Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Атеросклероз и сахарный диабет ', СД .і являются однини из наиболее важных проблем современной медицины, а вопросы их взаимосвязи, особенно в пожилом и старческом возрасте, остаются актуальными и в настоящее время
Давно известна более тяжелая степень выраженности ате-росклеротического процесса у больных с СД и скрытые нарушения углеводного обмена у лиц, страдающих атеросклерозом и инфарктом миокарда < Вихерт A.M.,Жданов B.C.,1976, Добрев Д.Г.,1983! Boden С, 1970; Jarrett R. ,Кєєїі Н.,1975, ). Ряд авторов обращают внимание на усиливающее влияние диабета на атеросклероз, другие же склонны рассматривать атеросклероз только как Фактор, способствующий развитию СД- Но большинство исследователей пришли к выводу, что СД и атеросклероз - взаимозависящие патологические состояния, имеющие много общих патогенетических особенностей І Ефинов А-Сс соавт.,1977-1981, Вирсаладзв Д.К-,1987; Остапова В.В-»1990 Харченко С-В-с соав.,19925 Stout R.,1982,1985 ) генетического, регуляторного и метаболического характера.
Принимая во внимание наиболее тесную связь между атеросклерозом и инсудинонезависимым типом СД (СД П типа) у пожилых людей, нарастающий характер заболеваемости СД в пожилом и старческом возрасте и остающийся высоким уровень смертности при этих заболеваниях, следует рассмотреть влияние атероскле-ротического процесса на проявления СД не только с точки зрения метаболических расстройств, но и с учетом местных воздействий на поджелудочную железу и ее структуры атеросклероза артерий панкреато-дуоденальной зоны. В последние годы разрабатывается концепция хронической ишемической болезни органов пищеварения и роли в ее развитии атеросклеротического поражения непарных
- 4 -висцеральных ветвей брюшной аорты ( Потаигав Л.В. с саавт-,1985 Марков И.И-П991Ї Dickinson S-J.,1966). Поскольку поджелудочнаї железа снабжается кровью также из системы непарных висцеральны: ветвей бркшной аорты,то необходимо выявить возможную связь меж ду атеросклеротическими изменениями артерий панкреато-дуодвна льной зоны и развитием у больных СД, имеющего ишенический пата генез-
В то же время, имеется только несколько морфологических исследований состояния артерий поджелудочной железы у лиц пожилого и старческого возраста при атеросклерозе и СД <Буткус Р.И.,1965; Юдаиова Л.С,1971; Еикужвв А.Т.,1972; Lazarus S.jVolk В.,1961,1962) Следует отметить, что в этих работах объектом исследования служила лишь селезеночная артерия без учета состояния других артерий панкрвато-дуоденальной зоны. Отдельные исследователи обращались к изучению капиллярной системы dctpdbkob при СД (Самодуров А-С,1967J Еикужвв А-Т.с соавт-,1972) вне связи с сосудами более крупного калибра и без применения комплекса современных методов морфологического исследования, морфометрии и статистического анализа. Кроме того, е этих работах еще нв учитывалась гетерогенность СД, что создавало противоречия в трактовке влияния поражений артерий поджелудочной железы на развитие СД.
Поскольку атеросклероз в селезеночной артерии часто встречается вне всякой связи с СД, для бальных с СД П типа более характерна гиперинсулинемия, но нв абсолютная инсулиновая недостаточность, связанная с ишемией панкреатических dctpdbkob, ряд авторов полагают, что атеросклероз артерий панкреа-то-дуодвнальной зоны не участвует в механизме развития СД < Сильницкий П.А.с соавт-, 1970, .1974! Hales Cet al., 1965;Warren
S-et a').,1966). В то же время* Ю-И-Строев с соавт-< .1990), основываясь лишь- на клинических данных, называит именно СД П типа атвросклеротичвским и считают, что у ряда больных он ножет явиться одним из проявлений атеросклероза.
Следовательно, проблема установления роли атеросклероти-ческого процесса в артериях поджелудочной железы в патогенезе СД у пожилых людей нуждается в объективной ІЮрфОЛОГИЧВСКОМ и комплексном гистологическом исследованиях, основанных на современных методах изучения всего артериального русла железы с учетом различных клинических типов СД.
Важным вопросом, вытекающим из необходимости выяснения патогенетического воздействия ишемии на развитие инсулярной недостаточности, является изучение морфологических изменениях со стороны эндокринного аппарата поджелудочной железы при атеросклерозе и разных типах СД- Однако, работ подобного направления очень мало. Р-И.Буткус (1966), С-.А.Степанов,Л.С.Н1данова (1975) занимались изучением структурных изменений поджелудочной железы при атеросклерозе. Что же касается морфологии поджелудочной железы при СД, то она подробно описана лишь при СД I типа. Работы, одновременно характеризующие состояние поджелудочной железы и ее DCTpOBKOEDro аппарата при СД П типа еди-ничны (Агеев А.К.,19В4 5 Хмельницкий 0-К.,.1989, Vol к В.,WelIraan К.,1977 )
В то же время, установление морфологических особенностей артерий, снабжающих кровью поджелудочную железу, и ее инсуляр-ного аппарата при разных типах СД у людей пожилого и старческого возраста могли бы представить данные к патогенезу СД и служить основой дифференциальной диагностики диабета в патоло-го-анатонической практике
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ- Целый работы является обоснование роли атеросклероза артерий поджелудочной железы человека в патогенезе СД и установление морфологических признаков диагностики различных клинических типов СД со стороны поджелудочной железы у людей пожилого и старческого возраста -
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. В связи с вышеизложенным, в задачи исследования входили:
І Анализ особенностей атеросклеротического поражения артерий панкреато-дуоденальной зоны у людей пожилого и старческого возраста.
2- Установление закономерностей прогрвссирования атеросклеротического процесса е артериях панкреато-дуоденальной зоны в зависимости от клинического типа СД.
3. Комплексная морфологическая и морфометричвская характеристика состояния внутриорганных артерий поджелудочной железы при разных клинических типах СД.
4 Анализ морфологических изменений ткани поджелудочной железы и панкреатических dctpdekde при разных типах СД и установление критериев их патолого-анатомичвской диагностики
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. В исследовании впервые дана комплексная оценка состояния артериального русла и островкового аппарата поджелудочной железы человека при СД I и П клинических типов в пожилом и старческом возрасте, что позволило выделить иыеиический тип СД у пожилых людей, связанный с атв-росклеротическим поражвнивм артерий панкреато-дуоденальной зоны и установить его морфологические особенности. Принципиальная новизна исследования отражена в следующих положениях:
1. у группы людей пожилого и старческого возраста выявлена регионарная преинущвстЕВнно панкрватическая локализация атеросклвротичвсксго процесса, что является Фактором риска для развития СД, патогвнвтичвски связанного с атеросклеротическин пораяівнивн артерий поджелудочной железы.
2- Обнаружено, что особенностью атвросклвротического по-ражвния артерий поджелудочной железы при СД является локализация их в аркадах поджелудочно-двенадцатиперстных артерий и в панкреатических ветвях селезеночной артерии железы. Степень атеросклероза в самой селезеночной и других транспортных зкстраорганных артериях не существенно отличается от возрастной нормы.
-
Установлен прямой характер зависимости выраженности атвросклвротического процесса в артериях панкреато-дуоденаль-ной зоны от длительности диабетического анамнеза при СД П типа.
-
Выделена группа пожилых людей, в которой СД, клинически протекающий с признаками абсолютной инсулярной недостаточности, может быть связан с тяжелым атеросклеротическим поражением сосудов поджелудочной железы.Отмечены клинико-иорфо-логические особенности иивмического типа СД.
-
Выявлены сравнительные морфологические признаки изменений поджелудочной железы при СД I типа, СД П типа и ишеми-ческом СД у людей пожилого и старческого возраста- Комплексное исследование артериальной системы и остроекоеой ткани поджелудочной железы, в tdm числе определение впервые примененных на этом объекте показателей объемной платности сосудов и характеристики зоны перикапиллярной циркуляции, позволило установить
- a -
морфологический субстрат снижения инсулиновой абвспвчвнності организна при разных типах СД-
6. Установлены критерии патолоі^о-анатомичвского диагноз, и дифференциальной диагностики СД П типа по норфологическом1 состоянию поджелудочной железы-
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ. Работа посвящена выяснению роли атеросклеротичвского поражения артерий, кро-воснабжаюїдих поджелудочную железу, в Формировании СД у людеї пожилого и старческого возраста.
Выделение группы пожилых людей с ишемичвским СД открывав' новое направление в представлениях о клинической и морфологической гетерогенности диабета, а комплексное исследование морфологических изменений сосудистого русла и оотроекоеого аппарата при разных типах СД раскрывает новые звенья в патогенезі инсулиновой недостаточности-
Установленные клинические особенности и морфологическиї признаки СД, патогенетически связанного с атеросклеротичвскиї поражением артерий поджелудочной железы, является ochdboi дальнейшей разработки принципов его диагностики и подходов } лечению.
Предложенные критерии патолого-анатомической диагностик! СД П типа необходимо использовать при постановке патоло-го-анатомичвского диагноза СД в прозекторской практике.
1. Атвросклеротический процесс в артериях панкреато-дуо-денальной зоны при СД имеет особенности: поражение интраорган-ных панкреатических ветвей селезеночной артерии и аркад подже-
лудочно-двенадцатиперстных артерий поджелудочной железы, различный характер зависимости степени поражения dt длительности диабетического анамнеза при разных типах СД-
2. В некоторых случаях у пожилых людей развивается особая Форма СД, связанная с тяжелым атеросклеротическим поражениеи артерий панкреато-деоденальной зоны, клинически протекающая с признаками абсолютной инсулиновой недостаточности. Лица с регионарной панкреатической локализацией атеросклероза являются группой риска для развития ишемического СД.
3- При разных типах СД морфологические изменения сосудов и ocTpoBKDEDrD аппарата, являющиеся основой снижения инсулиновой обеспеченности организма, различны: при СД I типа абсолютная инсулиновая недостаточность связана с резким уненьшениек объема эндокринной ткани и не зависит dt атеросклеротическогс поражения артерий поджелудочной железы! при СД П типа одним ис механизмов развития относительной инсулиновой недостаточности является ухудшение условий Функционирования эндокринной ткани, связанное с изменением сосудистого русла железы! при СД, патогенетически связанном с атеросклеротическим поражением артерий поджелудочной железы, морфологическое состояние ткани поджелудочной железы близко к изменениям при СД 0 типа, но выраженный в более тяжелой степени с тенденцией к уменьшению объема панкреатических островков и резким снижением компенсаторных возможностей железы.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты исследований доложены: на ХЗ (1993), XII (1994) и XIII (1995) Всероссийских научно-практических конференциях "Мсрфометрия в диагностике болезней" (г.Москва); международном семинаре "-Дифференциальные уравнениї
- 10 -и их приложения", медицинская секция (1995, г.Самара); XXIX научно-практической конференции врачей Ульяновской области (1994, г.Ульяновск); заседаниях Самарского научного общества патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов (1994,1995).
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ- Изданы учебно-методические рекомендации для студентов старших курсов, курсантов ФУВ "Клиническая морфология сахарного диабета в биопсийно-секционном курсе и прозекторской практике"(1994), которые используются в процессе преподавания на кафедре патологической анатомии Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО) и на кафедрах патологической анатомии, эндокринологии, внутренних болезней N 1 Самарского государственного медицинского университета при обучении студентов и курсантов ФУВ-
Выпущена информационное письмо "Клинико-иорфологичвскив аспекты диагностики сахарного диабета в прозекторской практике" (1995), внедренное в работу патслого-анатомических отделений Москвы, Самары и Самарской области, Ульяновска и Ульяновской области .
По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ.
ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ И ЕЕ СТРУКТУРА. Диссертация изложена на 1В4 страницах машинописи и состоит из обзора литературы, 6 глав, в которых изложены материалы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 318 наименований. Работа содержит 12 таблиц и иллюстрирована 69 рисунками.