Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема гнойной инфекции является предметом внимания и научно-практических разработок на протяжении всей исто-)ии развития медицины (В. Д. Федоров, 1991). Среди всех гнойно-воспали-сльных заболеваний особое место в хирургической практике занимает острый іеритончт (ОП). Ежегодно по Российской Федерации в 60% случаев нричи-1ой смерти больных от острых хирургических заболеваний органов брюшной юлости, травм и операций является перитонит (Т. Н. Богницкая и соавт., .987). Летальность при ОП продолжает оставаться высокой и составляет от .8 до 70% (И. А. Ерюхин и соавт., 1989, Б. К. Шуркалин и соавт., 1993).
В настоящее время ОП рассматривается как общебиологическая пробле-іа, решение которой связано с изучением глубинных механизмов патогенеза, юріфогенеза заболевания и репарации органов при нем (В. С. Пауков и В. И. Іетров, 1983, И. А. Ерюхин и соавт., 1989, В. Я. Глумов и соавт., 1993). ]рл этом важное значение приобретают два ведущих синдрома ОП — эндо-енный токсикоз (И. А. Ерюхин и соавт., 1989, Б. К. Шуркалин и соавт., 993, В. Я. Глумов и соавт., 1993,Сl~&f$W Л+- G.I\ 1985, 1986) и им-іунная недостаточность (Н. Г. Ермакова, 1987, О. Я. Кауфман и соавт., 991). Решение первой проблемы в последние годы достаточно успешно разматывается с помощью воздействия на три звена эндогенного токсикоза: страненне источника токсикоза, снижение уровня циркулирующих токсинов в рови и лимфе и, наконец, ослабление токсического действия на органы. Од-ако третье звено эндотоксикоза остается недостаточно изученным.
В последние годы отмечается повышенный интерес к изучению роли им-[унной системы и факторов неспецифической резистентности в пато- и тана-огенезе больных гнойно-септическими заболеваниями, в том числе и при ОП Ш. Д. Подильчак и В. И. Огоновский, 1985, Б. О. Брлскин и соавт., 1986, [. А. Ерюхин и соавт., 1989). У больных ОП наблюдаются изменения уров-я иммуноглобулинов, комплемента, лпмфокянов, лпзоцима, фагоцитарной ктивности, катионных белков лейкоцитов и дх Выявлены нарушения коли-ественных показателей Т—и В — лимфоцитов и их функциональных пара-етров. Особое место при этом отводится структурно-функциональной недоста-эчности макрофагов и нейтрофилов (>Б. И. Кузнчк и соавт., 1989, В. Н. Га-анкин и соавт., 1989). Вместе с тем, иеследтвлн їй, посвященных изучению гріуктурно-функциональной перестройки иммунной системы и факторов не-пецифической резистентности при ОП крайне мало (Б. В. Шлопов и В. С. Іауков, 1991, Ґ\С ClCyLLum -Є +~ *Ы ; 1982). Остаются недостаточно зученными морфогеиетическіїе механизмы поражений и.ммунной системы рн ОП, зависимость их выраженности от уровня эндотоксикоза, возраста эльных и др.
Важным фактором борьбы с иммунной недостаточностью при ОП явля-гся применение иммуностимуляторов (А. В. Чапов и соавт., 1986, 1987, . Я. Глумов и соавт., 1989, 1993). Однако отсутствие четких показаний л груктурно-функцпоннльного обоснования к их применению не способствует [ирокому распространению иммунокоррегирующей терапии в лечебной прак-іке.
Особое место занимает возрастная характеристика ОП. Отличительной чертой этого заболевания в детском и старческом возрасте является тяжелое Зго течение и высокая летальность больных (В. Тошовски, 1987, А. Г. Коно нов, 1976, Г. С. Иванова, 1990). Особенности течения ОП у людей разньга возрастных периодов во многом определяются иммунным статусом. Однакс структурно-функциональные нарушения систем защиты при ОП в различные возрастные периоды не получили в литературе должного освещения.
Актуальным и малоизученным направлением в проблеме ОП являете? аспект репаративной генерации и других компенсато,рно-приспособительны> реакций, протекающих в тканях и органах у больного в условиях выражен ного эндотоксикоза и полиорганной недостаточности.
Таким образом, высокая частота ОП, большой процент летальных исходов, недостаточная изученность морфологии, морфогенеза и патогенеза пора женин иммунной системы и неспецифической резистентности в различных ус ловиях течения ОП, отсутствие эффективных патогенетических способов ле чения больных, противоречивость суждений, а также наличие спорных вопро сов диктует необходимость дальнейшего изучения поставленной проблемы.
Цель работы: С помощью современных методов исследований изучит} морфологию, морфогенетические механизмы поражений органов иммунноі системы и некоторых факторов неспецифической резистентности, их роль 1 пато- и танатогенезе больных ОП в различные периоды постнатального раз вития с целью материального обоснования к проведению иммунокоррегиру ющей терапии в комплексном лечении.
Для выполнения этой цели были поставлены следующие задачи:
-
Изучить динамику структурно-функциональной дезорганизации орга нов иммунной системы и некоторых факторов неспецифической резистентное ти у человека при различных условиях течения перитонита: с учетом стадии характера основного заболевания и источника перитонита, тяжести пораженні брюшины и степени эндотоксикоза.
-
На экспериментальной модели ОП уточнить особенности ранних ста дий поражения брюшины, изучить морфологические изменения иммунокомпе тентных органов и некоторых факторов неспецифической резистентности ] динамике воспалительного процесса.
-
Определить особенности структурно-функциональных нарушений орга нов иммуногенеза и некоторых систем неспецифической резистентности у че ловека и животных в различные периоды индивидуального развития (постна тального онтогенеза).
-
Установить характер и степень структурно-функциональной дезорга низации и.ммунокомпетентных органов и систем неспецифической резистені ности у подопытных животных на фоне воздействия иммуностимуляторов (левамизола), в условиях медикаментозной иммуносупрессии (азатиоприн) при «гипертоксикозе» и блокаде фагоцитарной системы.
-
На основании сравнительной патологии органов иммуногенеза и сие тем неспецифической резистентности у человека и животных при ОП разра ботать морфологические критерии для обоснованного применения иммуномо дуляторов в определенных условиях течения данного заболевания.
Научная новизна: Впервые приведено комплексное и многоплановое изу-гение структурно-функциональной дезорганизации органов иммунной системы і некоторых факторов неспецифической резистентности человека и животных і постнатальном онтогенезе при различных условиях течения ОП. Уточнены 'словил возникновения, динамика и соотношение деструктивных и репаратиз-іьіх процессов в этих органах, установлены их морфогенез, факторы стимул л-ши регенерации и индукции защитных систолі организма. Впервые установ-leiio ингибированне репаративной регенерации п первичного развития органов іммуногенеза при перптонеальном эндотоксикозе в различных возрастных рунпах. Впервые раскрыты условия во л!н,.н>"іі гния вторичной иммунной не-юстаточности, ее материальные основы и роль в исходах заболевания. Ппер-іьіе осуществлен! попытка привлечь результаты анализа морфологического материала для ранней диагностики иммунологических расстройств при ОП с (елью обоснования их коррекц ш иммуно.модулирующими препаратами. Вы-існеньї механизмы и роль морфофункцнондльпых нарушении органов им.муно-'енеза в патогенезе заболевания, уточнены прогноз и непосредственные поп-гины смерти больных.
Практическая ценность; Впервые проведено изучение динамики структур-ю-функциональных нарушений органон иммуногенеза и некоторых факторон геспецифичоской резистентности при ОП. Разработан комплекс морфометр.н-іеских параметров для оценки деструктивных и репаратнвных процессов з ор-анах иммунной системы, что способствует объективности н точнэстн в практической работе патологоанатома. Установлены морфогенетичеекче механизмы поражений органов иммуногенеза в различные стадии ОП. Разработаны слинико-морфологнческие критерии диагностики иммунного статуса организма в динамике развития заболевания, а также морфологические параметры іценки тяжести и прогноза заболевания.
На основе экспериментов с использованием иммуномодуляторов разра-іотано морфологическое обоснование к проведенню нлтмунокоррегпруюіцеи ерапии.
Показано, что ведущее значение в патогенезе ОП принадлежит чнтокси-сационноліу синдроліу, с которым связаны генерализованная микроангиопатия і ліембранопатия, лежащие в основе люрфогенеза вторичной иммунной не-(остаточности.
В плане практического применения результатов исследования подготон-[ены информационные письма «Диагностика лиифаденопатий и опухолевых юражений лимфоузлов» и «Патогенез и патологоанатолшческая диагностика іторичного иммунодефицита при остро.м перитоните». Разработаны простые горфометрические приемы для объективной оценки состояния имліуногенеза рационализаторские предложения 18. 83, 37. 83, 56. 90).
Основные положения диссертации внедрены в научные исследования и іедагогический процесс Ижевского медицинского института, Кировского ліеди-шнекого института, Медицинского радиологического научного центра РАМН, кировского НИИ гематологии и переливания крови. Морфологические крите-)ии вторичной иммунной недостаточности используются в патологоанато.мичес-сой практике РПАБ {г. Ижевск), во всех ПАО Удмуртской Республики.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Самым ранним ответом организма человека и животных на инфицирование брюшной полости является реакция мезотелиоцитов брюшины, а также усиление активности фагоцитирующих клеток брюшной полости. Неэффективность этого механизма определяет необходимость формирования в брюшине воспалительного процесса для устранения инфекта и репарации поврежденной брюшины.
2. Морфогенез вторичной иммунной недостаточности обусловлен синдромом эндогенного токсикоза, с котором связаны генерализованная микроангиопа-тия, мембранопатия, деструкция иммунокомпетентных клеток и снижение ре паративных процессов в органах иммуногенеза.
-
Деструкция иммунокомпетентных клеток связана с тремя морфогене-тическими механизмами: воздействием высокой концентрации глюкокортикои-дов, дисциркулиторной гипоксии и ацидоза, а также токсических продуктов на клеточные л ембраны.
-
В основе положительного эффекта левамизола при ОП лежат: усиление репаратпвных процессов в органах иммуногенеза, уменьшение выраженности деструктивных процессов в них и активация кооперативных межклеточных взаимодействий. '
-
Тяжесть течения ОП в раннем детском возрасте определяется высокой степенью эндогоксикоза, гисто-физиологической незрел эстыо органов иммуногенеза и других систем, а также несоответствием уровня репарации в иммунокомпетентных клетках для обеспечения полноценного постнатального развития иммунной системы и других органов. Воспаление брюшины у лиц пожилого возраста развивается в условиях значительного сужения «биологи-ческого потенциала» органов иммуногенеза с резким снижением миграционных и рспаративпых процессов в них.
-
Критериями оценки вторичной иммунной недостаточности (ВИН) у больных ОП могут служить наряду с иммунологическими показателями (уровень С7., количество .макрофагов, различных популяций лимфоцитов в периферической крови и др), степень выраженности сосудистых, деструктивных и репаративных процессов в органах иммунной системы.
Апробация материалов диссертации: Материалы диссертации доложены и обсуждены на научной конференции «(Проблемы лимфологии» (Новосибирск, 1987 г.), Всесоюзной конференции «Актуальные вопросы клинической лимфологии» (Андижан, 199Г г.), научной конференции «Проблемы экспериментальной и клинической лимфологии» (Новосибирск, 1994 г.), республиканской научно-практической конференции «Современные тенденции развития гастроэнтерологии» (Ижевск, 1989, 1992 гг.), 5-м Всесоюзном съезде геронтологов и гериатров (Тбилиси, 1988), 8-м Всесоюзном съезде патологоанатомов (Тбилиси, 1989 г)., научно-практической конференции, посвященной 70-летию 353 окружного военного госпиталя (Свердловск, 1989 г.), 1-й и 2-й межрегиональных научно-практических конференциях патологоанатомов Урала и Зап. Сибири (Тюмень, 1991 г., Курган, 1993 г.), Всесоюзной научной конференции «Региональные особенности заболеваний детского населения» (Йошкар-Ола, 1991 г.), научно-практической конференции, посвященной 50-
летию МСЧ «Ижмаш» (Ижевск, 1990 г.), научной конференции «Реактив-іость и регенерация тканей» (Ленинград, 1990 г.), научно-методической конференции «Острый перитонит. Вопросы диагностики, лечения и профилактики» [Москва, 1991 г.), 5-й Всероссийской конференции по патологии клетки Москва, 1993 г.), международной конференции «Раны и раневая инфекция» Москва, 1993 г.), региональной конференции (угро-финских народов), посвя-ценной 15-летию кафедры детской хирургии Ижевского медицинского инсти^ гута (Ижевск, 1994), 3-м съезде анатомов, гистологов и эмбриологов Россий-;кой Федерации (Тюмень, Г9'94 г.), заседаниях научного общества патолого-шатомов Удмуртии (Ижевск, 1988—1994 гг.), межкафедральной научной конференции Ижевского медицинского института (Ижевск, 1994 г.).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 43 научных ра-
)ОТЫ.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзо->а литературы, описания собственных исследований, обсуждения, выводов и казателя литературы. Работа изложена на 2СО страницах машинописного екста, иллюстрирована 85 рисунками и 23 таблицами. Указатель литерату-)ы содержит 253 отечественных и \]}2 иностранных источников.