Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы
1.1. Желчнокаменная болезнь (холелитиаз)
1.2. Лечение холелитиаза
1.3. Вегетативная дисфункция при желчнокаменной болезни
1.4. Качество жизни при патологии системы желчевыделения
1.5. Резюме по главе 1
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Общая характеристика больных
2.2. Общеклинические и биохимические исследования
2.3. Оценка функционального состояния желчевыводящей системы
2.4. Оценка функционального состояния вегетативной нервной системы
2.5. Оценка качества жизни
2.6. Методы лечения
2.7. Статистическая обработка материала
Глава 3. Особенности изменений функционального состояния желчевыводящей системы и их клинические проявления у больных желчнокаменной болезнью
3.1. Клинические проявления ЖКБ
3.2. Функциональное состояние желчевыводящей системы при ЖКБ
3.3. Результаты морфологического исследования желчного пузыря у пациентов ЖКБ после холецистэктомии
3.4. Медикаментозная реабилитация (консервативное лечение) после холецистэктомии
3.5. Резюме по главе 3
Глава 4. Особенности вегетативной регуляции при ЖКБ до и после холецистэктомии
4.1. Особенности вегетативной регуляции у пациентов с ЖКБ до и после холецистэктомии
4.2. Резюме по главе 4
Глава 5. Выявление статистических взаимосвязей между качеством жизни и клинико-вегетативными показателями
5.1. Оценка качества жизни
5.2. Корреляционный анализ
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Лечение холелитиаза
- Функциональное состояние желчевыводящей системы при ЖКБ
- Особенности вегетативной регуляции у пациентов с ЖКБ до и после холецистэктомии
- Корреляционный анализ
Введение к работе
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – по распространённости занимает третье
место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета и в структуре
заболеваемости встречается от 3% до 12 % (Галкин В.А., 2003; Ветшев П.С., 2005;
Мансуров Х.Х. и соавт., 2005; Григорьева И.Н. и соавт., 2007; Вовк Е.И., 2010;
Вахрушев Я.М. и соавт., 2014; Трухан Д.И. и соавт., 2016). У 10-20% взрослого
населения обнаруживаются желчные конкременты, при этом в 90% случаев – это
холестериновые камни (Иванченкова Р.А., 2005; Ветшев П.С., 2005; Парфенов И. П.,
2011; Тронина Д.В. и соавт., 2014; Хохлачева Н.А. и соавт., 2016). У женщин ЖКБ
встречается в 3-4 раза чаще, чем у мужчин (Ильченко А.А., 2004; А.А. Согдатова и
соавт., 2015). В последние 40 лет заболеваемость холелитиазом каждые 10 лет
удваивается и за 25 лет возросла в среднем в 2,8 раза (Дорофеенков М.Е. 2006;
Григорьева И.Н. и соавт. 2011; Тарасова Л.В. и соавт., 2014). Заболеваемость
постепенно увеличивается с возрастом, достигая максимума к 60 годам (Ильченко
А.А., 2004, 2010; Скворцова Т.Э., 2013). Внедрение в широкую практику
малоинвазивных методов холецистэктомии расширило показания к оперативному
вмешательству при желчнокаменной болезни. В настоящее время по числу
оперативных вмешательств холецистэктомия занимает второе место в мире после
аппендэктомии. Вместе с тем, холецистэктомия позволяет только устранить одно из
самых распространенных последствий билиарной патологии – желчные камни, тогда
как причины их образования практически не изменяются (Ильченко А.А., 2010).
К важным причинам камнеобразования относят нарушения тонуса,
двигательной функции желчевыводящих путей (ЖВП) и обусловленные ими
изменения желчевыведения. При этом одним из ведущих механизмов развития
различных вариантов дисфункции ЖВП, в том числе и гипокинезии, являются
нарушения взаимоотношений ваго - и симпатикотропной регуляции (Ивашкин В.Т.,
2005; Ветшев П.С., 2005; Ильченко А.А., 2007; Плотникова Е.Ю., 2009). Вместе с
тем, в литературе имеются лишь единичные сообщения о результатах оценки вегетативного статуса у пациентов с ЖКБ (Бурков С.Г., 1994; Вейн А.М., 1997; Бузунов А.Ф., 2003; Дидковская Н. И. и соавт., 2009; Осипенко М. Ф. и соавт., 2012). Вследствие этого, несмотря на многочисленные исследования различных аспектов холелитиаза, общие закономерности и патогенетическая значимость изменений вегетативного компонента патогенеза ЖКБ остаются недостаточно изученными, что препятствует разработке адекватных способов их диагностики, профилактики и коррекции у больных с ЖКБ как до, так и после холецистэктомии.
Таким образом, дальнейшее изучение качества жизни пациентов и
функционального состояния вегетативной нервной системы (ВНС) при ЖКБ с
применением математического анализа сердечного ритма целесообразно и
необходимо. Важно разработать методику прогнозирования нарушений
вегетативного гомеостаза при ЖКБ, внедрить в практику алгоритмы
патогенетического и симптоматического лечения ЖКБ до и после холецистэктомии в зависимости от состояния ВНС пациента. Прогресс медицины требует дальнейшей разработки персонифицированных критериев подхода к вопросам профилактики, прогнозирования и лечения ЖКБ.
Степень разработанности темы исследования
До настоящего времени вопросы взаимосвязи клинических, вегетативных показателей и качества жизни не изучались у пациентов с ЖКБ до и после холецистэктомии на амбулаторном этапе.
Цель исследования
Оценить клиническую значимость показателей вегетативного статуса и его взаимосвязь с качеством жизни у пациентов с желчнокаменной болезнью до и после холецистэктомии на амбулаторном этапе.
Задачи исследования
-
Исследовать параметры вегетативного статуса пациентов с желчнокаменной болезнью до и через 6 месяцев наблюдения после холецистэктомии.
-
Оценить качество жизни у пациентов с желчнокаменной болезнью до и после холецистэктомии.
-
Изучить клинические особенности моторики желчевыводящих путей у пациентов с желчнокаменной болезнью до и после холецистэктомии на амбулаторном этапе.
-
Провести анализ диагностической значимости изменений основных показателей литогенности желчи при желчнокаменной болезни до и после холецистэктомии.
-
Оценить влияние комплексной терапии на состояние вегетативного статуса у пациентов с желчнокаменной болезнью до и после холецистэктомии.
Научная новизна
Впервые показано, что у больных с ЖКБ имеются отклонения по всем уровням вегетативной регуляции – снижение парасимпатической регуляции, вазомоторных и барорефлекторных механизмов, ослабление активности подкорковых нервных центров, а также снижение гуморальной регуляции, явления вегетативного дисбаланса, более выраженная избыточная централизация управления ритмом сердца.
Впервые установлено, что после холецистэктомии у пациентов с ЖКБ наблюдается усиление парасимпатической регуляции, нормализация гуморальной регуляции, вазо- и барорефлекторных механизмов, что приводит к повышению моторики и гипертонусу желчевыводящих путей.
Впервые показано, что коррекция литогенности желчи у пациентов с ЖКБ после холецистэктомии улучшает качество жизни и вегетативную адаптацию.
Впервые установлены патогенетические и нейровегетативные связи между моторно-эвакуаторной функцией ЖВП, показателями литогенности желчи, параметрами систем адаптации и особенностями течения ЖКБ до и после холецистэктомии.
Практическая значимость
Для оценки вегетативного статуса пациентов разработан и внедрен анализ вариационной ритмограммы с исследованием вариабельности ритма сердца в покое и активном ортостазе, анализ качества жизни по шкале Nottingham Helth Profile (1981).
Разработанные алгоритмы лечения и реабилитации этапны и применимы для пациентов с ЖКБ, включая состояние после холецистэктомии.
Основные положения, выносимые на защиту
У больных с ЖКБ выявляются изменения вегетативного статуса – отмечается ослабление механизмов функционирования подкорковых нервных центров, повышение влияния симпатической нервной системы, усиление центральных влияний на ритм сердца, снижение парасимпатической и гуморальной регуляции, вазорефлекторных и барорефлекторных механизмов.
После выполненной холецистэктомии у пациентов с ЖКБ наблюдается усиление парасимпатической и стабилизация гуморальной регуляции, вазо- и барорефлекторных механизмов, что приводит к повышению моторики и гипертонусу желчевыводящих путей.
Повышение литогенности желчи имеет место при ЖКБ и не изменяется после холецистэктомии.
Применение урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) для коррекции литогенности желчи благоприятно влияет на состояние вегетативного статуса и качество жизни пациентов до и после холецистэктомии.
Степень достоверности результатов
Статистическая разработка результатов исследования была осуществлена с
помощью пакета программ STATISTICA 6.0. Для решения задач были использованы
методы корреляционного анализа по Спирмену. Оценивалась достоверность
различий абсолютных и относительных показателей с использованием
коэффициентов множественной регрессии, критериев «Т» и «Z» Стьюдента и критерия Манна-Уитни. Различия между параметрами сравнения считались статистически значимыми при р0,05.
Личное участие автора
Разработка концепции комплексного обследования пациентов, объективный осмотр, проведение анкетирования и обработка анкет, исследование вегетативного статуса, консультирование и ведение больных в условиях городской поликлиники, сбор материалов, их систематизация, анализ и статистическая обработка, написание статей, тезисов, докладов и диссертации выполнены лично автором.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 5 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования России.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на IV конгрессе врачей первичного звена здравоохранения Юга России (г. Ростов-на-Дону, 2014), на IX конференции врачей общей практики (семейных врачей) Юга России (г. Ростов-на-Дону, 2014), и на межрегиональной конференции терапевтов Юга России (г. Ростов-на-Дону, 2016), научно-практической конференции «Актуальные вопросы амбулаторной помощи городскому населению» (г. Ростов-на-Дону, 2016).
Внедрение результатов исследования
Полученные результаты комплексного анкетирования и обследования вегетативного статуса пациентов с ЖКБ до и после холецистэктомии внедрены в работу терапевтического отделения и отделения узких специалистов МБУЗ «Городская поликлиника №4 города Ростова-на-Дону».
Объем и структура диссертации
Лечение холелитиаза
Первое в мире оперативное вмешательство было проведено С. Langebuch, в 1882 году, тем не менее, и сегодня хирурги решают вопрос об операции, когда диагностируют осложненные формы желчнокаменной болезни. В хирургических журналах и в настоящее время можно встретить дискуссии о выборе оптимального метода хирургического лечения при остром холецистите и сейчас не отработаны единые хирургические критерии, пользуясь которыми хирург смог бы определить показания к планируемой операции, назвать сроки, оптимальное вмешательство при обострении желчнокаменной болезни [48, 91, 138, 221]. Впервые в России данная операция была осуществленав 1889 г.Ю.Ф.Косинским, но хирургическое вмешательство не во всех случаях приводит к полному излечению. Так, клинические симптомы сохраняются у 15– 40% пациентов, развиваются изменения органов пищеварения различного рода, объеденные термином "постхолецистэктомический синдром" (ПХЭС) (рубрика К91.5. в Международной классификации болезней и причин смерти десятого пересмотра (МКБ-10). К большому сожалению, количество оперативных вмешательств по поводу заболеваний билиарного тракта не снижается и продолжает увеличиваться, не смотря на успехи современного консервативного лечения [19, 264]. В Москве проводится в год на 100000 населения до 7000 операций, по Российскоц Федерациив целом холецистэктомии, выполняемые ежегодно, занимают второе место их числа всех проводимых населению операций и уступают только числу аппендэктомий [20]. По данным американской статистики, в СШАв абсолютных цифрах число выполняемых ежегодно оперативных пособий по поводу ЖКБ превышает отметку в 600000 [228, 261].
На сегодняшний день, в арсенале оперирующего разные формы острого холецистита хирурга имеются следующие основные технологии [33, 167], а именно:
- традиционная холецистэктомия (ТХЭ) из косого или срединного лапаротомного доступа, дополняемая при необходимости вмешательством на протоках;
- видеолапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ);
- "открытая" лапароскопическая холецистэктомия из мини-доступа (ОЛХЭ) с применениемнабора инструментов "Мини-Ассистент".
Традиционная холецистэктомия. ТХЭ оставалась единственным эффективным методом лечения острого холецистита вплоть до 1987 г., со времени своего первого применения в 1882 г. (C.Langen-buch) Техника операции достигла своего совершенства за эти годы [86].
Показания: любыетребующие оперативного лечения формы острого холецистита. Обезболивание: современная многокомпонентная эндотрахеальная анестезия.
Доступы: верхняя срединная лапаротомия, косые и косопоперечные подреберные разрезы Кохера и Федорова. Широкий доступ при этом обеспечен к желчному пузырю, печени, внепеченочным желчным путям, двенадцатиперстной кишке, поджелудочной железе. Выполнимы все методы интраоперационной ревизии внепеченочных желчных путей, в том числе интраоперационное ультразвуковое исследование; интраоперационная холангиография и холедохотомия с интраоперационной холедохоскопией. ТХЭ в комплексе с широким лапаротомным доступом выступает наиболее адекватным хирургическим вмешательством у больных с сопутствующим распространенным и диффузным перитонитом.
Недостатки метода:
- операционная травма средней степени тяжести, ведущая к парезу кишечника, ограничению физической активности пациента, развитию в послеоперационном периоде катаболической фазы, нарушениям функции внешнего дыхания;
- травма структур передней брюшной стенки (в ряде вариантов доступа -нарушение иннервации мышц брюшной передней стенкии кровоснабжения), значительное число поздних иранних раневых осложнений (в том числе, вентральных послеоперационных грыж);
- значительный косметический дефект;
-длительный период послеоперационной и посленаркозной нетрудоспособностии реабилитации[111].
Видеолапароскопическая холецистэктомия. ЛХЭ представляет собой современный и малотравматичный метод хирургического вмешательства. Тем не менее, у больных острым холециститом применение ЛХЭ имеет ряд ограничений [42]. Показания: плановая холецистэктомия, острый холецистит (от начала заболеваниядо 48 ч).
Противопоказания: - выраженные нарушениясердечно-легочных систем;
- некорригируемые нарушения в свертывании крови;
- диффузный перитонит;
- поздние сроки беременности (II и III триместры);
- воспалительные изменения брюшной передней стенки;
- механическая желтуха;
- острый холецистит после 2 дня от начала заболевания;
- ожирение IV степени;
- перенесенные операции вбрюшной полости на верхнем этаже.
В некоторых случаяххирург при выполнении лапароскопической холецистэктомии вынужден приступить к выполнению стандартного оперативного вмешательства. Причинами этого являются выявление сращений стенки желчного пузыря, свищевых ходов, неясных анатомических изменений органов билиарного тракта, развитие осложнений, возникающих во время операций (нарушение целостности общего печеночного и желчного протоков, кровотечение из сосудов желчного пузыря, повреждение полых органов), которые невозможно прооперировать во время выполнения эндоскопического вмешательства [63].
Главными осложнениями ЛХЭ считаются травма сосудов забрюшинного пространстваи полых органов, кровотечения, травма желчных протоков [3, 108]. Мини-лапаротомия с выраженными элементами "открытой" лапароскопии при хирургическом лечении острого холецистита выступает методом выбора для пациентов с острым холециститом [174].
Примерно 60% больных острым холециститом могут быть оперированы мини-лапаротомным доступом. На сегодняшний день преимущественно используется лапароскопическаяхолецистэктомия. ЛХЭ имеет ряд преимуществ по сравнению с традиционной открытой холецистэктомией (ТХЭ): более короткий и легко протекающий после операционный период, меньшие по размеру после операционные рубцы. Недостатками метода выступают тяжестьи большая частота осложнений. К примеру, при ЛХЭ повреждение внепеченочных желчных протоков наблюдается в 5-10 раз чаще, в отличие от ТХЭ [23, 109].
В многочисленных литературных источниках общепризнано, что при диагностировании выраженного воспаления стенки желчного пузыря осложненного деструкцией и развитием перитонита необходимо экстренно выполнять холецистэктомию[146]. Число пациентов из этой группы достигает 12% от всех прооперированных больных в связи с развитием этой патологии. Тем не менее, в этой группе экстренно прооперированных больных выявлялась высокая летальность, достигающая 31%. Среди оперирующих хирургов есть приверженцы как активной, так и консервативной тактик, а также различных смешанных методик лечения, однако, все они считают, что самым главным является консервативное лечение острого холецистита с целью перевода его в хроническое течение с последующим плановым хирургическим лечением. Ю.М. Дедерер высказывал мнение, что своевременная госпитализация, а так же высокая квалификация хирурга оказывают выраженное влияние на исходы заболевания [169].
Функциональное состояние желчевыводящей системы при ЖКБ
Больные группы ЖКБ на основании данных дуоденального зондирования подлежали разделению на 3 подгруппы в зависимости от продолжительности рефрактерного периода: подгруппу 1а составили 24 пациента, у которых рефрактерный период был более, чем в 2 раза длиннее данного периода у обследованных контрольной группа, что отражало спазм сфинктера Одди, подгруппа 1в (13 пациентов) - рефрактерный период составил менее 1,5-2 минут, что послужило следствием гипотонии сфинктера Одди, у 11 пациентов, образовавших подгруппу 1с, рефрактерный период был идентичен контролю (табл. 3.3). Объем во всех подгруппах четвертой (пузырной) порции при этом был достоверно меньше 38,4+1,92 мл, а время выделения пузырной желчи существенно более продолжительно 72,6+5,14 мин, что свидетельствует о гипокинезии желчного пузыря. Во всех трех подгруппах минутное напряжение пузырной желчи составило 0,58+4,2 мл/мин, что достоверно ниже, в отличие от контрольной группы, и указывает на снижение моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря независимо от состояния СО.
Таким образом, для большей чати пациентов (75%) с ЖКБ характерны нарушения моторики желчевыводящих путей по типу спазма сфинктера Одди, а также гипокинезии желчного пузыря, приводящие к сильному затруднению эвакуации желчи, застою ее в желчном пузыре, при этом увеличивая объем остаточной желчи. Это усугубляет течение желчнокаменной болезни, способствует присоединению воспалительного процесса в стенке желчного пузыря, росту количества и размеров конкрементов.
Согласно данны УЗИ, у пациентов группы 1 толщина стенки желчного пузыря была в среднем в 2 раза больше, чем у обследованных контрольной группы, что можно рассматривать как результат воспаления или холестероза стенки пузыря. Объем желчного пузыря не отличался от такового в контрольной группе. У всех больных с ЖКБ в просвете желчного пузыря выявлялись гиперэхогенные включения диаметром от 2 до 20 мм и более, в количестве от единичных до множественных. Диаметр общего желчного протока (4,8+0,21мм) достоверно не отличалось от контрольных значений - 4,1+0,54 мм.
Практически у всех пациентов с ЖКБ, как без оперативного вмешательства, так и перенесших холецистэктомию, выявлялись различные изменения архитектоники поджелудочной железыи печени. Повышенная эхогенность поджелудочной железы установлена у 47 (71,7%) пациентов группы 1 и у 62 (88,1%) пациентов группы 2. Проток поджелудочной железы, который визуализировался у 2/3 пациентов, был без изменений.
При ультразвуковой оценке сократимости желчного пузыря было зафиксировано существенное замедление его опорожнения у больных с ЖКБ (группа 1) по сравнению с таковым у обследованных контрольной группы (табл. 3.4).
Значительное снижение скорости уменьшения объема желчного пузыря -на отдельных этапах исследования в 2-3 раза по сравнению с контролем и более того уменьшение его объема даже через 60 минут после приема пищевого раздражителя менее чем на 60%, в совокупности с результатами дуоденального зондирования позволяет однозначно заключить о развитии выраженной гипотонии и гипокинезии желчного пузыря у больных с ЖКБ.
Ни у одного из пациентов перенесших холецистэктомию при ультразвуковом исследовании динамики сокращения холедоха признаков обтурации, обусловленной дисфункцией сфинктера Одди или органической патологией билиарной системы не выявлено – диаметр холедоха на протяжении одного часа после пробного завтрака не увеличивался более чем на 2 мм от исходного и не превышал 10 мм (табл. 3.5).
У пациентов обеих групп при микроскопическом исследовании желчи было зафиксировано наличие эпителия и лейкоцитоидов в пределах допустимой нормы, микролитов (билирубинат кальция, кристаллы жирных кислот и холестерина). У 37 (59,1%) пациентов группы ЖКБ в пузырной желчи число лейкоцитоидов варьировалось от 7 до 18 в поле зрения (норма!), цилиндрического эпителия - 5 - 12 клеток, расположенных в поле зрения, кристаллы билирубината кальция и холестерола – большое количество. Признаков воспаления не было обнаружено в печеночной желчи пациентов с ПХЭ (эпителий и лейкоцитоиды в пределах нормы), а число кристаллов солей холестерина и билирубина было высоким. В контрольной группе кристаллов различных солей не было обнаружено.
Установлено, что у всех пациентов с ЖКБ в пузырной порции достоверно повышено содержание холестерола и фосфолипидов, в среднем в 2 раза по сравнению с контролем (табл. 3.6). Почти вдвое при этом было снижено содержание общего пула желчных кислот.
У больных с перенесенным оперативным вмешательством достоверно снижалось количество холестерина, желчных кислот и билирубина. Другие показатели не отличались от данных контрольной группы существенно.
Индексы литогенности у больных с ЖКБ без оперативного вмешательства достоверно отличались от контрольных значений (табл. 3.7), отражая существенное повышение литогенности желчи. После холецистэктомии литогенность печеночной желчи практически не уменьшалась - индексы литогенности достоверно не отличались от таковых у больных с ЖКБ без оперативного вмешательства.
При исследовании содержимого желчного пузыря были зафиксированы нарушения биохимического состава желчи. Кроме того, установлено увеличение уровня холестерина и фосфолипидов, понижение уровня желчных кислот, билирубина холестерина у пациентов с желчнокаменной болезнью. У пациентов с перенесенной операцией выявлялись снижение холестерина, билирубина и желчных кислот, однако, сравнения были проведены с пузырной желчью пациентов контрольной группы. Получено значительное повышение литогенности желчи посредством достоверного изменения коэффициентов в сторону литогенности, холецистэктомияпри этом никак не влияла на литогенность печеночной желчи.
Особенности вегетативной регуляции у пациентов с ЖКБ до и после холецистэктомии
Вегетативные изменения исследованных групп определялись при помощи спектральногои частотного анализа сердечного ритма. Оценка параметров производилась в активном ортостазе (положении стоя) и положении покоя (лежа).
Сравнительная оценка частотного анализа у исследуемых: 1) различия в длительности кардиоинтервалов (R-R) и математическое ожидание (МО) были незначимо отличны статистически в положении покоя и значимо отличались статистически в активном ортостазе в группе ПХЭ от группы контроля (р 0,01) и от ЖКБ (р 0,05); 2) статистически значимых различий по показателю ЧСС между группой контроля и ЖКБ до и после холецистэктомии в покое не было; в активном ортостазе установлены статистически значимые различия ЧСС между группами контроля и ЖКБ (р 0,001), между группами ЖКБ и ПХЭ (р 0,001), а статистически значимых различий ЧСС в активном ортостазе между группами ПХЭ и контролем не установлено, что указывает на нормализацию парасимпатической регуляции ЧСС после холецистэктомии; 3) результаты СКО (среднее квадратическое отклонение) были также статистически незначимо различны в положении лежа и статистически значимо различны в активном ортостазе (р 0,001)между группами ЖКБ и ПХЭ, что свидетельствует об усилении после холецистэктомии парасимпатических влияний; 4) показатель амплитуда моды (АМо) в группах ЖКБ и ПХЭ был значимо отличен статистически от контрольной группы, в активном ортостазе (р 0,001) и в положении покоя (р 0,001), что говорит о повышении влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы у пациентов с ЖКБ, данный показатель в группе ПХЭ был значимо нижестатистически (р 0,001) в покое, а также в активном ортостазе, что говорит о снижении после холецистэктомии симпатических влияний; 5) показатели V (коэффициент вариации) были незначимо ниже статистически в группе ЖКБ в активном ортостазе и положении покоя; в покое в группе ПХЭ наблюдалось преобладание парасимпатического воздействия (р 0,05), в активном ортостазе протекала нормализация вегетативного гомеостаза, определившая значимое статистически различие (р 0,001) между данными в группе ЖКБ и группе ПХЭ в сторону ростапри ЖКБ симпатического влияния; 6) показатель вариационного размаха (ВАР) достоверно был выше (р 0,05) в группе ПХЭ, что говорит об усилении влияния парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, результаты в положении лежа и активном ортостазев группе ЖКБ не отличались от контрольной группы, однако, отличались достоверно (р 0,001) от результатов группы ПХЭ, что свидетельствует об усилении или нормализации парасимпатического влияния в активном ортостазев группе ПХЭ; 7) показатель парасимпатической реакции ВРстоя/ВРлежа достоверно не различался между ПХЭи ЖКБ, контролем. Полученные данные частотного анализа сердечного ритмапредставлены в таблицах 4.1 и 4.2.
Оценка вариабельности сердечного ритма посредством спектрального анализа при ЖКБ до и после оперативного лечения.
Полученные показатели дыхательных волн (HF) были достоверно ниже в положении лежав группе ЖКБ (р 0,01), что говорит о снижении парасимпатических влияний. Показатели HFв группе ПХЭ в ортостазе достоверно превышали (р 0,001) показатели контрольной группы, а также ЖКБ, что свидетельствовало об усилении парасимпатических влияний. Полученные результаты анализа LF (волн первого порядка) не были различны в контроле и группе ЖКБ, а были достоверно выше в положении стоя (р 0,05-0,01)и положении лежа (р 0,001) в группе ПХЭ, что свидетельствует о повышении активности барорефлекторных и вазомоторных механизмов. Показатели VLF (волн второго порядка) не различались также в группе ЖКБ и контроле, но были в положении лежав группе ПХЭ достоверно выше (p 0,001), и достоверно выше (р 0,05-0,01) в группе положении стоя, что характеризует повышение активности межсистемного уровня регуляции и нормализацию гуморальной регуляции (табл. 4.3). Больные группы ЖКБ имеют недостоверное отклонение: снижение барорефлекторных и вазорефлекторных механизмов, парасимпатической и гуморальной регуляции, что свидетельствует о нарушении координации функции желчевыводящих путей, проиходящем по типу снижения их моторики. Наоборот, усиление парасимпатической регуляции, стабилизации гуморальной регуляции, баро- и вазорефлекторных механизмов наблюдается в группе ПХЭ, что, в свою очередь, приводит к гипертонусуи усилению моторики желчевыводящих путей.
В соответствии с показателями, приведенными выше, нами были рассчитаны следующие индексы. Так, индекс напряжения регуляторных систем (ИН) был достоверно выше в ЖКБ группе(р 0,001), в отличие от контроля и группы ПХЭ, что говорило о смещении в сторону симпатической системы вегетативного баланса. В группе ЖКБ индекс вегетативного равновесия (ИВР) был достоверно выше контроля в положении стоя и положении лежа (р 0,001), он был достоверно выше в группе ПХЭ в положении лежа (р 0,05), однако, достоверно различался (р 0,001) между ПХЭ и ЖКБ группами в положениях стоя и лежа; полученные данные свидетельствуют об усилениив группе ЖКБ симпатической регуляции при нагрузкеи в покое, а также о некотором усилениив группе ПХЭ симпатической регуляции и ее ослаблении при нагрузке. Далее, показатель адекватности процессов регуляции (ПАПР) был в группе ЖКБ достоверно выше в положении стоя и положении лежа (р 0,001), данный индексв группе ПХС не отличался от контрольной группы, однако, достоверно отличался (р 0,001) от группы ЖКБ; полученные данные свидетельствуют об избыточной централизации в группе ЖКБ управления ритмом сердца.
Индекс вегетативного показателя ритма (ВПР) был достоверно выше в обоих положениях в ЖКБ группе (р 0,01-0,001), чем в группе ПХЭи контроле, что показывает на смещение в сторону преобладания симпатического отдела вегетативного баланса, а также о стабилизации в группе ПХЭ парасимпатики, по сравнению с группой ЖКБ. Коэффициент ортопробы (КО) был достоверно ниже в группе ПХЭ (р 0,05), что свидетельствовало об усилении влияния парасимпатической нервной системы, а также не отличался между результатами контроля игруппы ЖКБ. Представленные в этом разделе результаты предложены в таблицах 4.4 и 4.5.
Показатели регуляции сердечного ритма подлежали оценке по нескольким параметрам. В первую очередь, оценивался суммарный эффект регуляции, а классификация параметров подлежала оценке согласно частоте пульса в соответствии с даннымилитературы [8, 239]. В группе ЖКБ достоверно отличались результаты в положении ортостаза по типу усиления симпатической регуляции (р 0,01-0,001), нормальная регуляция в группе ПХЭ, наоборот, быларезко смещена при ортостазев парасимпатическую сторону (р 0,01-0,001). В таблице 4.5.представлены данные суммарного эффекта регуляции.
Следующий параметр, который характеризует регуляцию сердечного ритма - это функция автоматизма. В соответствии с классификацией нарушений ритма [240], выделяют гетеро- и нормотопные нарушения автоматизма. Для пациентов обследуемых групп были установлены группы с нормотопным нарушением автоматизма, но гетеротопного нарушения ритма не было установлено. В двух группах достоверно реже встречалась нормокардия, т.е. показатель преобладания симпатической регуляции (р 0,001-0,01). Результаты функции автоматизма сердечного ритма при нагрузке и в покое представлены в таблице 4.5.
Вегетативный гомеостаз, отличающийся умеренным преобладанием симпатической нервной системы встречался достоверно чаще в группах ЖКБ и ПХЭ(р 0,05-0,01). Гомеостаз при этом был достоверно чаще сохранен в контроле (р 0,001) (таб. 4.7).
Преобладание парасимпатической нервной системыпри нагрузке встречалось достоверно чаще лишь в группе ПХЭ(р 0,05). Число пациентов с сохраненным вегетативным гомеостазом в контроле достоверно преобладало (р 0,01).
Далее, показатели устойчивости регуляции сердечного ритма делятся на четыре варианта. Во всех обследуемых группах устойчивая регуляция не отличалась в положении лежа, в группе ПХЭ она была достоверно ниже в активном ортостазе (р 0,05). В таблице 4.6. представлены данные исследования.
В системе регуляции ритма сердца переходный процесс, отражающий преходящие явления опережающего включения различных систем регуляции (преобладание гуморального или нервного, парасимпатического и симпатического элементов), чаще достоверно встречался в группе ЖКБ при нагрузке(р 0,05). В группе ПХЭ при нагрузке регистрировалась достоверно чаще дизрегуляция с преобладанием парасимпатической нервной системы (р 0,01), в группе контроле и ЖКБ не былотаких данных. Результаты проведенного анализа представлены в таблицах 4.8 и 4.9.
Корреляционный анализ
Корреляционный анализ является проверкой гипотез о связях между переменными с применением коэффициентов корреляции, т.е. количественной мерой взаимосвязи двух переменных (совместной изменчивости), двумерной описательной статистикой. Следовательно, корреляционный анализ представляет собой совокупность методов обнаружения корреляционной зависимости между признаками или случайными величинами.
Главное назначение корреляционного анализа состоит в выявлении корреляционной связи между двумя или более исследуемыми переменными.
Корреляционная связь – согласованное совместное изменение двух исследуемых характеристик. Данная изменчивость отличается тремя ключевыми характеристиками: формой, силойи направлением.
По форме связь может быть нелинейной или линейной. Более удобной для интерпретации и выявления корреляционной связи является линейная форма, для которой можно выделить два главных направления: положительное и отрицательное («прямая связь» и «обратная связь»).
В качестве числовой характеристики вероятностной связи применяют коэффициенты корреляции, значения которыхварьируются в диапазоне от –1 до +1. Исследователь после проведения расчетов, как правило, выбирает исключительносамые сильные корреляции, которые в дальнейшем подлежат интерпретации (таб. 5.2).
Таким образом, главную задачу корреляционного анализа можно свести к установлению направления (отрицательное или положительное) и формы (линейная или нелинейная) связи между изменяющимися признаками, измерению ее тесноты, а также проверке степени значимости полученных коэффициентов корреляции. Так, проверка распределения признаков свидетельствует об их близости к нормальному значению и определила возможность применения коэффициента корреляции Спирмена с целью оценки направленностии силы связей между исследуемыми показателями.
Коэффициент ранговой корреляции Спирмена (Spearman) выступает непараметрическим, при его вычислении учитываются ранги, а не показатели сравниваемых переменных, связанные с распределением (дисперсия, среднее арифметическое). Практический расчет данного коэффициента содержит следующие этапы:
1) Сопоставить каждому признаку ранг (порядковый номер) по возрастанию (убыванию).
2) Установить разности рангов для каждой пары сопоставляемых значений.
3) Каждую разность возвести в квадрат, и затем суммировать полученные результаты.
4) Найти коэффициент корреляции рангов.
Нами были получены при вычислении коэффициентов корреляции между вегетативными признаками и качеством жизни (таблица 5.3), в основном слабые корреляционные связи, однако, среди больных ЖКБони были многочислены по ряду признаков, в особенности КЖ-СОН и КЖ-ОБЩ (сила связи вегетатики с КЖ-СОН достигает средней).
При расчете коэффициентов корреляции между вегетативными признаками и качеством жизни (таблица), нами были получены, главным образом, слабые корреляционные связи, однако, по ряду признаков в группе ПХЭ при этом они были многочислены, интерес представляет стабильная слабая связь (приближающаяся к средней) АССИМ 2 с показателями Г - И, Г-Р, Г-С. Данные исследования представлены в таблице 5.4.