Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1. Современные представления о суточном профиле периферического и центрального артериального давления у пациентов с хронической болезнью почек, получающих заместительную почечную терапию 15
1.2. Современные представления об особенностях сосудистой жесткости и возможности их оценки как предикторов сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с хронической болезнью почек, получающих заместительную почечную терапию 20
1.2.1. Особенности изменения сосудистой жесткости у пациентов на программном гемодиализе и после трансплантации почки 20
1.2.2. Современные представления о возможностях определения скорости пульсовой волны в аорте 22
1.3. Ремоделирование миокарда левого желудочка у пациентов с хронической болезнью почек, получающих заместительную почечную терапию, и взаимосвязь изменений левого желудочка с показателями сосудистой жесткости 26
1.4. Изменения артериального давления и скорости пульсовой волны в аорте в различные фазы программного гемодиализа 30
Глава 2. Клиническая характеристика пациентов. Методы исследования 34
2.1. Клиническая характеристика групп обследованных пациентов 35
2.2. Методы исследования 39
2.2.1. Суточное мониторирование артериального давления и исследование сосудистой жесткости 39
2.2.2. Методы исследования морфофункциональных показателей сердца 44
2.3. Методы статистической обработки результатов исследования 46
Глава 3. Результаты исследования сердечно-сосудистого ремоделирования при артериальной гипертензии у пациентов с хронической болезнью почек 47
3.1. Анализ показателей суточной сосудистой жесткости и суточного профиля артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией, ассоциированной с хронической болезнью почек, получающих заместительную почечную терапию, и пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией 47
3.2. Анализ особенностей ремоделирования левого желудочка у пациентов с артериальной гипертензией, ассоциированной с хронической болезнью почек, получающих заместительную почечную терапию 59
3.3. Анализ взаимосвязи показателей суточной сосудистой жесткости и индекса времени нормальной скорости пульсовой волны в аорте с процессом ремоделирования левого желудочка при артериальной гипертензии, ассоциированной с хронической болезнью почек 64
3.4. Влияние процедуры программного гемодиализа на параметры сосудистой жесткости у пациентов с артериальной гипертензией, ассоциированной с хронической болезнью почек 67
3.5. Анализ клинического течения артериальной гипертензии и предикторов формирования более благоприятного гемодинамического профиля у пациентов с артериальной гипертензией, ассоциированной с хронической болезнью почек 74
Глава 4. Обсуждение результатов 89
Заключение 99
Выводы 101
Практические рекомендации 103
Перспективы дальнейшей разработки темы 104
Список литературы 105
- Современные представления о суточном профиле периферического и центрального артериального давления у пациентов с хронической болезнью почек, получающих заместительную почечную терапию
- Изменения артериального давления и скорости пульсовой волны в аорте в различные фазы программного гемодиализа
- Анализ показателей суточной сосудистой жесткости и суточного профиля артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией, ассоциированной с хронической болезнью почек, получающих заместительную почечную терапию, и пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией
- Анализ клинического течения артериальной гипертензии и предикторов формирования более благоприятного гемодинамического профиля у пациентов с артериальной гипертензией, ассоциированной с хронической болезнью почек
Современные представления о суточном профиле периферического и центрального артериального давления у пациентов с хронической болезнью почек, получающих заместительную почечную терапию
В настоящее время продолжают активно изучаться различные параметры СМАД как у нормотензивных пациентов, так и у пациентов с АГ различной этиологии [9]. Не вызывает сомнения информативность и экономическая выгода СМАД при необходимости регулярного наблюдения за пациентом с АГ [75]. Целый ряд исследований говорит о необходимости ориентироваться на суточные, а не офисные значения АД при верификации степени АГ у пациентов, находящихся на ПГ [28, 116, 136]. Причем часть исследований указывает на максимальную информативность 48-часового СМАД у этой группы пациентов. Измерение суточных значений АД актуально и для пациентов с трансплантированной почкой. Нередко эти пациенты имеют близкие к нормальным значения АД при офисных измерениях, однако при СМАД у них выявляется скрытая АГ, приводящая к поражению органов-мишеней [62].
Особенности изменения периферического АД у пациентов с АГ, ассоциированной с ХБП, изучаются уже достаточно давно. Это обусловлено значительно более высокой, чем в общей популяции, частотой ССО и сердечнососудистой смертности у пациентов с терминальной ХПН [2, 127]. При ХБП именно стабильное повышение АД является одним из самых существенных факторов риска развития сердечно-сосудистых катастроф, возникающих в результате поражения органов-мишеней (сосудов, сердца, почек) [30].
АГ при ХБП имеет поликомпонентный характер, в ее становлении и прогрессировании участвует целый ряд патогенетических механизмов. Распространенность АГ у пациентов с ХПН еще в додиализном периоде значительно выше, чем в общей популяции. На этапе ПГ более 80% пациентов имеют повышенные значения АД [31]. Несмотря на кажущуюся легкость диагностики и назначения антигипертензивной терапии, АГ у многих пациентов на ПГ является плохо контролируемой [124]. Большое значение в поддержании высоких значений АД, несомненно, имеет активация нейрогуморальных факторов. Повышение уровня альдостерона в плазме крови у пациентов с ХПН запускает патогенетические механизмы, приводящие к формированию артериальной гипертензии, на фоне которой формируется фиброз стенок артериол и артерий [40, 77]. Большое значение имеет также активация симпатической нервной системы [13].
У пациентов, получающих ЗПТ методом ПГ, большое значение в патогенезе АГ имеет анемия и использование препаратов рекомбинантного эритропоэтина для ее коррекции. На фоне снижения уровня гемоглобина повышается риск развития ГЛЖ, являющейся независимым предиктором ССС [11, 57, 83]. Хроническая анемия провоцирует развитие гиперциркуляторного состояния, которое характеризуется увеличением ударного и минутного объема сердца и увеличением пика систолического АД [7]. Данные патологические изменения в конечном итоге приводят к нарастанию сосудистой жесткости у пациентов, получающих ПГ. Не вызывает сомнения положительный эффект терапии эритропоэтином в отношении снижения массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ) у пациентов с ГЛЖ на фоне лечения ПГ, однако вопрос о целевых уровнях гемоглобина для данной группы пациентов пока до конца не решен [6, 125]. Еще одним фактором, способствующим поддержанию высоких значений АД у пациентов, получающих ПГ, является наличие артериовенозной фистулы, функционирование которой вызывает увеличение нагрузки на правые отделы сердца и увеличение сердечного выброса [10]. Стоит отметить, что функционирующая артериовенозная фистула является фактором, способствующим персистенции АГ и после пересадки почки [21].
После ТП у пациентов риск ССО снижается по сравнению с оставшимися на ПГ, однако остается значительно выше, чем в общей популяции [98]. Даже после успешной ТП сохраняется высокая распространенность АГ, причем АД остается плохо контролируемым, несмотря на антигипертензивную терапию, что говорит о необходимости дальнейшего изучения особенностей АГ у этой группы пациентов [117]. Повышенные значения АД после операции регистрируются, по разным данным, у 50-80% реципиентов почечного трансплантата [132].
Есть исследования о присутствии после ТП как объемной перегрузки, так и вазоконстрикции, а также влиянии иммуносупрессивных препаратов, в частности, циклоспорина и такролимуса [34]. В качестве факторов развития посттрансплантационной гипертензии называются также сохраняющая повышенная активация симпатической нервной системы, появление стеноза почечной артерии и рецидив гломерулонефрита в трансплантированной почке [40, 54, 65].
Остается актуальной и проблема анемии у реципиентов почечного трансплантата [114]. Причем ее развитие может провоцировать прием некоторых антигипертензивных препаратов и иммунодепрессантов [130]. Функционирующая артериовенозная фистула также является фактором, способствующим персистенции АГ и после трансплантации почки [21]. Несмотря на большое количество исследований, посвященных патогенезу АГ после ТП, отсутствуют масштабные рандомизированные исследования для определения целевых значений АД у пациентов с трансплантированной почкой [132]. Согласно рекомендациям американского общества кардиологов, рекомендуется придерживаться значений АД ниже 130/80 мм рт.ст. [133]. В то же время европейские рекомендации предлагают целевые значения САД 130-139 мм рт.ст. [135].
Остается актуальным вопрос о факторах, позволяющих предсказать течение АГ после ТП. Несомненно, большое значение имеет этиология ХПН у реципиента, присутствие собственных не удаленных почек, вторичный гиперпаратиреоз и наличие выраженного ожирения. Кроме того, среди предрасполагающих к развитию посттрансплантационной АГ факторов называются наличие АГ до ТП и мужской пол. Существуют исследования, посвященные влиянию состояния здоровья донора на последующее развитие АГ у реципиента. Имеет значение возраст донора, наличие у него сахарного диабета и заболеваний ССС, в т.ч. эссенциальная АГ [44, 72].
Однако убедительных данных о влиянии на прогноз достижения более жестких целевых значений периферического систолического и диастолического АД у данной группы пациентов на сегодняшний день не получено [17].
В настоящее время обязательность проведения амбулаторного мониторирования АД у всех пациентов после ТП не вызывает сомнений. Было доказано, что при офисных измерениях АД происходит недооценка распространенности ночного повышения как систолического, так и диастолического АД. Особенно выраженными различия между результатами офисных и амбулаторных измерений были у пациентов старше 60 лет и пациентов, принимающих такролимус [61]. Именно ночная АГ в исследовании Mallamaci F с соавторами оказалась тесно связана с увеличением толщины комплекса интима-медиа (КИМ) у пациентов после ТП и нарушением функционирования трансплантата [55, 89, 90]. Кроме выявления ночного повышения АГ, проведение СМАД позволяет избежать ошибок в диагностике АГ, связанных с гипертонией белого халата и маскированной гипертензией [74].
В научной литературе все больше информации появляется о необходимости ориентироваться на значения не периферического, а центрального (аортального) давления при ведении пациентов с АГ различного генеза. Хорошо известно, что центральное АД гораздо лучше коррелирует с сердечно-сосудистыми исходами и прогрессированием поражения почек при ХБП, причем независимо от уровня периферического АД [102]. В недавнем исследовании было показано, что у пациентов на ПГ на фоне антигипертензивной терапии возможны значимые изменения центрального АД (САДао) и СПВао при отсутствии значимых изменений в значениях периферического АД, полученных при СМАД [110]. Повышение аортального давления является предиктором гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) при АГ и в детской популяции [84]. Аналогичные корреляции были выявлены и для молодых пациентов [104]. Именно по уровню центрального АД рекомендовано оценивать эффективность антигипертензивной терапии [118].
Это обуславливает целесообразность ориентироваться на значения именно центрального АД при диспансерном наблюдении пациентов на ПГ и после ТП.
К сожалению, на данный момент отсутствуют подробные рекомендации и руководства по измерению и интерпретации среднесуточных значений аортального давления. Однако шаги в этом направлении делаются. Так, стали появляются первые результаты обработки данных, полученных в продолжающемся в настоящее время масштабном международном исследовании Регистр Вазотенз, целью которого является разработка нормативных параметров центрального АД для различных групп пациентов [103].
Таким образом, повышение АД у пациентов, получающих ЗПТ, является доказанным фактом. Также не вызывает сомнения важность определения центрального АД для контроля за состоянием органов-мишеней. Однако имеется нехватка системного анализа и сопоставления данных периферического и центрального (аортального) АД пациентов, получающих ПГ и перенесших операцию ТП, и пациентов с эссенциальной АГ.
Изменения артериального давления и скорости пульсовой волны в аорте в различные фазы программного гемодиализа
Колебания АД на фоне ПГ на настоящий момент остаются не до конца изученными. На стадии терминальной ХПН механизмы прогрессирования ПОМ становятся сходными у всех пациентов, независимо от исходного заболевания. На первый план выходит влияние заместительной почечной терапии на функционирование ССС. Однако существуют отечественные исследования, указывающие на достоверно более высокие значения периферического и центрального АД у пациентов с терминальной ХПН вследствие сахарного диабета и/или гипертонической нефропатии по сравнению с пациентами с первичными заболеваниями паренхимы почек до и после проведения гемодиализа [28].
В связи с колебаниями количества жидкости в организме, у пациентов на ПГ отмечаются существенные колебания как периферического, так центрального АД в зависимости от фазы диализа, причем степень нарастания АД в 1 и 2 междиализные дни зависит от стажа нахождения на ПГ [27]. В связи с этим, в литературе отмечается важность контроля АД с помощью СМАД и самостоятельного измерения АД в домашних условиях у диализных пациентов [136]. Записи АД, полученные до или после гемодиализа, показывают J- или U-образную связь с сердечно-сосудистыми событиями и выживаемостью, но это, скорее всего, отражает низкую точность этих измерений и влияние специфических гемодинамических параметров, связанные с диализным лечением [116]. Это также говорит о необходимости ориентироваться на усредненные результаты мониторирования АД, а не единовременные измерения, при ведении пациентов, получающих ПГ.
В 2017 году был опубликован европейский консенсус по АГ у диализных пациентов, где представлен обзор существующих представлений об АГ у пациентов, получающих ПГ [116]. Учитывая колебания значений АД в междиализные дни, высказывается мнение о преимуществах мониторирования АД в день проведения ПГ для получения более точных средних значений АД как альтернативы 44-часовому СМАД между процедурами ПГ. Однако междиализные измерения АД также сохраняют свою актуальность. В этом документе также отмечается отсутствие единых данных о значениях АД у диализных пациентов, связанное с проведением измерений в различные периоды до, во время или после проведения процедуры ПГ, а также отсутствие крупных исследований с использованием амбулаторного мониторирования АД. При этом «золотым стандартом» измерения АД у данной группы пациентов является 44-часовой междиализный мониторинг, который, однако, не всегда возможен в рутинной клинической практике при диспансерном наблюдении за этими пациентами.
Относительно колебаний СПВао на фоне проведения процедуры ПГ в 2010 г. Di Iorio и соавторы опубликовали данные о значимых колебаниях СПВао до и после процедуры гемодиализа [52]. Но измерения проводились на небольшой выборке (20 человек) и носили одномоментный характер. Сами авторы высказывают предположение, что средние значения СПВао, полученные при нескольких измерениях СЖ в течение суток, не будут демонстрировать значимых колебаний. Стали появляться исследования, посвященные анализу амбулаторной СПВао у диализных пациентов, как независимого предиктора сердечнососудистой смертности. Было выявлено, что амбулаторная СПВао имеет не меньшую прогностическую ценность в отношении прогноза сердечно-сосудистой смертности, чем офисные измерения СЖ [92].
Вопрос о взаимосвязи повышения АД во время сеанса гемодиализа и степень изменения СЖ у данных пациентов продолжает изучаться. Georgianos и соавторы показали, что СПВао выше у пациентов с интердиализной АГ, но не зависит от самой процедуры гемодиализа [59]. Измерения были одномоментные и проводились на аппарате Сфигмокор. Группа турецких ученых под руководством Handan . В 2015 году опубликовала данные о значимом снижении СПВао в процессе проведения ПГ при значимом снижении периферического и центрального АД на фоне отсутствия значимого снижения индекса аугментации [101]. Однако в данном исследовании также оценивались одномоментные измерения СПВао без усреднения значений.
Czyewski с соавторами при проведении исследований СЖ до и после сеанса гемодиализа с помощью аппарата Complior показали, что изменения СПВао до и после сеанса ПГ зависят от количества жидкости в организме пациента и уровня центрального АД [49].
В одной из отечественных работ приводятся данные об увеличении СПВ у пациентов через 30 минут после проведения процедуры ПГ, однако исследование проводилось с использованием периферической СПВ [3]. В этом же исследовании повышение СПВ было предиктором фатальных ССО. В другом исследовании тем же коллективом авторов различий в значениях СПВ в междиализный период и непосредственно перед началом процедуры ПГ выявлено не было, и отмечалась связь изменений СПВ с объемом ультрафильтрации [5]. Кроме того, настоящее время пытаются найти взаимосвязь между изменением СПВ у пациентов на ПГ и регулярными интрадиализными физическими тренировками (тренировками с нарастающим сопротивлением), однако достоверного влияния подобных тренировок на показатели СЖ выявлено не было [46].
Таким образом, в литературе есть достаточное количество публикаций, доказывающих колебания АД в зависимости от дней измерения по отношению к проведению процедуры ПГ. Однако во всех исследованиях проводились измерения периферического АД. По поводу колебаний центрального АД информации на сегодняшний день недостаточно. По вопросу колебаний СЖ на фоне проведения сеансов гемодиализа у пациентов с терминальной ХПН в литературе нет единого сложившегося мнения. Все исследования проводились на относительно небольших выборках пациентов с определением одномоментной СПВ. Не проводился анализ усредненной СПВао до и после процедуры гемодиализа, которая является у пациентов на ПГ более информативной.
Анализ показателей суточной сосудистой жесткости и суточного профиля артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией, ассоциированной с хронической болезнью почек, получающих заместительную почечную терапию, и пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией
В данном разделе представлены результаты сравнительного исследования показателей суточной СЖ и профиля АД (периферического и центрального) пациентов двух основных групп и двух групп контроля (с терминальной ХПН, еще состоящие в листе ожидания трансплантации почки, и получающие ПГ (1), с уже трансплантированной почкой (2), пациенты с эссенциальной АГ(3) и здоровые добровольцы (4)). Учитывая, что значения СЖ существенно зависят от возраста обследуемых, все 4 группы пациентов были сопоставимы по возрасту. Результаты обследования пациентов 4 групп, полученные при СМАД, представлены в таблице 2.
Как видно из таблицы 2, средние по группе значения офисного САД и ДАД превышали верхнюю границу нормы у пациентов, находящихся на ПГ и перенесших ТП (верхняя граница нормы для офисного САД – 139 мм рт.ст., офисного ДАД – 89 мм рт. ст.), и составили соответственно в группе пациентов на ПГ 144[127;160] и 92[81;100] мм рт. ст., а в группе пациентов после ТП 143[130;148] и 91[82;98] мм рт. ст. В группе пациентов с эссенциальной АГ средние по группе показатели офисного САД и ДАД находились в пределах нормативных значений и составили 138[127;144] и 88[80;94] мм рт. ст. Однако статистически достоверного различия по уровню офисного АД между группами пациентов с АГ различного генеза выявлено не было. В то же время, значения офисного САД и ДАД во всех группах гипертензивных пациентов достоверно превышали показатели группы здоровых добровольцев.
При анализе среднесуточных САД и ДАД отмечалась аналогичная ситуация. Нормативные значения (САД 135 мм рт.ст. и ДАД 85 мм рт.ст.) были превышены только в группе пациентов на ПГ (САД - 139[123;155], ДАД -87[76;95,5] мм рт.ст.) и после ТП (САД - 138[125;143], ДАД - 86[78;92] мм рт.ст.). Однако достоверно не отличались от среднесуточного уровня САД и ДАД пациентов с эссенциальной АГ (САД - 133[122;139], ДАД - 83[76;88] мм рт.ст.). Но во всех группах пациентов с АГ значения САД(с) и ДАД(с) были достоверно выше, чем в группе здоровых.
Во всех группах гипертензивных пациентов, как с почечной так и с эссенциальной АГ, были выявлены повышенные значения среднедневного САД и ДАД (верхняя граница нормы для САД(д) 135 мм рт.ст., ДАД(д) – 85 мм рт.ст.). Среднедневные показатели САД и ДАД в группе пациентов на ПГ составили соответственно 140,5[126,5;156], 90[78;97] мм рт.ст., в группе после ТП -137,5[127;143] и 86[80;94] мм рт.ст., в группе эссенциальной АГ - 137[126;144] и 87[79;93] мм рт.ст. Среднедневные значения САД и ДАД также достоверно не различались в группах пациентов с АГ, но были достоверно выше показателей здоровых добровольцев.
Значения средненочного САД и ДАД превышали нормативы только у пациентов, получающих ЗПТ (верхняя граница нормы для САД(н) – 120 мм рт.ст., ДАД(н) – 70 мм рт.ст.), и составили в группе пациентов на ПГ 122[111;144] и 76,5[69;86] мм рт.ст., в группе после ТП 129,5[121;143] и 79,5[77;87] мм рт.ст. И были достоверно выше, чем в группе пациентов с эссенциальной АГ, где САД(н) и ДАД(н) составили соответственно 117[110;123] и 70[65;76] мм рт.ст. Также средненочное САД и ДАД во всех группах пациентов с АГ было выше, чем в группе здоровых добровольцев.
Значения ПАД ни в одной из обследованных групп не превышали пороговых, т.е. составляли менее 53 мм рт.ст. Однако были достоверно более высокими, чем в группе здоровых добровольцев.
Вариабельность САД и ДАД во всех обследуемых группах значимо не различалась и находилась в пределах нормальных значений (менее 15 мм рт.ст. для САД(д) и САД(н), менее 14 мм рт.ст. для ДАД(д) и менее 12 мм рт.ст. для ДАД(н)).
Показатели ночного снижения САД и ДАД были меньше нижней границы нормы только в группах пациентов с почечной патологией (степень снижения САД и ДАД в ночные часы, соответствующее нормальному суточному профилю «диппер» от 10 до 20%) и составили в группе ПГ для САД и ДАД соответсвенно 9[3;16] и 6[1;11] %, в группе после ТП - 8[2;14] и 8[1;12] %. Данные показатели достоверно отличались от группы эссенциальной АГ (степень снижения САД и ДАД в ночные часы соответственно 12[9;19] и 13[11;17] %) и группы здоровых (степень снижения САД и ДАД в ночные часы соответственно 17[12;20] и 18[13;19] %). Степень ночного снижения САД и ДАД во всех группах с АГ было достоверно ниже, чем в группе здоровых добровольцев. Процентное соотношение пациентов с различным суточным профилем АД в каждой группе представлена на рисунке 7.
Как представлено на рисунке 7, среди пациентов с эссенциальной АГ большинство имели нормальную степень ночного снижения САД и ДАД (73%, 50 человек), у меньшего количества отмечалось недостаточное снижение АД в ночные часы (17%, 12 человек), у некоторых пациентов наблюдалось избыточное ночное снижение АД (10%, 7 человек), пациентов с отсутствием снижения АД в ночные часы выявлено не было.
Среди пациентов, получающих ПГ, у большинства отмечалось недостаточное снижение АД ночью (47%, 15 человек), почти такое же количество имело нормальный циркадный профиль (45%, 14 человек), также были выявлены пациенты с отсутствием ночного снижения АД (8%, 3 человека), пациентов с избыточным ночным снижением АД выявлено не было.
В группе пациентов с трансплантированной почкой также наибольший процент имели недостаточное снижение АД во время сна (45%, 17 человек), количество пациентов без ночного снижения АД и с нормальным суточным профилем было равным (по 27% - 10 человек).
Результаты исследования суточной СЖ во всех обследованных группах представлены в таблице 3.
Как видно из таблицы 3, во всех группах пациентов с АГ (АГ, ассоциированной с ХБП, и эссенциальной АГ) были выявлены повышенные значения среднесуточного и среднедневного САДао (верхняя граница нормы для САДао – 120 мм рт.ст.). У пациентов на ПГ САДао(с) и САДао(д) составили соответственно 127,5[113;143,5] и 129,5[116;145,5] мм рт.ст., у пациентов после ТП 127[119;132] и 126[120;132] мм рт.ст., в группе эссенциальной АГ -122[113;128] и 126[117;133] мм рт.ст. Среднесуточные и среднедневные значения САДао значимо не различались в группах пациентов с АГ, однако были достоверно выше, чем в группе здоровых, где САДао(с) и САДао(д) составили соответственно 105,5[99;110] и 106,5[101;111,5] мм рт.ст. В ночное время значения САДао были достоверно выше в группах пациентов на ЗПТ (115,5[100;135,5] мм рт.ст. у пациентов на ПГ и 119,5[114;134] мм рт.ст. – после ТП) по сравнению с группой эссенциальной АГ (109[102;114] мм рт.ст.). САДао(н) во всех группах с АГ было достоверно выше, чем у здоровых добровольцев. Индекс аугментации в группах с АГ достоверно не различался, однако имелась тенденция к его повышению по сравнению с группой здоровых. Такая же тенденция имелась в группах с почечной АГ в сравнении с группой эссенциальной АГ.
Время распространения отраженной волны (среднесуточное, средненевное и средненочное) было достоверно выше в группах пациентов на ПГ и после ТП по сравнению с пациентами с эссенциальной АГ. RWTT среднесуточное, среднедневное и средненочное у пациентов на ПГ составило соответсвенно 133[127,5;140,5], 132,5[124;139], 139[130,5;151] мс, в группе после ТП 135[129;143], 134,5[127;142], 140[131;153] мс, у пациентов с эссенциальной АГ -143[133;154], 141[131;153], 149[138;162] мс. Этот параметр также был достоверно выше в группах пациентов с АГ при сравнении с группой здоровых добровольцев, где RWTT среднесуточное, среднедневное и средненочное составляло соответственно 156,0[148;159,5], 154,0[146;159], 163,0[160;169] мс.
Значения СПВао в группе здоровых добровольцев были существенно ниже верхней границы нормы (10 м/с) (СПВао(с) - 6,6[6,3;6,9] м/с, СПАао(д) - 6,6[6,4;7] м/с, СПВао(н) - 6,1[5,9;6,8] м/с), у пациентов с эссенциальной АГ были на верхней границе нормальных значений (СПВао(с) 9,9[9,2;10,4] м/с, СПВао(д) -10[9,3;10,7] м/с, СПВао(н) - 9,2[8,6;10] м/с), а у больных почечной АГ превышали 10 м/с на несколько десятых (у пациентов на ПГ СПВао(с) составила 10,7[9,5;11,2] м/с, СПВао(д) - 10,8[9,9;11,4] м/с, СПВао(н) - 10,2[8,6;11] м/с, у пациентов после ТП СПВао(с) - 10,3[9,7;11] м/с, СПВао(д) - 10,4[10;11,3] м/с, СПВао(н) - 10,2[8,9;11] м/с). При этом показатели СПВао достоверно не различались между группами пациентов на ПГ и после ТП, однако были значимо выше у пациентов на ЗПТ по сравнению с больными гипертонической болезнью. Во всех группах с артериальной гипертензией СПВао была достоверно выше, чем у здоровых добровольцев.
Анализ клинического течения артериальной гипертензии и предикторов формирования более благоприятного гемодинамического профиля у пациентов с артериальной гипертензией, ассоциированной с хронической болезнью почек
В целях выявления возможной взаимосвязи течения АГ после операции ТП от исходного состояния сосудистой стенки до операции ТП на этапе ПГ была проведена оценка СЖ 27 пациентам (14 мужчин и 13 женщин), которым за период исследования была выполнена ТП. Анализ проводился по среднесуточному индексу PTIN, как наиболее наглядно отражающему повышение ригидности сосудов при суточном мониторировании СЖ (что было описано выше). Результаты представлены в таблице 7.
Как видно из таблицы 7, до проведения ТП индекс PTIN в группе составил 32,3[11;70]%. Через неделю после проведения ТП индекс PTIN снизился до 14[2,5;41]%, а через 6 месяцев после проведения ТП индекс PTIN вновь увеличился до 28[1;62,2]%. Вышеописанная динамика, вероятно, связана с повышением системного АД непосредственно после ТП, которое в дальнейшем стабилизируется [131].
В дальнейшем результаты мониторирования АД и СЖ каждого пациента были проанализированы по отдельности и было замечено, что более высокие значения индекса PTIN до ТП наблюдались у тех пациентов, которые имели более высокий рост этого показателя через 6 месяцев после проведения ТП (после его снижения через 1 неделю после ТП). Использование ROC-анализа позволило рассчитать пороговое значение индекса PTIN на этапе нахождения на ПГ, которое определяет поведение этого показателя после проведения ТП и составляет 45%. В подгруппе пациентов со значением PTIN на этапе ПГ 45% (15 человек) средний PTIN до операции составил 58[48;85]%, через неделю после операции 37[17;62]%, через 6 месяцев 60[47;82]%, причем было выявлено достоверное различие дооперационных показателей и значений через 6 месяцев после ТП с показателями, зарегистрированными через 1 неделю после операции.
В подгруппе пациентов с исходным PTIN 45% среднее значение PTIN до операции составило 17[1;41]%, через неделю после операции 13[0;37]%, через 6 месяцев 22[1,5;42]%. Достоверных различий в значениях PTIN на разных этапах обследования выявлено не было.
Данные, полученные при проведении ROC-анализа графически представлены на рисунке 12.
Как показано на рисунке 12, значение индекса PTIN равное 45% до ТП имело чувствительность 69%, специфичность 76% и площадь под кривой (AUC) 0,65, т.е. с достаточной достоверностью (p 0,05) позволяло сделать вывод, что при среднесуточном PTIN более 45% на ПГ, после операции ТП этот показатель через 6 месяцев существенно повысится. Характеристика значений АД в группах пациентов, разделенных в соответствии с этим пороговым значением PTIN, представлена в таблице 8. Как показано в таблице 8, обе группы состояли из пациентов достаточно молодого возраста (в группе с PTIN 45% 31[22;40] лет, в группе с PTIN 45% 36[27;49] лет). В группе с более выраженными изменениями сосудистой стенки средний возраст был несколько выше, однако достоверных различий выявлено не было. ИМТ в обеих группах находился практически в одном диапазоне нормальных значений (в группе с PTIN 45% 22[17,5;29] кг/м2, с PTIN 45% 23[18;29,5] кг/м2).
Коррекция уровня АД на этапе ПГ перед ТП в группе пациентов более выраженными изменениями СЖ требовалась большему проценту исследованных (в группе с PTIN 45% 8 пациентам (53%), с PTIN 45% 10 пациентам (83%)).
Длительность предшествующего операции ТП диализного периода также достоверно не различалась в обеих группах (с PTIN 45% 18[6;31], с PTIN 45% 24[8;38] месяцев), хотя была немного больше в группе с PTIN 45%.
Содержание кальция и фосфора в крови было стабилизировано в пределах нормальных значений в обеих группах и достоверно не различалось.
Значения ЧСС в группах находились практически на одном уровне и не выходили за пределы нормальных показателей (с PTIN 45% 74[64;86], с PTIN 45% 78[67;85] уд/мин).
Значения офисного САД и ДАД в группах находились в пределах нормы, хоть и приближались к верхней ее границе (в группе с PTIN 45% САД=137[120;160] мм рт.ст., ДАД=84[65;96] мм рт.ст., в группе с PTIN 45% САД=139[127;157] мм рт.ст., ДАД=87[76;95] мм рт.ст.
САД(с) и ДАД(с) до операции в группе с PTIN 45% находились в границах нормы (соответственно 133[120;147] и 80[73;91] мм рт.ст.), а в группе PTIN 45% были повышены (соответственно 143[123;151] и 85[77;93] мм рт.ст.) однако достоверно не различались в исследуемых группах. Через 1 неделю после операции ТП регистрировалось повышение среднесуточных значений САД и ДАД в обеих группах практически до одного уровня (в группе с PTIN 45% САД(с)= 143[127;159], ДАД(с)= 94[78;100] мм рт.ст., в группе PTIN 45% САД(с)= 145[128;162], ДАД(с)= 93[80;97] мм рт.ст.).
Достоверное различие между группами отмечалось только в среднесуточных значениях САД и ДАД через 6 месяцев после трансплантации почки (в группе с PTIN 45% САД(с)=136[121;151] мм рт.ст., ДАД(с)=86[75;94] мм рт.ст., в группе с PTIN 45% САД(с)=145[127;162] мм рт.ст., ДАД(с)=96[87;103] мм рт.ст.).
Таким образом, у пациентов с более выраженным поражением сосудистой стенки до операции (меньшим индексом PTIN, т.е. более длительным периодом повышения СПВао в течение суток) можно ожидать менее благоприятное течение АГ после ТП. Результаты проведенного исследования позволяют предложить использовать индекс PTIN при диспансерном наблюдении пациентов, которым планируется проведение ТП, с целью наиболее рационального подбора послеоперационной антигипертензивной терапии.
Клинический пример 2
Пациентка К. 1985 г.р.
Основной диагноз: Хронический гломерулонефрит. Терминальная хроническая почечная недостаточность. ХБП V (трансплантация почки от 20.01.13.).
Вторичная артериальная гипертензия III ст., 2 ст., риск IV.
Жалобы: на общую слабость.
Анамнез: Считает себя больной с 2008 г., когда был диагностирован хронический гломерулонефрит, проводилась консервативная терапия. В 2011 г. в связи с нарастанием креатинина, мочевины была начала терапия программным гемодиализом.
Объективно: Рост 165 см, вес 63 кг. ППТ= 1,69 м2. Состояние удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Конные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски. В легких везикулярное дыхание, хрипов не выслушивается. ЧД 17 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные ЧСС 73 в 1 мин. АД 140/83 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Отеков нет.
Обследование:
Лабораторные обследования (через 6 мес. после ТП):
Общий анализ крови: Гемоглобин – 99 г/л, СОЭ – 16 мм/ч, Le – 8,3 109/л Биохимические анализы крови: , калий – 5,3 ммоль/л, натрий – 140 ммоль/л, АсАт – 14 Ед/л, АлАт – 12 Ед/л, мочевина –11,1ммоль/л, креатинин-142 мкмоль/л, билирубин – 4,0 мкмоль/л, мочевая кислота – 356 мкмоль/л, глюкоза – 4,7 ммоль/л, холестерин – 6,2 ммоль/л.
Общий анализ мочи: уд.вес 1022, белок 0,028, Лейкоциты – до 100 п/зр,
Инструментальное обследование:
УЗИ брюшной полости: Хронический холецистит. Структурные изменения поджелудочной железы. Сморщивание почек.
УЗИ трансплантата: Чашечно-лоханочный комплекс не расширен. Скорость дуговых артерий 30 см/с, Ri 0,78. Анэхогенная структура в верхней 1/3 трансплантата (киста) 14 мм.
Электрокардиограмма: Синусовый регулярный ритм с ЧСС=64 уд/мин.
Горизонтальное положение ЭОС.