Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .17
1.1. Нейрорефлекторные синкопальные состояния: современное состояние вопроса 17
1.1.1. Медико-социальная значимость транзиторных утрат сознания рефлекторной природы 17
1.1.2. Патогенетические основы вазовагальных обмороков 20
1.1.3. Общие аспекты диагностики нейрорефлекторных синкопальных Состояний .22
1.1.4. Место тилт-тестинга в уточнении генеза пароксизмальных расстройств сознания 24
1.1.5. Современные подходы к профилактике вазовагальных обмороков .26
1.2. Феномен постуральной тахикардии в текущей клинической практике 31
1.2.1. Вопросы дефиниции и общие представления о проблеме 31
1.2.2. Клиническая патофизиология неадекватной синусовой тахикардии в ортостазе .33
1.2.3. Основные направления диагностики синдрома и паттерна постуральной тахикардии 35
1.2.4. Лечебная тактика при клинически значимой постуральной тахикардии .38
Глава 2. Материал и методы исследования 42
2.1. Характеристика обследованных лиц .42
2.2. Методы исследования 44
2.2.1. Антропометрия 44
2.2.2. Исследование общеклинических и биохимических показателей .45
2.2.3. Измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений .45
2.2.4. Электрокардиографическое исследование 45
2.2.5. Изучение показателей суточного профиля ритма сердца и АД 46
2.2.6. Ультразвуковое исследование сердца (эхокардиография) 46
2.2.7. Тест с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрический стресс-тест) 48
2.2.8. Длительная пассивная ортостатическая проба (тилт-тест) .49
2.3. Статистическая обработка результатов исследования .52
Глава 3. Состояние сердечно-сосудистой системы у лиц молодого возраста с учётом особенностей “синкопального” анамнеза и данных тилт-теста 54
3.1. Характеристика данных стандартной поверхностной Электрокардиографии .54
3.2. Характеристика данных 24-часового мониторинга ЭКГ по Холтеру .54
3.3. Показатели суточного мониторинга АД 55
3.4. Данные теста с дозированной физической нагрузкой 55
3.5. Показатели эхокардиографии .56
3.6. Данные длительной пассивной ортостатической пробы .57
Глава 4. Взаимосвязь спонтанных вазовагальных симптомов с клинико-гемодинамическим ответом на стандартизованную длительную пассивную ортостатическую пробу .62
Глава 5. Обсуждение результатов исследования 75
Заключение 100
Выводы .108
Практические рекомендации 110
Список сокращений .111
Список литературы 113
Приложение 129
- Медико-социальная значимость транзиторных утрат сознания рефлекторной природы
- Лечебная тактика при клинически значимой постуральной тахикардии
- Данные длительной пассивной ортостатической пробы
- Взаимосвязь спонтанных вазовагальных симптомов с клинико-гемодинамическим ответом на стандартизованную длительную пассивную ортостатическую пробу
Медико-социальная значимость транзиторных утрат сознания рефлекторной природы
Синкопальные состояния (синкопе, обмороки) - наиболее встречаемый вариант пароксизмальных утрат сознания. В структуре причин транзиторной утраты сознания нейрорефлекторные (или нейрогенно-опосредованные, или рефлекторные) синкопе занимают доминирующие позиции по частоте распространенности и необходимости принятия специализированных лечебно-профилактических решений [Sutton R. et al., 2014; Sheldon R. et al, 2015; Brignole M. et al, 2016; 2018]. Среди нейрорефлекторных синкопальных эпизодов абсолютно преобладают вазовагальные обмороки, представляющие собой внезапно возникающее кратковременное отключение сознания, обычно наступающее на фоне относительно продолжительного пребывания в вертикальном положении (реже - в положении сидя). Такие обмороки часто связаны с эмоциональным стрессом, болью или медицинскими манипуляциями; сопровождаются повышенным потоотделением, тошнотой, бледностью, гипотензией с последующей брадикардией, выраженной общей слабостью. Внезапность возникновения, кратковременность и спонтанное восстановление сознания - типичные признаки вазовагального (нейрорефлекторного) синкопального состояния.
В современной популяции случаи кратковременного отключения сознания не являются редкостью. Эпидемиологические данные по обсуждаемой проблеме весьма противоречивы, поскольку основаны на анализе неодинаковых по численности и характеру заболеваний групп населения. Применительно к эпидемиологии вазовагальных синкопе более корректным считается термин “кумулятивная частота”, нежели “распространённость”, поскольку речь идёт о лицах, имеющих в анамнезе как один, так и много эпизодов характерной утраты сознания. Известно, что от 30 до 50% взрослых людей хотя бы один раз в жизни испытывают обморок или сходное с ним состояние. Ежегодная частота регистрации эпизодов, предположительно интерпретируемых как синкопальные состояния, соответствует 9,5 на 1000 жителей [Sheldon R., 2006]. Безусловно доминирующую позицию среди всех утрат сознания занимают рефлекторные синкопе. Сообщается о том, что в анамнезе 42% женщин и 32% мужчин, достигших 60-летнего возраста, отмечается как минимум один эпизод транзиторной утраты сознания, который может быть расценен как рефлекторный обморок [Ganzeboom K.S. et al, 2006; Serletis A. et al., 2006].
Подобные обмороки весьма редко наблюдаются в раннем детском возрасте (кумулятивная частота составляет 1-3%). Значительный рост частоты их регистрации констатирован у подростков одиннадцати-четырнадцати лет. Во всяком случае, абсолютное большинство синкопальных состояний вазовагального типа дебютирует в возрасте до 40 лет [Sheldon R., 2006]. По данным популяционного Фремингемского исследования, 10-летняя кумулятивная частота встречаемости внезапных отключений сознания с падениями составила 11% среди лиц в возрасте 70-79 лет и 18% среди субъектов в возрасте 80 лет [Soteriades E.S. et al, 2002]. Отмечено, что для вазовагальных обмороков характерны рецидивы. По некоторым оценкам, этот показатель варьирует в диапазоне 25-35% случаев в год [Sumner G.L. et al, 2010]. У молодых (по сравнению с пожилыми), а также у женщин (по сравнению с мужчинами) достоверно чаще наличествуют триггерные факторы и продромальные симптомы, предшествующие развёрнутой утрате сознания [Romme J.J. et al., 2011].
Научная литература и текущая клиническая практика свидетельствует о том, что непосредственно после внезапного отключения сознания большинство субъектов отказываются от обращения за медицинской помощью [Sheldon R., 2013]. По данным итальянского исследования SUP (Syncope Unit Project, 2008), выполненного с участием 9 специализированных в области транзиторных утрат сознания отделений, из 941 пациентов, обратившихся за помощью после такого необъяснимого эпизода, у 732 из них удалось верифицировать механизм его
развития [Brignole М. et al., 2010]. Существенно, что что почти у 70% испытавших кратковременное отключение сознания, данный эпизод был интерпретирован как вазовагальный обморок
Экспертами подчёркивается относительная прогностическая доброкачественность вазовагальных синкопе [Baron-Esquivias G. et al, 2002; Soteriades E.S. et al., 2002]. Широко известно негативное влияние внезапных утрат сознания на качество жизни. Сообщается, что по сравнению с мужчинами женщины имеют более высокие шансы на получение травмы вследствие вазовагального обморока (41% и 30% соответственно, р=0,007) [Edvardsson N. et al, 2014]. Имеются указания на семейную предрасположенность к возникновению синкопальных состояний.
В работах P.R. Camfield et al. (1990) и C.J. Mathias et al. (1998) указано, что 90% детей, испытывающих синкопе, имеют близкого родственника с подтвержденным диагнозом нейрорефлекторных расстройств сознания [Camfield P.R. et al., 1990; Mathias C.J. et al, 1998]. По данным исследования Регионального центра синкопальных состояний и нарушений ритма у детей при НИИ медицинский проблем Севера СО РАМН, которое проводилось методом анкетного опроса в г. Красноярске, оказалось, что девочки в большей мере предрасположены к транзиторным утратам сознания, чем мальчики. В обследованной детской популяции на долю вазовагальных обмороков пришлось 50-90 % всех пароксизмальных расстройств сознания [Нягашкина Е.И., 2008]. Отечественное популяционное исследование “ЭССЕ-РФ”, в которое были включены 1796 взрослых человек, показало, что в анамнезе 23% участников наблюдался хотя бы один эпизод транзиторной утраты сознания. Наибольшее количество опрошенных, сообщивших о наличии обмороков в прошлом, соответствовало возрастному диапазону 40-49 лет (28% из них). У 85% лиц-участников проекта “ЭССЕ-РФ” с наличием т.н. синкопального анамнеза первый эпизод внезапного отключения сознания произошёл в возрасте до 30 лет. Рефлекторный генез транзиторной потери сознания был верифицирован в 56% (от 50% до 66% в разных возрастных категориях) [Гудкова С.А. и др., 2014].
Лечебная тактика при клинически значимой постуральной тахикардии
Универсальных методов лечения лиц, страдающих спонтанным СПТ, а также демонстрирующих избыточный прирост ЧСС в лабораторных условиях, пока не разработано. Не существует и терапевтических подходов, одинаково эффективных у разных пациентов. Зачастую необходима комбинация лечебных приёмов. К настоящему времени лишь несколько вариантов лечения было тестировано в строго контролируемых рандомизированных клинических исследованиях, однако достичь консенсуса в отношении выбора между специфической терапией и универсальными методами лечения СПТ пока не удалось. Очевидна необходимость мультидисциплинарного подхода с привлечением специалистов из различных областей медицины, включая не только врачей, но и медицинских работников среднего звена, реабилитологов, психологов, спортивных тренеров [Sheldon R. et al, 2015]. Прежде всего, следует сконцентрировать усилия на выявлении и устранении модифицируемых факторов риска. Все лекарственные препараты, способные вызвать или усилить проявления СПТ (вазодилататоры (нифедипин, нитраты), диуретики, антидепрессанты), должны быть отменены, или, хотя бы, уменьшена их дозировка. В случае манифестации СПТ у больных, длительно соблюдавших до этого постельный режим, следует учитывать, что симптомы ортостатической тахикардии постепенно спонтанно разрешатся.
Лечение пациентов с СПТ основывается прежде всего на современных научных представлениях о патогенезе данного расстройства и результатах разрозненных пилотных и единичных контролируемых исследований. У пациентов с клиническими признаками гиповолемии наиболее оправданным считается назначение флудрокортизона (синтетического аналога альдостерона) [Rowe Р. С. et al., 2001]. Однако его эффективность не была изучена в рандомизированных клинических исследованиях. На фоне лечения данным препаратом возникает задержка натрия, которая сопровождается задержкой жидкости в организме. Несмотря на хорошую, в целом, переносимость флудрокортизона, изредка возможны такие побочные эффекты как гипокалиемия, гипомагниемия, головные боли, угревая сыпь, отеки вследствие избыточной задержки жидкости.
В интересах патогенетической терапии СПТ обсуждается назначение мидодрина [Jacob G. et al, 1997]. Этот препарат метаболизируется до периферического альфа-1-агониста, который вызывает констрикцию вен и артерий, способствуя увеличению венозного возврата. Мидодрин заметно снижает ортостатическую тахикардию, однако в меньшей степени, чем внутривенно вводимый физиологический раствор. Мидодрин обладает быстрым началом действия, кратковременным эффектом. Как правило, препарат назначают 3 раза в день. Перед сном приём мидодрина нецелесообразен, поскольку может возникнуть артериальная гипертензия лежачего положения (англ. supine hypertension).
В клинической практике успешно применяется внутривенное введение физиологического раствора. Показано, что инфузия препарата в течение 1 часа уменьшает прирост частоты пульса в ортостазе и облегчает клиническую картину СПТ на период до 2 дней. Несмотря на то, что в рандомизированных клинических исследованиях не изучалось влияние физиологического раствора на течение СПТ, по мнению экспертов, этот метод может рассматриваться как неотложная терапия у декомпенсированных пациентов с выраженными клиническими проявлениями ортостатической неустойчивости и тахикардии [Jacob G. et al., 1997]. В рутинной практике продолжительное применение инфузий физиологического раствора нецелесообразно, поскольку чревато нозокомиальными осложнениями (тромбозами, эмболиями, септицемией). Имеются публикации, отражающие пользу инфузионного применения десмопрессина у лиц с СПТ [Weinstock J., 2012]
Чтобы снизить нежелательную синусовую тахикардию и сердцебиения в ортостазе, в целях быстрой самопомощи, возможно назначение бета-блокатора пропранолола в малых дозах (10-20 мг внутрь). Более высокие дозы пропранолола переносятся хуже [Raj S. R. et al., 2009]. Пропранолол пролонгированного действия не улучшает качество жизни пациентов с СПТ, а влияние других бета-блокаторов на течение этого расстройства не изучалось.
Воспринимается патогенетически обоснованным применение ивабрадина -ингибитора if-каналов, способного замедлять ЧСС без гипотензивного эффекта. Ориентировочно 60% лиц с СПТ, получавших ивабрадин в открытом исследовании, испытали уменьшение выраженности ортостатических реакций [McDonald С. et al, 2011]. Исследования клинической эффективности ивабрадина у пациентов с СПТ продолжаются.
Центральные симпатолитические агенты могут принести пользу в лечении той категории пациентов, которая страдает гиперадренергической, в особенности, центральной гиперадренергической формой СПТ. Ранее широко применявшиеся клонидин и метилдопа способны стабилизировать гемодинамические показатели у больных с гиперсимпатикотонией. Однако эти препараты вызывают сонливость, усталость, ухудшение ментальных способностей. В данном аспекте патогенетически целесообразно обсуждать пользу агонистов имидазолиновых рецепторов (моксонидина или рилменидина), характеризующихся достаточно мягким действием в отношении показателей гемодинамики, менее выраженными побочными эффектами, опосредованными через активацию альфа-2-адренорецепторов [Esler М. et al, 2004].
Итак, синкопальные состояния - мультидисциплинарная проблема практической медицины, представляющая интерес для врачей смежных и условно полярных специальностей. Многообразие этиологии транзиторных отключений сознания предопределяет трудности дифференциального диагноза. В современном перечне причин транзиторной утраты сознания доминирующие позиции по частоте, распространенности и необходимости принятия лечебно-профилактических решений твёрдо занимают рефлекторные (в т.ч. вазовагальные) обмороки. Первичный скрининговый подход, предполагающий детальный сбор жалоб и анамнеза, внимательное физикальное исследование, регистрацию стандартной поверхностной 12-канальной ЭКГ, эхокардиографию, мониторинг ритма сердца, осмотр неврологом, общеклинический и рутинный биохимический анализы крови, в большинстве случаев позволяет прийти к определённому диагностическому суждению. Важную роль в распознавании механизма реализации нейрорефлекторных синкопальных состояний т.н. неясного генеза играет длительная пассивная ортостатическая проба (тилт-тест), позволяющая установить определённый паттерн гемодинамических и барорефлекторных реакций. На современном этапе применение визуализирующих технологий, таких как имплантация петлевого регистратора ЭКГ, считается наиболее эффективным методом подтверждения кардиоингибиторного механизма спонтанных обмороков. Профилактика нейрорефлекторных синкопальных состояний осуществляется с учётом механизма, лежащего в основе их реализации. Феномен постуральной тахикардии по праву привлекает внимание экспертов в данной области. Определены критерии верификации синдрома постуральной тахикардии. Вместе с тем, обращено внимание на нецелесообразность отождествления синдрома постуральной тахикардии (как спонтанного хронически протекающего явления) и паттерна постуральной тахикардии, регистрируемого в условиях пассивного ортостаза. В целом, несмотря на достаточно подробное освещение проблемы ортостатической неустойчивости, представляется своевременным раскрытие особенностей состояния сердечно-сосудистой системы у лиц молодого возраста с различными вариантами реагирования на длительный ортостаз, включающими вазовагальный обморок и паттерн постуральной тахикардии.
Данные длительной пассивной ортостатической пробы
В таблице 3.6 приведены средние значения изученных показателей гемодинамики за соответствующую фазу тилт-теста, полученные в режиме “beato-beat". Как следует из таблицы, у лиц каждой группы показатели ЧСС, АД в исходном (горизонтальном) положении соответствовали нормальному диапазону значений и существенно не различались между группами (р 0,05). На фоне перевода испытуемых в вертикальное положение наблюдалось закономерное возрастание ЧСС, при этом у лиц 2 группы оно оказалось максимальным, собственно характеризуя паттерн постуральной тахикардии. Прирост ЧСС в вертикальную фазу ДПОП относительно исходных значений составил: в 1 группе - 43%, в 2 группе - 76%, в 3 группе - 32%, в 4 группе - 28%. Среднегрупповые показатели САД, ДАД, среднего АД незначительно увеличились, а величины ПАД незначительно снизились. В вертикальной фазе тилт-теста ЧСС у пациентов 2 группы достоверно превосходила значения данного показателя у лиц 1, 3, 4 групп (р 0,05 для каждой группы). Значения каждого вида АД (систолического, диастолического, среднего гемодинамического, пульсового) в вертикальной фазе теста не имели межгрупповых различий (р 0,05). В завершающей горизонтальной фазе тилт-теста было отмечено снижение ЧСС фактически до исходных её значений в каждой группе. Величины САД, ДАД, среднего гемодинамического АД, ПАД претерпели незначительные-умеренные однонаправленные (для 1-4 групп) колебания. Так, САД и среднее гемодинамическое АД незначительно снизились, ДАД умеренно уменьшилось, ПАД умеренно возросло. Значения ЧСС и каждого вида АД в завершающей горизонтальной фазе теста не имели межгрупповых различий (р 0,05).
Объёмно-импедансные показатели гемодинамики, оцененные в ходе ДПОП у участников проекта, отражены в таблице 3.7. При оценке объёмно-импедансных показателей гемодинамики оказалось, что в исходную горизонтальную фазу тилт-теста среднегрупповые показатели МОК, СИ и ОПСС у участников исследования соответствовали нормальному диапазону значений. Вместе с тем, лица 1 группы (основной) обладали достоверно меньшими величинами МОК по сравнению с субъектами 2 группы (р 0,05), 3 группы (р 0,01), 4 группы (р 0,05). СИ у пациентов 1 группы оказался существенно меньше, чем у лиц 3 группы (р 0,05). Напротив, величина ОПСС у испытуемых 1 группы статистически достоверно превосходила таковую у пациентов 2 группы (р 0,05), 3 группы (р 0,05), 4 группы (р 0,05).
В вертикальную фазу тилт-теста отмечено отсутствие значимых изменений со стороны МОК (относительно исходных величин) у лиц 2, 3, 4 групп. У пациентов 1 группы установлен прирост МОК на 18% в результате их вертикализации. При этом, у испытуемых 2 группы МОК увеличился на 10%, у субъектов 3 группы МОК уменьшился на 1%, а у лиц 4 группы МОК возрос на 5%. Сердечный индекс не претерпел статистически достоверных изменений у обследованных лиц после перевода их в вертикальное положение. Изменения ОПСС в ответ на длительный пассивный ортостаз выражались в незначительном уменьшении этого показателя у лиц 1 и 2 групп и незначительном увеличении у лиц 3 и 4 групп (снижение на 8% у лиц 1 группы, снижение у лиц 2 группы на 0,5%, прирост на 8% у лиц 3 группы и прирост на 4% у лиц группы контроля) (рисунок 3.2). Достоверных различий между одноимёнными объёмно импедансными показателями в вертикальную фазу теста у участников исследования разных групп не отмечено (p 0,05).
Во вторую горизонтальную (завершающую) фазу тилт-теста наблюдалась направленность изменений показателей МОК, СИ, ОПСС в сторону исходных величин. В эту фазу теста у лиц 1 группы значения МОК достоверно уступали таковым у пациентов 3 и 4 групп (p 0,05); величины СИ, ОПСС существенно не различались между группами (p 0,05).
Вариабельность значений ЧСС и среднего гемодинамического АД, отмеченная в каждой фазе тилт-теста у обследованных лиц (таблица 3.8), была оценена по показателю стандартного отклонения этих параметров (SD HR и SD mBP). В исходной горизонтальной фазе ДПОП стандартные отклонения ЧСС и среднего гемодинамического АД не различались между группами (p 0,05). Участники исследования из каждой группы продемонстрировали выраженный прирост величин SD HR и SD mBP в ответ на ортостаз. Тилт-индуцированный прирост SD HR составил: в 1 группе - 77%, в 2 группе - 81%, в 3 группе - 49%, в 4 группе - 64%. Тилт-индуцированный прирост SD mBP составил: в 1 группе -115%, в 2 группе - 77%, в 3 группе - 89%, в 4 группе - 33%. В завершающей горизонтальной фазе ДПОП у лиц 1 группы было отмечено дальнейшее некоторое возрастание SD HR и SD mBP; у лиц 2 группы была отмечена тенденция к снижению SD HR и SD mBP; у субъектов 3 и 4 групп SD HR несущественно возросла и SD mBP незначительно уменьшилась. Величины SD HR и SD mBP в завершающей горизонтальной фазе тилт-теста оставались заметно более высокими относительно аналогичных параметров в исходной горизонтальной фазе ДПОП (SD HR: для лиц 1 группы - на 88%, для лиц 2 группы - на 80%, для субъектов 3 группы - на 56%, для испытуемых 4 группы - на 80%; SD mBP: для лиц 1 группы - на 171%, для лиц 2 группы - на 59%, для субъектов 3 группы - на 66%, для испытуемых 4 группы - на 33%. Динамика изменений стандартных отклонений ЧСС и среднего гемодинамического АД в ходе тилт-теста показана на рисунках 3.3 и 3.4. В таблице 3.9. отражены показатели барорефлекторной функции: количество реакций барорефлекса (КРБ); индекс эффективности барорефлекса (ИЭБ), барорефлекторная чувствительность (БРЧ). У участников исследования каждой группы в исходном горизонтальном положении показатели КРБ и ИЭБ соответствовали физиологическим значениям и не имели достоверных различий среди испытуемых (для КРБ: межгрупповые различия - р 0,05; для ИЭБ: межгрупповые различия - р 0,05). При переводе пациентов в пассивный ортостаз наблюдалось увеличение КРБ у испытуемых 1, 2, 3 групп и незначительное уменьшение этого показателя у лиц группы контроля. Тилт-индуцированный прирост КРБ (усредненного за 1 минуту соответствующей фазы теста) оказался чрезмерным среди пациентов основной группы. Значения КРБ в вертикальной фазе тилт-теста (относительно исходной горизонтальной фазы) возросли: в 1 группе на 87%, в 2 группе на 6%, в 3 группе на 16%, а в 4 группе уменьшилось на 8%.
Различие усреднённых за 1 минуту величин КРБ в вертикальной фазе тилт-теста оказалось незначительным между лицами 2 и 3 групп, 2 и 4 групп, 3 и 4 групп (р 0,05), но существенным между субъектами 1 и 2 групп (р 0,05), 1 и 3 групп (р 0,05), 1 и 4 групп (р 0,05). Возврат из вертикального в горизонтальное положение привёл у субъектов каждой группы к выраженному снижению КРБ до величин, меньших таковых в исходную горизонтальную фазу тилт-теста. Так, значения КРБ в завершающей горизонтальной фазе ДПОП оказались меньше таковых в исходной фазе: у лиц 1 группы на 47%, у лиц 2 группы на 54%, у лиц 3 группы на 42%, у лиц 4 группы на 34%. Межгрупповые различия усреднённых за 1 минуту значений КРБ в завершающей горизонтальной фазе тилт-теста среди испытуемых были недостоверными (р 0,05).
Взаимосвязь спонтанных вазовагальных симптомов с клинико-гемодинамическим ответом на стандартизованную длительную пассивную ортостатическую пробу
В текущей главе представлена разработка прогностической модели вероятности развития одного из вариантов клинико-гемодинамического ответа на кабинетный тилт-тест у пациента с вазовагальным обмороком в анамнезе -ортостатического синкопального состояния, паттерна постуральной тахикардии без обморока или физиологического ответа. Одной из задач, решаемых в ходе настоящего диссертационного исследования, явилось определение внутренних закономерностей полученных результатов обследования пациентов с вазовагальными синкопальными состояниями в анамнезе в ходе обследования. Мы сформировали прогностическую модель с учётом одного из трёх указанных вариантов ответа на тилт-тест. Для реализации этого раздела работы, в интересах классификации, нами был использован дискриминантный анализ - метод многофакторного анализа данных, при помощи которого возможно разработать формальное правило отнесения нового объекта к ранее изученной группе.
В ходе формирования многомерной прогностической модели решались следующие задачи:
- установление наиболее информативных признаков для дифференциации лиц с положительным результатом длительной пассивной ортостатической пробы, тилт-индуцированным паттерном постуральной тахикардии без обморока, отрицательным результатом длительной пассивной ортостатической пробы;
- построение математической модели вероятности развития одного из трёх вариантов клинико-гемодинамического ответа на длительную пассивную ортостатическую пробу.
Для разработки модели анализируемых данных методом дискриминантного анализа мы использовали все изученные количественные и качественные признаки. Всю матрицу применяли в качестве обучающей информации. Группирующим признаком стала принадлежность испытуемых к одной из трех групп. В 1 группу были отнесены лица с вазовагальными синкопальными состояниями в анамнезе и положительным ответом на тилт-тест (обмороком); в 2 группу были включены лица с вазовагальными синкопальными состояниями в анамнезе и развитием паттерна постуральной тахикардии без обморока; в 3 группу были включены субъекты с вазовагальными синкопальными состояниями в анамнезе и отрицательной реакцией в ходе длительной пассивной ортостатической пробы.
В целях определения переменных с максимально информативными значениями оценивали влияние независимых признаков на результат длительной пассивной ортостатической пробы при помощи дисперсионного однофакторного пошагового анализа. При этом были исследованы взаимосвязи независимых признаков, изучены несколько моделей с различным набором данных.
Дисперсионный анализ продемонстрировал, что наиболее валидными признаками оказались: офисный уровень частоты сердечных сокращений; минутный объем кровообращения и общее периферическое сосудистое сопротивление в исходной горизонтальной фазе тилт-теста; частота сердечных сокращений и стандартное отклонение среднего гемодинамического артериального давления в вертикальной фазе тилт-теста. Ряд других показателей, вошедших в модель, имел второстепенное значение. В окончательную линейную дискриминантную функцию вошли восемь переменных, указанных в таблице 4.1. Достоверность полученной модели была очевидна (F критерий равен 5,62; р 0,001).
Наиболее информативной величиной для определения вероятности развития патологической реакции в ходе длительной пассивной ортостатической пробы в полученной дискриминантной модели оказалось стандартное отклонение среднего гемодинамического артериального давления в вертикальной фазе тилт-теста, на втором месте - общее периферическое сосудистое сопротивление в исходной горизонтальной фазе тилт-теста, на третьем - офисный уровень частоты сердечных сокращений, на четвертом - частота сердечных сокращений в вертикальной фазе тилт-теста, на пятом - минутный объем крови в исходной горизонтальной фазе тилт-теста. Эти переменные имели наибольшие отношения межгрупповой и внутригрупповой дисперсий. Остальные данные, вошедшие в окончательную формулу, характеризовались меньшей прогностической ценностью (индекс эффективности барорефлекса в вертикальной фазе тилт-теста, индекс массы тела, стандартное отклонение среднего гемодинамического артериального давления в исходной горизонтальной фазе тилт-теста).
В окончательном варианте линейные дискриминантные функции имели следующий вид:
ЛДФгр.1 = -558,531 + 5,623 х XI + 0,297 х Х2 -1,108 х ХЗ + 2,506 хХ4 + 47,451 х Х5 + 0,672 х Х6 + 4,707 х Х7 + 2,383 х Х8
ЛДФГр.2 = -516,927 + 4,621 х XI + 0,278 х Х2 -1,002 х ХЗ + 2,492 хХ4 + 44,780 х Х5 + 0,714 х Х6 + 4,999 х Х7 + 1,989 х Х8
ЛДФгр.з = -525,925 + 4,647 х XI + 0,277 х Х2 -0,756 х ХЗ + 2,376 хХ4 + 44,738 х Х5 + 0,773 х Х6 + 5,044 х Х7 + 2,200 х Х8
Первая классификационная дискриминантная функция соответствовала группе пациентов с вазовагальными синкопальными состояниями в анамнезе и положительной реакцией на ДПОП, вторая - группе лиц с вазовагальными синкопальными состояниями в анамнезе и развитием паттерна постуральной тахикардии без обморока в ходе ДПОП, третья - группе лиц с вазовагальными синкопальными состояними в анамнезе и отрицательным результатом ДПОП.
Для практического применения полученных дискриминантных функций следует использовать переменные, индивидуальные для каждого обследуемого. При большем значении функции вероятность нахождения пациента в этой группе выше. Точность диагностики по решающим правилам в среднем характеризовалась достоверностью 81,2%, для первой группы - 78,5%, для второй группы - 61,5%, для третьей группы - 89,1%. Это подтверждает вероятностную возможность обнаружения искомого признака (т.е. результата ДПОП) с помощью определенных классификационных функций.
Клиническое значение полученных классификационных формул состоит не столько в определении вероятности выявления того или иного результата тилт теста, сколько в установлении взаимосвязи спонтанных вазовагальных симптомов в анамнезе (т.е. обморока) с вариантом ответа на стандартизованную длительную пассивную ортостатическую пробу в кабинетных условиях. Другими словами, выведенная линейная дискриминантная функция позволяет улучшить представление о том, какой механизм лежит в основе ортостатически неблагоприятных реакций у конкретного субъекта с соответствующими особенностями его анамнеза.
Ниже приводим три клинических примера, свидетельствующих о валидности многомерной прогностической модели, отражающей взаимосвязь спонтанных и т.н. кабинетных вазовагальных проявлений заболевания.
Клинический пример №1. Пациент С, 21 год, студент университета, в связи с двумя эпизодами транзиторной утраты сознания был обследован в клинике госпитальной терапии. Из анамнеза известно, что оба эпизода возникли в стереотипных условиях - при нахождении в вертикальном положении в утренние часы после физической зарядки на фоне хронического психоэмоционального напряжения. Со слов очевидцев обморока, послужившего поводом для настоящей госпитализации, в связи с утратой постурального тонуса пострадавший медленно осел на пол, глаза оставались открытыми, на механические раздражения, обращенную к нему речь не реагировал, затем наблюдались мелкоразмашистые подёргивания нижних конечностей. Непроизвольного мочеиспускания и дефекации не произошло. Пены изо рта, прикуса языка не отмечалось. Общая продолжительность потери сознания, со слов очевидцев, составила около 2 минут. После спонтанного восстановления сознания пострадавший был доставлен в медицинскую службу по месту учёбы, где был первично осмотрен терапевтом. Направлен для планового обследования в клинику госпитальной терапии. При дополнительном сборе жалоб, анамнеза установлено, что пациент склонен к плохой переносимости душных помещений, тугих аксессуаров одежды, длительного нахождения в положении стоя. При заборе крови из вены испытывает чувство дурноты, головокружение. Двукратно (в общей сложности) перенёс ортостатические эпизоды транзиторной утраты сознания. Непосредственно перед ними в течение нескольких минут отмечал головокружение, звон в ушах. После обморока испытывал чувство выраженной общей слабости, утомлённости. Обстоятельства, непосредственно предшествовавшие обмороку, помнил хорошо.
При объективном исследовании общее состояние удовлетворительное. сознание ясное, положение активное. Телосложение нормостеническое, ИМТ 20,89 кг/м2. Кожные покровы чистые, нормальной влажности, тургор сохранен. Пульс 55 в 1 мин, ритмичный, не напряжен, одинаковый на обеих руках. Границы сердца не изменены. При аускультации тоны сердца звучные, соотношение тонов не нарушено, патологических шумов не выслушивалось. Артериальное давление, полученное при троекратном измерении на каждой верхней конечности, соответствовало нормальному. Среднее арифметическое значение второго и третьего измерения составило: на правой руке 125/85 мм рт. ст. и на левой -120/80 мм рт. ст. Частота дыхания 14 в мин. Со стороны других органов и систем при физикальном исследовании также не было выявлено существенных отклонений. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено (что было подтверждено при осмотре специалистом-неврологом). Пациенту проведено комплексное лабораторно-инструментальное обследование, направленное на оценку состояния сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, основных видов обмена веществ. Общеклинические анализы крови и мочи были без особенностей.