Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время особое
клиническое значение приобрело понятие полиорганной
недостаточности у больных с хирургической патологией. Однако
работы, посвященные картине ее* морфологического субстрата,
носят разрозненный и противоречивый характер. При острой
окклюзии магистральных артерий, приводящей к ишемии и
гангрене нижних конечностей, а также при патологии органов
брюшной полости, осложнённой распространённым перитонитом
развиваются, как правило, выраженные структурно-
метаболические нарушения, приводящие к срыву компенсаторно-приспособительных механизмов и к развитию функциональной недостаточности миокарда и органов естественной детоксикации (лёгкие, печень, почки ). Такое критическое состояние, которое независимо от этиологии имеет сходную клинико-морфологическую, а также клиническую картину, характеризующуюся признаками системной или органной недостаточности, получило название синдрома полиорганной недостаточности (ПОН) (Гологорский В.А. и др., 1988; Затевахин И.И. и др., 1999; Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997; H.Rensing, M.Bauer, 2001).
Причинами смерти больных при ишемии, гангрене
конечностей и перитоните являются печёночная и почечная
недостаточность, сердечная и сердечно-сосудистая
недостаточность, сердечно-лёгочная, дыхательная недостаточность (Савельев B.C., 1997; Затевахин И.И., 1999; Покровский А.В., 1997; Фёдоров В.Д., 1974; Мишнёв О.Д., 1995; 2001; Щёголев А.И., 1997; Карпова В.В., 1998; Ракша А.П., 2000; Conn И.О., 1993). Как правило, в клинической картине преобладает одна из перечисленных органных недостаточностей, которая подтверждается на секции в наблюдениях со смертельным исходом. Однако, нередко отмечается сочетание органных дисфункций. При синдроме ПОН системы и органы вовлекаются в патологический процесс почти с одинаковой частотой: лёгкие (65,3% больных), сердечно-сосудистая система (60,2%), ЦНС (60,2%), почки (60,2%) и печень (56,1%) (Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р., 1988; Б.К.Шуркалин, 2000).
Несмотря на большое число исследований, посвященных этой проблеме, остаётся ещё множество нерешённых вопросов, касающихся основных механизмов формирования полиорганной недостаточности (Савельев B.C., 1997; Затевахин И.И., 1999; Н. Rensing, М. Bauer, 2001).
Решение поставленной проблемы с использованием традиционных аутопсий не представляется возможным. Эта задача может быть решена только с применением методики ранних аутопсий, проводимых в минимальные сроки после констатации смерти больных, что позволяет в значительной степени избежать артифициальных изменений, обусловленных посмертным аутолизом органов и тканей (Журавлёва Т.Б., 1986). В связи с этим представилось необходимым разработать методику системного подхода к изучению ткани лёгких, миокарда, печени, почек с оценкой от макроскопического до ультраструктурного уровней. Комплексное изучение структурных и метаболических изменений в тканях позволяет установить особенности формирования возникающей органной и полиорганной недостаточности при острой артериальной непроходимости конечностей и перитоните.
Цель исследования. На основании комплексного патологоанатомического исследования материала аутопсий выяснить закономерности структурно-метаболических изменений лёгких, миокарда, печени, почек и определить морфологический субстрат органной дисфункции при острой артериальной непроходимости конечностей, перитоните, его значение в патогенезе полиорганной недостаточности.
Задачи исследования.
-
Разработать методику проведения ранних аутопсий больных, умерших от ишемии, гангрене конечностей, перитонита, ТЭЛА, острой кровопотери, и взятия трупного материала для комплексного морфобиохимического исследования.
-
На материале ранних аутопсий дать развернутую морфологическую характеристику процессов повреждения лёгких, миокарда, печени и почек при ишемии, гангрене конечностей и распространённом перитоните, осложнившихся развитием ПОН.
-
Изучить морфологические особенности ра'сстройств кровообращения во внутренних органах и выяснить их патогенетическое значение в формировании полиорганной недостаточности.
-
На основании результатов комплексного структурно-метаболического исследования лёгких, миокарда, печени, почек дать морфофункциональное обоснование * развития острой сердечно-сосудистой, сердечно-лёгочной, печёночной и почечной недостаточности.
-
Получить количественную оценку структурно-метаболических и биохимических изменений в миокарде, печени и почках и определить их роль в патогенезе полиорганной недостаточности.
Научная новизна.
В работе впервые:
организовано проведение ранних вскрытий на большом
клиническом материале (98 аутопсий), отработана методика
комплексного анализа трупного материала с применением
современных методов морфологического исследования
(гистоэнзимологический, иммуноморфологический,
иммуногистохимический, электронно-микроскопический);
представлена морфофункциональная характеристика местных и общих структурных изменений органов, развивающихся при острой хирургической патологии;
представлено комплексное морфофункциональное описание органопатологии при острой артериальной непроходимости конечностей, перитоните, ТЭЛА и острой кровопотере;
изучены качественные и количественные морфологические данные, свидетельствующие о структурных и метаболических изменениях во внутренних органах;
выяснена ведущая роль распространенных расстройств кровообращения в патогенезе полиорганной недостаточности;
представлено морфофункциональное обоснование острой сердечно-сосудистой, сердечно-лёгочной недостаточности при острой хирургической патологии; показано значение комплекса
морфологических и метаболических изменений миокарда для развития нарушений его сократительной функции;
показана взаимосвязь морфологических и морфометрических изменений миокарда с биохимическими параметрами гомогенатов миокарда и плазмы крови;
прослежены изменения в ацинусах печени, структурно-функциональных единицах почек, объясняющие развитие печёночно-почечной недостаточности;
-. .на основании комплексной морфофункциональной и биохимической характеристик лёгких, миокарда, печени, почек, печени на материале ранних аутопсий умерших от перитонита и гангрены конечностей представлено обоснование полиорганной недостаточности и уточнены отдельные звенья её' патогенеза.
Практическая ценность.
Результаты комплексного морфофункционального изучения местных и общих изменений в организме при данной острой хирургической патологии имеют определенную значимость для теоретической медицины и практического здравоохранения, поскольку они позволяют:
уточнить патогенез влияния на организм токсических продуктов, которые появляются в системном кровотоке при перитоните и острой артериальной непроходимости конечностей;
использовать данные о морфологическом субстрате изменений в лёгких, миокарде, печени и почек для клинической оценки состояния больных с острой артериальной окклюзией нижних конечностей, перитонитом, выбора адекватных методов лечения и прогнозирования развития органной дисфункции;
анализировать секционный и биопсийный материал в целях морфологической диагностики острой сердечно-сосудистой, сердечно-лёгочной, дыхательной, почечной и печёночной недостаточности.
Комплексный, с применением количественных критериев, морфофункциональный методический подход даёт возможность использовать полученные данные в сосудистой и абдоминальной хирургии, клинической кардиологии, пульмонологии, нефрологии, гепатологии.
Апробация работы.Основные положения и выводы диссертации доложены и обсуждены на совместных научных конференциях кафедр патологической анатомии лечебного и педиатрического факультетов РГМУ и патологоанатомического отделения 1 ГКБ им. Н. И. Пирогова, III съезде патологоанатомов социалистических стран (Берлин, 1987), 7,8,9 Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1997,1998,1999), 3 Чтениях, посвященных памяти академика И.В.Давыдовского (Москва, 1999), Научно-практической конференции поликлиники N 1 Российской Академии наук (Москва, 2001 ).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ.
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на... страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материала и методов исследования, 5 глав, в которых представлены собственные результаты и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Содержание работы иллюстрировано ... рисунками (микрофотографии, электроннограммы, графики), количественные данные представлены в 10 таблицах. Библиографический указатель содержит 220 отечественных и 147 иностранных источников.