Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14-83
1.1. Алкогольная ситуация в России 14-20
1.2. Общая токсикологическая характеристика этанола и ацетальдегида 20-31
1.3. Морфология внутренних органов при хронической алкогольной интоксикации 32-75
1.3.1 Поражение печени 32-38
1.3.2 Поражение сердца 38-47
1.3.3 Поражение легких 47-54
1.3.4 Поражение головного мозга 54-58
1.3.5 Поражение желудочно-кишечного тракта 58-60
1.3.6 Поражение желез внутренней секреции 60-65
1.3.7 Поражение почек 65-67
1.3.8 Изменение иммунной системы 67-68
1.3.9 Изменение крови 68-75
1.4. Понятие об алкогольной болезни 75-83
1.4.1 Заключение 83
Глава 2. Материал и методы исследования 84-92
2.1. Исследованный материал 84-88
2.2. Методы исследования 88-92
2.2.1 Методы морфологического исследования 88-89
2.2.2 Гистохимические исследования 89-90
2.2.3 Биохимические методы 90
2.2.4 Методы количественного анализа 91
2.2.5 Математическая обработка результатов исследования 91-92
Глава 3. Результаты собственных исследований. Морфология органов и тканей при пьянстве 93-163
3.1. Патоморфологическое исследование умерших контрольной группы. 93-106
3.2. Патологическая анатомия стадии пьянства 106-163
3.2.1 Поражение печени 106-112
3.2.2 Поражение сердца 112-125
3.2.3 Поражение легких 125-133
3.2.4 Поражение головного мозга 134-145
3.2.5 Поражение желудочно-кишечного тракта 145
3.2.6 Поражение желез внутренней секреции 146-157
3.2.7 Поражение почек 158-163
3.2.8 Заключение 163
Глава 4. Патологическая анатомия стадии алкоголизма 164-210
4.1 Поражение печени 164-167
4.2 Поражение сердца 167-179
4.3 Поражение легких 179-187
4.4 Поражение головного мозга 187-197
4.5 Поражение желез внутренней секреции 198-205
4.6 Поражение почек 205-210
Глава 5. Изменения крови при алкогольной болезни 211-219
5.1 Изменение крови при пьянстве 211-214
5.2 Изменение крови при алкоголизме 214-219
Глава 6. Алкогольный эксцесс и его значение в пато- и морфогенезе
алкогольной болезни 220-229
Глава 7. Причины смерти при алкогольной болезни 230-246
7.1 Причины смерти при пьянстве 230-239
7.2 Причины смерти при алкоголизме 239-246
Глава 8. Патологическая анатомия алкогольной болезни (Обсуждение собственных данных) 247-268
Глава 9. Пато- и морфогенез алкогольной болезни 269-290
Выводы 291-294
Библиография
- Морфология внутренних органов при хронической алкогольной интоксикации
- Методы морфологического исследования
- Патологическая анатомия стадии пьянства
- Поражение головного мозга
Введение к работе
Актуальность проблемы
Употребление спиртных напитков растет во всем мире, но в России это явление приобретает характер национального бедствия в связи с прогрессирующим увеличением количества потребляемого алкоголя на душу населения, которое уже достигло 14,5 л в год [130, 153, 154, 271, 438], при этом не поддается учету широкое распространение суррогатов и фальсификатов этанола [66, 72, 87, 162, 163]. Уже появились сообщения об изменении генофонда у россиян [63, 89, 139, 170, 252]. При этом ХАИ, помимо самостоятельного медико-социального значения способствует обострению и прогрессированию других заболеваний, имеющихся, у злоупотребляющих алкоголем, с чем постоянно сталкиваются врачи> общебольничной сети [140, 141, 168, 169, 174, 200].
Однако злоупотребление алкоголем привлекает внимание врачей только тогда, когда у больных развивается алкоголизм, характеризующийся физической и психической зависимостью от алкоголя и выраженными психическими расстройствами [23, 35, 226, 259, 367, 402, 418]. При этом не учитывается, что за яркими проявлениями алкоголизма скрываются долгие годы злоупотребления алкоголем, не сопровождающиеся выраженной психической симптоматикой и носящего название «бытового пьянства». Понятия «пьянство» и «алкоголизм» не различаются ни в общественном сознании, ни в пропаганде, направленной против этого социального и медицинского зла. В результате понятие «алкоголизм», по существу, поглотило понятие «пьянство» и поэтому все усилия медицинской общественности5 всегда были направлены на выявление и лечение именно алкоголизма. Поэтому во всем мире эти больные стали объектом наблюдения исключительно психиатров-наркологов. В России была создана государственная система борьбы с алкоголизмом, включающая сеть наркологических диспансеров и наркологических кабинетов. Однако,
несмотря на усилия наркологов, на профилактическую работу, излечение от алкоголизма происходит лишь в 3-8% случаев [124, 259], а многие наркологи считают, что алкоголизм неизлечим и задача заключается лишь в,получении более или менее длительной ремиссии влечения к алкоголю; Однако, и это «излечение» несет в основном социальный смысл и говорит о том, что удалось избавить пациента от алкогольной зависимости, но с медицинских позиций он остается;, глубоко больным человеком-: с хроническими изменениями внутренних органов. Такая: низкая эффективность борьбы- с алкоголизмом во всем мире, вероятно; объясняется также тем, что при алкоголизме имеет место тяжелш полиорганная патология- [171, 178;, 179, 184, 226,.447]. Вместе;с.тем, в:представлении?о:злоупотреблении алкоголем, существует понятие о бытовом* пьянстве;, как осостоянии,.при.котором;есть влечение к алкоголю; но не возникает зависимосттот него инет выраженных психических расстройств* Поэтому,, эта- проблема? не: интересует ни наркологов; ншврачей* общей? практики; В* тоже: время;, известно, что:только 10% пьяниц становятся» алкоголиками [124, 269]; а 90% людей, подверженных ХАИ, не имеют ни клиники, ни морфологических изменений внутренних органов, характеризующих алкоголизм.. Следовательно, каждый алкоголик прошел период пьянства, но только десятая часть пьяниц стала алкоголиками. Однако^ многие наркологи не приемлют термин «пьянство», считая; что он характеризует не медицинское, а бытовое понятие. Поэтому большинство наркологов предпочитает называть, пьянство доклинической стадией5 алкоголизма [124] или донозологической стадией ХАИ [25]. Следовательно, с этих позиций; пьянство - не болезнь, а образ жизни людей, вредная: привычка; [25]'. Вместе: с тем?, еще С.С. Корсаков утверждал, что пьянство уже: является* болезнью. Однако; его точка; зрения> не нашла: поддержки среди психиатров: Поэтому только в 1994 г. появилась концепция? B.C. Паукова об АБ; как: о- самостоятельном заболевании, имеющем стадийное развитие и доказывающая; что пьянство и алкоголизм — это стадии одного процесса [178]. Однако; если морфология1 алкоголизма, хотя бы
преимущественно отдельных органов, изучена достаточно полно [181, 182, 183, 184, 186, 245], то клиническая картина и патологическая анатомия пьянства представлена лишь в единичных исследованиях [125, 178, 191, 192]. При этом показано, что алкоголизм характеризуется тяжелыми морфологическими изменениями различных органов, и понятно, что-алкоголизм - это финал ХАИ. Очевидно также, что этому предшествуют какие-то менее выраженные структурные изменения, и, следовательно, чем раньше начато соответствующее лечение, тем больше вероятность обратимости возникших изменений и излечения алкогольной болезни. Поэтому исследование ХАИ в динамике позволит проследить пато- и морфогенез АБ от пьянства до алкоголизма. Кроме того, до настоящего времени в мире не существует целостного представления о патологической анатомии АБ. А без знания морфологии патологического процесса нельзя рассчитывать на его успешное лечение. Цель исследования:
Изучение морфологических изменений внутренних органов и систем, организма, их взаимосвязи и взаимообусловленности при АБ, включая стадии пьянства и алкоголизма, и описание на этой основе патологической анатомии этого заболевания, его пато- и морфогенеза.
Задачи исследования:
Изучить морфологические изменения внутренних органов при АБ в стадии пьянства.
Изучить морфологические изменения внутренних органов при АБ в стадии алкоголизма.
3. Определить роль алкогольного эксцесса в развитии морфологических
изменений в органах при АБ.
Изучить на трупном материале изменение крови при пьянстве и алкоголизме.
Провести анализ причин смерти при пьянстве и алкоголизме.
6. Описать патологическую анатомию АБ.
Научная новизна
На большом секционном материале, которому в количественном отношении нет аналогов в мире, подтверждена гипотеза об АБ как заболевании, имеющем стадийное развитие и в том, что пьянство является ранней стадией АБ, предшествующей алкоголизму. Доказано, что возникшие в стадии пьянства морфологические изменения в большинстве своем обратимы или компенсированы и это позволяет рассчитывать на успех в лечении этой стадии АБ и предотвращении алкоголизма.
Впервые в мире описана патологическая анатомия АБ, включающая стадии пьянства и алкоголизма.
Впервые в мире доказано, что постоянно повторяющийся алкогольный эксцесс является основным звеном морфогенеза АБ.
Практическая значимость
Особенности морфологических изменений, выявленные при пьянстве, определяют необходимость лечения больных именно в этот период заболевания и требуют разработки в первую очередь методов целенаправленного терапевтического воздействия.
Разработанные морфологические критерии пьянства могут быть использованы в практической деятельности терапевтов, наркологов и патологоанатомов.
Обнаруженные морфологические изменения при пьянстве, а также закономерности его пато- и морфогенеза являются основанием для детальной разработки психиатрических аспектов этой стадии АБ.
Лечение АБ на стадии пьянства является реальной профилактикой алкоголизма. Полученные данные открывают перспективу эффективной борьбы с пьянством и алкоголизмом и определяют новые подходы к профилактике и лечению ХАИ.
Положения, выносимые на защиту
1. Пьянство, как ранняя стадия АБ имеет определенную патологическую анатомию, характеризующуюся поражением микроциркуляторного русла, а также всех органов и систем организма, однако ведущую роль в пато- морфо- и танатогенезе заболевания играют изменение печени, сердца, головного мозга и легких. Вместе с тем не исключено, что возникшие морфологические изменения при прекращении алкоголизации в большинстве случаев могут быть либо обратимы, либо компенсированы.
Патологическая анатомия алкоголизма обусловлена теми- же причинами что и пьянство, поэтому характеризуется принципиально аналогичными- морфологическими изменениями органов, и систем, но отличается нарастанием атрофических и склеротических процессов, глубина-и распространенность которых практически, исключают их обратное развитие или компенсацию.
В морфогенезе АБ ведущую роль играют повторяющиеся алкогольные эксцессы, которые обусловливают большинство- последующих морфологических изменений в сосудах и тканях организма.
Анализ причин смерти больных, страдавших АБ, указывает на своеобразие танатогенеза при пьянстве и при алкоголизме, что подтверждает целесообразность выделения АБ как самостоятельного, стадийно протекающего заболевания.
АБ представляет собой' ХАИ, патогенез которой складывается" из стадий пьянства и алкоголизма. Патологическая анатомия обеих стадий, заключается, в прогрессирующем поражении сосудов микроциркуляции, нарастании артериосклероза при весьма умеренном атеросклерозе1 сосудов, дистрофических, атрофических и, склеротических изменениях практически всех внутренних органов, но в первую очередь печени, сердца, легких и головного мозга, а также из
морфологических изменений в органах и . системах организма, возникающих при характерных осложнениях АБ.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на. IV Международной научно-
практической конференции «Состояние биосферы и здоровье людей
(г. Пенза, сентябрь, 2004 г.); на IV Международной научно-практической
конференции «Экология и безопасность жизнедеятельности» (г. Пенза-,
декабрь 2004г.); на: III Международной: научно-практической конференции
«Проблема демографии; медицины,и здоровья населения; России: история и
современность» (г. Пенза, октябрь 2006г.); на IV Международной научно-
практической; конференции «Экология:? и безопасность жизнедеятельности»
(г. Пенза, декабрь 2006г.);. на IV Международной научно-практической?
конференции «Проблема, демографии; медицины; и? здоровья населениям
России: историями современность» (г.„Пенза;- майї2007г.); на:Всероссийском;
съезде хирургов (г. Волгоград, сентябрь;. 2001? г.); на; Всероссийской
конференции, посвященной 75-летию профессора А.Є. Зиновьева; (г. Омск,
2001 г.); на Всероссийской научно-практической конференции:«Окружающая
среда и здоровье» (г. Пенза, январь, 2004 г.); на; Всероссийской научно-
практической конференции «Экология человека: концепция факторов риска,
экологической безопасности и управления рисками» (г. Пенза; апрель
2004г.); на Всероссийской конференции с международным участием,,
посвященной памяти чл.-корр. РАМН; заслуженного деятеля науки РФ,
профессора O.K. Хмельницкого в; связи с 85-летием со дня его рождения и
120-летием кафедры патологической- анатомии? с: курсом цитологии (Санкт-
Петербург,, 2005г.); на . Всероссийской научно-практической:
паталогоанатомической» конференции: «Актуальные проблемы
паталогоанатомической! службы, муниципальных: учреждений
здравоохранения; Вопросы экологической-патологии: Современные методы
морфологической диагностики в; паталогоанатомической практике (г. Миасс
Челябинской области, 28-31 мая 2008 г.); на кафедре патологической анатомии с курсами общей патологии и патофизиологии ММА им. Сеченова (декабрь 2001 г.; октябрь 2008 г.); на заседаниях областного общества патологоанатомов (г. Тула, в 1999, 2000, 2001 г.г.)
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования используются в практической деятельности терапевтов, наркологов и патологоанатомов больниц г. Новомосковска Тульской области, а так же в учебном процессе кафедр патологической анатомии с курсами общей патологии.и патофизиологии ММА им. И. М. Сеченова (зав. - акад. РАН и РАМН, проф. М.А. Пальцев); кафедры медико-биологических дисциплин медицинского факультета Тульского государственного университета (зав. - проф. Т. И. Субботина); кафедре внутренних болезней медицинского факультета Университета Дружбы, Народов г. Москва (зав. - акад. РАМН, проф. В. С. Моисеев); в научной, практической и преподавательской деятельности Национального научного^ центра наркологии Росздрава (директор - член - кор. РАМН, проф. Н.Н. Иванец).
Публикации
По материалам исследования опубликовано 33 научные работы, в том числе 9 - в центральных журналах, рецензируемых по списку ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация выполнена на 347 страницах, построена традиционно, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 5 глав собственных исследований, обсуждения собственных данных, описания пато- и морфогенеза алкогольной болезни, выводов, библиографии, в которой приведены 515 источников, в том числе 276 отечественных и 239 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 114 рисунками и 5 таблицами.
Морфология внутренних органов при хронической алкогольной интоксикации
Поражению печени как органа, ответственного за метаболизм, отводится ведущее место в проблеме ХАИ, т.к. в ней метаболизируется почти весь поступивший этанол [20, 65, 196, 199, 250, 294]. По данным литературы у 66,7 - 80% лиц с ХАИ при аутопсии отмечаются патологические изменения в печени [184, 218, 223].
АБП в МКБ-10 рубрика К 70 включает несколько форм: алкогольная жировая дистрофия печени (стеатоз - К70.0), АГ (К70.1), алкогольный склероз и фиброз печени (К70.2), АЦП (К70.3).
Для анализа проблемы необходимо определить пределы принципиально допустимого количества употребления этанола, превышение которого является уже злоупотребление алкоголем.
Границы безопасного употребления алкоголя, по мнению большинства специалистов, находятся в пределах 20-60 г/сутки чистого этанола для мужчин и 10-40 г/сутки для женщин [432, 493]. Доза гарантированно не превышающая уровень базального метаболизма печени-0,7 г чистого этанола на 1 кг веса в сутки [494, 500]. При превышении суточных доз риска окисление этанола приводит к резкому нарастанию метаболических нарушений.
Факторами риска развития алкогольных поражений печени является ежедневное употребление 60-80 г этанола в течение 5-8 лет [133, 141, 146, 300,301,414].
Алкогольный стеатоз наиболее часто обнаруживается при ХАИ -50-90% [20, 71, 199, 250], а также в эксперименте при ОАИ [178, 213, 244].
При лапароскопическом исследовании печень при стеатозе увеличена чаще за счет правой доли, плотноватой консистенции с закругленным свисающим нижним краем, светло-коричневой и желтой окраски [121, 145]. При гистологическом исследовании липиды в печеночной дольке обычно накапливается в центральных и промежуточных ее отделах, что связано с повышенной метаболической активностью гепатоцитов этих отделов дольки [71, 121, 427]. На более поздних стадиях стеатоза липиды накапливаются диффузно, образуя жировые кисты [20, 146, 223, 224]. Алкогольный стеатоз является обратимой стадией алкогольного поражения печени, но обратимость возможна лишь при прекращении приема алкоголя через 3-4 недели [120, 145].
Выделяют также особую форму АБП- алкогольный фиброз, основным признаком которого является наличие всех или одного из трех типов фиброза: перивенулярного, перицеллюлярного, перипортального при отсутствии гистологических признаков АГ или АЦП [199, 226, 234]. Было показано, что алкогольный перивенулярный фиброз печени развивается при стеатозе печени и может привести к формированию её цирроза без хронического гепатита [199, 310, 314, 398, 399]. Фибриллогенез в печени связывают с деятельностью клеток Ито, их пролифирацией и трансформацией в миофибробласты [417]. Фибробластическая функция клеток Ито активируется многими факторами, образующимися при ХАИ в печени при превышении ее способности метаболизировать этанол и его метаболиты. Основным стимулом является ацетальдегид, липидальдегид и TGFp-1-цитокин, синтезируемого звездчатыми эндотелиоцитами в ответ на длительный прием этанола, которые обусловливают пролифирацию и трансформацию клеток Ито [234]. Кроме того, имеет значение также снижение интенсивности распада формирующегося коллагена в перисинусоидальных пространствах в связи с недостаточностью активности коллагеназ, из-за снижения экскреции металлопротеиназ в печени [21, 347]. Нарастающий фиброз перисинусоидальных пространств приводит к усугублению гипоксии и фиброза печени в целом. Порочный круг замыкается. АГ развивается более чем у 80% больных после 5 лет и более злоупотребления алкоголем [45, 98, 145, 247, 250, 344]. В последующем алкогольный гепатит становится ключевым в формировании АЦП и может развиваться на фоне стеатоза, алкогольного фиброза и АЦП [145, 222, 223]. По клинико-морфологическим проявлениям АГ разделяется на острый и хронический. Клиническая картина может варьировать от бессимптомной гепатопатии до фульминантного варианта течении с массивным стеатонекрозом. Из трех вариантов течения АГ - безжелтушного (бессимптомного), желтушного и холестатического, последний является наиболее тяжелым и может в 40% случаев сопровождается летальным исходом [145].
Структурные изменения печени при ОАГ делят на облигатные и необлигатные. К облигатным морфологическим признакам относят баллонную дистрофию и некроз гепатоцитов с центрололубулярной локализацией, воспалительную инфильтрацию, преимущественно полиморфноядерными лейкоцитами, наличие алкогольного гиалина [121, 199, 223, 224, 244]. Считают, что наиболее важным для диагноза АГ является выявление центролобулярного фиброза и алкогольного гиалина. К частым, но не облигатным признакам ОАГ некоторые гепатологи [199] относят комплекс изменений в виде жировой дистрофии гепатоцитов, мостовидных некрозов, пролиферации желчных ходов, фиброза печеночных вен, оксифильных гепатоцитов, холестаза.
Для ОАГ характерно перивенулярное поражение гепатоцитов или поражение третьей зоны печеночного ацинуса, что связано с повышенной продукцией ацетальдегида из-за более высокой концентрации Р-450 в гепатоцитах этой зоны, что способствует перивенулярной гипоксии и развитию гепатоцеллюлярного некроза [199, 224].
Методы морфологического исследования
Проведенные исследования основаны на результатах 1133 аутопсий трупов больных (960 мужчин и 173 женщины), умерших в стационарах г. Новомосковска или дома в возрасте от 18 до 73 лет. В соответствии с анамнезом, течением заболевания, клиническим и патологоанатомическим диагнозами выделены 3 основные группы наблюдений, причем во 2-ой и 3-ей группах выделены подгруппы, в которых исследован морфогенез алкогольного эксцесса, как обязательного звена патогенеза ХАИ. Распределение пациентов по группам наблюдений, полу и возрасту представлено в таблице 1.
Iю контрольную группу наблюдений составили 125 трупов больных (105 мужчин и 20 женщин) в возрасте от 25 до 73 лет, в среднем- 54,2 ± 0,7 лет, страдавших при жизни ХИБС, ГБ, атеросклерозом сосудов головного мозга, хроническим пиелонефритом. Их анамнез, беседы с родственниками, а также использованные нами лабораторные методы диагностики ХАИ исключали злоупотребление ими алкоголем при жизни.
IIю группу составили 787 (78,1%) умерших (668 мужчин и 119 женщин) в возрасте от 18 до 72 лет, в среднем- 48,0 ± 2,6 лет. Больные при жизни не лечились и не состояли на учете в наркологическом диспансере, но из анамнеза жизни и бесед с родственниками было известно, что они длительное время злоупотребляли крепкими спиртными напитками, в том числе суррогатами и фальсификатами алкоголя. Эти умершие были отнесены к пьяницам. Их толерантность к спиртным напиткам составила от 0,6 до 5 л спиртных напитков в течение недели на протяжении 5-30 лет. Так как патогенез пьянства складывается из периодически повторяющихся алкогольных эксцессов вплоть до острого отравления этанолом, мы выделили в этой группе 3 подгруппы.
2а подгруппу составили 451 умерший (373 мужчин и 78 женщин) в возрасте от 20 до 72 лет, при жизни страдавших пьянством. Смерть больных наступила через 5 часов- 40 суток после госпитализации в стационар: в 206 (45,6%) случаях от заболеваний органов дыхания; в 148 (32,8%) наблюдениях от болезней сердечно-сосудистой системы; в 41 (9,1%)- от болезней печени; в 38 (8,4%)- от сосудистых заболеваний головного мозга; в 12 (2,7%)- от болезней желудочно-кишечного тракта; в 6 (1,3%) случаях- от болезней почек. Алкоголь в крови при поступлении в стационар обнаружен не был.
2б подгруппу составили 236 умерших (211 мужчин и 25 женщин) в возрасте от 18 до 71 года, госпитализированных в стационар в состоянии алкогольного опьянения. Смерть больных наступила в период от 4 ч до 12 сут. с момента поступления в стационар. При этом 88 (37,3%) больных умерли от обострения хронического панкреатита в виде геморрагического панкреонекроза; 74 (31,3%)- от болезней сердечно-сосудистой системы; 71 (30,1%)- от сосудистых заболеваний головного мозга; 3 (1,3%)- от болезней печени. При поступлении в стационар у больных содержание алкоголя в крови было от 1,5%о до 2,5%о.
2В подгруппу составили 100 умерших (84 мужчин и 16 женщин) в возрасте от 21 до 70 лет, смерть которых наступила скоропостижно вне стационара. Из них 95 (95%) - умершие от АКМП; 5 (5%) - от ОПН в результате некротического нефроза при остром отравлением этанолом. Содержание алкоголя в крови у умерших составило 5,5 - 7%о.
III группа наблюдений состояла из 221 (21,9%) умершего (187 мужчин и 34 женщины) в возрасте от 21 до 73 лет, страдавших алкоголизмом и неоднократно лечившихся в наркологическом диспансере. В последние 5 -7 лет у них сформировался ААС.
В этой группе мы также выделили 3 подгруппы.
За подгруппу составили 148 пациентов (127 мужчин 21 женщина) в возрасте от 25 до 71 года, по данным наркологического диспансера страдавших алкоголизмом II — III стадии. Смерть этих больных последовала в период 4 ч - 4х сут. после госпитализации в стационар от легочной сердечной недостаточности в 88 (39,8%) случаях; в 23 (15,5%)- от болезней печени; у 18 (12,2%) больных- от заболеваний сердечно-сосудистой системы; у 7 (4,7%) -от гнойного менингита, как осложнении крупозной пневмонии, отека головного мозга при алкогольном делирии- в 5 (3,4%) случаях; в других 5 (3,4%о) случаях- от внутримозгового кровоизлияния при ААС; у 2 (1,3%) больных- от инфаркта головного мозга. Алкоголь в крови при жизни обнаружен не был.
3G подгруппа представлена 63 умершими (53 мужчины и 10 женщин) в возрасте от 21 до 66 лет, госпитализированными в стационар в состоянии алкогольного опьянения с содержанием алкоголя в крови от 1,5%о до 2,5%о. Смерть наступала через 2 ч - 2 сут. после госпитализации у 31 (49,2%о) больного от отека головного мозга при алкогольном делирии; у 19 (30,1%о) больных - от болезней сердечно-сосудистой системы; в 7 (11,1%) случаях- от болезней печени; в 6 (9,5%)- от панкреонекроза.
Зв подгруппу составили 10 умерших (7 мужчин и 3 женщины) в возрасте от 29 до 59 лет, смерть которых наступила скоропостижно от острого отравления этанолом на фоне алкоголизма в результате обострения АКМП. Содержание алкоголя в крови у умерших составило 5,5%о - 7 %о.
Анализ органной патологии проведен с выделением основного, сочетанного и сопутствующего поражений [244]. Преимущественное основное поражение одного из органов через связанные с ним осложнения приводило больного к смерти; сочетанное поражение определяло генез смерти при преимущественном изменении нескольких органов (чаще двух); сопутствующим поражением считали патологию, не имеющую существенного значения в танатогенезе. Кроме того, учитывая возрастную патологию, которая может оказать влияние на течение АБ, а также длительность ХАИ, мы условно в каждой группе выделили возрастные подгруппы умерших в возрасте моложе 50 лет; 50 лет и старше.
Патологическая анатомия стадии пьянства
По наркологической классификации стадию пьянства называют доклинической стадией алкоголизма.
Патология печени при пьянстве без алкогольного эксцесса (2а подгруппа) представлена жировым гепатозом, который был обнаружен у 332 (73,6%) случаях из 451 умершего. В 70 (15,5%) наблюдениях был перивенулярный и перипортальный фиброз. У 11 (2,4%) - ХАГ. АЦП обнаружен у 41 (9,1%) умершего. Рис. 7. М., 32 лет. Пьянство. Печень. Жировой гепатоз с наличием жировых кист. Окраска гематоксилином и эозином, х 200.
Макроскопически при жировом гепатозе печень была увеличена в размерах, масса ее составляла в среднем 2600±12,7 гр., капсула гладкая, плотноватой консистенции, нижний край закруглен, охряно-желтого цвета, на разрезе тусклая. При гистологическом исследовании жировой гепатоз носил диффузно-очаговый характер. Значительная часть печени не поражена жировой дистрофией, то есть имело место морфологическая гетерогенность. В то же время ожирение гепатоцитов было пылевидным, местами крупнокапельным с наличием жировых кист (Рис. 7, 8). Фиброз печени чаще был перивенулярным и перипортальным (Рис. 9). ХАГ представлен уплотненной печенью, нижний край ее приподнят. На поверхности печени выражены рубцовые западения, а также белесоватые прослойки. При микроскопическом исследовании ХАГ характеризовался жировой дистрофией гепатоцитов с образованием кист. Воспалительная инфильтрация портальных трактов представлена гистиолимфоцитарными клеточными элементами с небольшим количеством полиморфноядерных лейкоцитов. Воспалительный инфильтрат не выходил за пределы портальных трактов (Рис. 10). Нередко жировая дистрофия гепатоцитов сочеталась с гидропической их дистрофией (Рис. 1 1).
АЦП наблюдался у умерших при далеко зашедшем пьянстве и явился основным заболеваниям. Основной причиной смерти при АЦП в этой подгруппе была печеночная недостаточность у 27 (6%) больных и у 14 (3,1%)- кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода.
Печень при АЦП была увеличена в размерах, поверхность ее мелкоузловая. На разрезе узлы были диаметром 0,8-1 см (монолобулярное строение). При микроскопическом исследовании гепатоциты были в состоянии жировой дистрофии, наличие перивенулярного и перипортального фиброза (Рис. 12). Кроме того, выражен перицеллюлярный фиброз, фиброзные прослойки узкие. В них гистиолимфоцитарные клеточные элементы (Рис. 13).
При алкогольном эксцессе (подгруппа 2G) жировой гепатоз наблюдался у 123 (52,1%) умерших. Перивенулярный и перипортальный фиброз- в 96 (40,7%) случаях. ХАГ был обнаружен у 11 (4,7%) умерших. Из них в 6 (2,5% ) случаях было его обострение. При макроскопическом исследовании определялось увеличение печени в размерах и диффузная красноватая крапчатость. При микроскопическом исследовании определялись мостовидные некрозы гепатоцитов и внутриклеточное расположение телец Маллори, вокруг которых отмечались скопления полиморфноядерных лейкоцитов. У 3 (1,3%) умерших был АЦП. У 2 (0,9%) больных при нем смерть наступила от кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, а у 1 (0,4%))- от печеночной недостаточности.
В подгруппе острого отравления этанолом на фоне пьянства (подгруппа 2В) жировой гепатоз был у 62 (62%) умерших. В 38 (38%) обнаружен перивенулярный и перипортальный фиброз печени.
Суммарно во всей группе при пьянстве чаще всего обнаружен жировой гепатоз - у 517 (65,7%) умерших. Из них в возрасте до 50 лет он был выявлен в 280 (35,6%) случаях, а в возрасте 50 лет и старше - у 237 (30,1%) умерших.
Перивенулярный и перипортальный фиброз обнаружен в 204 (25,9%) случаях. У 57 (7,2%) умерших - в возрасте до 50 лет и в 147 (18,7) умерших -в возрасте 50 лет и старше. ХАГ и АЦП наблюдались довольно редко, при далеко зашедшем пьянстве. Так, ХАГ выявлен у 22 (2,8%) умерших [8 (1%) -в возрасте до 50 лет и в 14 (1,8%) - в возрасте 50 лет и старше]. В 6 (0,8%) случаев было его обострение с внутриклеточным расположением телец Маллори. АЦП наблюдался в 44 (5,6%) случаев [19 (2,4%) - в возрасте до 50 лет и 25 (3,2%) - в возрасте 50 лет и старше]. В то же время все случаи жирового гепатоза, перивенулярного и перипортального фиброза печени, ХАГ и его обострения явились сопутствующей патологией и не имели значения в танатогенезе. Только АЦП явился основным заболеванием и в исходе приводил к смерти больных в 44 (5,6%) случаях. Так, от печеночной недостаточности умерло 27 (3,4%) больных, из них - у 3 (0,4%) - в возрасте до 50 лет и 24 (3%) - в возрасте после 50 лет, а в 17 (2,2%) случаях - от кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, из них в 16 (2%) - в возрасте до 50 лет и 1 (0,2%) - в возрасте после 50 лет.
ГП выявлялись в перивенулярной и перипортальной фиброзной ткани, а также в фиброзных прослойках при АЦП, где также обнаружены кислые ГАГ в 405 (51,5%) случаях. Из них в 311 (39,5%) обнаружены хондроитинсульфаты А и В; в 94 (11,9%) - хондроитинсульфат С.
Поражение головного мозга
При алкоголизме масса головного мозга в среднем составила 1290 ± 14.1 гр. Макроскопически твердая мозговая оболочка в большинстве случаев была умеренно напряжена, иногда значительно. В синусах ее темные свертки крови или темная жидкая кровь. Мягкая мозговая оболочка была утолщена, особенно в передне-боковых отделах, неравномерно полнокровная. Извилины часто сглажены, борозды несколько расширены, особенно в области лобных и височных долей. Сосуды основания мозга в основном тонкостенные, просветы спавшиеся. Полости желудочков в 205 (92,8%) случаях были несколько расширены.
При микроскопическом исследовании во всей группе при алкоголизме мягкая мозговая оболочка отчетливо склерозирована. Во всех наблюдениях участки обеднения, а также опустошения клеточными элементами коры и подкорки (Рис. 85). В сосудистых сплетениях желудочков мозга в 158 (71,5%) наблюдениях обнаружены кальцинаты (Рис. 86).
При алкоголизме без алкогольного эксцесса (подгруппа 3а) у 7 (4,7%) умерших обнаружен гнойный менингит при крупозной пневмонии. При этом мягкая мозговая оболочка была отечна, диффузно инфильтрирована нейтрофильными лейкоцитами, сосуды ее полнокровные. Ткань мозга отечная (рис. 87). Смерть 5 (3,4%) больных наступила во время алкогольного делирия, сопровождающегося развитием острой энцефалопатией Гайе-Вернике и отеком головного мозга. Мягкая мозговая оболочка в этих случаях была резко полнокровная, с кровоизлияниями размером от 3 х 2 см до 6 х 5 см в области теменных долей. При микроскопическом исследовании мягкая мозговая оболочка отечная с обширными диапедезными кровоизлияниями. Аналогичные кровоизлияния наблюдались в хвостатом, чечевицеобразном ядрах, гипоталамусе и мамиллярных телах (Рис. 88). При ААС в мягкой мозговой оболочке и веществе мозга было обширное кровоизлияние в правой теменной доле размером 8x7 см. В сосудах - фибриноидный некроз их стенок (Рис. 89).
У 2 (1,3%) умерших обнаружен инфаркт мозга в подкорковых ядрах левой теменной доли размером 9x8 см. При морфометрическом анализе площадь, занятая клетками-«тенями» колебалась от 15,7% до 24,2%, в среднем- 20,3 ± 0,2%; темные нейроны занимали площадь- 17,8-22,5%), в среднем- 19,5 ± 0,3%; темными сморщенными нейронами- 2,8-13,0%, в среднем- 7,8 ± 0,8%. Количество поврежденных нейронов составило 47,6%).
При алкогольном эксцессе на фоне алкоголизма (подгруппа 36) мягкая мозговая оболочка была отечная с очагами кровоизлияний. В стенках артерий развились очаги фибриноидного некроза, что сопровождалось обширными периваскулярными кровоизлияниями в мягкой мозговой оболочке, в сосудистых сплетениях желудочков наблюдалось плазматическое пропитывание. В 32 (50,8%) наблюдений выявлены обширные субарахноидальные кровоизлияния. У 31 (49,2% ) больного развился алкогольный делирий с острой энцефалопатией Гайе-Вернике. Площадь, занятая клетками-«тенями» колебалась от 20,5%) до 34,0%о, в среднем- 28,7 ± 0,9%). Количество темных и темных сморщенных нейронов практически не изменилось по сравнению с подгруппой За (19,6 ± 0,3% и 8,4 ± 0,6% соответственно) (Рис. 90). Количество поврежденных нейронов составило 56,7%.
При остром отравлении этанолом на фоне алкоголизма (подгруппа Зв) мягкая мозговая оболочка, как и при эксцессах и алкогольном делирии, отечная, полнокровная с субарахноидальными кровоизлияниями. Площадь, занятая клетками-"тенями" была в пределах 29,0-39,1%, в среднем- 32,5 ± 1,0%; темными нейронами- 13,9-23,5%), в среднем- 19,0 ± 0,8%; темными сморщенными нейронами- 6,0-12,7%, в среднем- 8,9 ± 0,6%. Количество поврежденных нейронов составило 60,4%) (Рис. 91).
Суммарно, по всей группе при алкоголизме обнаружено, что у 36 (16,3%) больных, умерших во время алкогольного делирия, сопровождавшегося острой алкогольной энцефалопатией Гайе-Вернике, наблюдалось вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, что наблюдалось с одинаковой частотой в возрасте до 50 и после 50 лет. В 7 (3,2%) случаях больные умерли от гнойного менингита, явившегося осложнением крупозной пневмонии. Из них в 5 (2,6%) случаях он наблюдался в возрасте до 50 лет и в 2 (0,9%) - в возрасте старше 50 лет. В 5 (2,3%) наблюдениях обнаружено внутримозговое кровоизлияние с прорывом крови в желудочки мозга при ААС (в 4 (1,8%) случаях - в возрасте до 50 лет и в Л (0,5%) - после 50 лет). У 2 (0,9%) умерших в возрасте старше 50 лет наблюдался инфаркт в подкорковых ядрах левой теменной доли. В этих случаях в артериях основания мозга обнаружены атеросклеротические бляшки, суживающие просветы сосудов на 50-60%. В 212 (95,9%) случаях наблюдалось некоторое расширение желудочков мозга.
По всей группе при алкоголизме площадь, занятая клетками-«тенями», составляла от 15,8% - в возрасте до 50 лет, до 35,0% - в возрасте старше 50 лет, в среднем составила 25,9 ± 0,4%; темными нейронами - от 16,8% - до 50 лет, до 23,5% - после 50 лет, в среднем - 19,5 ± 0,2%; темными сморщенными нейронами от 2,8% - до 50 лет, до 13,2% - после 50 лет, в среднем - 8,3 ± 0,4% (Рис. 92). Общее количество поврежденных нейронов составило 53,7% (Рис. 93).