и компенсаторно-приспособительные изменения, однако специфика поражения определяется в основном различием в их
соотношении. При этом гистостереометрические исследования, определение удельного веса плацентарной ткани и процента очагої повреждения помогают не только определить характер поражения при различных осложнениях беременности, но и позволяют прогнозировать состояние здоровья плода и новорожденного в раннш! неонатальный период.
-
Раннее развитие тяжелой плацентарной недостаточности часто сопровождаемое ллацентнтом, заканчивается выкидышем і раннем или более позднем сроке. Быстрое развитие тяжелой плацентарной недостаточности с несовершенством компенсаторно-приспособительных реакций является наиболее частой причиной аите- и интранатальной гибели плода и новорожденного.
-
Нарушение индекса компенсаторно-приспособительных реакций и дистрофических процессов в различных элементах плацентарной ткани во многом определяет прогноз и состояние здоровья новорожденных, вызывая в отдельных случаях необходимость в длительной госпитализации и реабилитации детей.
Научная новизна исследования заключается в комплексном подходе к исследованию патоморфологии плаценты при различных осложнениях беременности, разработке иммуиоморфологиче-скнх критериев плацентарной недостаточности и установлении ее роли в танатогенезе плодов и новорожденных. Обнаружены па-томорфологические особенности дистрофических, цнркуляторных, компенсаторно-приспособительных и иммунопатологических реакций при беременности, осложненной невынашиванием, гестозом разной степени тяжести и профессиональными факторами.
Впервые проведено количественное иммуноморфологическое исследование плаценты с помощью моноклональных антител (серии ИКО НИИ эпидемиологии и микробиологии г. Нижний Новгород) и биоптатов хориона при угрозе прерывания беременности с целью определения начальных механизмов повреждения плодиого яйца и их морфологического выражения на ранних этапах формирования плацентарной недостаточности. Разработаны методические подходы к изучению динамики патоморфологд-ческих изменений в плаценте в зависимости от тяжести течения основного осложнения беременности и при их сочетании.
Показано, что жизнеспособность внутриутробного плода и новорожденного, либо их гибель в перинатальном периоде определяются степенью тяжести морфологических изменений и их распространенностью в плацентарной ткани. Степень выраженности дистрофических, цнркуляторных, компенсаторно-приспособительных, инфекционных и иммунопатологических изменений в плаценте в значительной степени влияет на уровень дифферен-цировки органов и тканей плода и новорожденного.
Впервые на основе клинических данных и результатов гисто-югического исследования плаценты разработана экспертная си* :тема ближайшего прогноза состояния плода и новорожденного,
Научно-практическая значимость работы.
Диагностическая и прогностическая ценность патоморфологи-іескнх изменений плацентарной ткани во многом определяется )собенностыо течения беременности и родов, а также состоянием їлода и новорожденного.
Патоморфологмческие и лабораторно-биохимические характе-шетики ворсинчатого хориона дают возможность прогнозировать ечение беременности и своевременно разработать и применять ;оррегирующую терапию. Научно обоснованное представление о морфогенезе плацентарной 'недостаточности при различных ос-южнениях беременности позволяет правильно определить прог-103 дальнейшего течения беременности, а также состояние пло-U и новорожденного в постнатальном периоде.
Показано влияние плацентарной недостаточности на диффе-)енцировку дефинитивных органов и тканей, определяющее раз-ііітие зародыша, эмбриона « плода.
Внедрение в практику. По результатам исследования получе-іа приоритетная справка № 483784/14 «Способ диагностики сте-іеїш повреждения раннего хориона при угрозе прерывания бере-ленности у женщин с привычным невынашиванием» от 05.06.90 г. Опубликованы методические рекомендации на уровне Минздрава эоссип «Способ иммуногистохимической диагностики плацентар-юй недостаточности у женщин крупного промышленного центра і органопатологии плода», (1993), а также методическое письмо (Тактика ведения беременности при длительно протекающей уг-)озе прерывания с учетом степени повреждения плодного яйца» (1991).
Материалы диссертации используются при проведении занятий со слушателями ФПК Уральского медицинского и Екатеринбургского научно-исследовательского институтов охраны материнства и младенчества.
Апробация работы.
Результаты работы доложены па съезде акушеров-ги-неколо-ов Пермской области (Пермь, 1989), зональной научно-практической конференции «Здоровье матери и ребенка и экологиче- * кие проблемы» (Свердловск, 1990), проблемной комиссии «Па-ологнческая анатомия и патогенез различных заболеваний чело-ека» (Харьков, 1990), международной конференции «Медицина атастроф» (Москва, 1990), научно-практической конференции іедсанчасти Уралмашзавода —городской больницы № 14 (Свер-
дловск, 1989, 1990), региональной конференции патологоанатомов Урала и Западной Сибири (Тюмень, 1991), I Всесоюзном симпозиуме «Патология экстремальных состояний» (Москва, 1991), научно-практической конференции ОДКБ (Свердловск 1990), юбилейной научно-практической конференции СНИИ ВИ (Свердловск, 1990) на научной конференции с международным участием «Современные принципы ведения преждевременных родов и выхаживания недоношенных детей» (Свердловск, 1991), на научной конференции с участием иностранных специалистов «Медико-социальные и правовые аспекты охраны материнства и детства (Екатеринбург, 1992), на республиканской конференцій: «Иммунология репродукции» (Иваново, 1993), а также на городских обществах акушеров и гинекологов, патологоанатомов г. Екатеринбурга на межлабораторных совещаниях (Екатеринбург Новосибирск, Москва), ,на заседаниях ученого совета, на республиканских семинарах по невынашиванию беременности, перина тальной патологии, материнской смертности в Екатеринбургской
НИИ омм.
По материалам диссертации опубликована 31 работа.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена ш 382 страницах машинописного текста и состоит из введения, об зора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, включающего 571 отечественных и 413 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 75 таблицами и 140 рисунками (графики, схемы, микрофотографии, элек троннограммы, иммуноэлектрограммы).