Введение к работе
Актуальность проблемы
Конец XX столетия отмечен гигантскими социально-политическими катаклизмами, крутыми изменениями сложившихся экономико-географических и акологаческих образований, что неизбежно сопровождается усилением миграционных процессов и осложнением эпидемиологической ситуации по целому ряду инфекционных 'заболеваний, включая такие опасные инфекции, как чума, холера и сибирская язва: .Последняя (1995 г.) эпидемия чумы в Индии, многочисленные случаи холеры на территории бывшего СССР, постоянно отмечаемые случаи кожной формы СЯ человека как в пределах ' России, так и вне ее территории, не оставляют сомнений в сложности современной эпидемиологической ситуации.
Следует подчеркнуть, что если кожная форма СЯ протекает достаточно доброкачественно и относительцо легко диагностируется, то легочную (ингаляционную) форму СЯ йо нраву можно отнести" к группе особо опасных инфекции (ООИ), ввиду особой тяжести течения и неблагоприятного прогноза заболевания.
Несмотря на длительный исторический период исследований многие проблемы профилактики, диагностики и лечения ИФСЯ-остаются малоизученными, также как целый ряд вопросов патологической анатомии и патогенеза заболевания.
В современной .медицинской литературе существует определенный пробел между исключительно высоким теоретическим и методологическим уровнем в исследованиях биология возбудителя СЯ и весьма скудными клинико-морфологическимн данными, большая часть которых была получена много лет назад. При этом трудно переоценить сложность л значение инициальной клинической и патологоанатоми ческой диагностики ИФСЯ, -особенно в условиях начинающейся эпидемии заболевания.
Можно утверждать, что . знание основных клинико-морфологических проявлений ИФСЯ необходимо каждому практикующему в современных условиях врачу.
Все вышеизложенное представляется нам достаточным обоснованием актуальности предпринятого исследования.
Цель и задачи работы
Цель работы - совершенствование диагностики, профилактики и лечения СЯ на основе новых патоморфологаческих и патогенетических данных, полученных при исследовании материалов крупнейшей в истории современной цивилизации эпидемической вспышки ингаляционной формы заболевания.
Для достижения указанной цели необходимо было решить следующие основные ЗАДАЧИ:
-
Провести ретроспективный анализ результатов аутопсий 42 больных, умерших от СЯ-сепсиса, и дать морфологическое обоснование диагноза ингаляционной формы заболевания в этих Случаях.
-
Представить подробную патоморфэлогическую характеристику СЯ-поражений и разработать основные критерии патологоанатомической диагностики ИФСЯ человека.
3. Осуществить детальное морфологическое исследование
возбудителя заболевания и его выявляемосги в патологическом
материале.
, 4. Провести возможные сопоставления результатов
морфологического исследования с имеющимися анамнестическими, эпидемиологическими и клиническими данными.
5. Дать морфо-, иато- и танагогенетическую характеристику ИФСЯ человека, сопоставив патологоанатомкческие материалы реальной эпидемической вспышки заболевания с имеющимися в ' литературе преимущественно экспериментальными данными.
Научная новизна результатов
Проведенное исследование не имеющей аналої ов в
медицинской литературе серии из 42 секционных наблюдений ИФСЯ
человека позволила впервые на репрезентативном
патологоанатомической материале доказать целый ряд положений, имеющих определенную научную новизну.
При ингаляционном заражении человека спорами СЯ
формируется первичный СЯ-комплекс, который составляет
сегментарная (полисегментарная) псевдолобарная бронхопневмония и
региональный лимфаденит с массивным некротически-
геморрагическим поражением внутригрудных лимфатических узлов, сопровождающийся медиастинитом и двусторонним геморрагическим плевритом. Первичный аффект (пневмония) наблюдается далеко не вс всех случаях (26,2%), тогда как интраторакальный лимфаденит с медиастинитом и плевритом являются облигатными признаками заболевания.
- Некротически-геморрагический интраторакальный лимфаденит при ИФСЯ человека выполняет роль первичного септического очага,
прорыв которого приводит к развитию СЯ-сепсиса,
сопровождающегося лимфо-гематогенной диссеминацией с
формированием метастатических очагов преимущественно в ЖКТ и ЦНС.
Инкубационный период при ИФСЯ может колебаться в довольно широких пределах - от 4-5 суток до 6-8 недель и более. Можно полагать, что окончание инкубационного периода определяется началом фазы вегетации СЯ-спор и активным размножением вегетативных форм бактерий в интраторакальных лимфатических узлах.
Выделено- две .стадии (фазы) в развитии первичных СЯ-пневмоний, которые Имеют характерную морфологическую картину, зависящую от длительности течения заболевания и антибактериальной терапии.
Выявлено три формы лимфа-гематогенного вторичного поражения ЖКТ при ИФСЯ человека - очаговая (карбункулезная), диффузная (отечная) и смешанная диффузно-очаговая (отечно-карбункулезная).
Определены фазы (стадии) развития геморрагического воспалительного процесса при СЯ и показана зональность строения СЯ-очага поражения.
Обнаружена зависимость гистобактериоскопической и бактериологической выявляемости ВА в патологическом материале от длительности антибактериальной терапии. Показано, что абациллнрование достигается уже после 24 часов от начала интенсивного лечения антибиотиками широкого спектра действия.
- В исследуемой группе умерших выявлена необычно высокая
частота предшествующих заболеваний легких, сопровождающихся
поражением системы легочных макрофагов, что в определенной
мере свидетельствует о существенной роли макрофагального
завершенного фагоцитоза на уровне респираторной ткани легкого
и интраторакальных лимфатических узлов в сложной систеле
защиты макроорганизма на начальных этапах контакта с
микробным агентом у лиц, подвергшихся ингаляционному
инфицированию возбудителем СЯ.
- Показано, что в развернутой септической стадии ИФСЯ
макрофагальный фагоцитоз имеет преимущественно незавершенный
характер и осуществляется, в основном, в органах
ретикулоэндотелиалыюй , системы (РЭС) - лимфатических узлах,
печени, селезенке. В воспалительных инфильтратах и в пульпе
органов РЭС преобладают макрофаги и клетки моноцитарного ряда,
гранулоцитарная реакция подавлена.
Основныс положения, вынесенные на защиту
Во всех 42 случаях, составивших предмет настоящего исследования, у больных, умерших в период эпидемической вспышки СЯ 1979 года в Свердловске, имела место генерализованная форма заболевания, развившаяся при ингаляционном пути заражения (ИФСЯ).
- Эпидемическая вспышка ИФСЯ со столь большим количеством
жертв не имеет аналогов в истории современной цивилизации.
Развитие ингаляционной формы заболевания у большого количества лиц, не имевших контакта с больными животными и про* дуктами переработки животного сырья, возможно только при попадании достаточного количества спор СЯ в атмосферу в виде аэрозоля.
Первичный комплекс при ИФСЯ более чем в 2/3 случаев может быть неполным (первичный аффект в виде СЯ-пневмонии отсутствует), поэтому до сих пор нередко используемый термин "легочная форма" ЄЯ не выдерживает критики. Более удачным следует признать термин "ингаляционная форма".
-Во всех исследованных случаях ИФСЯ имел место СЯ-сепсис, который является своеобразным вариантом сепсиса, значительно отличающимся от так называемого "банального" сепсиса, вызываемого преимущественно гноеродными микроорганизмами. При сепсисе у больных ИФСЯ наблюдается первичный септический очаг во виутригрудных лимфатических узлах, бактериемия и лимфогематогешше метастатические СЯ-очаги с геморрагически-некротическим характером воспалительного процесса и крайне скудной гранулоцатарной реакцией. Использование терминов "септицемия" к "септикопиемия" применительно к стадии септической генерализации ИФСЯ представляется с терминологической точки зрения спорным,
- СЯ-гаїевмашія претерпевает в своем развитии две стадии
(фазы), имеющие определенные морфологические особенности и
зависящие от длительности течения заболевания.
- Полное абациллнрование при ИФСЯ человека может
достигаться уже после 24 часов интенсивной антибактериальной
терапии.
Практическая ценность полученных результатов
Исследованные патологоанатомические материалы позволили достоверно определить симптомокомплекс макроскопической диагностики ИФСЯ человека, выделить облнгатные (геморрагические трахеобронхит, ннтраторакальный лимфаденит, медиастннит и плеврит) и факультативные (СЯ-пневмоння, поражения ЖКТ, лептоменингит, мешшгОс.ицефалит и др.) признаки заболевания. Знание патологоанатомической характеристики, частоты и диагноста-
ческой ценности указанных поражений существенно облегчает и объективизирует первичную диагностику ИФСЯ у секционного стола, что, как показывает опыт Свердловской эпидемической вспышки, определяет своевременность проведени противоэпидемических мероприятий.
Существенную практическую ценность представляет опыт организации работл патологоанатомической бригады в условиях эпидемической вспышки ИФСЯ, далеко не в полном объеме обобщенный на станицах настоящего диссертационного исследования. Основные положения апробированных методов сводятся к особенностям мер защиты при работе в секционной, техники патологоанатомическрго t вскрытия, забора материала для , лабораторных исследований дборки и захоронения трупов. Практические рекомендации по перечисленным разделам работы приведены в методических рекомендациях, подготовленных к публикации.
Реальную практическую ценность имеют также следующие результаты проведенного исследования:
- вероятные пределы длительности инкубационного периода
заболевания (максимальная продолжительность не менее 8 недель); .
наличие двустороннего плеврита у всех умерших, имевшего существенное значение в полнкаузальном танатогенезе больных ИФСЙ;
. апробация методов гистобактериоскопии и ЭМ'ИСследования ВА в патологоанатомической материале;
зависимость выявляемое ВА в органах и тканях умерших больных от длительности интенсивной антибактериальной терапии, а также ряд других положений, изложенных в диссертации.
Апробация работы . .
Основные результаты настоящего исследования
неоднократно докладывались на заседаниях научных обществ патологоанатомов России: Свердловском областном (1979, 1992, 1994), Московском (1992), С-Пегербургском (1993).
Материалы работы были представлены на чаучных конференциях, конгрессах и съездах: II конференции патологоанатомов Урала и Западной Сибири (Курган, 1993), III (С-Петербург, 1992) и V (Москва, 1395) национальных конгрессах по пульмонологии, ежегодном съезде Академии патологии США и Канады (ІІью-Орлеан, США, 1993), I съезде . международного союза ассоциаций патологоанатомов (Москва, 1995).
Автором в 1993 году были проведены семинары в Техасском (Галвестон), Гарвардском (Кембридж), Луизианском (Батон-Руж) университетах США.
По теме диссертации опубликовано 12 работ, в той числе на' страницах таких изданий, как "Архив патологии" (3), . Sci.USA, AmerJ.of Pathology. К публикации подготовлены методические рекомендации.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, указателя литературы, который включает в себя 254 источника (130 - отечестзешшх, 124 - зарубежных), и приложения. Материал изложен . на 197 страницах машинописного текста, содержит 5 таблиц и 104 иллюстрации.