Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. На протяжении многих лет хронический бронхит (ХБ) является ведущей проблемой пульмонологии. Социально-гигиеническая значимость этого страдания далеко выходит за пределы медицины и имеет государственное значение (Данилов И.П., Макаревич А.Э.,1989; Лешукович Ю.В.,1994). В структуре хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ) на долю ХБ приходится от 65 до 81,8% (Кокосов А.Н.,1986; Чучалин А.Г.,1986; Палеев Н.Р.Дпьченко В.А.,1990; Сильвестров В.П., 1990; Путов Н.В.,1993; Феннелли К.П., Стулбарг М.С.,1994; Sahlozman D.,1986; Noete D.,1994). При этом отмечается общая тенденция к росту заболеваемости ХБ, что связывают, прежде всего, с фактором инфекционной агрессии (Путов Н.В. и др.,1991; Вишнякова Л.А.,1993; Биличенко Т.Н.,1994; Fagon J.-Y. et al.,1990), а также с загрязнением окружающей среды различными поллютантами и увеличением числа курящих (Соболева Л.Г. и др.,1994; Жюгжда А.Ю. и др.,1995).
Патоморфологическому аспекту ХБ посвящены многие фундаментальные исследования (Хазанов А.Т.,1965; СтруковА.И., Кодолова И.М.,1970; Есипова И.К.,1976; Непомнящих Г.И.,1979). Показано, что для достоверной и объективной диагностики ХБ до развития глубоких структурных нарушений наиболее перспективными являются прижизненные морфологические методы (McDowell E.M.,Beals T.F.,1987), поскольку анатомические изменения значительно опережают клинические проявления болезни (Саркисов Д.С., 1982; Струков А.И. и др.,1983). Развитие представлений о ХБ приводит к появлению новых вопросов теоретического и практического значения, требующих разрешения. Малочисленны исследования, в которых приводится комплексная характеристика компонентов системы трофики бронхиальной стенки в ходе воспаления и компенсаторно-приспособительных процессов при ХБ. Ведущим направлением в изучении механизмов развития заболеваний является анализ клеточных коопераций и межклеточного взаимодействия (Струков А.И. и др., 1990; Пальцев М.А., Иванов А.А.,1995). Вместе с тем, отсутствуют данные о морфофункциональной интеграции элементов APUD-системы, местного иммунитета рецепторного аппарата вегетативной нервной системы на уровне бронхиальной стенки, нет целостного представления о состоянии системы местной регуляции тканевого гомеостаза при ХБ, до сих пор не ясна роль локальной дезинтеграции нейроэндокринноиммунных взаимодействий на тканевом и клеточном уровне в патогенезе этого заболевания.
Общеизвестна роль слизевого покрытия бронхов в защите органов дыхания от разнообразных агрессивных воздействий (Дидковский Н.А.,Дворецкий Л.И.,1990; Кононов А.В., 1993). Нарушение синтеза углеводной части слизевых гликоконъюгатов ведет к нарушению физико-химических и иммунологических свойств слизи [Марри Р. и др.,1993), активации персистирующей инфекции и обострению ХБ. Остается нерешенным вопрос: за счет каких изменений при этом возникает эслабление протективных свойств гелевого покрытия бронхов.
С позиций клинико-анатомических сопоставлений не всякий воспалительный іроцесс в бронхах, обнаруживаемый в отдельных сегментах легких, можно этнести к ХБ в нозологическом понимании термина. Кашель с мокротой или 5ез нее и одышка часто встречаются у больных самыми различными заболеваниями 5ронхо-легочного аппарата и других органов. Поэтому в литературе термин <ХБ» применяется не только по отношению к самостоятельному заболеванию, ю и для обозначения воспалительно-дистрофических изменений бронхов при фугих нозологических единицах (Копьева Т.Н. и др., 1989). В связи с этим іредставляется чрезвычайно важным предпринимаемое рядом авторов (Рябуха І.А.,1985; Сильвестров В.П.,1990; Кокосов А.Н. и др.,1991; Бобков А.Г. и ір.,1993) деление ХБ на первичную (ПХБ) и вторичную (ВХБ) формы. В основе
такой градации, по мнению некоторых исследователей (Рябуха Н.А. и др.,1982; Кокосов А.Н., Герасин В.А.,1984), должен лежать, прежде всего, нозологический принцип. Первичным ХБ принято считать самостоятельное заболевание, нозологическую единицу, отраженную в рубриках МКБ. Под ВХБ понимают развитие воспалительного процесса в бронхиальном дереве в порядке осложнений заболеваний легких либо других страданий: гриппа, кори, тифа, дифтерии, пороков сердца и пр. Однако сведения о клинико-морфологических особенностях патогенетических вариантов страдания в литературе отсутствуют. В связи с изложенным требуется современная разработка концепции патогенеза ХБ, а также внесение уточнений и дополнений в классификацию этого страдания с учетом требований теории диагноза.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ - выявить особенности механизмов развития и течения воспалительного процесса при ХБ на основе комплексной морфофункциональной характеристики компонентов системы трофики бронхиальной стенки, разработать обоснованные подходы к классификации и кликико-анатомическому анализу этого заболевания.
-
Выявить особенности воспалительного процесса при ХБ на основе прижизненной общей морфологической и морфометрической характеристики компонентов бронхиальной стенки.
-
Изучить морфофункциональные особенности и количественный состав элементов бронхоассоциированной лимфоидной ткани (БАЛТ) на материале бронхобиоптатов при ХБ.
-
Провести прижизненное гистохимическое исследование углеводных детерминант гликопротеинов бронхиальной слизи при ХБ.
-
Изучить морфофункциональные особенности, количественный состав клеток APUD-системьг бронхов и гистоархитектонику региональных вегетативных нервных терминалей и дать характеристику нейроэндокринных коопераций при ХБ.
-
На основе полученных данных разработать обоснованные подходы к клинико-морфологическому анализу ХБ.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые проведено комплексное изучение широкого спектра этиологических факторов ХБ и дана морфофункциональная характеристика нейроиммунноэндокринных элементов гистиона на уровне бронхиальной стенки, что позволило обосновать новый классификационный принцип градации этого страдания на две патогенетические формы (первичный ХБ и вторичный ХБ). В этиологии первичного ХБ (ПХБ) превалируют вирусно-вирусные и вирусно-бактериальные ассоциации (чаще, комбинации вируса гриппа, аденовируса с пневмококком и гемофильной палочкой). В бронхобиоптатах наиболее часто регистрируются изменения, характерные для катарального и катарально-склерозирующего бронхита, включающие сложные сочетания альтеративных, воспалительных, склеротических и компенсаторно-приспособительных процессов, которые развиваются на фоне умеренного снижения уровня сиаломуцинов в бронхиальной слизи и эпителии бронхов, относительной структурной сохранности бронхиальных апудоцитов, морфофункциональной активности элементов БАЛТ со значительным содержанием среди них естественных киллеров, близкого к нормальным показателям соотношения Т4/Т8, умеренного уменьшения количества секреторного IgA и IgA-продуцирующих плазмоцитов с увеличением содержания IgG- и IgM-секретирующих клеток. Вместе с тем, при ПХБ определяется снижение уровня макрофагов в воспалительном инфильтрате собственной пластинки слизистой оболочки бронхов и альвеолярных
лакрофагов в центрифугате бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ), і также резко выраженная фрагментация рецепторного аппарата нервных терминален, саотичность и неравномерность распределения медиатора в холинергических юлокнах.
Вторичный ХБ (ВХБ) характеризуется преимущественным выявлением іактериальной и вирусно-бактериальной микрофлоры (RS-вирус, вирус парагриппа, :тафилококк, синегнойная палочка). Для этого патогенетического варианта страдания іаиболее характерны гранулирующие, гнойно-гранулирующие и склерозирующие рормы ХБ. При этом регистрируются патоморфологические признаки резкой іестной гипер- и дискринии вследствие значительных структурных нарушений яизь-продуцирующего аппарата бронхов (выраженное падение уровня сиаломуцинов : относительным повышением содержания фукомуцинов в бронхиальной слизи и шителиоцитах). Выявляется значительная морфофункциональная недостаточность [ нарушение клеточных коопераций между элементами APUD-системы бронхов [ клетками БАЛТ с уменьшением среди последних количества Т-лимфоцитов, :оэффициента Т4/Т8, содержания в воспалительноклеточном инфильтрате IgA-, gG- и IgM-продуцирующих плазмоцитов. При ВХБ отмечается высокое содержание :о внеклеточном матриксе коллагенов IV и V типов, характеризующее резкое іазобщение эпителиально-стромальных взаимодействий на уровне бронхиальной тенки.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Комплексная
юрфофункциональная характеристика бронхобиоптатов и центрифугата БАЛЖ іеобходима для установления нозологической принадлежности ХБ, что обусловливает ыбор терапевтической тактики. Выделение первичного и вторичного вариантов аболевания способствует суждению о прогнозе ХБ и оказывает влияние на ыбор клиницистом адекватной специальной патогенетической терапии.
-
ХБ- разнородная группа болезней бронхо-легочного аппарата, отличных [О этиологии и патогенезу, но характеризующихся стереотипными функционально-труктурными изменениями воздухопроводящих путей.
-
При всех формах ХБ выявлена тесная структурно-функциональная заимосвязь эпителиоцитов стенки бронхов и их стромального окружения с инхронным реагированием эпителиальных структур и элементов мезенхимального роисхождения на вредоносные воздействия.
-
ПХБ и ХБ как интранозологическое проявление бронхоэктатической олезни (БЭБ), хронической пневмонии (ХП) и хронического абсцесса (ХА) тличаются количественным и качественным своеобразием реагирования лизеобразующего аппарата и характером дискринии, местной лимфоидной, ейроэндокринной ткани и вегетативных нервных терминалей. При этом отмечаются азличия в реактологических характеристиках респираторной ткани, что документируется оличественными характеристиками клеток и уровня иммуноглобулинов БАЛЖ ри патогенетических формах болезни.
ВНЕДРЕНИЕ. По результатам работы опубликовано информационное исьмо, предназначенное для врачей-пульмонологов, терапевтов, бронхологов, ітизиатров и патологоанатомов («Патоморфологическая прижизненная диагностика ронического бронхита».- Челябинск, 1995). Материалы исследования вошли в таву «Хронический бронхит» руководства для студентов медицинских высших чебных заведений и врачей различных специальностей на тему: «Диагноз в линической медицине (теоретические и практические основы формулирования)»-елябинск,1995. Данные диссертации используются при чтении лекций и проведении
практических занятий со студентами III и V курсов лечебного факультета на кафедрах патологической анатомии и фтизиопульмонологии ЧМА, на кафедре патологической анатомии Башкирского медицинского института, курсантам цикла усовершенствования врачей-патологоанатомов; полученные результаты внедрены в практику работы Челябинского областного патологоанатомического бюро, специализированной прозектуры Челябинского областного объединения «Фтизиопульмонология», патологоанатомических отделений Челябинской городской больницы N 1 и N 6.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены и обсуждены на 2-м (Челябинск,1991), 3-м (Санкт-Петербург, 1992), 4-м, 5-м (Москва,1994,
-
и 6-м (Новосибирск, 1996) Всесоюзных и Национальных конгрессах по болезням органов дыхания; 1-й (Тюмень,1991), 2-й (Курган,1993), 3-й (Челябинск,
-
межрегиональных научно-практических конференциях патологоанатомов Урала и Западной Сибири; XI и XII (Челябинск,1992,1995) Российских научных конференциях «Факторы гуморального и клеточного иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях»; 1-м Съезде Международного союза ассоциаций патологоанатомов (Москва, 1995).
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 44 работы.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы описания материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, главы обсуждения результатов работы и заключения, выводов и указателя литературы. Материал изложен на 325 страницах, иллюстрирован 20 рисунками, 43 таблицами, 2 схемами. Указатель литературы содержит 1067 публикаций, в том числе 635 отечественных и 432 зарубежных.
Весь морфологический материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.