Введение к работе
1.1. Актуальность проблемы. Вторая половина XX века ознаменовалась увеличением числа пострадавших от стихийных бедствий, природных и технологических катастроф, вооруженных конфликтов. Согласно данным официальной статистики, за последние 15 лет на территории бывшего СССР и других государств число пострадавших вследствие стихийных бедствий и технологических катастроф оказалось сравнимым с последствиями военных конфликтов. Поэтому Генеральная Ассамблея ООН и ВОЗ провозгласили 90-е годы Международной декадой по уменьшению последствий природных, технологических катастроф и стихийных бедствий.
В связи с этим особую актуальность приобретает изучение одного из наиболее сложных вариантов травматической болезни - миоре-налыюго синдрома (МРС).
Миоренальный синдром - клшшко-анатомическое понятие, характеризующееся первичным некрозом скелетных мышц, который сопровождается эндотокснкозом и часто осложняется острой почечной недостаточностью (ОПН), являющейся причиной смерти в 40 -90% случаев [А.Я. Пытель, 1945, 1951; М.И. Кузин, 1959; Б.Д. Комаров и И.И. Шиманко, 1984; А.Л. Кричевскнй, 1991; Э.А. Нечаев и соавт., 1993; E.G.L. Bywatcrs и M.D. Beall, 1941; R.E.M. Lordon и J.R. Burton, 1972; М.М. Ward, 1988].
МРС занимает значительное место среди травматических поражений не только военного, но и мирного времени.
Наиболее часто в клинической практике встречаются два варианта МРС: синдром длительного раздавливания (СДР) и синдром позиционного сдавления (СПС). СДР развивается вследствие длительного раздавливания мягких тканей обломками зданий, конструкций, грунтом, механизмами и пр. СПС возникает под действием давления массы собственного тела на фоне коматозного состояния в результате отравления алкоголем и его суррогатами, наркотическими и снотворными препаратами, окисью углерода (выхлопными газами, угарным газом), реже другими соединениями (нитрокраска, цикута и др.), а также при черепно-мозговой травме, запредельной коме различной этнологии, острой массивной кровопотере, сопровождающейся коллапсом [И.Г. Артемьева, 1970, 1978; Н.К. Пермяков и И.Г. Артемьева, 1970; И.Г. Людкопская и Т.С. Гулевская, 1976; Н.К. Пермяков, 1979; Б.Д. Комаров и И.И. Шиманко, 1984; И.И. Шнманко и С.Г. Мусселиус, 1993; A. Koffler и соавт., 1976; Т. Sato и соавт., 1979 и др.]. Некоторые исследователи относят СПС к "бытовому" варианту СДР [СМ. Секамова, 1987; К. Hed, 1955].
Причиной МРС могут быть и другие процессы как травматического, так и нетравматического генеза: одномоментная механическая
травма с повреждением больших массивов скелетных мышц, нарушение артериального и венозного кровообращения конечностей (повреждения сосудов, тромбоз, синдром жгута), отравления, отморожения, ожоги, электротравма, инфекция, судорожные состояния (столбняк, эпилепсия, тепловой удар), неукротимая рвота, большая физическая нагрузка (маршевая мпоглобинурия), миозит, некоторые алиментарно-токсические заболевания (Гаффская и Сартланская болезнь, мышечная дистрофия и другие патологические состояния неясной этиологии [П.А. Верболовнч, 1961]. У рыбаков северных стран МРС стал профессиональной проблемой [Y. Brattebo и соавт., 1991].
Статистика свидетельствует об увеличении удельного веса СДР при массовых катастрофах. Так, после землетрясения в Ашхабаде (1948 г.) СДР был зарегистрирован в 3,8% [М.И. Кузин, 1959], в Марокко (1980 г.) в 7,6% [10. Шутеу и соавт., 1981]; в Италии (1980 г.) в 21,8% [М. Santangeloni и соавт., 1982]; в Армении (1988 г.) в 23,8% [Э.А. Нечаев и соавт., 1989].
Землетрясение в Армении (1988 г.) и ликвидация его последствии выявили много нерешенных медицинских проблем практического и теоретического плана, к которым можно отнести недостаточную осведомленность медицинских работников о МРС как о полиорганной патологии, вопросы коррекции гомеостаза, отношение к некоторым хирургическим вмешательствам: ампутации, фасцпотомни, лампас-иым разрезам и др. [Международный симпозиум "Медицинские аспекты последствии землетрясения в Армении", Ереван (1990) и Международная конференция "Медицина катастроф", Москва (1990); Г.Н. Цыбуляк, 1990; Э.А. Нечаев и соавт., 1993].
При СПС диагностические ошибки встречаются наиболее часто из-за сознательной дезориентации пострадавшими медицинских работников с целью сокрытия употребления алкоголя, наркотических и других средств. Это влечет за собой потерю времени, вследствие госпитализации больных в непрофильные учреждения, что сопровождается назначением неадекватных диагностических и лечебных мероприятий, усугубляющих течение патологического процесса.
В то же время современные методы лечения МРС, включая активные методы детоксикацнн, позволили существенно снизить летальность: до 26% [S. Wiener и J. Barrett, 1986], до 14% [А.Л. Крн-чевский, 1991], до 8,9% [С.Г. Мусселиус и соавт., 1993].
Летальность от ОПН при МРС остается еще высокой, достигая 85% [М.И. Кузни и соавт., 1985].
Применение и совершенствование комплексных методов лечения, разработанных в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовско-го, включающих активную детоксикацию (ГД, ГДФ , ГФ , ГС, ДГП с ЛС, ЛПС, ЛД и реинфузия очищенной лимфы, УФО кровн, ПФ,
клеточный диализ с использованием взвеси аллогенных изолированных гепатоцитов, ГИС угольным сорбентом) позволило снизить летальность от ОПН при различных вариантах МРС в 2,2 раза с 33,4% (1975 - 1985 гг.) до 15% (1986 - 1989 гг.) [К. Адильбеков, 1989].
Патологическая анатомия МРС изучена еще недостаточно. Разработки клинического материала в основном касаются исследования скелетных мышц и почек [И.Г. Артемьева, 1970, 1976, 1978; Н.Ф. Каныпина и Б.П. Даровский, 1965, 1967; Н.Ф. Каньшина, 1970, 1979; Н.К. Пермяков и Л.Н. Зимина, 1982; СМ. Секамова, 1987].
Наиболее полное и комплексное изучение морфой патогенеза повреждения мышц, почек, печени и миокарда при экспериментальном СДР выполнено СМ. Секамовой (1987 г.).
Однако отсутствие адекватной экспериментальной модели МРС, как и некоторые различия метаболизма не позволяют в полной мере экстраполировать результаты экспериментальных исследований на клинический материал. Многие вопросы поражения органов и систем при различных вариантах МРС у человека, их роль в развитии патологического процесса и в танатогенезе, влияние различных методов лечения на морфологические изменения при МРС остаются мало изученными.
1.2. Цель и задачи работы. Целью работы было изучить патологическую анатомию миореналыюго синдрома, повреждения скелетных мышц и внутренних органов при различных вариантах МРС на аутонснйном и операционном материале, осложнения и причины смерти, патоморфоз в условиях современных методов лечения, обосновать концепцию патогенеза МРС.
Для достижения указанных целей были поставлены следующие задачи:
-
Изучить особенности поражения скелетных мышц и внутренних органов при различных вариантах МРС.
-
Выявить зависимость масштаба поражения скелетных мышц и клинических проявлений заболевания.
-
Изучить динамику течения раневого процесса в пораженных конечностях при различных методах лечения.
-
Изучить патологическую анатомию МРС при сочетанных патологических процессах (отравления, ожоги, отморожения, переломы) для уточнения их роли в танатогенезе и эффекте взаимного отягощения.
-
Изучить осложнения МРС и лечебный патоморфоз на основе клнннко-анатомического анализа.
-
На основе полученных результатов разработать концепцию патогенеза различных вариантов МРС.
1.3. Научная новизна. Впервые на аутопсийном и операционном материале проведено комплексное морфологическое исследование не только основного морфологического субстрата МРС (скелетных мышц и почек), но и других органов и систем.
Впервые на основе клинико-анатомического анализа миореналь-ный синдром представлен как полиорганная патология. Клинико-ана-томический анализ позволил выявить дополнительные факторы, сыгравшие существенную роль в танатогенезе, показана структурная основа недостаточности того или другого органа.
Впервые подробно изучены изменения желудочно-кишечного тракта при МРС, выявлены грубые пораження кишечника вплоть до распространенных некрозов слизистой оболочки, усугублявших эндо-токсикоз. Впервые патологическая анатомия МРС изучена на большом материале на протяжении длительного периода с 1968 по 1994 г., в течение которого разрабатывались, внедрялись в клиническую практику н продолжали совершенствоваться методы лечения данной патологии, включая активные методы детокснкацни (ГД, ГДФ, ГФ, ГС; ДГЛП с ЛС, ЛПС, ЛД и реинфузией очищенной лимфы и др.) в комплексе с консервативной терапией (форсированный диурез, ощелачивание плазмы, ннфузионная терапия, ГИС и пр.).
Клинико-анатомический анализ материала за период 1968 -1994 гг. показал резкое снижение летальности при различных вариантах МРС с 40% до 8,9%, изменение ее структуры. Отмечено, что с увеличением продолжительности жизни больных с МРС увеличилась роль гнойно-септических осложнений, а также осложнений, которые ранее не наблюдались или наблюдались редко.
Показано, что основной причиной смерти больных в поздние сроки является сепсис, а входными воротами сепсиса - шунты, катетеры и хирургические разрезы (фасциотомии, лампасные разрезы), производимые с целью декомпрессии.
Клинико-анатомический анализ показал гииодиапюстику сепсиса из-за тяжести состояния больных, резкого эндотокснкоза, вялого течения сепсиса на фоне нарушенного иммунного статуса, недостаточного внимания к состоянию шунтов, длительного использования шунтов для инфузнй и трансфузий после прекращения проведения активных методов детокснкацни.
Показано, что пролонгирование терминальных состояний у тяжелых больных с МРС сопровождается поражением органов и систем как метаболического, так и септического характера, которые приводят к полиорганной недостаточности.
Впервые было изучено течение раневого процесса при МРС в динамике с использованием комплексного исследования пораженных конечностей, включающего гистологические, гистохимические, бак-терноскопические, бактериологические, радионуклидные, электрон-
ио-микроскопические методы. Сопоставление радионуклндного и морфологического методов позволило оценить структурно-функциональное состояние пораженных тканей. Комплексный метод исследования операционного материала выявил особенности заживления ран при МРС.
Дана оценка активной хирургической тактике на разных этапах лечения МРС. Отмечено, что главными клиническими проблемами у больных МРС с открытыми переломами, рваными ранами, деком-прессионными фасциотомиями и лампасными разрезами, становятся септические осложнения. Поэтому отношение к фасциотомиям и лампасным разрезам, производимым для декомпрессии, должно быть пересмотрено.
Впервые изучены и выявлены особенности морфологии инфицированных ран у больных с ампутационными культями после отрыва конечностей, леченных аппликационно-сорбционным методом с применением антибиотиков в комбинации с протеолитнческими ферментами и методами квантовой терапии. Показана эффективность метода.
1.4. Практическая ценность полученных результатов. На
основании клинпко-анатомического анализа аутоисипного и операционного материала показано, что МРС является полнорганной патологией с поражением не только скелетных мышц и почек, но и других органов и систем. Клинико-анатомический анализ и гистологическое исследование позволяют выявить дополнительные факторы, сыгравшие определенную роль в танатогенезе, такие как острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, недостаточность других органов, септические осложнения.
На основании клинико-анатомического анализа аутопсийного материала разработаны принципы оформления патологоапатомнческого диагноза при различных вариантах МРС, которые изложены в методических рекомендациях: "Патологическая анатомия мпоренального синдрома", Москва, МЗ РФ, 1991 г.
На основании клннико-анатомического анализа выявлены причины гнподиагностики сепсиса, обоснованы и разработаны пути профилактики гнойных и септических осложнений при применении активных методов детоксикации и активной хирургической тактики, показано закономерное развитие гнойно-септических осложнений при де-компрессионпых фасциотомпях и лампасных разрезах.
На основании сопоставления радионуклндного и морфологического методов исследования оценены структурно-функциональное состояние поврежденных конечностей, динамика развития патологического процесса в поврежденных тканях и их значение для прогноза и выбора правильной тактики лечения.
На основании морфологического исследования операционного материала больных с ампутационными культями выявлены факторы, препятствующие формированию функциональной культи (неучтенные асептические некрозы скелетных мышц с перифокалыюй зоной ткани в состоянии дистрофнчески-атрофическпх изменений, костеоб-разованне на основе резорбции хряща, образование гранулем инородных тел вокруг фрагментов сорбента АУТ-М и др.). Это позволило выработать наиболее рациональный метод лечения ран и сроки проведения реконструктивно-восстановительных операций с иссечением грануляционной, рубцовой тканей и оставшихся ншемическнх некрозов скелетных мышц для формирования функциональной культи.
Результаты работы внедрены в практику в следующих формах:
1. Методические рекомендации:
"Патологическая анатомия миореналыюго синдрома". Москва., МЗРФ, 1991;
"Организация обследования н контроля больных на этапах оказания медицинской помощи при травматическом токсикозе". Москва., МЗ РФ, 1991.
-
Изобретение "Способ получения изолированных гепатоцн-тов". Авторское свидетельство № 1659476 от 1 марта 1991 г. (соавторы: Н.П. Суббота, И.И. Шнманко, A.M. Белоус, B.C. Умапский, АЛI. Сухой).
-
Заявка на изобретение № 951021871 "Способ лечения обширных гнойных ран" (соавторы: А.А. Алексеев, Т.А. Васина, И.Ф. Бя-лик, А.В. Герцен, М.В. Звездина). Приоритет установлен 15 февраля 1995 г.
Полученные результаты нашли применение в отделах НИИ скорой помощи им. Н.В. Склнфосовского, в танатологических отделениях Бюро судебной медицины Москвы, Московской области, Владикавказа.
Результаты исследований используются в лекционных курсах, диагностической и лекционной практике кафедры патологической анатомии ФУВ Московской медицинской академии, кафедры судебной медицины Московского медицинского стоматологического института.
1.5. Основные положения, вынесенные на защиту:
1. При МРС ведущей причиной смерти является ОПН (ОППН), сочетающаяся с повреждениями других органов и тканей. Пусковым моментом развития ОПН служат "шоковые" расстройства гемодинамики ("шоковая почка") при травматическом, экзотокснческом, геморрагическом шоке. В последующем имеет значение присоединение новых факторов: ппюволемии, эндотокснкоза, иногда ДВС-сннд-рома. Структурной основой ОПН при МРС является острый миогло-бпнурийный нефроз. Морфологические изменения почек при МГН
отражают расстройства регионарной гемодинамики и транспорт миог-лобина по системе нефрона. Блокада почечных канальцев миоглоби-новыми цилиндрами на этом фоне усугубляет ОПН и делает ее необратимой.
-
Комплексное лечение больных с учетом этиопатогенетичес-ких особенностей развития эндотоксикоза существенно снизили летальность при МРС и изменило его структуру. Увеличение продолжительности жизни при тяжелых формах МРС выдвинуло на передний план септические осложнения, составляющие наиболее частую причину смерти на 3-ей неделе и в более поздние сроки болезни.
-
Клинико-анатомический анализ показал, что в половине случаев септикопнемия не была диагностирована прижизненно. Причиной диагностической ошибки послужило возникновение сепсиса на фоне резко выраженного эндотоксикоза, вялое течение сепсиса, недостаточное внимание медицинского персонала к состоянию сосудистых шунтов и катетеров или их длительное использование для инфузион-ной терапии уже после прекращения диализно-фильтрационных и сорбционных методов лечения. Часто входными воротами сепсиса были также декомпрессионные лампасные разрезы и фасциотомнн. Поэтому отношение к ламиасным разрезам и фасциотомням должно быть пересмотрено.
-
Миоренальный синдром является полнорганной патологией с поражением многих органов и систем как травматического, так и метаболического, токсического и септического характера.
1.6 Апробация работы: Основные положения работы были доложены и обсуждены на:
-
Городской научно-практической конференции по сочетанной травме (Москва, 1978 г.);
-
Заседании Московского общества патологоанатомов, посвященного 30-летию со дня смерти профессора Л.В. Русакова (Москва, 1983 г.);
-
VII Всесоюзном съезде патологоанатомов (Ташкент, 1983 г.);
-
III Всесоюзном съезде анестезиологов и реаниматологов (Рига, 1983 г.);
-
Юбилейной научной сессии, посвященной 60-летию образования НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (Москва, 1983 г.);
6.1 Всесоюзном съезде токсикологов (Ростов-на-Дону, 1986 г.);
-
Научной конференции отдела патоморфологии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (Москва, 1989 г.);
-
Городской научно-практической конференции на тему: "Организация оказания медицинской помощи пострадавшим от землетрясения в Армении" (Москва, 1989 г.);
9. Пленарном заседании Московского общества патологоанато
мов, посвященном памяти профессора А.В. Русакова (Москва,
1989 г.);
-
Пленарном заседании общества судебных медиков № 238 Московского общества судебных медиков (Москва, 1989 г.);
-
Пленарном заседании общества судебных медиков Московской области (Москва, 1989 г.);
-
Заседании Научного общества травматологов-ортопедов № 201 Ярославля, Костромы и Вологды на тему: "Лечение тяжелой открытой травмы конечностей, сопровождающейся острой почечной недостаточностью" (Кострома, 1989 г.);
-
Международном симпозиуме по проблеме: "Медицинские аспекты последствий землетрясения в Армении" (Ереван, 1990 г.);
-
Международной конференции на тему: "Медицина катастроф" (Москва, 1990 г.);
-
Международном симпозиуме на тему "Актуальные проблемы и перспективы развития современной реаниматологии" (Москва, 1994 г.);
-
IV Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1994 г.).
2.1 Характеристика клинических наблюдений. В основу настоящей работы положен клинико-анатомический анализ материала от 86 умерших от МРС различной этиологии и исследование операционного материала от 32 и пункционных биоптатов от 22 пострадавших.
Большая часть больных (61 наблюдение) были переведены в институт из других лечебных учреждений на 2 - 5-е сутки после травмы с уже имевшимся эндотоксикозом, ОПН, ОППН и находились на лечении в Отделе лечения острых эндотоксикозов.
14 больных с отравлениями угарным газом, снотворными препаратами, алкоголем и его суррогатами госпитализированы сразу же после их обнаружения в токсикологическую реанимацию Отдела лечения острых экзотокспкозов; 5 пострадавших с СКР и 6 с СДР с места происшествия были доставлены в реанимационное отделение института. Жертвы землетрясения в Армении доставлялись в институт, как правило, на 4-е суткн после травмы в Отдел лечения острых эндотоксикозов (ЛОППН) и Отдел неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата.
В ЛОППН проводилось комплексное лечение МРС активными и консервативными методами с учетом этнопатогенетических особенностей но схеме, разработанной в институте [И.И. Шиманко и С.Г. Мусселиус, 1993].
Коррекция гомеостаза и симптоматическое лечение включало: 1) профилактику и лечение сердечно-сосудистых и дыхательных нарушений (сердечные гликозиды, сульфокамфокашг, восстановление проходимости верхних дыхательных путей (интубация, оксигенотера-пия); 2) профилактику и лечение нарушений функции почек и печени; 3) коррекцию водно-электролитных нарушений и КЩС (адекватная потерям внутривенняя терапия, гемодиализ, ультрафильтрация, гемодиафильтрация, ощелачивание плазмы); 4) терапию местных повреждений в зоне травмы (иммобилизация зоны повреждения, холод на догоспитальном этапе, спазмолитики, витамин В1, анаболические гормоны); 5) профилактику инфекционных осложнений и иммунодефицита (антибиотики и антисептики с учетом ОПН и ОППН за исключением гепато- и нефротоксичных лекарственных средств, антн-стафилококковая плазма, лейкоцитарная масса, бактериофаг, Т- и В-активин).
Детоксикационное лечение складывалось из консервативной терапии и активных методов детоксикации. Консервативная терапия включала форсированный диурез, введение лазикса, неогемодеза, ГИС угольным сорбентом, энтеросорбом, энтеродезом. Активная де-токсикация заключалась в проведении ГД, ГДФ, ГФ, ГС, ДГЛП с ЛС, ЛПС, ЛД и реннфузией очищенной лимфы, при отравлениях барбитуратами ПД, УФО крови, ПФ, клеточный диализ с использованием взвеси аллогенных изолированных гепатоцитов.
В Отделе лечения острых экзотоксикозов, а также на догоспитальном этапе проводилось комплексное лечение, направленное на выведение токсического агента из организма, при нарушении дыхания проводили нижнюю трахеостомшо и ИВЛ.
В Отделе неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата на ранних этапах лечения поврежденных конечностей осуществляли фиксацию отломков скелетным вытяжением и гипсовыми лонгетами. Скелетное вытяжение осуществляли на плоскости с подкладыванием ватных валиков в подколеннуго и пяточную область, что позволило устранить смещение по длине и иод углом. Задние гипсовые лонгеты применяли с обязательными ватными прокладками до полного спадения отека, после чего их заменяли на циркулярные гипсовые повязки. Трем больным для фиксации отломков и их коррекции использовали аппараты внеочаговой фиксации, которые были заменены на гипсовые повязки через 1, 2, 3 недели из-за сохраняющихся сильных болей и развития гнойной инфекции в местах проведения спиц.
Хирургическая тактика лечения гнойных осложнений поврежденных конечностей заключалась в проведении радикальных и этапных некрэктомий.
Показанием к радикальным хирургическим вмешательствам были массивные прогрессирующие влажные некрозы тканей с нарастающей гнойной интоксикацией. Радикальные пекрэктомии производили в пределах видимо жизнеспособных тканей в проксимальных отделах конечностей, либо на уровне вышележащего сегмента конечности. Швы на рану не накладывали для предупреждения образования гематомы и развития гнойных затеков. Для профилактики повторных кровотечений из магистральных сосудов при ампутации на уровне бедра осуществляли прошивание бедренной артерии под пупартовой связкой.
Основным методом местного лечения гнойных ран при СДР был метод этапных пекрэктомии. Этапные пекрэктомии осуществляли под общим обезболиванием на перевязках, при необходимости в операционной, до момента образования полноценной грануляционной ткани.
В лечении раневых поверхностей использовали комбинированный апнликациоипо-сорбцнонный метод с применением антибиотиков в комбинации с протеолитическнми ферментами и методами квантовой терапии (УФО и локальное облучение раневой поверхности гелий-неоновым лазером). Аппликационную сорбцию осуществляли с помощью угольной ткани АУТ-М, которую применяли при наложении на обширные раны с обильными гнойными грануляциями, карманами и затеками.
Комбинации антибиотиков и протеолнтическнх ферментов с ка-тиониымн поверхностно-активными веществами (хлоргсксндином) применялись под контролем бактериологических исследований. Перевязки в течение первых 7-10 дней проводили ежедневно, затем, по мере очищения ран и развития грануляционной ткани, интервал между перевязками увеличивали до 2 - 3 дней.
Реконструктивно-восстановительные операции выполнялись в сроки от 35 до 55 дней и заключались в проведении кожной пластики.
По этиологии у 58 умерших отмечался синдром позиционного славлення (СПС); у 26 - синдром раздавливания, в том числе у 21 -синдром длительного раздавливания (СДР), у 5 - синдром кратковременного раздавливания (СКР), у одного - маршевая миоглобинурля (ММ) и у одного - тяжелая хлоргидропения (ХГП), сопровождавшиеся судорожным состоянием. Преобладали мужчины в возрасте 30 -50 лет. Мужчин было 72, женщин -14. Возраст пациентов колебался от 17 до 75 лет.
СПС, развившийся в бытовых условиях, в подавляющем большинстве случаев наблюдался в комбинации с патологическими процессами, сопровождавшимися коматозным состоянием и коллапсом (Таблица 1).
При комбинациях СПС с отравлениями снотворными преобладали производные барбитуровой кислоты, психотропными средствами -
циклодол и тизерцин, суррогатами алкоголя - высшие спирты, ацетон, толуол. Сведения о хроническом алкоголизме были у 29 умерших, о наркомании - у одного. В двух наблюдениях СПС развился в послеоперационном периоде после операций: удаления менингиомы левой ольфакторной ямки у женщины 19 лет, клипирования разорвавшейся аневризмы средней соединительной артерии и удаления субарахнои-далыюй гематомы у мужчины 50 лет, осложненных кровонотерсй и коллапсом. По механизму возникновения у 21 пострадавшего СДР развился вследствие раздавливания мягких тканей обломками зданий в результате землетрясения (7 наблюдений), взрыва дома (1), деталями автомашин, сельскохозяйственной и военной техникой при авариях, грунтом и креплениями в шахте (11), цементным блоком и механизмами на производстве (2).
Длительность компрессии мягких тканей составила от 2 часов у одного пострадавшего, 3 часов - у 2, 6 часов - у 3, 7 часов - у 2, 8 часов - у 2, 9 часов - у 3, 10 часов - у одного, 12 часов - у одного; одних суток - у 2,2 суток - у одного, 3 суток - у одного, не удалось выяснить у 3 больных.
5 пострадавших получили одномоментную травму (СКР) в результате автотравмы и автомобильных катастроф (4 наблюдения) и падения с высоты (1). СКР сопровождалось шоком IV ст., множественными переломами костей, обширными гематомами, размозжени-ем больших скелетных массивов, повреждением магистральных сосудов и внутренних органов, кровопотерей.
Таблица 1
Характеристика комбинированных поражений при СПС
Продолжительность травмы исчислялась от нескольких секунд (падение с высоты, наезд автомобиля) до 15 - 20 минут (сдавленне между автомобилями, в кабине).
Варианты повреждений при СДР и СКР представлены в таблице 2.
Таблица 2 Распределение умерших от миорсналыюго синдрома по виду травмы.
№ Характеристика повреждений Количество
п/п наблюдений
" 1. СДР " 21
с повреждением костей 13
без повреждения костей 8
с повреждением магистральных
сосудов и рваными ранами 3
с повреждениями внутренних органов 2
с ожогами 1
с переломами костей 5
с обширными рваными ранами и
повреждениями магистральных
сосудов 4
с повреждениями внутренних
органон 2
Всего: 26
Продолжительность заболевания больных с СПС составила от 23 часов до 54 суток, больных с СДР от одних суток до 6,5 месяцев, с СКР - от 8 часов до 12 суток.
Двое больных умерли на 3-й сутки от МРС после судорожного состояния различного генеза. У одного больного 29 лет множественные некрозы скелетных мышц туловища и конечностей развились в результате тяжелой формы ХГП в связи с язвенным стенозом луковицы 12-перстной кишки, сопровождавшимся рвотой в течение 3 месяцев, судорогами и потерей сознания. Еще в одном наблюдении больной 25 лет был переведен в институт из медпункта воинской части на 2-е сутки после заболевания с клиникой ОППН. Заболел остро. Во время военно-полевых учений после бега на 6 км в жару упал н потерял сознание, развились судороги, анурия. Через 12 часов после перевода в институт из в/ч и на 3-й сутки заболевания умер от ОППН.
В локализации повреждений при различных вариантах МРС, как правило, преобладали конечности (76 наблюдений), а среди них нижние конечности (Таблица 3).
Изолированное поражение мышц ягодиц отмечалось у 10 умерших при отравлении выхлопными газами в кабине машины у водителя и пассажиров.
При СПС поражения конечностей сочетались в 14 наблюдениях с поражением ягодиц, у 9 - спины, у одного - живота; при СДР в 9 случаях с поражением ягодиц, в 10 - спины, в 5 - груди, в 5 - живота.
Таблица 3
Поражение конечностей при различных вариантах MFC (количество наблюдений)
Итого
1 І
Изолированные переломы конечностей при СДР были обнаружены у 7 умерших, таза - у 2, ребер - у 2, сочетанные переломы ребер и конечностей - у 2. У 3 пострадавших с СДР переломы конечностей сочетались с массивными рваными ранами и повреждениями магистральных сосудов. Одни пострадавший, придавленный на складе подшипниками у горячей печи в течение 3 часов, наряду с СДР получил термический ожог 10% поверхности тела IV степени.
У всех пострадавших от СКР открытые переломы конечностей сочетались с массивными рваными ранами и размозженнем больших скелетных массивов, повреждением магистральных сосудов в 4 наблюдениях.
СКР в 2 наблюдениях сочетался с травматическими повреждениями внутренних органов: разрыв селезенки (одно наблюдение), разрывы капсулы почек и печени (одно наблюдение). При СДР небольшие разрывы фиброзной капсулы почек в 2 наблюдениях также расценены как травматические.
Операционный материал от 32 пострадавших, поступивший на биопсию, был представлен 16 ампутированными конечностями (14 нижних и 2 верхних), 8 реампутированными нижними конечностями, тканями после этапных некрэктомий и взятыми при обработке ран из зон повреждения мягких тканей, в 2 наблюдениях через дли-
тельный срок после травмы (6,5 - 9 мес). 26 пострадавших с СДР были жертвами землетрясения в Армении.
Пункционные биопсии от 22 больных (31 мышечный биоптат) производили, как правило, с диагностической целью для подтверждения некроза мышц.
Основным методом исследования был клиннко-анатомический анализ секционного и операционного материала, анализ клинической картины и данных лабораторных исследований, в том числе показателей эндотоксикоза: определение содержания миоглобина в крови и моче иммуноферментным методом и с помощью эритроцитарного ди-агностикума, основанного на реакции пассивной гемаглютннации, показателей парамецийного теста (ПТ), содержания средних молекул (СМ) в крови, показателя лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), результаты биохимических исследований (электролиты, мочевина, креатинин, билирубин, печеночные ферменты, КЩС, показатели свертывающей системы и реологические свойства крови). В анализе также учитывались результаты исследования функции почек н печени с применением наиболее информативных для проявления травматического токсикоза клинико-фнзнологическнх методов - рео-графни, рено- и гепатографии.
При анализе учитывали также своевременность госпитализации и специализированные учреждения и оказание квалифицированной помощи, характер и объем лечебных мероприятий, включая активную детоксикацию и хирургические пособия (ампутации, фасциото-мии, лампасные разрезы, надсечки и пр.).
Вскрытия проводили по методике, предложенной И.Г. Артемьевой (1968). Для этого в косметических целях при исследовании скелетных мышц производили один разрез на спине по линии остистых отростков позвонков с последующей отпрепаровкой кожного лоскута для обнажения мышц с разветвлениями кверху на область плечевого пояса и книзу на область ягодиц. Этот разрез можно продлить вниз на заднюю поверхность бедра и голени и вверх на область плечевого пояса и плеча. Пользуясь этим способом, можно обнаружить макроскопически даже сравнительно небольшие очаги некроза в различных мышечных группах.
Для удобства анализа и наглядности процесса мы пользовались схемами, на которых заштриховывали зоны ншемическнх некрозов мышц и отмечали локализацию переломов костей.
На аутопсии тщательно обследовали состояние магистральных сосудов и их ветвей, нервных стволов пораженных и здоровых конеч-
ностей. Большое внимание уделяли состоянию артерно-венозных шунтов и ран после хирургических разрезов.
Для морфологического исследования на аутопсии брали из зоны поражения кусочки кожи с подкожно-жировой клетчаткой, кусочки скелетных мышц из зоны пораженной мышцы, пограничной и пери-фокалыгай зоны; магистральные сосуды и их ветви, периферические нервы, а также аналогичный материал здоровых конечностей. Для исследования брали кусочки внутренних органов: почки, печени, сердца, легких из различных сегментов, головного мозга из различных отделов (большие полушария, подкорковые узлы, ствол мозга, мозжечок), в ряде случаев спинного мозга; поджелудочной железы, селезенки, желудка, пищевода, кишечника из различных отделов, желез внутренней секреции, костного мозга диафизоп бедра, лимфоузлов; мягких тканей и сосудов зон артерно-венозных шунтов, хирургических разрезов, ткани из ран.
Для изучения раневого процесса, заживления ран и формирования культей операционный материал от 19 больных после предшествующего радчоизотопного исследования изучали в динамике (от 2 до 8 биопсий на одного больного).
С целью оценки структурно-функционального состояния тканей конечностей проводилось сопоставление радионуклидных и морфологических методов исследования. Радионуклидное исследование проводилось на гамма-камере с использованием 99тТс нирофосфата. При этом изучалось распределение препарата в мягких тканях и в костях конечностей в динамике развития патологического и репаративного процессов. Параллельно производилось бактериологическое н морфологическое исследование операционного материала и мышечных бноптатов.
Бактериологическое исследование с идентификацией микрофлоры проводилось на селективных диагностических средах. Определение концентрации антибактериальных препаратов в биологических жидкостях и тканях организма проводилось в твердой питательной среде с использованием в качестве тест-культур микробов B.subtilis 6633 и S.aureus 209Р.
Материал для морфологического исследования фиксировали в кальцнп-формоле или 10% растворе нейтрального формалина, в ряде случаев в жидкости Карнуа и заливали в парафин. Резали на замораживающем и парафиновом микротоме. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, азур И-эозином, пикрофукенном по ван Гизону и Ли, имирегнировали серебром по Футу, проводили ШИК-реакцию с обработкой контрольных срезов амилазой. Фибрин выявляли методиками по Маллори, Шуенинову, оранжевым-красным-голубым (MSB) в модификации Д.Д. Зербино и др. (1983), микробы - метиленовым синим по Лефлеру и по Граму-Вейгерту, гемоглобиновый и миогло-
биновый пигменты с бензидином по Лепене, железо по Перльсу, известь по Косу, желчный пигмент по Штейну, белок по Гейеру, липи-ды - Суданом III и жировым О. Кроме того срезы печени окрашивали орсеином по методу Шиката [В.Т. Shikata и соавт., 1974], для выявления HBS-антнгенсодержащих клеток. В ряде случаев препараты мозга окрашивали но Нисслю. Дегенерирующий миелин выявляли по Марки в модификации Уолмана.
При исследовании операционного материала и мышечных био-птатоп наряду с перечисленными гистологическими и гистохимическими методиками материал изучали в электронном микроскопе. Для этого кусочки тканей фиксировали в 1% растворе осмиевой кислоты, часть материала в 2,5% растворе глютаральдегида на фосфатном буфере (рН 7,2), часть в 5% растворе параформа на фосфатном буфере (рН 7,4) с последующей обработкой в осмиевом фиксаторе Паллада и после обезвоживания заливали в аралдит. Полутонкне срезы окрашивали метиловым синим и изучали в световом микроскопе. После маркировки участков для изучения производили прицельную ультрато-мию тканей. Полутонкие и ультратонкие срезы готовили на ультратоме LKB 8800-3. Ультратонкне срезы окрашивали азотнокислым свинцом и уранил-ацетатом и изучали в отечественном электронном микроскопе ЭМВ-100 Б.