Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Роль факторов риска в развитии сердечно-сосудистых заболеваний (обзор литературы) 13
1.1. Современные представления о факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний 13
1.2. Основные стратегии профилактики сердечно-сосудистых заболеваний 30
Глава 2. Материал и методы исследования 36
2.1. Характеристика региона 36
2.2. Клиническая характеристика обследуемых 37
2.3. Формирование выборки. Дизайн исследования 38
2.4. Методы исследования 42
Глава 3. Результаты собственных исследований 48
3.1. Особенности распространенности факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в сельской популяции Краснодарского края 48
3.1.1. Гендерно-возрастные особенности распространенности факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в сельской популяции Краснодарского края 48
3.1.2. Избыточная масса тела и ожирение 51
3.1.3. Нерациональное питание 56
3.1.4. Табакокурение 61
3.1.5. Гиперхолестеринемия 68
3.1.6. Артериальная гипертония 70
3.1.7. Низкая физическая активность 73
3.1.8. Гипергликемия 75
3.1.9. Чрезмерное употребление алкоголя 76
3.1.10. Тревожно-депрессивные расстройства 78
3.1.11. Оценка суммарного сердечно-сосудистого риска 80
3.2. Распространнность и взаимосвязь коморбидной патологии у лиц с избыточной массой тела и ожирением 82
3.2.1. Структура сочетанных с ожирением заболеваний 82
3.2.2.Взаимосвязь индекса массы тела и абдоминального ожирения 85
3.3. Оценка частоты эндотелиальной дисфункции у лиц с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний 87
3.4. Сравнительная оценка эффективности индивидуального углубленного и группового профилактического консультирования по результатам 3-х летнего мониторинга 94
3.5. Оценка прогностической значимости коррекции модифицируемых факторов риска с использованием методов математического моделирования 104
3.5.1. Оценка прогностической значимости коррекции модифицируемых факторов риска у больных ишемической болезнью сердца 104
3.5.2. Бинарная модель логистической регрессии для прогнозирования риска развития артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца 109
3.6 Повышение эффективности профилактического консультирования у лиц с высоким и очень высоким суммарным сердечнососудистым риском 114
Обсуждение полученных результатов 125
Выводы 142
Практические рекомендации 144
Перспективы дальнейшей разработки темы 145
Список сокращений и условных обозначений 146
Список литературы 148
- Современные представления о факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний
- Избыточная масса тела и ожирение
- Оценка частоты эндотелиальной дисфункции у лиц с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний
- Повышение эффективности профилактического консультирования у лиц с высоким и очень высоким суммарным сердечнососудистым риском
Современные представления о факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают лидирующее место среди причин смерти во всм мире [12, 13, 41, 95, 108, 148, 179, 245]. Согласно мнению экспертов Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), к 2030 году число смертей от ССЗ увеличится в 1,5 раза [246]. В странах Европы от ССЗ ежегодно умирает 4,1 млн. человек, что составляет 46% от всех смертей; в том числе, доля ишемической болезни сердца (ИБС) в структуре смертности составляет 20%, мозгового инсульта (МИ) - 12%, других ССЗ -14% [85, 179, 247].
От хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) в Российской Федерации умирает 75% взрослого населения, из них 57% приходится на долю ССЗ [223]. По данным Федеральной службы государственной статистики, за период с 2006 по 2014 гг смертность от болезней системы кровообращения снизилась на 6,8% [29, 139]. Между регионами имеются существенные различия по показателям заболеваемости и смертности от ССЗ, более низкие показатели ассоциированы с более высоким социально-экономическим уровнем жизни населения, большей психологической устойчивостью и большей доступностью амбулаторно-поликлинической, высокотехнологичной медицинской и психологической помощи [85].
Несмотря на снижение смертности от болезней системы кровообращения в России, она остатся одной из самых высоких в Европе, а экономический ущерб от ССЗ составляет до одного триллиона рублей в год [222]. ССЗ занимают ведущее место среди причин потери трудоспособности. В ближайшие десятилетия, согласно оценке лет жизни, скорректированных по нетрудоспособности (DALY, Disability-Adjusted Life Year), во всем мире ожидается рост нетрудоспособного населения с 80 миллионов в 1990 году до более 150 миллионов в 2020 году [38, 226].
Проведенный анализ показал, что наибольший вклад в смертность от ИБС вносят ФР ХНИЗ. В настоящее время в Российской Федерации имеет место недостаточный темп снижения смертности от ИБС, что, главным образом, является следствием высокой распространенности ФР ССЗ [95].
Концепция ФР является научной основой профилактики ССЗ [44, 95, 49]. Общепринято классифицировать ФР ССЗ на немодифицируемые (на которые невозможно воздействовать) и модифицируемые (на которые можно воздействовать в рамках профилактических мероприятий с помощью немедикаментозной и медикаментозной коррекции) [150].
Впервые теория модифицируемых ФР была опубликована в начале 40-х годов прошлого столетия Американской Public Health Service. Основные ФР ССЗ, формирующие суммарный риск и влияющие на прогноз, могут быть определены при относительно простом скрининговом обследовании с использованием стандартных методов исследования [95]. Наличие двух, трех и более ФР у одного пациента увеличивает риск развития ССЗ вследствие потенцирующего влияния ФР друг на друга [94, 251].
Согласно российским рекомендациям по профилактике ХНИЗ, длительное воздействие таких ФР, как курение, чрезмерное употребление алкоголя, нерациональное питание (НП), низкая физическая активность (НФА), приводит к развитию биологических ФР ССЗ: артериальная гипертония (АГ), гиперхолестеринемия (ГХС), гипергликемия, избыточная масса тела, ожирение и сахарный диабет (СД). Различают немодифицируемые ФР (пол, возраст, генетическая предрасположенность) и модифицируемые ФР (повышенное артериальное давление (АД), дислипидемия, гипергликемия, курение, нерациональное питание (НП), НФА, избыточная масса тела и ожирение, чрезмерное употребление алкоголя) [95]. Согласно данным ВОЗ, среди ФР, повышающих риск преждевременной смерти от ССЗ, лидирующие места занимают модифицируемые ФР - АГ (35,5%), ГХС (23%), курение (17,1%), недостаточное потребление фруктов и овощей (НПОФ) (12,9%), избыточная масса тела – 12,5% [253].
По данным Многоцентрового наблюдательного исследования ЭССЕ-РФ (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в регионах Российской Федерации), распространенность ФР ССЗ в 2012-2013 гг. среди представительных выборок взрослого населения в возрасте 25-64 лет в 11 регионах РФ (18305 человек, в т. ч. 6919 мужчин и 11386 женщин) была высокой, повышение АД выявлено у 33,8% обследованных (среди мужчин - 41,1±0,6%, среди женщин - 29,0±0,4%), ожирение – 29,7%, повышенный уровень общего холестерина (ОХС) – 57,6%, курение – 25,7%, НФА – 38,8%, избыточное потребление соли (ИПС) – у 49,9%, НПОФ – у 41,9%, повышенный уровень глюкозы в крови/диабет - у 4,6% [101].
Гиперхолестеринемия. ГХС является наиболее распространнным ФР ССЗ, который приводит к ускоренному развитию атеросклеротического поражения сосудов, преимущественно, коронарных артерий, и клинической манифестации ИБС. Профилактика ИБС является одной из ведущих проблем современной кардиологии [46, 47, 198]. Доказано, что с возрастом уровень ОХС, триглицеридов, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) увеличивается, а липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) уменьшается [1]. Так, по данным исследования NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey), среди лиц в возрасте 20-39 лет повышение уровня ЛПНП отмечено у 11,7%, а в возрасте 40-64 лет - у 41,2% [161]. По результатам Фрамингемско-го исследования, выявлена ассоциация старения и повышения концентрации ЛПНП в плазме крови. У мужчин ЛПНП повышаются с 20-летнего возраста несколько быстрее, чем у женщин, но после менопаузы у женщин происходит их резкое увеличение [188]. По данным ВОЗ, распространенность повышенного уровня ОХС в США составила 55,2% (53,3% мужчин и 56,9% женщин), в Японии - 57,8% (57,0% и 58,5%); в Германии - 69,7% (72,2 и 67,4%) и Франции - 65,2% (64,9 и 65,5%) соответственно [101].
По данным одномоментного исследования, проведенного в Турции (Trabzon Lipid Study), распространенность повышенного уровня ОХС, ХС ЛПНП и триглицеридов среди мужчин старше 20 лет была выше, чем у женщин. Показатели ОХС увеличивались к 69 годам, а затем снижались. Распространенность ГХС положительно коррелировала с семейным положением, курением, потреблением алкоголя и отрицательно - с уровнем образования, уровнем доходов и физической активностью. По данным множественной логистической регрессии, ГХС ассоциировалась с возрастом, мужским полом, ИМТ и ОТ [214].
Распространенность ГХС в РФ, по данным исследования ЭССЕ-РФ, составила, в среднем, 57,6±0,4% (58,4±0,6% среди мужчин и 56,3±0,5% среди женщин; p 0,05). В возрасте 45-54 лет ГХС зарегистрирована у 66,4% обследованных, тогда как в возрасте 55-64 лет – у 65,3%. Частота ГХС среди женщин увеличивалась с возрастом: в 45-54 года - 71,1%, в 55-64 года - 78,8% [101]. Аналогичная возрастная динамика отмечена и для повышенных уровней ЛПНП и ТГ. В возрастной группе 55-64 года гипертриглицеридемия выявлена у 33,9% обследованных, а среди лиц с повышенным уровнем ЛПНП -74,5% [1]. По эпидемиологическим исследованиям Центров здоровья Томской области в 2010-2011гг, распространенность ГХС составила 44,1%, средний показатель ОХС - 6,0±0,8 ммоль/л [102]. Согласно оценкам экспертов ВОЗ, снижение уровня холестерина на 10% у мужчин 40 лет может привести к сокращению смертности от ССЗ на 50% в течение одного года [187].
Степень распространенности ГХС также определяется типом питания и частотой применения статинов. Это подтверждается более низкой распро-страннностью ГХС у лиц с высоким уровнем доходов, имеющих большую доступность к здоровым продуктам питания и дорогостоящим статинам, а также более высокой частотой ГХС среди жителей сельской местности, где прием статинов менее доступен, чем в городах [61].
О недостаточной информированности и о низкой частоте прима ста-тинами свидетельствуют результаты исследования ЭССЕ-РФ (2012-2014), где среди всей обследованной выборки 20% мужчин и 32% женщин знали свой уровень ОХС, а 13,6% и 18,2%, соответственно, были осведомлены, что у них повышен уровень ОХС. Из категории высокого и очень высокого риска принимали статины всего 7,0% [42].
Нерациональное питание. Одним из важных ФР развития ССЗ является НП [15]. В многочисленных исследованиях доказано, что рациональное питание приводит к снижению сердечно - сосудистого риска (ССР) и риска смерти от всех причин на 10-30 %. Ежедневное потребление свежих овощей и фруктов приводит к снижению ССР и риска смерти от ССЗ на 4% на каждую ежедневную порцию комбинированного потребления овощей и фруктов, на 5% - потребление фруктов и на 4% – овощей [180, 241]. НП оказывает существенное влияние на развитие многих ХНИЗ, связанных с образом жизни -АГ, ожирение, СД, ИБС, инсульт [33].
Избыточная масса тела и ожирение
Среди сельских жителей преобладали лица с ожирением и с избыточной массой тела (77,3%). Структура обследованных по величине ИМТ представлены в таблице 3.
Доля лиц с ожирением (ИМТ 30 кг/м2) составила 38,8% и была достоверно выше среди женщин, а избыточный ИМТ чаще регистрировался среди мужчин. Среди лиц с ожирением III степени достоверно преобладали лица женского пола (Х2=22,489; p 0,0001).
Распространенность ожирения у мужчин и женщин увеличивалась с возрастом и достигала максимума в возрасте 56-65 лет - 58,3 % (50,9% у мужчин и 64,3% у женщин; х2=74,713; р 0,0001) (рисунок 5).
В возрасте 26-45 лет ожирение было достоверно выше среди мужчин, а после 46 лет среди женщин, что вероятно, обусловлено дисгормональными изменениями у женщин. Обнаружена прямая корреляция уровня ОХС с ИМТ (r=0,380; р 0,0001). В группе лиц с ожирением достоверно чаще регистрировались заболевания, ассоциированные с высоким риском сердечнососудистых осложнений: ИБС (10,9% vs 6,1% у больных с избыточным ИМТ и 1,6% у лиц с нормальным ИМТ; х2=21,9; р 0,0001; СД (6,0% против 3,4% и 0,0% соответственно; х2=16,4; р 0,0001).
Средние значения ФР ССЗ в зависимости от величины ИМТ представлены в таблице 4. Наиболее высокие средние значения ФР ССЗ зарегистрированы в группе пациентов с ожирением, в том числе, максимальные показатели - у больных с морбидным ожирением.
Распространенность АО среди обследованных составила 69,0% (1509 человек): среди мужчин достоверно ниже - 59,9%, чем среди женщин - 76,6% (2=70,897; р 0,0001) и увеличивалась с возрастом: с 29,8% до 83,8% у мужчин и с 25,6% до 95,8% у женщин в соответствующих возрастных группах (рисунок 6).
Выявлена положительная корреляция между АО и возрастом (г=0,351; р 0,0001). Пик распространенности АО как у мужчин, так и у женщин приходился на возраст 56-65 лет. В таблице 5 представлена частота АО в зависимости от величины ИМТ.
По данным регрессионного анализа установлено, что ожирение ассоциировалось с НП (ОШ 37,29, 95% ДИ 24,79-56,09), курением (ОШ 1,68; 95% ДИ 1,16-2,43), ГХС (ОШ 2,59; 95% ДИ 1,85-3,63), НФА (ОШ 27,72; 95% ДИ 19,04-40,35), гипергликемией (ОШ 2,58; 95% ДИ 1,35-4,93), тревожно-депрессивными расстройствами (ОШ 1794,84, 95% ДИ 729,21-4417,74), высоким ССР по SCORE 5% (ОШ 4,36, 95% ДИ 3,63-5,24). Избыточный ИМТ ассоциировался с чрезмерным употреблением алкоголя (ОШ 1,63, 95% ДИ 1,30-2,03).
АО ассоциировалось с аналогичными ФР, за исключением курения: с НФА (ОШ 10,91, 95% ДИ 7,83-15,21), НП (ОШ 6,06, 95% ДИ 4,92-7,47), ГХС (ОШ 3,79, 95% ДИ 3,11-4,61), гипергликемией (ОШ 11,79, 95% ДИ 6,56-21,18), АГ (ОШ 2,22, 95% ДИ 1,83-2,69), тревожно-депрессивными расстройствами (ОШ 80,07, 95% ДИ 39,59-161,95), ССР по шкале SCORE 5% (ОШ 3,45, 95% ДИ 2,83-4,21).
Оценка частоты эндотелиальной дисфункции у лиц с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний
Эндотелиальная функция исследована у 862 лиц с ФР ССЗ (45,0% от всех лиц с ФР ССЗ), согласившихся на этот вид обследования (42,9% мужчин и 57,1% женщин). Исследование ЭД проводили с помощью аппарата «Ан-гиoСкан-01». Средний возраст мужчин составил 51,55 ±16,8 лет, женщин -56,54 ± 16,5 лет. Контрольные измерения эндотелиальной функции проведены у 30 здоровых лиц. Средние показатели результатов контурного анализа пульсовой волны представлены в таблице 17.
Средние показатели индекса аугментации, индекса аугментации, нормализованного для частоты пульса 75 уд в минуту, и показатели продолжительности систолы (в %) были достоверно выше среди женщин.
Выявлена высокая частота распространнности ЭД у лиц с ФР ССЗ среди сельского населения Краснодарского края (70,3%), что свидетельствует о высоком риске развития атеросклероза и связанных с ним заболеваний в сельской популяции (таблица 18). ЭД зарегистрирована у 68,4% мужчин (средний возраст 56,02±16,3 лет) и 71,7% женщин (средний возраст 61,71±13,7 лет) (2=1,148; p=0,284). Наибольшая частота ЭД выявлена в группе лиц старше 65 лет - 74,7% (72,4% среди мужчин и 75,8% среди женщин; 2=107,872; p 0,0001). Таблица 18 - Характеристика эндотелиальной дисфункции среди мужчин и женщин
Около половины обследованных имели смешанный тип ЭД (мелких и крупных артерий), различия между мужчинами и женщинами в этой группе были статистически значимыми (2=7,584; p=0,006). Выявлена достоверная корреляция ЭД с возрастом (r=0,453; p=0,000), как у мужчин (r=0,392; p=0,000), так и у женщин (r=0,501; p=0,000). С повышением уровня образования количество лиц с ЭД достоверно снижалось и значимо чаще наблюдалось среди женщин: со средним образованием ЭД выявлена у 35,8% обследованных (34,2% мужчин и 37,3% женщин; 2=62,105; p=0,000), со средним специальным - у 21,5% (19,2% и 22,8% соответственно; 2 = 23,314; p=0,000), с высшим образованием - у 19,3%, (14,5% и 26,4% соответственно; 2 =17,366; p=0,000).
Среди женщин с ЭД зарегистрированы достоверно более высокие средние показатели ИМТ, а у мужчин - средние показатели САД, ДАД, ЛПИ и ОТ (таблица 19).
Гендерные различия распространнности ФР ССЗ среди лиц с ЭД представлены в таблице 20.
Статистически значимыми различия между мужчинами и женщинами были среди курящих, лиц с НП, НФА, АО, АГ, ГХС, гипергликемией.
Среди мужчин с ЭД достоверно чаще регистрировались такие ФР ССЗ, как НП (2=29,104; p 0,0001), АГ (2=18,225; p 0,0001), курение (2=92,181; p=0,000); среди женщин - НФА (2=8,488; p=0,004) и АО (2=8,291; p=0,004).
С помощью метода бинарной логистической регрессии проведен анализ ассоциации ФР ССЗ с ЭД. Согласно статистики Вальда (W), установлено, что ЭД достоверно чаще ассоциировалась с пятью ФР ССЗ: НП (W=7,11; р=0,008), АО (W=18,28; р=0,000), АГ (W=53,84; р 0,000), ГХС (W=5,06; р=0,024) и гипергликемией (W=7,65; р=0,006). Регрессионная модель была статистически значимой (2=220,4; р=0,000).
В соответствии с выбранными наиболее значимыми ФР ССЗ, были сформированы группы для сравнительного анализа среди лиц с ЭД (таблица 21). Таблица 21 - Анализируемые факторы риска и группы сравнения
Среди лиц с ЭД АО регистрировалось чаще на 78,5%, НП - на 60,4%, АГ - на 57,0%, ГХС - на 39,6%. Среди лиц обоего пола наличие ЭД ассоциировалось с АГ, АО, гипергликемией, с ССР по SCORE 5%, а у мужчин - с НП (таблица 22).
Высокий уровень ассоциации ЭД выявлен у лиц с ССР по SCORE 5% и АГ как у мужчин, так и у женщин. При исследовании связи критериев НП с ЭД выявлена достоверная ассоциация с ИП соли как среди мужчин, так и среди женщин, а также с недостаточным потреблением овощей и фруктов среди мужчин.
Установлена высокая статистическая значимость ассоциации с ИБС (ОШ 7,98, 95% ДИ 5,05-12,63, p=0,000) и перенеснным инсультом (ОШ 7,69, 95% ДИ 1,81-32,75, p=0,006).
Частота АГ у лиц с ЭД была достоверно выше, чем у лиц без ЭД в 2,5 раза, ИБС - в 9,3 раза, СД - в 4,6 раза, инсульт в анамнезе - в 9,1 раза, инфаркт миокарда в анамнезе - в 6,2 раз (рисунок 21).
Исследование эндотелиальной функции проведено у 58,7% пациентов с АГ (48,9% мужчин и 51,1% женщин). Среди лиц с АГ выявлена высокая частота ЭД - 84,0% (79,4% мужчин и 88,3% женщин; 2=8,242; p=0,004). Средний возраст мужчин с ЭД составил 56,66±16,1 лет, женщин - 64,71±12,1 лет. Статистически значимые различия между мужчинами и женщинами выявлены среди имеющих ЭД по смешанному типу (мелких и крупных артерий) и ЭД крупных артерий.
ЭД по смешанному типу (59,1%) достоверно чаще выявлялась среди женщин (67,9% vs 49,8% у мужчин; 2=19,224; p 0,0001), а ЭД крупных артерий (12,2%) - среди мужчин (15,2% vs 9,3% женщин; 2=4,539; p=0,033). Частота ЭД у лиц со средним образованием составила 54,0% (среди мужчин 50,3% и 58,0% среди женщин; 2=11,459; p=0,001), со средним специальным -42,2% (32,0% и 53,1%; 2=8,476; p=0,004), с высшим образованием - 44,8%, (36,8% и 56,3%; 2=1,043; p=0,307). Таким образом, ЭД ассоциируется со многими ФР ССЗ, что позволяет рекомендовать неинвазивный фотоплетиз-мографический метод диагностики ЭД при проведении профилактических осмотров.
Повышение эффективности профилактического консультирования у лиц с высоким и очень высоким суммарным сердечнососудистым риском
Регрессионная модель, полученная с помощью метода бинарной логистической регрессии, позволила нам провести сравнительный анализ эффективности коррекции ФР ССЗ в группе пациентов с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском в зависимости от вида ПК: ИПК и ИПК+ГПК. В качестве метода проверки статистической гипотезы о равенстве долей, использован z-критерий.
Эффективность углубленного ПК среди мужчин через 3 года динамического наблюдения была достоверно выше (р 0,05) при проведении ИПК+ГПК, чем при проведении только ИПК. Так, среди лиц с ДАД 90 мм рт ст эффективность ИПК (снижение частоты встречаемости фактора риска) составила 8,7%, а ИПК+ГПК – 36,3%, что на 27,6% больше по сравнению с ИПК (таблица 33).
Расчеты также показали статистически значимую разницу (р 0,01) эффективности ИПК+ГПК по сравнению с ИПК для лиц с АО эффективность ИПК+ГПК была на 7,8% выше, чем только ИПК; с ГХС - на 16,7%, с НФА -на 23,2%, с чрезмерным употреблением алкоголя - на 19,2%.
Напротив, среди курильщиков и лиц с НП эффективность ИПК была статистически значимо выше, чем при проведении ИПК+ГПК - на 11,8% и 12,7% соответственно; частота курения после ИПК снизилась на 18,4%, а после ИПК+ГПК всего на 6,6%.
Среди женщин максимальные различия по показателям эффективности между ИПК и ИПК+ГПК выявлены среди лиц с ГХС и среди курильщиц. Для пациентов с ГХС эффективность ИПК составила 9,9%, а ИПК+ГПК - 31,8%, что достоверно выше, чем при ИПК (разница составляет 21,9%) (таблица 34). Частота курения среди женщин после проведения ИПК+ГПК снизилась на 40%, а при ИПК - на 26,3%, что на 13,7% меньше по сравнению с ИПК+ГПК (р 0,01). Также ИПК+ГПК показало себя эффективнее по сравнению с ИПК при консультировании лиц с САД 140 мм рт ст (на 8,3%), с избыточной массой тела (на 7,7%), с ожирением (на 6,4%), с АО (на 7,8%), среди лиц с чрезмерным употреблением алкоголя (на 9,9%). Вместе с тем, для женщин с НП более эффективным оказалось ИПК (для этой категории эффективность ИПК+ГПК была достоверно ниже (р 0,01) и разница составила 10,6%.
Частота приверженности рекомендациям врача после проведения ПК достоверно увеличивалась. Наиболее значительные результаты наблюдались у лиц с высшим образованием: после проведения ИПК все пациенты следовали рекомендациям по коррекции ФР ССЗ, а после проведения ИПК+ГПК число неприверженных пациентов снизилось с 38,5% до 7,7%. Для лиц со средним образованием наиболее эффективным оказалось сочетание ИПК и ГПК, после которого число приверженных рекомендациям врача увеличилось с 3,1% до 39,4%.
Наоборот, для лиц со средним специальным образованием оба вида ПК имеют сопоставимую эффективность. Так, число приверженных рекомендациям врача после ИПК среди лиц со средним специальным образованием увеличилось на 38,4%, после ИПК+ГПК – на 37,2% (таблица 35).
Таким образом, в большинстве случаев наибольшую эффективность коррекции ФР ССЗ через 3 года динамического наблюдения показало проведение ИПК+ГПК. Статистически достоверные различия снижения частоты ФР ССЗ по сравнению с ИПК наблюдались по таким ФР ССЗ, как АО, ГХС, чрезмерное употребление алкоголя.
Снижение частоты данных факторов после проведения ИПК+ГПК наблюдается независимо от пола. У мужчин после проведения ИПК+ГПК отмечено снижение случаев повышенного ДАД и НФА, у женщин - повышенного САД, избыточного ИМТ и табакокурения.
После проведения ИПК, по сравнению с ИПК+ГПК, наблюдается достоверное снижение случаев табакокурения у мужчин, НП у женщин и гипергликемии у лиц обоего пола. Чувствительность предложенной модели составляет 74,3%, специфичность - 81,6%. С учетом разработанной математической модели алгоритм выбора вида ПК для коррекции ФР ССЗ у лиц с высоким и очень высоким ССР выглядит следующим образом (рисунок 27).
В процессе исследования также решалась задача создания модели, с помощью которой по сочетанию социально-демографических параметров, ФР ССЗ, уровня образования, выявленных у обследованного, было возможно определить оптимальный вид ПК: индивидуальное углубленное (ИПК) или ИПК в сочетании с групповым ПК (ИПК+ГПК). Решение данной задачи осуществлялось с помощью метода бинарной логистической регрессии. Выборочная совокупность составила 1006 человек: прошедшие только углубленное ИПК (n=703) и углубленное ИПК+ГПК (n=303). Регрессионная модель строилась отдельно для мужчин и женщин, чтобы полностью учесть гендерную специфику. Таким образом, было создано две модели – R1 (мужчины) и R2 (женщины).
К социально-демографическим показателям были отнесены: D1) пол; D2) возраст; D3) наличие высшего образования. К факторам риска ССЗ отнесены: Х1) САД 140 мм рт ст; Х2) ДАД 90 мм рт ст; Х3) ИМТ 30 кг/м2; Х4) абдоминальное ожирение (АО); Х5) концентрация ОХС 5,0 ммоль/л; Х6) концентрация глюкозы 6,1 ммоль/л; Х7) НФА; Х8) НП; Х9) курение; Х10) чрезмерное употребление алкоголя. Все включенные в модель факторы имеют бинарную шкалу (1 – да, 0 – нет), за исключением переменной «возраст», которая имеет количественный уровень измерения.
В регрессионные модели были включены все перечисленные факторы без учета их статистической значимости методом прямого включения, за счет чего показатель R2 был достаточно низким (у мужчин – 0,232, у женщин – 0,368).
Однако, построенные модели были статистически достоверны на уровне р 0,05 (мужчины: р=0,049, женщины: р=0,020). Предсказательная точность моделей превышала 70% (таблица 36). ROC-кривые для моделей женщин и мужчин представлены на рисунке 28 и рисунке 29.
Регрессионный анализ показал, что у мужчин определяющими факторами, с помощью которых можно определить оптимальный вид ПК являются: на уровне значимости р 0,05 - чрезмерное употребление алкоголя и НП; на уровне значимости р 0,15 (уровень статистической тенденции) - наличие высшего образования и ИМТ 30 кг/м2 (таблица 37). У женщин статистически значимыми оказались несколько иные ФР ССЗ: на уровне значимости р 0,05 - АО и НП; на уровне значимости р 0,15 (уровень статистической тенденции) - повышенные САД и ДАД, концентрация ОХС 5,0 ммоль/л.
Для вычисления наиболее эффективного метода ПК, исходя из сочетания социально-демографических параметров и ФР ССЗ, были использованы уравнения бинарной логистической регрессии вида