Введение к работе
Актуальность проблшы. Изучение туберкулеза в разных географических зонах имеет актуальное значение. Это обусловлено тем, что с середины 80-х годов эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в мире стала ухудшаться, но многих странах зарегистрирован подъем заболеваемости, причем не ю.чько в экономически отсталых, но и в государствах Западной Европы, а также США. Не случайно в мае 1991 г. Генеральная ассамблея ВОЗ подтвердила прежнее решение о необходимости усиления противотуберкулезной рабош как сосіав-ного и приоритетного раздела первичной медицинской помощи населению (А.Г.Хоменко, 1994). В Российской Федерации в те же годы, па фоне значительного замедления темпов снижения заболеваемости туберкулеюм, учащает -ся выявление распространенных, осложненных и ззтжедопроз екающих форм заболевания, туберкулез молодеет, начинает увеличиваться смеріносіь населения от него. В начале 90-х годов, впервые за послевоенный период, в Российской Федерации отмечен устойчивый рост заболеваемости туберкулезом, продолжающийся до настоящего времени, причем темпы прироста заболеваемости в России существенно выше, чем в других промышленно развитых странах (Б.П.Бубочкин, 1995; В.С.Денисов, Н.Н.Китов, 1995; З.С.Земскова В.В., В.В.Ерохин, О.А.Уварова и др., 1996; Г.А.Козлов, А.Ф.Гуляева 1995; А.В.Козлова, А.В.Челидзе и др., 1995; Е.С.Овсянников, 1996; Е.Е.Подушкина, И.И.Шайнуров, Р.В.Газизуллина, 1995; А.А.Приймак, 1995; А.С.Толстых, С.А.Галимов, 1995; И.Г.Урсов, 1995; А.Г.Хоменко, 1996; М.В.Шилова, 1995; М.В.Шилова, И.М.Сон, 1995). Так, с 1991 по 1993 г. показатель общей заболеваемости туберкулезом в РФ увеличился на 26,2%, показатель смертности с 1989 по 1993 г. вырос на 63,6% (О.Б.Нечаев, В.А.Аренский, 1995).
При обсуждении причин роста заболеваемости и смертности в России, как правило, сразу же указывается на действие разнообразных негативных социальных факторов, обусловленных тем положением, в котором оказалась страна и ее здравоохранение в результате перестройки и перехода к рынку: снижение уровня жизни и показателей здоровья населения, неблагоприятные демографические изменения, рост безработицы, преступности, вынужденной миграции, ухудшения ресурсного обеспечения здравоохранения и т.д. и т.п. Называются и такие факторы, как экологический, поведенческий населения, недостаточность существующей нормативной базы для эффективной противотуберкулезной работы, децентрализация здравоохранения.
В странах дальнего зарубежья с высоким жизненным уровнем рост заболеваемости туберкулезом объясняют свертыванием национальных противотуберкулезных программ "под гипнозом" достигнутых успехов. К факторам, обеспечивающим активизацию эпидпроцесса туберкулеза в этих странах, относят также появление более вирулентных штаммов возбудителя с наличием множественной лекарственной устойчивости, СПИД (Нью-Йорк, Париж), иммиграцию (Дания, Швейцария, Нидерланды, Швеция, Норвегия) и др. (Clancy L. et al., 1991; Davies P.D.O. et at., 1992; Jereb A. et al„ 1990; de March Аыи-la P.,
1991; de Meer G., van Gcuns N.A., 1992; Migiiori G.B. et al., 1991; Quenum B. et al., 1989; Pohl S., ScharkoflT H., 1989; Salmaso S. et al., 1988; Snider D.E., 1992; Styblo K., 1990; 1987; Watson J.M. et al., 1991).
Интенсивное освоение природных богатств, которое проводилось без учета интересов коренных жителей Севера, нарушило традиционную систему жизни аборигенов, способствовало росту иждивенческих настроений среди них, социальной дезадаптации и алкоголизма. Сравнительный анализ динамики эпидемиологических показателей в семи национальных территориальных образованиях Крайнего Севера, проведенный В.Б.Галкиным (1995), показал, что несмотря на выраженные различия социально-экономических условий, уровня медицинской помощи и исходной эпидемиологической обстановки, во всех территориях отмечены негативные тенденции. По данным А.В.Васильева (1995), отмечена высокая пораженность туберкулезе. ..боригенов Севера (21%), которая, поданным автора, в 6-10 раз выше, чем у пришлого населения. Им же отмечено, что длительность и массивность выделения МВТ у аборигенов в 2-3 раза выше, чем у приезжих. Мнкобактерни туберкулеза Ни Крайнем Севере отличаются повышенной вирулентностью, адаптированы к воздействию внешней среды, имеют высокий уровень первичной (15%) и вторичной (41%) устойчивости к лтиотропным препаратам.
В Республике Саха (Якутия) туберкулез был и остается серьезной социальной и медицинской проблемой (И.В.Анисимов, М.В.Ищенко, 1992; К.Г.Башарнн, 1978; Б.А.Егоров, В.П.Николаев, 1995; А.П.Иванова, 1992;. Т.И.Крылова, 1967; М.А.Тырылгин, 1995). В связи с ухудшением в последние годы экономической, социальной и экологической ситуации основные эпидемиологические показатели в республике по туберкулезу в 1,3-1,5 раза превышают данные Российской Федерации. Так, анализ динамики эпидемиологических показателей туберкулеза за 1983-1994 гг. в Якутии (М.Н.Кондратьева, Е.А.Иванов, А.А.Корнилов и др., 1995) показал, что в последние 3-4 года отмечается утяжеление клинического течения туберкулеза среди впервые выявленных больных, увеличение в структуре заболеваемости распространенных форм с бактериовыделением и деструкцией легочной ткани. Растет число умерших на первом году диспансерного наблюдения (с II до 19 ежегодно). Смертность от туберкулеза за последние 4 года имеет тенденцию к росту с 7,1 до 8,3 на 100 тыс. населения.
Рост заболеваемости туберкулезом в Якутии за 1990-1994 гг. отмечают Е.А.Иванов, М.Н.Кондратьева, Р.В.Попова (1995). Так, в 1990 г. заболеваемость на 100 тыс. населения составила 45,4, в 1991 г. — 56,0, в 1992 г. — 48,6, в 1993 г. — 57,2 и в 1994 г. — 55,9. Туберкулезом заболевает в большинстве случаев взрослое население (76,2-88,6%), подростки (3,7-4,0%), дети (7,9-20,1%). Мужчины в 1,5 раза чаще заболевают туберкулезом, чем женщины.
Высокая заболеваемость туберкулезом в эти годы наблюдается в г. Якутске; среди городских жителей районного уровня она также имеет тенденцию к росту: с 64,3 до 88,0 на 100 тыс. населения.
Более высокие показатели заболеваемости туберкулезом наблюдаются в сельскохозяйственных улусах Заречья и Вилюйской группы: в Амгинском улусе в 1994 г. заболеваемость 110,8, в Чурапчинском — 68,6, в Мегино-Кангаласском — 64,1, в Верхневилюйском — 86,0 и Олекминском — 124,0. Высокая заболеваемость постоянно отмечается в северных оленеводческих улусах: в Абыйском — 73,2, в Нижнеколымском — 85,5, в Олснекском — 90,3 и п Эве-но-Бытантайском — 131,4 на 100 тыс. Самая низкая заболеваемость отмечается в крупных промышленных улусах: в 1994 г. в Нерюнгринском — 13,7, и Мнр-нинском — 19,1, в Алданском — 39,7.
Приведенные данные свидетельствую г о чрезвычайном актуальности всестороннего изучения особенностей современного туберкулеза в различных климатогеографических зонах Земли с учетом экологических, социальных и экономических условий.
Актуальность изучения особенностей клиники и морфологии туберкулеза обусловливается также его патоморфозом. Несмотря на многочисленные публикации, патоморфоз как один из важных разделов современной клинической патологий не нашел достаточного освещения в систематических исследованиях, посвященных изучению его особенностей в различных климатогеографических, экологических и социально-экономических условиях (К.Г.Бяшарин, 1978; В.И.Пузик, О.А.Уварова, М.М.Авербах, 1973; Я.П.Рапопорт, 1962; И.Э.Сорокин, 1968; А.И.Струков, И.А.Кусевицкий, 1964; А.И.Струков, И.П.Соловьева, 1986).
В связи с этим представляется необходимым углубленное изучение особенностей туберкулеза и его патоморфоза в современных условиях Крайнего Севера, в частности Якутии. Уместно отметить, что если по вопросам клиники, эпидемиологии туберкулеза легких на Крайнем Севере имеется сравнительно большое количество работ, то вопросы патологической анатомии туберкулеза легких освещены крайне недостаточно. Об этом свидетельствует проведенным нами анализ электронной картотеки Государственной центральной научной медицинской библиотеки России с 1988 по 1996 год, в которой отражена библиографическая база данных по всей научной медицинской литера гуре. За этот период защищены 104 диссертации по вопросам туберкулеза легких. Однако по проблеме патологической анатомии туберкулеза легких и его паю-морфоза среди них не было ни одной.
Цель работы: Выявить закономерности развития патоморфоза, дать структуру летальных исходов и научно обоснованное описание патологической анатомии туберкулеза легких на Крайнем Севере в современных условиях.
Задачи исследования:
1. Изучить отечественную и зарубежную научную литературу по проблемам патоморфоза и патологической анатомии туберкулеза легких для определения состояния вопроса и анализа теоретических основ и направлений.
-
Собрать и провести систематизацию протоколов вскрытий, аутопсий, операционного материала, относящихся к больным туберкулезом легких, с 1946 по 1995 г.
-
Определить соотношение полов и возрастных групп в структуре летальных исходов от легочного туберкулеза в доантибактериальный и антибактериальный периоды.
-
Выявить патоморфоз форм туберкулеза легких по архивным материалам прозектуры.
5. Детально изучить проявления, специфические и неспецифические
осложнения, а также непосредственные причины смерти в доантибактериаль
ный и антибактериальный периоды.
-
Определить структуру летальных исходов от легочного туберкулеза по данным аутопсий в современных условиях.
-
Дать описание макро- н> микроскопических изменений легких больных, умерших от разных форм легочного туберкулеза.
8. Выявить морфологические особенности операционного материала
больных разными формами туберкулеза легких.
Основные научные положении, выносимые на защиту:
-
Патоморфоз туберкулеза легких — сложное многофакторное явление, которое в клнматогеографическнх, экологических, социально-экономических условиях Северо-Востока России имеет существенные особенности своего проявления.
-
Целенаправленное сравнительное изучение аутопсий больных, умерших от туберкулеза легких в доантибактериальный и антибактериальный периоды, являегся основным методом выявления проявлений эволюции болезней, в частности туберкулеза легких.
-
Особенности патологической анатомии туберкулеза легких на Крайнем Севере в значительной мере определяются экстремальными климатическими условиями и применением антибактериальных противотуберкулезных препаратов.
-
В современных условиях Крайнего Севера структура летальных исходов больных легочным туберкулезом свидетельствует об экологической и социальной обусловленности проявления закономерности увеличения тяжелых форм и прогрессировать процесса.
Научная новизна. Впервые на большом фактическом материале выявлены проявления и особенности патоморфоза туберкулеза легких по данным аутопсий в клнматогеографическнх, экологических, социальных и экономических условиях Северо-Востока России на примере Якутии. Установлено, что харак-. терной особенностью патоморфоза туберкулеза в Якутии по сравнению с другими регионами является высокий процент летальных исходов от первичного туберкулеза.
Сравнительным анализом аутопсий впервые установлено, что в современный антибактериальный период наблюдается уменьшение летальных исходов (в 2,5 раза) и изменяется количественное соотношение возрастных групп,
умерших от туберкулеза, что выражается в уменьшении летальных исходов в детской и молодой возрастных группах и относительном увеличении в старших возрастных группах, по сравнению с доантнбактериальным.
Установлено, что в доантибактериальный период в Якутии больные преимущественно умирали от первичного туберкулеза, диссемннированной и острых форм вторичного туберкулеза. В современный антибактериальный период, напротив, происходит уменьшение легальных исходов от первичного туберкулеза. В то же время увеличиваются смертельные исходы от хронических форм, в особенности отфнброзно-каисрноніоіі.
Впервые установлено, что в Якутии в доантибактериальный период легочный туберкулезный процесс характеризовался значительной распространенностью и большим количеством специфических осложнений, таких как туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, туберкулез кишечника, туберкулезный менингит, туберкулез гортани. В соиременный антибактериальный период отмечается ограничение процесса и уменьшение указанных специфических осложнений.
Установлено, что в Якутии в современный период отмечается увеличение таких неспецифнческих осложнений, как фиброз плевры, бронхожініьі, пневмосклероз, легочное сердце, амилоидоз органов, легочное кровотечение, кою-рые в доантибактериальный период встречались в единичных случаях.
Установлены особенности танатогенеза больных, умерших от туберкулеза легких, который заключается в том, что в современный период непосредственными причинами смерти в большинстве случаев (69,4%) являются неспецифические осложнения: легочно-сердечная недостаточность с образованием легочного сердца, амилоидоз органов, сочетание легочна-сердечной недостаточности с амилоидозом, легочное кровотечение. В доантибактериальный период в 95% непосредственными причинами смерти больных туберкулезом легких были основной процесс и его специфические осложнения.
Впервые определено, что характерной особенностью патоморфолопш іу-беркулеза легких в условиях Якутии является вовлечение в процесс лимфатической системы легких. Этот факт во многом определяег своеобразие течения туберкулезного процесса в Якутии, характеризующееся выраженными сенсибилизацией организма, длительным течением заболевания. В то же время развивается облитерация лимфатических путей, которая в конечном итоге может приводить к выключению лимфатической системы и острому прогресеирова-ншо процесса в претерминальной фазе.
Впервые установлено, что в современный антибактериальный период мужчины коренного населения умирают от туберкулеза легких чаще женщин в 4,3 раза, а некоренные — соответственно в 7,7. раза по сравнению с доантнбактериальным.
Теоретическая ценность работы заключается в выявлении ряда закономерностей. В частности, нами выявлена закономерность морфогенеза туберкулеза легких в экстремальных климатических условиях Крайнего Севера, выражаю-
щаяся в значительной вовлеченности лимфатической системы при всех формах легочного туберкулеза.
Установлена закономерность утяжеления течения туберкулезного процесса в современный период применения специфических противотуберкулезных препаратов неспецифическими осложнениями, такими как пневмосклероз, эмфизема, легочное сердце, амилоидоз.
Сравнительный анализ доантибактериального и антибактериального периодов лечения туберкулеза легких выявил эффективность противотуберкулезных препаратов при ее некоторой амбивалентности, выражающейся в нарастании склеротических процессов в тканях и уменьшении чувствительности мнко-бактерий к препаратам.
В современных условиях Крайнего Севера структура летальных исходов больных легочным туберкулезом свидетельствует об экологической и социальной обусловленности проявления закономерности увеличения тяжелых форм и прогрссенровпния процесса.
Выявленные закономерности, положення и выводы работы могут лечь в основу развития нового направлення в науке — северной фтизиатрии.
Практическая ценность работы заключается в том, что впервые на большом ретроспективном и презентативном фактическом материале дана полная характеристика патологической анатомии всех форм легочного туберкулеза на Крайнем Севере.
Выявленное нами увеличение пневмосклероза позволит клиницистам скорректировать лечение туберкулеза легких путем применения рассасывающей медикаментозной и инструментальной терапии.
Выявленная устойчивость мнкобактерин к противотуберкулезным препаратам, приводящая к тяжелым осложнениям, должна учитываться фтизиатрами при подборе лечения и диктует необходимость постоянного контроля и корректировки лечения.
Полученные результаты представляют ценность для патологической анатомии, фтизиатрии, инфекционных болезней, судебной медицины, организации здравоохранения и будут способствовать своевременной диагностике, эффективному лечению и профилактике туберкулеза легких на Крайнем Севере.
Факты, положения и выводы исследования могут использоваться для теоретических разработок по изучению особенностей патоморфоза туберкулеза легких в различных регионах и климатических зонах.
Внедрение в практику. Исходя из особенностей патоморфологии туберкулеза легких, разработан способ лечения, получен патент N 2022572. Способ внедрен в клиническую практику Научно-практического объединения "Фтизиатрия" МЗ PC (Я). Материалы исследовании используются в лекционных и лабораторных занятиях студентов медицинского института Якутского госуниверситета. Написан и опубликован раздел по патоморфологии туберкулеза легких в учебном пособии.
Публикации. Факты, положения и выводы диссертации изложены в монографии и 26 научных работах, опубликованных в разных изданиях: сборниках
научных трудов медицинского института ЯГУ, материалах съездов, симпозиумов и конференций.
Апробация. Положения и выводы, отраженные в опубликованных работах соискателя, были доложены и обсуждены на V Всесоюзном съезде патологоанатомов (Ереван, 1971); на научно-практической конференции фтизиатров Крайнего Севера, Сибири и Дальнего Востока (Магадан, 1977); на VI симпозиуме "Биологические проблемы Севера" (Якутск, 1978); на IV международном симпозиуме по приполярной медицине (Новосибирск, 1978); на научно-практической конференции "Особенности заболеваний терапевтического профиля коренного и пришлого населения Чукотки" 10-12 апреля 1984 года, г. Анадырь; на научно-практической конференции, посвященной 75-летнему юбилею Якутского республиканского клинико-консультативного и организационно-методического здравоохранения (Якутск, 1993); на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 45-летию со дня основания ЯНИИТ (Якутск, 1995); на республиканской научно-практической конференции медицинского института ЯГУ (Якутск, 1996); на Первой международной конференции "Знание — на службу нуждам Севера" (Якутск, 1996).
Объем работы и ее структура. Диссертация изложена на 218 страницах машинописи и состоит из введения, б-ти глав, в которых представлены обзор литературы, материал и методы исследования, четыре главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения. Текст иллюстрирован 54 рисунками (макро-, микрофотографиями) и 19 таблицами. В списке литературы приведена 321 работа, в том числе 222 — на русском и 99—на иностранных языках.