Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время сахарный диабет представляет собой медико-социальную проблему, что связано с его широким распространением, постоянно растущей заболеваемостью', большим количеством осложнений. Применение специфического заместительного лечения сахарного диабета вначительно увеличило продолжительность жизни больных, в связи с чем одним ив наиболее характерных проявлений 8аболевакия стало развитие сосудистых поражений, не успевавших, как правило, сформироваться в "доинсулиновую эпоху" (М.И. Валаболкин и Л.Л.Гвврилюк,і9ЄЗ; А.Г.Мєзоеєцкий и Е.К.Великов, 1987). Изменения сосудистой системы настолько вначительнн н так часто определяют течение и прогнов болезни, что дали основание навивать сахарный диабет "обменно-сосудистым ааболеванием" (Л.С. Слввина,1984; А.С .Ефимов, 1989). Иыенто от сосудистых поражений погибает до 65-50 лиц, страдающих сахарным диабетом, тогда как диабетическая кома является прячишй смерти Не более .1«й больных Ш.И.Федорова и соавт.,1985; М.Сгаи$а-г ei af. ,1988). В значительной мере это связано с типкчнки для сахарного диабета генера-ливованным поражением микроциркуляторного русла, получившего название диабетической микроангиопатия США).
Несмотря на большое количество работ, поовященньш' этой проблеме, единая точка зрения на иетаниамы раавигия ЩА отсутствует, о чем свидетельствует наличие большего количества теорий - гормональных, метаболических, реологических, иымунологяческях, генетических и других (И.М.Кахновский,і9Є5; Е.ФаДаваденхова и И.СЛн-бершн,1968| А.С.Е$ивов,19Є9; .&Ji/e/c6et е+аЄ. ,1986; Т.ХМе-гшее ,1990). Остается неясным даже какие особенности ваболевания имеют значение для формирования сосудистых ивыэнений. Так, одни исследователи считают, что развитие JMA зависит от тягести сахар-
4.
ного диабета (Л.!?.Левина, 1989; F.Masiesch) сі a(: ,1962), другие отдают предпочтение продолжительности вэболеьвния (О .И.Шубина, 196; Е. P'i4u tf- 4t ,1985), третьи - галу, возрасту или методам гипогликекичегкого лечения больных С Я.У. BaPPaiJ єі а. ,1986; /W-J.A'tcta-c ,19?В; Y.&ofo сі а Є. ,1989)."Продолжаются спора о тем, чей не является ДМА - осложнением или проявлением сахарнгго диабете. Р.потиво^еч-.ты данные и об особенностях ДКА (хотя бы по час їсте pa бе йти я и выраженности) при инсулинзавискуом (ИЗД) и ин-супинкоаааиоиыом (ЙНсД) типах заболевания (М.А.Їуковский и соавт. Ї9РУ; З.Н.:Г8сагккна,1590).
Решение этих вопросов имеет не только теоретическое, но и практическое Бначение, так как позволяет раскрыть многие особенности патогенеза сахарного диабета, начать и проводить своевременное и целенаправленное спеии-гическое лечение больных.
Цель у. задачи исследования. Целью работы явилось изучение ые-X8hhss«cb развития я мор^огенева ДМА у больных И?Д и ШЭД.
Исходя нб этого, в работе были поставлена следующие задачи:
-
Иеучкть на биопсий ком к секционном материале иоро логические изменения мелких сосудов различных органов и тканей у боль-_ них ИЗД и ИНЗД.
-
На основании результатов гистологического, игшунолшинес-иэ.чтного и йлектронноыикроскопического исследований разработать классификацию ДМА по степени выракенности поражения ыикрососудов,
-
Провести сравнительный анализ выраженности сосудистых изменений в вависимзеги от возраста, пола больных, особенностей их гипогликемического лечения, тякестн, продолжительности и типа сахарного диабета.
-
Проследить в динамике на биопеийноы материале ва раввити-эу ДМА.
5.
Б. Провести сопоставление данных клинического, иммунологического и морфологического обследования больно: к определить основные факторы патогенеза ДОА и их взаимосвязь.
Научная новизна. Комплексное морфологическое, клиническое и иммунологическое исследование, впервые проведенное в динамике на "человеческом", а не гкспериаектальном материале, показало содру-явственное изменение иикрососудов различных органов и тканей, развивающееся у подавляющего числа больные сахарным диабетов 1 и П типов. Установлена прямая связь развитая и прогрессирования ДМА с продолжительностью заболевания, тогда как его тялесть, а также пол, возраст больных и метйд гипогликемяческого их лечения не оказывают существенного влияния на поражение микрососудов. Продемонстрировано и дано объяснение более быстрому развитию сосудистых и вменений у больных ШЩ по сравнению с ЩИ вопреки общепринятому мнению. Показано участие и взаимоотношения в генезе ДЛА различных факторов, средм которых большое вначение имеют имыун-ие, правде всего иммунокомплексныэ, механизмы, в значительной мере определяющие развитие и прогрессировать поражения микроци-ркуляторного русла. Впервые раскрыт состав поражающих сосудистую стенку циркулирующих иммунных комплексов, образованных из бета-липопротеидов (антиген), 1$& (антитело) и комплеианта. Установлено, что развитие JMA непосредственно вытекаег из самой природи сахарного диабета, является неотъемлемым его проявлением, связанны!.» единым механизмом о диабетической ыакроангиопатиеА. Показан морфогенез ДМА. и впервые описаны характерные для той или иной стадии ее развития изменения в раяличных структурах сосудистой стенки (эндо те ли опитах, перицитах, миоцитах, Са8вльных мембранах), заканчивающихся формированием на месте'артерлол н капилляров бесклеточннх образований с реако суженным иросветоа.
6.
что приводит к значительным нарушениям микроциркуляции.
Теоретическая и практическая значимость работы. Значимость проведенного исследования вакличена презде всего в новых сведениях о еуинссти, изменений мелких сосудов при оахарноы диабете. Обобщены имеющиеся в литературе сведения я о "учетом собственных данных предложена ксвая кониеитя паго- и морфогенеза ДГИА. Разработаны качественные морфологические критерии и на их основе со8да-на единая, отрахаюкая стадии развития, классификация ДМА по степени выраженности сосудистых изменений в раапичных органах. Установленная огвигиыость развития Д!А от продолаительности Баболева-ния, а также от его типа, побболяєг рассчитать вероятность войни-хновения той или иной степени поражения ыелких сосудов в равлич-кые сроки И?Л и ШЭД, что дает вовиожность априорно оценивать состояние микроциркуляторного русла у больных диабетом. Полученные результаты свидетельствуют о том, что ДЙА, отмечаемая у подавляющего большинства больных ИЗО и ИНЗП, является не осложнением, а проявлением сахарного диабета. Для профилактики и лечения ДМА не-обходиыа тщательная корреция не только метаболических, но и иммунных, реологических и других нарушений. Установление ыорфогенева-и мехаяиеэдв развития ЩА и их вваимоотношений поеволяет осуществлять целенаправленное специфическое лечение больных, раарабаты-вать новые ыедикамектовные препараты, направленные на нормализацию ивменекий в равличные стадии споражения «икрососудов. Покава-на вксоквя эффективность и простота биопсийного исследования коли для оцэойи состояния ыикроциркуляторного русла и динамического ва ним контроля.
Основные положения, выноаимме на защиту.
1. ДМА является проявлением сахарного диабета. ДМА развивается у большинстве больных ИЗД и ШсД и ваключается в плввматичес-
7.
пропитывании сосудистой стенки, дистрофии, пролиферации, а еы и атрофии эндотелиоцитов, перицитов, миоцктов, утолщении альных мембран я гиалиноае артериол и капилляров рааличных анов и тканей и заканчивается формированием не. месте,сосудов клеточных образований с суженным вплоть до облитерации про-гоы.
2. Выраженность поражения мелких сосудов находится в прямей
їсимости от продолгигельнооти сахарного диабетз, тогда как
, вовраст больных, метод гипогликемическсто юс лечения, тя-гь заболевания и наследственная к нему предрасположенность не от существенного еначения. Более быстро ДМА. развивается и дрессирует при ИНРД по сравнению с ИЗД.
3. Морфологическое исследование биопсий кожи является прос-
и наиболее информативным (по сранекию с клиническими ыетоди-
0 методом диагностики поранения микроцирку ляторгеос сосудов,
как поаволяет виявить не только выраженные, но и наиболее
гае (доклинические) изменения в сосудистой стенке.
4. В формировании ДМА принимают участие множественные тесно
іаннне мезду собой факторы, среди которых ведущее значение
шда метаболических) имеют имиункне, прежде всего кмиунокот-
:ные механизмы. В состав циркулируккдах иммунных комплексов,
іездаящих сосудистую стенку, входят бета-липопротеидн (анти-
, 1$ (антитело) и комплемент.
Аггообация работы. Материалы диссертации долезечы и обсуэдены
1 Всесоюзном съезде патологоанатомов (Ташкент, 19РЗ), Ш Всесо-
ім съезде нефрологов (Киев,1986), XIX Всесоюенсм съезде тера-
'ов (йосква,1587), Ш Всесоюзном съезде эндокринологов (Таш-
',1989), 1У съезде патологоанатомов Украинской ССР (Донецк,
), 1 Всесоюзной конференции "Поранение сосудистой стенки и
8.
гемоствэ" (Полтаза, 1981), П Всесоюзной конференции "Противотромбо-тичесяая терапия в клинической практике" (&ооява,1982), ш Всесов-внон конференции "Ульграструкгурные основы патологии сердца и сосудов" (Тбилиси,1985), ыежвувовсксй научной конференции "Актуель-ше попроси патологи чес ксй анатомии" (Харьков, 1982), пленарних ааседанкях Москсеского городского научного общества терапевтов (1983), эндокринологов (1984), патологоанатомов (1987).
Публикации. Основные положения диссертации и выводы ограяены в 41 работе, опубликованных в ивдвниях, рекомендованных ВАК для печати материалов доктсракой диссертации.
Внедрение. Результаты работы используются в 7,20,61 городских клинических больницах г. Москвы, клинике пропедевтической терапии 1-го лечебного факультета \Ш им.И.М.Сеченова, Институте диабета РАМН, а также при чтении лекций и ведении практических ванятий со студентами на кафедре патологической анатомии 2-го лечебного факультета !,1А им.И.М.Сеченова.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на стра-