Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Cовременные представления о синдроме раздражённого кишечника (обзор литературы)
1.1. Роль НР-инфекции в развитии синдрома раздражённого кишечника
1.2. Роль системы цитокинов в патогенезе синдрома раздражённого кишечника
Глава 2. Клиническая характеристика обследованных больных и методы исследования .
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных
2.2. Методы исследования
2.2.1. Общеклинические методы исследования
2.2.2. Исследование психологического статуса больных
2.2.3. Эндоскопическое исследование толстой кишки .
2.2.4. Микробиологическое исследование кала
2.2.5. Морфологическое исследование толстой кишки .
2.2.6. Фиброгастродуоденоскопия .
2.2.7. Методы исследования НР-инфекции .
2.2.8. Определение содержания серотонина в крови.
2.2.8. Определение цитокинов и гистамина в крови
2.2.9. Определение содержания цитокинов и гистамина в крови .
2.3. Статистические методы обработки полученных результатов
Глава 3. Клинико-эндоскопические и морфологи-ческие изменения слизистой оболочки верхнего отдела пищеварительного тракта при синдроме раздражённого кишечника в зависимости от запоров или диареи .
3.1. Клинические особенности поражения слизистой оболочки верхнего отдела пищеварительного тракта у больных с синдромом раздражённого кишечника
3.2. Эндоскопическая характеристика слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при синдроме раздражённого кишечника .
3.2.1. Эндоскопическая характеристика слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при синдроме раздражённого кишечника с запорами .
3.2.2. Эндоскопическая характеристика слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при синдроме раздражённого кишечника с диареей.
3.2.3. Результаты рентгенологического исследования больных с синдромом раздражённого кишечника...
3.2.4. Анализ патоморфологического исследования слизистой 46
оболочки верхнего отдела пищеварительного тракта у больных с 48
синдромом раздражённого кишечника..
3.2.5. Сопоставление результатов эндоскопического и патоморфо логического исследований 54
3.3. Результаты изучения НР-инфекции и её Cag-позитивных штаммов
при синдроме раздражённого кишечника 56
3.3.1. НР-инфекция 56
3.3.2. Результаты изучения CagA-позитивных штаммов НР инфекции и их связи с клинической симптоматикой синдрома 58
раздражённого кишечника...
3.4. Анализ микрофлоры кишечника при синдроме раздражённого кишечника 59
3.5. Особенности изменения содержания в крови серотонина и гиста-мина при синдроме раздражённого кишечника.
3.5.1. Содержание серотонина в крови у больных с синдромом раздражённого кишечника. 63
3.5.2. Содержание гистамина в крови у больных с синдромом раздражённого кишечника.. 64
3.6.Цитокиновый статус при синдроме раздражённого кишечника. 66
Глава 4. Комбинированная терапия заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта и синдрома раздраженного кишечника
4.1. Характеристика используемых препаратов. 72
4.2. Особенности терапии заболеваний верхнего отдела пишеваритель-ного тракта и синдрома раздражённого кишечника с диареей... 73
4.3. Результаты клинического, эндоскопического, морфологи-ческого и лабораторных исследований больных с синдромом раздражённого кишечника с запорами после терапии . 79
Заключение 84
Выводы 101
Практические рекомендации 102
Литература.библиографические ссылки
- Роль системы цитокинов в патогенезе синдрома раздражённого кишечника
- Эндоскопическое исследование толстой кишки
- Эндоскопическая характеристика слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при синдроме раздражённого кишечника с запорами
- Результаты клинического, эндоскопического, морфологи-ческого и лабораторных исследований больных с синдромом раздражённого кишечника с запорами после терапии
Введение к работе
Актуальность проблемы. В последнее десятилетие отмечается неуклонный рост патологии пищеварительного тракта [Мироджов Г.К. и соавт., 2008; Шептулин А.А. 2009; Camilleri M., 2011]. При этом подчеркивается, что в 90% случаев боли в животе обусловлены функциональными нарушениями и только в 10% - органическими [Алиева Э.И., 2011]. Одним из функциональных заболеваний желу-дочно-кишечного тракта является синдром раздраженного кишечника (СРК) [Шептулин А.А., 2008; Ивашкин В.Т., 2006]. Однако, до настоящего времени основные вопросы этиологии, патогенеза, диагностики этого заболевания остаются дискутабельными [Печкуров Д.В., 2006; Белоусова О.Ю., 2007; Алиева Э.И., 2011]. Важным аспектом изучения СРК является вопрос о сочетанном поражении верхних и нижних отделов пищеварительного тракта. Патогенетические механизмы данных сочетаний в настоящее время остаются не раскрытыми. Большинство исследователей связывают наличие соче-танных поражений различных отделов желудочно-кишечного тракта с общими механизмами нейро-гуморальной регуляции [Печкуров Д.В., 2008; Бикбулатова Е.А., 2009]. В возникновении нарушений моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у больных с синдромом раздражённого кишечника ведущую роль играет изменение порога чувствительности висцеральных рецепторов стенки кишки, определяющих восприятие боли и двигательную функцию кишечника. Возможные причины этих нарушений многообразны: психосоматические расстройства, эндокринопатия (климакс, дисменорея, сахарный диабет), избыточная микробная обсемененность тонкой кишки и дисбактериоз толстой кишки [Дустов А., Абдурахмонов А., 2007; Cammileri JA., 2009; Coates M., 2009]. В последнее время обсуждается возможность использования для этих целей показателей, отражающих состояние цитокинового звена иммунитета и нейрогу-моральной регуляции, тем более, что у ряда больных СРК при дли-
тельном течении заболевания имеет место трансформация процесса в органическую патологию ЖКТ.
Патогенетические механизмы данных сочетаний в настоящее время остаются не раскрытыми. Большинство исследователей связывают наличие сочетанных поражений различных отделов желу-дочно-кишечного тракта с нарушением нейрогомуральной регуляции ЖКТ [Каракулов Ю.В., Шутов А.А., 2005; Juhl А.К, 2011; Crowell М., 2009; Coates, M., 2008]. Установлена взаимосвязь между изменением уровня серотонина и гистамина в крови и частотой обнаружения СРК, соматогенной депрессии и фибромиалгического синдрома [Garvin B., Willey J.W., 2008; Chang Х.М., 2009; Mawe С. et al., 2009]. Вместе с тем, нейрогуморальные механизмы развития патологии верхнего отдела ЖКТ к настоящему времени мало изучены. Очевидно, что всестороннее и глубокое исследование закономерностей изменения биогенных аминов (серотонин и гистамин) и цитокинового профиля в сыворотке крови больных СРК может помочь в раскрытии механизмов формирования данного заболевания и его клинических вариантов, определить возможности активного воздействия на патологический процесс.
Цель исследования - совершенствовать раннюю диагностику СРК путем комплексного клинико-эндоскопического и морфологического изучения состояния слизистой оболочки желудка, а также обосновать целесообразность включения в комплекс лечения антихе-ликобактерной терапии.
Задачи исследования
1. Изучить клинико-морфологические особенности пораже-
ния слизистой оболочки верхнего отдела пищеварительного тракта у больных с различными клиническими вариантами СРК.
2. Установить степень обсеменения НР-инфекцией, выявить нарушения микрофлоры кишечника, изменения концентрации биогенных аминов (серотонина, гистамина), про- и антивоспалительных цитокинов, а также характер поражения верхнего отдела пищеварительного тракта у больных с СРК.
3. Разработать патогенетическую терапию при поражении верхнего отдела пищеварительного тракта у больных СРК.
Научная новизна исследования. Впервые в Республике Таджикистан изучена структура и частота поражений СОЖ у больных с синдромом раздраженного кишечника, показавшая, что подавляющее
число (65,7%) составляют больные с запорами и 34,3% - с диареей.
Установлено, что при синдроме раздражённого кишечника с диареей в 62,5% случаев наблюдаются различная патология верхнего отдела пищеварительного тракта (ВОПТ): у 92% больных -различные морфологические формы хронического гастрита, у 42% -эрозивное поражение слизистой оболочки желудка.
У больных при СРК с запорами в слизистой оболочки верхнего отдела пищеварительного тракта преобладает атрофический вариант хронического гастрита.
У больных при СРК с запорами наблюдалось снижение уровней серотонина и гистамина в крови, а при доминировании диареи, напротив, - повышение их концентрации, что свидетельствует о важной их роли в патогенезе данного синдрома.
Впервые установлено, что уровни провоспалительных
цитокинов ФНО-, ИЛ-1 и ИЛ-6 у больных СРК с диареей оказались выше при хроническом хеликобактерном гастрите.
Практическая значимость результатов исследования. На
основании полученных результатов обоснована возможность
использования новых подходов к усовершенствованию диагностики
СРК путем оценки эндоскопических, морфологических показателей,
определения уровня НР-инфекции, концентрации ведущих
провоспалительных цитокинов и антивоспалительного медиатора ИЛ-10 в крови больных. Результаты нашего исследования позволяют определить объем и тактику лечебных мероприятий, оптимизировать воздействия, направленные на уменьшение болезненных проявлений, способствуют повышению качества специализированной помощи больным СРК.
Показано, что у больных CРК с эрозивным поражением СОЖ, получающих антихеликобактерную терапию, выявлен позитивный эффект на характер патологических изменений СОЖ и степень инвазии Helicobacter pylori с использованием стандартных схем эрадикационной терапии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
При синдроме раздраженного кишечника наблюдаются значительные изменения со стороны слизистой оболочки верхнего отдела пищеварительного тракта.
-
У больных при СРК с диареей в пищеводе отмечается эзофагит различной степени выраженности, в желудке - картина неотрофического и эрозивного гастрита с персистенцией Н.pylori, а в двенадцатиперстной кишке – выраженный дуоденит.
-
При СРК с запорами в слизистой ВОПТ наблюдаются атрофические изменения с признаками метаплазии.
4. СРК с диареей сопровождается повышением уровней
серотонина и гистамина, причем содержание этих биогенных аминов
коррелирует со степенью персистенции Н.pylori. Одновременно с
этим при СРК с диареей также отмечается нарастание уровня
провоспалительных и снижение содержания противовоспалительных
цитокинов. Уровень цитокинов коррелирует со степенью
персистенции Н.pylori.
5. СРК с запорами сопровождается снижением концентрации
биогенных аминов и большинства противовоспалительных
цитокинов, за исключением ФНО-, уровень которого повышается и
коррелирует со степенью метаплазии слизистой.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: республиканских научно-практических конференциях (Душанбе, 2012; 2014), XVI-XIX Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2010-2013), на заседании Ученого совета ГУ «Институт гастроэнтерологии» МЗ и СЗН Республики Таджикистан (2014).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 4 статьи в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Российской Федерации.
Личный вклад автора. Автором самостоятельно выбрана цель и определены задачи исследования. Он лично проводил исследования и сбор материала, им написаны все главы диссертации, он принимал непосредственное участие во внедрении результатов работы в практику.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список цитируемой литературы включает 220 работ, из них 104 на русском и 116 на иностранных языках. Работа содержит 25 таблицы и иллюстрирована 9 рисунками.
Роль системы цитокинов в патогенезе синдрома раздражённого кишечника
Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта неизменно привлекают внимание ученых, прежде всего, из-за широкой их распространенности и развития в трудоспособном возрасте [17, 34, 48, 56, 70, 106, 138, 208].
Согласно мнению большинства исследователей, синдром раздраженного кишечника является биопсихосоциальным функциональным расстройством кишечника, в основе которого лежит взаимодействие между психосоциальным воздействием и сенсомоторной дисфункцей, т.е. нарушением висцеральной чувствительности и двигательной активностью кишечника. В каждом случае синдрома требуется особая стратегия в постановке диагноза, дифференциальной диагностике и осуществлении программы лечения.
Согласно Римским критериям (1999), для синдрома раздраженного кишечника характерно рецидивирование следующих симптомов заболевания (по крайней мере, в течение трех месяцев): боли и дискомфорт в животе, стихающие после дефекации; вздутие живота; изменения частоты стула (более трех раз в сутки или не менее трех раз в неделю); кроме того, возможно появление императивных позывов и ощущения неполного опорожнения кишечника после дефекации [24, 35, 40, 42, 58, 61, 77, 80, 93, 96, 116, 147, 199].
Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что СРК страдают 10-20% взрослого населения во всем мире, при этом у женщин он встречается приблизительно в 2 раза чаще, чем у мужчин. В развитых странах распространенность СРК среди населения составляет 30%. В таких странах как Новая Зеландия, Кения соотношение женщин и мужчин варьирует от 1:1 до 2:1. СРК страдают в основном люди молодого возраста, пик заболеваемости приходится на трудоспособный возраст – 30-40 лет [123, 138, 139, 143, 176, 180, 187,195]. У больных преклонного возраста (старше 50 лет) СРК распространен одинаково часто среди представителей обоих полов. В то же время появление признаков заболевания после 60 лет ставит под сомнение диагноз СРК, у этих пациентов следует исключить колоректальный рак, дивертикулез, полипоз и другие органические заболевания кишечника [13, 28, 31, 61, 132].
Этиология и патогенез синдрома раздраженного кишечника в настоящее время изучены недостаточно. Большинством исследователей СРК рассматривается как одна из форм преимущественно психосоматического страдания [1, 4, 12, 44, 65, 67, 82, 119, 139, 152,171, 181, 208] и снижения качества жизни больных [188, 198, 203, 206, 209]. Ведущими патогенетическими факторами считаются нарушения моторики толстой кишки, повышение чувствительности энтерорецепторов кишки, спинного и межуточного мозга, подкорковых центров и коры головного мозга с последующими висцеральными расстройствами [15, 17, 19, 65, 81, 86, 119, 157, 166, 167].
Отмечается связь развития синдрома раздраженного кишечника с кишечными инфекциями. После перенесенных острых кишечных заболеваний у части больных длительно сохраняются проявления, характерные для синдрома раздраженного кишечника [32, 76, 114, 212, 220]. Кроме того, высказывается мнение о возможности сенсибилизации к условно-патогенной аутомик-рофлоре с развитием банальных воспалительных изменений [77, 94, 118, 125, 126, 217]. Изменения биоценоза кишечника при СРК могут усугублять кишечную и общую симптоматику [1, 32, 64, 76, 114, 122, 140, 156, 213].
Исследования последних лет характеризуют СРК как заболевание, сопровождаемое изменениями микрофлоры толстой кишки. Способность кишечной микрофлоры вырабатывать нейротрансмиттеры, влияющие на энте-риновую систему и изменяющие тем самым секрецию и моторику кишечника, а также порог висцеральной чувствительности, свидетельствует о важности дисбиотических изменений в патогенезе СРК [178, 183, 184, 193]. Имеются единичные исследования, доказывающие роль микроорганизмов в развитии нарушений моторной функции кишечника при СРК [120, 148, 161, 162, 164, 201, 204, 205]. Положительный терапевтический эффект препаратов пробиотиков при СРК также подтверждает эту точку зрения [83,169, 202]. Высказываются и достаточно обоснованные предположения относительно развития у части пациентов с СРК осложнения в виде рецидивирующего бактериального сегментарного колита [192, 217]. Тем не менее, роль нарушений кишечной микрофлоры в механизме развития и прогрессирования СРК все еще не выяснена. Следовательно, изучение основных вопросов СРК остается крайне актуальным и все они, начиная от этиологии, диагностики и кончая лечением, ждут своего решения.
Нарушения стула могут быть не только проявлением СРК, но и самостоятельным заболеванием или вызваны другими причинами. Под термином "запор" понимается изменение функции кишечника, выражающееся в увеличении интервала между актами дефекации, по сравнению с физиологической нормой. Запор характеризуется частотой дефекации реже 2 раз в неделю, недостаточным опорожнением кишечника и необходимостью напрягаться более 25% времени дефекации [11, 21, 31, 56, 90, 143].
Диарея – это частое или однократное опорожнение кишечника с выделением жидких каловых масс. Количество каловых масс и их внешний вид могут быть различны. При СРК с диареей наблюдается жидкий стул с примесью слизи 2-4 раза за короткий промежуток времени, преимущественно утром после завтрака [131, 141, 163].
Кроме того, может отмечаться урчание в животе, чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации, императивные позывы на дефекацию [40, 66, 180, 196]. Примесь слизи к каловым массам возможна в различных количествах, примесь же крови к каловым массам не характерна для синдрома раздраженного кишечника [21, 25, 77, 158].
Эндоскопическое исследование толстой кишки
В процессе микробиологического исследования кала определяли степень выраженности дисбактериоза кишечника, согласно классификации, предложенной В.М. Бондаренко (1998). I степень (латентная, компенсированная форма) характеризуется незна чительными изменениями в аэробной части микробиоценоза (увеличением или уменьшением количества эшерихий). Бифидо- и лактофлора не измене на. Как правило, кишечной дисфункции не наблюдается; II степень (субкомпенсированная форма) - на фоне незначительного снижения содержания бифидобактерий выявляется преобладание колибакте-риальной флоры, количественные и качественные изменения эшерихий и увеличение популяционного уровня группы условно-патогенных бактерий и грибов рода Candida; III степень - значительно сниженный уровень бифидофлоры в сочетании со снижением содержания лактофлоры и резким изменением количества эшерихий, вслед за снижением уровня бифидофлоры нарушается состав микрофлоры кишечника.
Диагностика дисбактериоза тонкой кишки заключалась в посеве дуоденального и еюнального содержимого, полученного с помощью стерильного зонда. Избыточный рост бактерий диагностировали в случае, если количе-ство бактерий превышало 10 /мл или в нем определялись микроорганизмы, находящиеся в толстой кишке (энтеробактерии, бактероиды, клостридии и др). 2.2.5. Морфологическое исследование толстой кишки
Всем больным проводилась колоноскопия с взятием биоптата из слизистой кишки на уровне 10-50 см от ануса с последующим патоморфологиче-ским исследованием. При колоноскопическом исследовании оценивалось состояние слизистой оболочки толстой кишки. Обращалось внимание на наличие гиперемии, отека слизистой оболочки, атрофии, патологического содержимого в просвете кишки, изменения тонуса кишки, изменений в области сфинктера.
Гистологическое исследование проводилось на базе ГУ «Институт гастроэнтерологии» Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан в лаборатории морфологии к.м.н. Р.И. Одинаевым. Кусочки слизистой оболочки толстой кишки помещались в 10% раствор формалина с последующей фиксацией в нём в течение 24 часов. Затем осуществлялась стандартная проводка материала с последующим приготовлением парафиновых срезов толщиной 5 мкм. Использовалась окраска гематоксилином и эозином.
При микроскопическом исследовании обращалось внимание на степень выраженности отека слизистой оболочки, атрофию и склеротические изменения. Клеточная инфильтрация оценивалась по качественному составу представленных в ней клеточных элементов, а также по степени ее выраженности [16, 50].
Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) проводилась(фиброгастроскопFG-24V,PENTAX,Япония 2006г.в) всем больным (совместно с к.м.н. Ишанкуло-вой Д.М. в отделе эндоскопии ГУ «Институт гастроэнтерологии» Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан). Во время её проведения определяются достаточно специфические эндоскопические признаки, характерные для НР-инфекции, к ним относятся: множественные разнокалиберные выбухания на стенках слизистой оболочки ан-трального отдела желудка, гиперемия слизистой оболочки, наличие мутной слизи в просвете желудка, отёк и утолщение складок антрального отдела и тела желудка [131, 153]. Биоптаты слизистой оболочки желудка для проведения дальнейших исследований забирались из антрального отдела и тела желудка под визуальным контролем. Фрагменты слизистой оболочки забирались из ан-трального отдела по вершинам воображаемого равностороннего треугольника с привратником в центре, на расстоянии 2-4 см от него; из тела желудка по большо()й и малой кривизне [29, 54].
Определение персистирования Н. pylori-инфекции. Для диагностики инфекции Н. pylori использовали различные инвазивные и неинвазивные методы.
Цитологический метод. Определение наличия Н. pylori-инфекции цитологическим методом проводилось в лаборатории морфологии ГУ «Институт гастроэнтерологии» МЗ Республики Таджикистан к.м.н. Р.И. Одинаевым. Материалом для цитологического исследования служили мазки-отпечатки биоптатов, полученные при эндоскопии из участков слизистой оболочки ан-трального отдела желудка или двенадцатиперстной кишки с наиболее выраженными морфологическими изменениями (гиперемия, отек и т. д.). Методика взятия отпечатков и соскобов: при проведении ЭФГДС круговым вращением стержня тупфера с пораженной оболочки слизистой получали биологический материал. Мазки-перепечатки получали путем перекатывания тупфе-ра или прикладывания биопсийного кусочка, который предварительно промокали марлевой салфеткой. Соскобы брали специальной щеточкой, прилагаемой к эндоскопу, с поврежденной поверхности слизистой оболочки. Полученный материал наносили тонким, равномерным слоем на центральную часть сухого, обезжиренного предметного стекла с соблюдением общеприня-36 тых правил. Биоматериал на стеклах находился на воздухе до полного высыхания. Стекла маркировали и отправляли на исследование в лабораторию.
Быстрый уреазный тест. Наличие Н. pylori-инфекции быстрым уреазным тестом проводилось врачом эндоскопического отделения ГУ «Институт гастроэнтерологии» МЗ Республики Таджикистан к.м.н. Ишанкуловой Д.М.. Принцип метода: в основе ХЕЛПИЛ-теста лежит биохимический метод определения бактерий Helicobacter pylori по активности фермента уреазы. Биоптат, полученный в ходе эндоскопического обследования слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, помещается на сухую волокнистую поверхность ХЕЛПИЛ-теста. Появление пятна в течение трех минут свидетельствует о высокой уреазной активности биоптата.
Методика теста. Для оценки уреазной активности биоптат слизистой оболочки желудка, полученный в ходе эндоскопического исследования, помещали на тест-билет и в течение 3 мин. наблюдали появление индикационного эффекта - синего пятна на желтом фоне. О степени уреазной активности свидетельствовали, как скорость появления пятна, так и его диаметр, а также интенсивность окраски. Изменения цвета, которые могли происходить спустя три минуты, не имели значения. Снимать показания позже, чем через три минуты было недопустимо.
Эндоскопическая характеристика слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при синдроме раздражённого кишечника с запорами
Визуально не выявлено патологических изменений слизистой пищевода у 21 (43,7+2,9%) пациентов. При анализе состояния слизистой пищевода эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита обнаружены у 14 (29,9+1,7%) больных СРК с диареей. У больных СРК II группы эрозивный эзофагит выявлен у 13 больных (27,1+1,8%).
Характер эндоскопической картины слизистой желудка и ДПК у большинства обследованных больных СРК с диареей был однотипен: преобладали изменения слизистой в виде отека, гиперсекреция слизи (иногда в большом количестве, пенистого характера), гиперемии слизистой, полнокровии диффузного (преимущественно) или очагового характера, то есть изменения, свидетельствующие о преимущественно воспалительном характере поражения СОЖ. Эрозивные поражения СОЖ выявлен у 28 (58,3+0,6%) из 48 об следованных больных СРК II группы. У 4 (8,3+0,3%) больных с СРК с диареей при эндоскопии на фоне разлитой гиперемии определялись единичные плоские дефекты, покрытые налетом фибрина, что соответствует картине эрозивного гастрита. У 6 (12,5+0,9%) больных гиперемия наблюдалась изолированно, без изменения других показателей. У 3 (6,2+0,2%) человек выявлялась гиперемия слизистой в сочетании с другими признаками воспаления: отеком и изменением сосудистого рисунка СОЖ.
У 2 (8,0+0,3%) пациентов выявлена бледность слизистой оболочки на отдельных участках тела желудка. У 8 (16,6+1,0%) больных с СРК II группы патологических изменений в СОЖ не выявлено.
При проведении фиброгастроскопии изменения слизистой оболочки га-стродуоденальной зоны у больных СРК с диареей выявляются значительно чаще, чем клинические признаки, и отмечаются у 58,8+2,1% больных.
Таким образом, у 43,7% больных СРК с диареей выявлены поражения верхних отделов пищеварительного тракта по типу неатрофического гастрита, а у 58,3% - эрозивного гастрита с высокой степенью персистенции H.pylori. Эрозивные поражения слизистой оболочки пищевода у этой группы больных отмечаются в 27,1%.
У больных СРК с запорами наблюдается атрофический гастрит с развитием кишечной метаплазии и степень выраженности зависит от длительности заболевания.
Результаты рентгенологического исследования ВОПТ у больных с СРК I группы представлены в таблице 8. У больных СРК I группы рентгенологическая картина ВОПТ, соответствующая норме, наблюдалась у 7 больных, что составило 19,4+0,9% из проведенных рентгенологических исследований в данной группе. В некоторых случаях отмечались различные изменения, соответствующие моторным нарушениям - у 27 (72,7+2,1%) человек, гастроэзофагеальный рефлюкс - у 4 (11,1+1,2%) больных, дуоденогастральный рефлюкс - у 21 (58,3+1,2%) пациента, а также их сочетания - у 12 (33,3+1,7%) человек, у 3 (8,3+0,3%) больных была выявлена деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Следовательно, у больных при СРК с запорами основными рентгенологическими признаками являются гипокинезия ВОПТ и выраженный дуоденогастральный рефлюкс.
Результаты рентгенологического исследования ВОПТ у больных при СРК с диареей (II группа) представлены в таблице 9. Как видно из таблицы, у больных с СРК II группы имеется относительно избыточное содержание слизи в просвете желудка - у 17 (56,6%) пациентов, ускоренная эвакуация контрастной массы из желудка из-за усиленной двигательной активности - у 19 (63,3±2,3) больных, дуоденогастральный рефлюкс - у 9 (30,0±1,7%).
Небольшой уровень жидкости в просвете желудка 8 22,2 13 43,3 0,05 Избыточное содержание слизи в просвете желудка 11 30,6 17 56,7 0,05 Замедленная эвакуация контрастной массы из желудка 27 75,0 4 13,3 0,001 Порционно-ускоренная эвакуация контрастной массы из желудка 6 16,7 19 63,3 0,001 Вялая перистальтика желудка 9 25,0 6 20,0 0,05 Нормальная перистальтика желудка 7 19,4 14 46,7 0,05 Неравномерное утолщение складок СОЖ 8 22,2 11 36,7 0,05 Нечеткость контуров складок СОЖ 4 11,1 8 26,7 0,05 Дуоденогастральный рефлюкс 21 58,3 9 30,0 0,05 Гастроэзофагеальный рефлюкс 4 11,1 3 10,0 0,05 Деформация луковицы 12-перстной кишки 3 8,3 - - Примечание: p – статистическая значимость различия между показателями I и II групп (по критерию 2 с поправкой Йетса). Таким образом, у больных с СРК II группы выявлена ускоренная эвакуация контрастной массы из желудка из-за усиленной двигательной активности на фоне избыточного количества слизи в просвете желудка и толстой кишки.
Анализ патоморфологического исследования слизистой оболочки желудка у больных СРК с запорами 60 больным с СРК проводилось исследование биоптатов из слизистой оболочки желудка. У 35 больных установлен СРК с запорами (I группа) и у 25 – СРК с диареей (II группа). Результаты патоморфологического исследования биоптатов СОЖ у больных СРК I группы представлено в таблице 10.
Лейкоцитарная инфильтрация. У больных 23 (65,7±3,2%) больных СРК с запорами (I группа) в биоптатах выявлялась лейкоцитарная инфильтрация. При этом у 5 (14,2±1,0%) больных была выявлена слабо выраженная инфильтрация без примеси нейтрофильных лейкоцитов, что соответствует норме. У 18 (51,4±3,4%) пациентов в биоптате слизистой оболочки имелась умеренно или резко выраженная лейкоцитарная инфильтрация с формированием лимфоидных фолликулов. Лимфоидные фолликулы со светлыми центрами выявлены у 7 (20±1,5%) пациентов. Наличие лимфоидных фолликулов со светлыми центрами у 12 (34%) пациентов свидетельствует о наличии H. pylori-ассоциированного гастрита, что было подтверждено гистологическим исследованием биоптатов. Нейтрофильные лейкоциты встречались на фоне лимфоплазмоцитарной инфильтрации не часто, лишь в 8 (22,8±1,8%) биоп-татах. В 5 (14,2±1,0%) случаях отмечены единичные нейтрофильные лейкоциты. В 3 (8,5±0,3%) биоптатах были обнаружены либо очаговые их скопления, либо диффузная выраженная инфильтрация нейтрофилами (рис. 2).
Результаты клинического, эндоскопического, морфологи-ческого и лабораторных исследований больных с синдромом раздражённого кишечника с запорами после терапии
Нами изучено влияние комплексной терапии на динамику клинических, эндоскопических показателей и содержание серотонина в крови у больных СРК с запорами.
В зависимости от характера проводимой терапии было выделено 2 группы:
I группа (n=23) - больные СРК с запорами и депрессивным синдромом на фоне диеты, обогащенной пищевыми волокнами. Им назначались проки-нетики (мотилиум 10 мг 3 раза в день) и психотропные средства (амитрипти-лин 50-75 мг в день), которые в назначенных дозах хорошо переносились и не давали побочных эффектов. В комплексную терапию включались антибактериальные и противовоспалительные лекарства с учетом выявляемых патоморфологических воспалительных изменений слизистой оболочки толстой кишки. Назначенную комплексную терапию больные получали в течение 3 недель. Антибактериальные препараты применялись per os. После 7-9-дневной антибактериальной терапии больным назначались бактериальные препараты (пребиотики или пробиотики);
II группа (n=16) больные СРК с запорами и депрессивными расстрой ствами, которым назначались прокинетики, спазмолитики и антибиотики, но, в отличие от пациентов I группы, они не получали препаратов, обладающих психотропной активностью.
Изучение клинических проявлений СРК с запорами и депрессивными расстройствами на 21-25 дни после назначенной комплексной терапии (I группа) выявило, что у 11 пациентов СРК болевой синдром исчез, у 14 уменьшился и лишь у 3 больных он сохранялся. Примечательно, что после терапии у 8 больных вздутие живота и урчание кишечника исчезли, у 13 – уменьшились и лишь у одного больного сохранялись. После комплексной терапии у 16 из 24 больных с запором стул нормализовался, т.е. стал ежедневным, у 8 больных отмечено его улучшение. У 8 из 15 обследованных больных СРК после терапии исчезло чувство неполного опорожнения кишечника после акта дефекации, у 7 больных отмечено улучшение.
После обычной терапии (II группа) выявлено, что лишь у 1 больного СРК болевой синдром исчез, у 5 уменьшился, а у 10 - сохранялся. Примечательно, что после терапии у 7 больных вздутие живота и урчание кишечника исчезли или уменьшились, а у 7 - сохранялись. После обычной терапии у 3 из 15 пациентов с запором стул нормализовался, т.е. стал ежедневным, у 8 больных жалобы сохранялись, т.е. лечение было безуспешным.
Таким образом, при назначении комплексной терапии больным СРК с запорами и депрессивными расстройствами в большинстве случаев клинически отмечается отчетливый положительный эффект.
Как было указано ранее, эндоскопические изменения в толстой кишке у наблюдаемых больных либо отсутствовали, либо были нерезко выражены, поэтому не приходится рассчитывать на их существенные изменения в сторону улучшения под влиянием терапии, что и было отмечено. Уменьшение гиперемии и патологического содержимого в ректосигмоидном отделе толстой кишки на фоне проводимой терапии можно трактовать как свидетельство уменьшения изменений воспалительного характера в этом участке толстой кишки. Сохраняющийся при контрольном эндоскопическом исследовании спазм толстой кишки, не всегда соответствующий пальпаторным данным, возможно, является проявлением эмоциональной реакции больного на проводимое исследование.
При сопоставлении изменений, выявляемых клинически и эндоскопически, привлекает внимание достоверно значимое уменьшение боли при дефекации в области ануса, при сохраняющихся эндоскопических изменениях в области сфинктера. В связи с этим можно предположить, что болевые ощущения при дефекации связаны не только с изменениями непосредственно в области сфинктера, но и с моторными изменениями в дистальном отделе толстой кишки.
Изменения других патоморфологических признаков (атрофия, фиброз, кровоизлияния) не были статистически достоверными (р 0,05). На фоне проводимой терапии уменьшается выраженность признаков, отвечающих за воспалительный процесс, что может свидетельствовать в пользу того, что определенную роль в развитии СРК играет наличие воспаления в толстой кишке.
Примечание: n – число обследованных больных; р – достоверность различий данных по сравнению со здоровыми; р1 – достоверность различий данных по сравнению с показателями больных до лечения. У больных СРК с запорами и депрессивными расстройствами в 1-ой группе после терапии (21-25 дни) отмечено увеличение содержания в крови серотонина - 1,32+0,06 (р 0,01), по сравнению со здоровыми. Сравнительный анализ полученных результатов у больных данной группы до и после терапии выявил изменения содержания в крови серотонина - 1,1+0,03 (р 0,01) по сравнению с исходными данными.
Для больных СРК с запорами и депрессивными расстройствами характерно более низкое содержание серотонина в крови по сравнению с таковыми показателями у здоровых людей. После проведенной терапии с применением амитриптилина эта разница уменьшилась в положительную сторону и составила 4,3+0,22, по сравнению с исходными данными до лечения - 3,20+0,19. Во 2-ой группе, где не применяли психотропные средства, положительная динамика почти не заметна. У 28 больных СРК с запорами и депрессивными расстройствами была изучена динамика изменений содержания в крови гистамина на фоне комплексной терапии (табл. 25). Примечание: n – число обследованных больных; р – достоверность различий данных по сравнению со здоровыми; р1 – достоверность различий данных по сравнению с показателями больных до лечения.
У больных СРК с запорами и депрессивными расстройствами в 1-ой группе после терапии (21-25 дни) отмечено увеличение содержания в крови гистамина - +1,32+0,06 (р 0,01), по сравнению со здоровыми людьми. Срав нительный анализ полученных результатов у данной группы больных до и после терапии выявил изменение содержания в крови серотонина - +1,1+0,03 (р 0,01) по сравнению с исходными данными.
Для больных СРК с запорами и депрессивными расстройствами характерно более низкое содержание гистамина в крови по сравнению с таковыми показателями у здоровых людей. После проведенной терапии с применением амитриптилина эта разница уменьшилась в положительную сторону и составила 4,3±0,22, а по сравнению с исходными данными до лечения - 3,20+0,19. Во 2-ой группе, где не применяли психотропные средства, положительная динамика почти не заметна.
Следовательно, больным СРК с запорами и депрессивными расстройствами целесообразно назначение антидепрессантов в сочетании с прокине-тиками на фоне обогащенной пищевыми волокнами диеты.