Патологическая анатомия хронической эмпиемы плевры туберкулезной этиологии в современных условиях Сиваков, Александр Евгеньевич

Введение к работе

Актуальность работа.

Проблема хронической эмпиемы плевры туберкулезной этиологии (ХТЭП) имеет .важное значение для фтизиатрии и пульмонологии, в частности хирургического лечения заболеваний легких, нередко осложняющихся этой тяжелой патологией Шутов Н.В. а соавт., 1987; Хсменко А.Г., 1988; Перельман М.И. с соавт., 1989; Chzet ten J. at a. , 1985; "^^игМіел^. , 1988). По данным различных авторов (Демидов Б.С, Приймак А.А., Семенов А.Т., 1985; Кабанов А.Н., Ситко Л.А., 1985; Струков А.И., Соловьева И.П., 1986), эмпиема плевры обнаруживается в 40$ наблюдений среди больных деструктивным туберкулезом легких, осложненным ХТЭП, что является причиной инвалидазации и гибели 12,8-37,( больных преимущественно молодого и зрелого возраста.

Клиника и хирургическое лечение хронической эмпиемы плевры достаточно подробно описаны Богушем Л.К., Громовой Л.С. (1961), Сергеевым В.М. (1967), Лукомским Г.И. (1976), Стручковым B.C., Гостищевым Ю.В. (1984), Колесниковым И.С. (1988). В то же время, ' в опубликованных работах отсутствуют системный подход, данные комплексного морфологического изучения ХТЭП, которые позволяют выявить не только динамику структурных изменений (морфогенез), но и раскрыть морфологические аспекты индуцированного патоморфоза ХТЭП. Одним из проявлений патоморфоза являются особенности клинического течения заболевания, осложненного прогрессировавшем, связанные с резистентностью внутриплевральной микрофлоры к антибактериальным препаратам, а также другие нарушения гомеостаза. Проведенные исследования последних лет отражают необходимость поиска новых способов комплексного хирургического лечения больных ХТЭП (Бирюков Ю.В. с соавт., 1986; Демидов Б.С. с соавт., 1986; Дзюбик А.Я., Кулик И.В., 1987; Добкин В.Г. с соавт., 1987; Скобелкин O.K., 1988; Вишневский А.А., 1989; Назарова Т.А. о соавт., 1989; CutaiW.X, І983;5'^/ки2[^І985;

- 4 -лІгР.Н.МофМ, 198е;ЯЫрк» S.C. dat. , 1988). В настоящее время такие метода связаны с применением низкочастотного ультразвука и различных видов лазера.

Структурная перестройка плевры у больных ХТЭП после применения физических методов лечения, пс-существу, не изучена. Поэтому знание динамики морфологического субстрата на этапах хирургического леченая больных ХТЭП позволит по-новому осмыслить тактику ведения этой тяжелой категории больных и, тем самым, способствовать повышению эффективности их лечения и в определенной степени прогнозировать исходы.

Целью данной работы являлось комплексное морфологическое изучение индуцированного патоморфоза хронической эмпиемы плевры туберкулезной этиологии.

Задачи исследования:

1. Изучение структурной перестройки плевры на тканевом, клеточном и субклеточном уровнях с учетом путей развития ХТЭП.

2. Морфологическое обоснование стадий формирования ХТЭП в современных условиях.

3. Сравнительное морфологическое изучение особенностей заживления стенок остаточной плевральной полости после применения низкочастотного ультразвука, С0₂-лазера в условиях комплексного хирургического лечения больных ХТЭП.

Научная новизна работы.

Впервые проведено комплексное морфологическое исследование биопоийного, операционного и аутопсийного материалов при хронической эмпиеме плевры туберкулезной этиологии на тканевом, клеточном и субклеточном уровнях. Это позволило раскрыть или уточнить в современных условиях: динамику структурной перестройки плевры, связь между инициальным повреждением различных функциональных слоев плевры при туберкулезе с формированием к развитием хронической эмпиемы мевры.

- 5 -Морфологически обоснованно выделение трех стадий ХТЭП -фибропластической, диффузно-склеротической, цирротической или плевроцнрротической. Эти стадия находят свое выражение в клинике заболевания, определяют лечебную тактику и возможность прогнозирования исхода. В целом, они позволяют охарактеризовать ХТЭП как самостоятельную клинвко-анатомическую форму туберкулеза.

Копмлексннй морфологический анализ материала позволил выработать и уточнить критерии своевременной диагностики каждой из выделенных стадий заболевания. Кроме того, представлена сравнительная характеристика структурных изменений стенок ХТЭП в процессе заживления при различных вариантах комплексного хирургического лечения больных, включая воздействие низкочастотного ультразвука и С0₂-лазера. Практическая значимость работы.

Определены морфогенетические стадии ХТЭП в условиях индуцированного патомосфоза и доказана возможность их диагностики на биоп-сийном, операционном и аутопсийном материалах. Обоснована нозологическая сущность ХТЭП как самостоятельной кдинико-анатомической фор-ми туберкулеза. Метод пункщюнной биопсии стенок ХТЭП, получение материала (соскоб) из раны, в комплексе с микробиологическим исследованием, позволяют осуществлять целенаправленный контроль за ходом репаративных процессов (динамикой клеточных трансформаций в стенках раны, микрофлорой) на этапах лечения. Таким образом, разработан объективный метод, позволяющий активно влиять на тактику я результаты комплексного лечения больных ХТЭП, а также прогнозировать исходы заболевания. Положения, выносимые на зааиіу.

I. В морфогенезе ХТЭП выделено 3 патогенетические стадии, каждая из которых имеет определенные макроскопические, гисто-, иммуно-гистохимические и электронно-микроскопические характеристики.

2. Способы комплексного лечения больных ХТЭП оказывают влияние на особенности репаративных процессов.

3. Стадии патогенеза ХТЭП лежат в основе нозологической сущности ХТЭП в современных условиях, имеют характерные клинические особенности и прогноз, определяют выбор способа лечения.

Внедрение в практику.

Результаты настоящей работы используются в ЦНИИТ МЗ СССР при изучении биоптатов плевры, операционного материала, аутопсий, в учебном процессе по разделу: "Патоморфология современного туберкулеза". Автором предложен способ одномоментной цветовой дифференци-ровки коллагена (І-Ш типа) соединительной ткани (приоритетная справка № 47І7І2І/І4 от 13.07.89 г.). Пересмотрена тактика открытого этапного лечения больных ХТЭП с последующим применением низкочастотного ультразвука на I неделе после вскрытия остаточной плевральной полости (ОШ), применением излучения С0₂-лазера на П-Ш неделе лечения для санации 0ІШ и на завершающем этапе хирургического лечения. Морфологический контроль (биопсии, соскобы раны) за ходом заживления позволяет осуществлять его коррекцию, что сокращает сроки лечения, повышает «.его эффективность. Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на научных конференциях и сессиях ЦЖИТЫЗ СССР (1983-1988 гг.); конференциях молодых ученых г. Москвы (1984-1986 гг.); Всесоюзном совещании секции "Хирургия заболеваний легких", г. Москва, 1986 г.; съездах фтизиатров: Кеме-рово-1986, Алыа-Ата-1989, Ташкент-1989; в Московском научном обществе фтизиатров (1987 г.) и торакальных хирургов (1988 г.). Публикации.

По теме диссертации опубликовано 13 работ. Получена приоритетная справка на способ одномоментной цветовой дифференцировки коллагена (I и Ш типов) соединительной ткани.

- 7 -Структура и объем исследования.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы. Работа содержит 144 страницы машинописного текста, иллюстрирована 86 рисунками и 9 таблицами. Библиографический указатель включает 250 источников, из них 152 отечественных и 98 - зарубежных авторов.

Проанализированы истории болезни, биопсийшй и операционный материал от 226 больных ХТЭП, набладавшихся а хирургическом отделе Центрального НИИ туберкулеза Минздрава СССР за период IS82-I986 гг., а также 50 аутопсийных наблюдений.

У 201 больного, оперированиях по поводу хронической эмпиемы плевры,установлена туберкулезная этиология заболевания (ХТЭП). У 25 больных патология плевры обусловлена различной гаоеродной микрофлорой (ХНЗП). Эта группа пациентов являлась контрольной для уточнения морфологических критериев дифференциальной диагностики и сравнительной структурной оценки различных способов лечения больных ХТЭП.

Возраст больных колебался от 12 до 7-і лет. Женщины составляли 14,6^2 (33), мужчины - 85,4$ (193). Среди больных лица трудоспособного всзраота (20-59 лет) составили 84.51, (191). К моменту поступления в клинику 70$ больных (160) утратили трудоспособность. Инвалидами I группы были 30$ (48), П группы - 70$ (Ш).

В зависимости от генеза ХТЭП все больные разделены на 2 группы: перенесшие экссудативный плеврит в исходе туберкулеза внутри грудных лимфоузлов, очаговых форм и диссеминации легких - 26 и с фиброзно-кавернозннм туберкулезом легких - 175 (без оперативных вмешательств -40, после неэффективного операционного лечения - НО, после коллап-сотерапии - 25).

- 8 -В 1-ой группе больных превалировали ограниченные л распространенные эмпиемы плевры, во 2-ой - распространенные и тотальные, нередко с наличием свищей и другой сопутствувдей патологией. Острая фаза клинического течения диагностирована у 30,53$ (69), подострая -у 42,47$ (96), стабильная - у 27$ (61) больных при поступлении. Частота выявления шшобактерий туберкулеза у больных 2-ой группы составила 54,28$ (95), что является следствием большей распространенности и остроты процесса. Наличие 10 больных в 1-ой группе, у которых обнаружены L -формы микобактерий туберкулеза можно расценить как показатель хронического течения и резистентности к терапевтическим воздействиям больных XT3IL Частота лекарственной устойчивости выделенных возбудителей из экссудата составила 68,42$. Неспецифическая микрофлора чаще высевалась у больных 2-ой группы.

Для проведения сравнительного анализа структурной перестройки стенок ХТЭЦ при комбинированном способе лечения, с применением COg-лазера и низкочастотного ультразвука изучен материал от 130 больных ХТЭЦ. Методом случайного отбора образованы 3 группы, причем в 2 из них было по 50 больных. В одной из этих групп подготовка к завершающему этапу операции проводилась традиционно комбинированным способом (пункция, дренирование, открытое лечение с тампонированием и применением различных антисептиков, антибиотиков). В другой - с применением расфокусированного излучения С0₂-лазера (плотность мощности -300-400 вт/гаг). В 3-ей группе, состоящей из 30 больных, для лечения применен серийный низкочастотный ультразвуковой аппарат УРСК-7Н с набором акустических узлов для оперативных вмешательств на легких и плевре.

В группе больных ХНЭП (25 чел.) комбинированный способ санации остаточной плевральной полости произведен у 15 и по 5 наблюдений с применением.С0₂-лазера и ультразвука.

В процессе лечения больных хронической эмпиемой плевры проводился бактериологический контроль, осуществлявшийся параллельно с цитологическим и морфологическим исследованиями. Последние проводились на I, 3, 5, 7, 14, 21, 30-е сутки после открытой санации остаточной плевральной полости я на заключительном этапе хирургического лечения.

В комплексное морфологическое исследование биопсийного и операционного материала о J26 больных хронической эмпиемой плевры были включенн следующие методы: макроскопический, светооптический (в том числе - гистологический, гистотопографический, гистохимический, гистоферментохимический и иммуногистохшический), электронно-микроскопический. Материал 50 аутопсий исследован гистологически, гисто-тошграфически и гистохимически. Проведен анализ причин смерти, осложнений, конкурирующих и сопутствующих заболеваний. Содержимое полости и соскоб тканей стенки эмпиемы подвергались цитологическому и микробиологическому исследованиям. Мазки-отпечатки окрашивали по Граму-Вейгерту, Романовскому-Гимза, Цилю-Нильсену. При бактериологическом исследовании изучали морфологию колоний, давали им качественную и количественную оценки, определяли лекарственную чувствительность.

Полученные данные обработаны статистически в соответствии с ГОСТ 8.011.72.

Макроскопическая характеристика материала включала сторону поражения, протяженность эмпиемы, изменения листков плевры, характер содержимого остаточной полости.

Светооптический метод микроскопического исследования биопсийного, аутопсийного и операционного материалов осуществляли во всех наблюдениях. Фиксацию материала производили в Точном нейтральном формалине по общепринятой методике. В 80 наблюдениях операционного материала и 20 аутопсиях изучали гистотопогргфические препараты

- 10 -легких и плевры, окрашенные гематоксилином и эозином, пикрофуксином в сочетании с орсеиноы и предаоженным нами композиционным раствором пикриново-анилиново синим-фуксином (приоритетная справка а 4717121/13 96687 от 13.07.89 г.). Бо всех наблюдениях материал заливали в парафин. Срезы готовили толщиной 4-5 мнл. Окраску производили гематоксилином и эозином, пикрофуксином, фукселином и азокармином по Гейден-гайну. Б 100 наблюдениях (по 25 больных в каждой группе, включая контроль) проводили гистохимические реакция с толуидиновым и альциа-новым синим, Шифф-иодной кислотой по Мак-Манусу (PAS-реакция); импрегнацию меташшатом серебра; приготовляли пленчатые препараты по Куприянову. Одновременно, из основных групп наблюдений, кроме аутопсий, проводили забор материала от 5 больных методом случайного отбора для иммуногистохимического и электронно-микроскопического исследования. Для иммунофлюресцентного наследования готовили серийные криостатные срезы толщиной 4-5 ыкм, фиксировали их 3 мин в 96 этаноле при 18С. Применялись неспецифические поликлональкые кроличьи антитела к I, Л, ІУ, У типам коллагена, фибронектину (полученные в ВКНЦ АМН СССР). Срезы инкубировали в течение I часа с антителами, промывали и обрабатывали меченым флюоресцеином изс-тяоцианатом, козьими антителами IoG кролика (Сиваков А.Е., Шехо-нин Б.В., 1987). Изучение их проводили в люминесцентном микроскопе (ФРГ), фотографировали на пленку РФ-3.

Для удобства работы первый, средний и последний срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикриново-анилиново синим-фуксином.

С целью распределения характерных метаболических процессов в элементах стенки хронической эмпиемы плевры определяли ферментативную активность кислой фосфатази - Т--маркера макрофагов. Репаратив-ные возможности (продиферативную активность) клеток определяли по степени активности сукцинатдегвдрогеназы, щелочной фосфатази. Оставшуюся часть материала заливали в парафин,окрашивали и проводили

- II -

светооптический контроль.

Для электронно-микроскопического исследования материал брали из стенок ХТЭП во время операции. Фиксацию кусочков до 2 мм проводили забуференным 2,5$-ным раствором глютаральдегида. Дофиксация осуществлялась в I^-ном забуференном растворе 0S0₄ (рН 7,2-7,4). После промывания в буфере материал контрастировали в 3$-ном растворе уранилацетата на 70$-ном спирте. В дальнейшем проводили обезвоживание в спиртах возрастающей концентрации и окиси пропилена с последующей заливкой в эпоксидные смолы. Ультратонкие срезы готовили на ультратоме d КВ-8800 с применением стеклянных ножей. Срезы просматривали в электронном микроскопе J НЛ-І00В. Для прицельной заточки блоков получали полутонкие срезы толщиной 1-2 мкм, которые окрашивали метиловым синим-азуром П-фуксином (по Rwrnpfiety, Pit&nan, 1974), толуидиновым синим.