Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 12
1.1 Системные эффекты хронической обструктивной болезни легких 12
1.2 Сочетание хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы (ХОБЛ+БА) 19
1.3 Краткие сведения о системе микроциркуляции, ее изменении при хронической обструктивной болезни легких 23
1.4 Современные аспекты лечения хронической обструктивной болезни легких 31
ГЛАВА 2 Клинические наблюдения и методы исследования 37
2.1 Общая характеристика групп исследования 37
2.2 Методы исследования 40
2.3 Компьютерное обеспечение работы 48
ГЛАВА 3 Результаты собственного исследования 49
3.1 Микроциркуляторные изменения у пациентов с ХОБЛ и в группах сравнения 49
3.1.1 Состояние микроциркуляции и сатурации у пациентов с ХОБЛ в сравнении со здоровыми лицами 49
3.1.2 Состояние микроциркуляции и сатурации у пациентов с ХОБЛ в сравнении с курящими лицами без ХОБЛ 55
3.1.3 Состояние микроциркуляции и сатурации у пациентов с ХОБЛ в сравнении с пациентами, страдающими сочетанной патологией ХОБЛ+БА 62
3.1.4 Состояние микроциркуляции и сатурации у пациентов с ХОБЛ в сравнении с пациентами, страдающими БА 3.2 Сравнительный анализ температуры выдыхаемого воздуха, давления в легочной артерии и ОФВ1 у пациентов с ХОБЛ и в группах сравнения 69
3.3 Уровень СРБ у пациентов с ХОБЛ и в группах сравнения 73
3.4 Особенности основных клинических проявлений ХОБЛ и качество жизни у пациентов с ХОБЛ и у больных с сочетанием ХОБЛ+БА 75
ГЛАВА 4 Влияние базисной терапии на показатели микроциркуляции, системного воспаления, сатурации, твв, фвд, давления в легочной артерии и качество жизни у пациентов с хобл 79
4.1 Влияние базисной терапии на состояние микроциркуляции и сатурации у пациентов с ХОБЛ 79
4.2 Влияние базисной терапии на температуру выдыхаемого воздуха и давление в легочной артерии у пациентов с ХОБЛ 82
4.3 Влияние базисной терапии на уровень СРБ у пациентов с ХОБЛ 84
4.4 Влияние базисной терапии на ФВД и качество жизни у пациентов с ХОБЛ 85
ГЛАВА 5 Обсуждение результатов исследования 87
Заключение 97
Выводы 98
Практические рекомендации 100
Список сокращений 101
- Краткие сведения о системе микроциркуляции, ее изменении при хронической обструктивной болезни легких
- Методы исследования
- Состояние микроциркуляции и сатурации у пациентов с ХОБЛ в сравнении с курящими лицами без ХОБЛ
- Влияние базисной терапии на температуру выдыхаемого воздуха и давление в легочной артерии у пациентов с ХОБЛ
Краткие сведения о системе микроциркуляции, ее изменении при хронической обструктивной болезни легких
Хроническая обструктивная болезнь легких занимает одно из ведущих мест среди причин смертности и инвалидизации взрослого населения развитых и развивающихся стран мира, представляя значимую медицинскую и социальную проблему [39, 74, 163, 164, 165].
Эпидемиологические исследования о распространенности ХОБЛ не отражают истинного положения в связи с тем, что представляемые статистические показатели основаны преимущественно на учете клинически выраженных стадий ХОБЛ, когда пациенты уже имеют достаточные основания для обращения к врачу [27, 28, 39, 40, 59, 77, 88, 106, 118]. Но, даже опираясь на имеющиеся данные статистики можно заключить, что заболеваемость ХОБЛ неуклонно растет. Так, за период с 1990 по 2010 г. распространенность данной патологии среди населения в возрасте 30 лет и старше увеличилась с 10,7% до 11,7% (или с 227,3 млн. до 297 млн.человек) [85, 115, 116]. В настоящее время в структуре заболеваемости органов дыхания по России ХОБЛ занимает второе место, уступая первое пневмонии [46]. Что же касается нашего региона, то по данным скринингового исследования проведенного И.В. Хелимской среди жителей г.Хабаровска и работающих железнодорожников распространенность ХОБЛ составила 7,3% и 15,4% соответственно, что также превосходит данные официальной статистики в 10 раз [106].
Помимо поздней диагностики и широкого распространения, ХОБЛ считается единственной болезнью в мире, смертность от которой продолжает увеличиваться. Так по прогнозам ВОЗ, к 2030 г. ХОБЛ переместится на 3-е место среди всех причин смерти, что чревато значительными социально-экономическими потерями [80, 144, 177, 183].
По мнению ведущих экспертов Американского и Европейского торакальных обществ, ХОБЛ – это предотвратимое и курабельное заболевание, характеризующееся не полностью обратимой бронхиальной обструкцией [165]. Ограничение воздушного потока обычно неуклонно прогрессирует и связано это со специфическим воспалительным ответом дыхательных путей на контакт с вредными частицами и газами [7, 9, 44, 86, 122, 130]. Обратимость воспалительного процесса возможна только на раннем этапе формирования ХОБЛ, однако со временем воспаление дыхательных путей становится хроническим, персистирующим даже после прекращения курения [7, 34, 141, 136, 165, 167].
В настоящее время относительно нова и очень актуальна концепция системного воспаления при ХОБЛ и на протяжении последних нескольких лет наблюдается растущий интерес к данной проблеме. Суть ее заключается в том, что медиаторы воспаления и провоспалительные цитокины, которые образуются в результате абнормального по своей природе воспалительного процесса в легких, достигают системной циркуляции, приводя к системным эффектам, которые в дальнейшем во многом будут определять тяжесть течения и прогноз ХОБЛ [5, 7, 45, 98, 107, 114, 135, 137, 146, 150, 154, 201].
Так, метаанализ исследований последних лет, проведенный W.Q. Gan et al., включавший 14 исследований, посвященных изучению таких маркеров системного воспаления, как СРБ, фибриноген, лейкоциты, ФНО-альфа, ИЛ-6, продемонстрировал достоверное превышение данных показателей при стабильном течении ХОБЛ. Причем выраженность воспалительного ответа у больных ХОБЛ прогрессивно увеличивалась по мере снижения ОФВ1 [108, 122, 165, 208]. D.D. Sin et al. также сделали заключение, что лица с тяжелой бронхиальной обструкцией (ОФВ1 50%) в 2,18 раз чаще имели повышенные уровни CРБ по сравнению с лицами без бронхобструкции [202, 203].
В исследовании Л.И. Волковой и совт., где также изучался уровень С-реактивного белка у пациентов с ХОБЛ, было показано, что средние значения СРБ были значимо выше у больных IV степенью в сравнении с I, II и III степенью тяжести заболевания [22]. В свою очередь В.С. Куваев и соавт. продемонстрировали, что у пациентов с ХОБЛ уже на I стадии заболевания отмечается увеличение концентрации С-реактивного белка и фактора Виллебранда. Кроме того, в данном исследовании было показано, что наряду с повышением маркеров системного воспаления и эндотелиальной дисфункцией возрастал уровень общего холестерина и ЛПНП [122].
В ряде опубликованных исследований было выявлено, что высокие уровни маркеров системного воспаления у больных ХОБЛ могут быть связаны с более быстрым прогрессированием заболевания, более частыми госпитализациями в стационар и более высокой летальностью [7, 83, 92, 93 170, 176, 184, 186, 194, 195].
К примеру, в исследовании G.C. Donaldson et al. было показано более быстрое падение ОФВ1 у больных с исходно высокой концентрацией фибриногена [151]. В дальнейшем исследование ECLIPSE (Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints) также подтвердило данные о том, что уровень фибриногена имел обратную корреляционную связь с ОФВ1 [149, 169].
В другом исследовании M. Dahl, где изучалось влияние системного воспаления на прогноз больных ХОБЛ, было показано, что пациенты с уровнем CРБ более 3 мг/л имели большее число госпитализаций и смертей по сравнению с больными с CРБ менее 3 мг/л. Так, абсолютный риск госпитализации и смерти у больных с ХОБЛ, имеющих CРБ более 3 мг/л в течение 10 лет были равны 54% и 57% соответственно [170, 184].
Между дыхательной и сердечно-сосудистой системами имеется тесная патофизиологическая связь и заключается она в том, что нарушение функции одной, неизбежно ведет к функциональным отклонениям в другой. И в подтверждение этому, большие эпидемиологические исследования продемонстрировали, что наиболее частой причиной летальности больных с ХОБЛ является сердечно-сосудистые события [21, 92, 93, 98, 104, 107, 126, 202, 203, 205]. Доказано, что на каждые 10% снижения объема форсированного выдоха за 1-ю секунду риск сердечно-сосудистой смертности пациентов с легким и среднетяжелым течением ХОБЛ возрастает на 28%, риск нефатальных коронарных событий — на 20%. [1, 6, 7, 153, 164, 208].
Исследования P.J. Barnes et al., S.S. Salvi, L. Fuso et al. показали, что пациенты с ХОБЛ в сравнении с лицами, не страдающими хронической бронхообструктивной патологией, имеют более высокий риск умереть от инфаркта миокарда и различных нарушений ритма, нежели от дыхательной недостаточности [134, 135, 197]. Так, по данным исследования датских ученых у больных с ХОБЛ, в анамнезе которых не было указаний на перенесенный инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий возникала в 2 раза чаще при значении ОФВ1 60% [114, 191]. Авторы другого масштабного исследования пришли к выводу, что ведущей причиной внезапной смерти у больных ХОБЛ в период обострения является различная степень дисфункции миокарда [186].
В проведенном исследовании D.J. Hole at al. (2007) обнаружили статистически значимую связь между снижением ОФВ1 и повышенным риском развития ИБС, которая в дальнейшем была подтверждена в исследованиях National Health and Nutrition Examination Survey (2007–2010) и Lung Health Study (2007–2010) [165].
Методы исследования
Постоянная составляющая М - это средний поток в микроциркуляторном русле за определенный промежуток времени исследований или за выбранный временной интервал анализа ЛДФ-граммы. Именно постоянная составляющая потока М является тем параметром, который сравнивают, когда диагностика основана только на анализе средней величины потока или в ходе исследований оцениваются реакции микроциркуляторного русла на функциональные пробы.
Переменная составляющая ЛДФ-сигнала ПМ (t) обусловлена факторами, влияющими на постоянство потока частиц в микроциркуляторном русле, то есть связана с обстоятельствами, изменяющие величину скорости Vср и концентрацию Nэр частиц. Характер изменения величины ПМ (t) определяется вариациями во времени как просвета сосудов, их внутренних диаметров, так и скорости потока, которые контролируются регуляторными факторами в системе микроциркуляции.
Исследование проводили в помещении при температуре 20-22С. Для проведения исследования использовалась область наружной поверхности предплечья на 4 см выше основания шиловидных отростков.
Исходно проводилась запись базального кровотока в течение 10 минут. Этого времени достаточно, чтобы зарегистрировать достаточное количество циклов изменения показателя микроциркуляции (флаксмоций) и избежать регистрации внешних влияний на механизмы регуляции микроциркуляции. Затем проводилась окклюзионная проба (методика пробы описана ниже).
Для описания и систематизации полученных результатов пользовались нормативами и классификацией, разработанной на кафедре внутренних болезней №1 ММА им. Сеченова В.И. Маколкиным, В.В. Бранько, Э.А. Богдановой, В.В. Сидоровым от 2012 года. При проведении пробы оценивали следующие показатели: 1. Показатель микроциркуляции (ПМ) до окклюзии. 2. Минимальный показатель микроциркуляции во время окклюзии биологический ноль (Ммин). 3. Максимальный показатель микроциркуляции (Мвос) при реактивной гиперемии. 4. Резерв капиллярного кровотока (РКК), представляет собой изменение кровенаполнения от его минимальных значений во время компрессии до максимальных во время реактивной гиперемии. В группе здоровых лиц РКК составляет 250-295%. Увеличение РКК наблюдается при наличии спазма приносящих микрососудов (исходно функционирует меньшее число капилляров). Снижение РКК наблюдается при увеличении притока крови в микроциркуляторное русло (увеличивается число исходно функционирующих капилляров), при явлениях венозного застоя и стаза крови (увеличивается число исходно функционирующих капилляров и уменьшается способность к оттоку). 5. Время полувосстановления кровотока (Т1/2) — характеризует реактивность микрососудов прекапиллярного звена. В группе здоровых лиц Т1/2 равен 25-45 сек. При высокой реактивности снижается Т1/2, кривая постокклюзионной гиперемии снижается с высокой скоростью; при сниженной реактивности - кривая боле пологая, Т 1/2 увеличивается.
Оптическая тканевая оксиметрия. С помощью спектрофотометрического канала прибора ЛАКК-02 определяли показатель фракционного объемного кровенаполнения ткани в зоне измерении (Vr) и средний относительный уровень кислородной сатурации (оксигенации) крови микроциркуляторного русла биоткани (SO2). Параметр Vr является интегральным, несущим информацию и о среднем содержании гемоглобина в эритроцитах, и о его гематокрите, соотнесенных с общим объемом тестируемой ткани. Параметр SO2 характеризует среднюю объемную сатурация (оксигенацию) периферической крови — процентное содержание оксигемоглобина в общем объеме крови в зоне измерения. Эффективными диагностическими параметрами в методе ЛДФ являются индекс перфузионной сатурации кислорода в крови (Sm) и параметр удельного потребления кислорода (U).
Измерение температуры выдыхаемого воздуха проводили с помощью электронного запатентованного прибора под названием X-halo термометр (разработчик Нидерландская фирма Royal Philips Electronics, 2006 г.), предназначенного изначально для измерения ТВВ у пациентов с БА (Рисунок 4). X-Halo термометр переносной. Снаружи прибор оснащен аудиосигналами и визуальным дисплеем измерения. Точность термометра до 0,03 градуса Цельсия. Конечная температура отображается и сохраняется автоматически. Измерение ТВВ (Рисунок 5).
Эхокардиография. Ультразвуковые методы обследования включали проведение всем пациентам с ХОБЛ, БА и с сочетанием ХОБЛ +БА ЭхоКГ на ультразвуковой системе EnVisor фирмы Philips (США). В условиях физического покоя оценивались показатели сократимости ЛЖ и ПЖ, размеры камер сердца и толщина его стенок, фракцию выброса (ФВ) в %, размер правого желудочка, размер правого предсердия, диаметр легочной артерии, расчетное систолическое давление в легочной артерии (СДЛА). Рентгенологическое исследование органов грудной клетки включало рентгенографию легких в двух проекциях. В отдельных случаях с целью дифференциальной диагностики проводилась компьютерная томография легких.
Анализ полученных результатов был выполнен с помощью программных пакетов Microsoft Office Excel 2015, «BioStat 2009 Professional». Каждую группу характеризовали следующими показателями: средняя арифметическая (М), стандартная ошибка среднего значения (m), 95%-й доверительный интервал для средних значений (М±m). При статистическом анализе использовались параметрические и непараметрические методы оценки, метод углового преобразования Фишера. При оценке динамики показателей внутри группы использовался критерий Вилкоксона. Для сравнения показателей независимых групп рассчитывался критерий Манна-Уитни. Статистически значимыми различия считались при р 0,05. Для изучения взаимосвязи признаков применен коэффициент ранговой корреляции Спирмена.
Состояние микроциркуляции и сатурации у пациентов с ХОБЛ в сравнении с курящими лицами без ХОБЛ
Изменения регуляторных механизмов микрокровотока у курящих лиц с низкой интенсивность курения отражались в модификации характеристик активных и пассивных факторов контроля. Так, анализ активных механизмов регуляции показал снижение величины амплитуд в этих областях спектра при низкой интенсивности курения относительно здоровых лиц, причем снижение амплитуды было не достоверным только в диапазоне эндотелиальной активности. Оценка амплитуд колебаний сердечной и дыхательной природы также показала их достоверное снижение у курильщиков I подгруппы в сравнении со здоровыми лицами (р 0,05).
При анализе микроциркуляторных параметров у курящих лиц с большей интенсивность курения (II подгруппа) выяснилось, что средний показатель микроциркуляции в этой подгруппе был достоверно выше по сравнению с группой здоровых лиц и I подгруппой курящих лиц (р 0,05). При этом у курящих лиц с большей интенсивностью курения также отмечался достоверный рост значения среднего квадратичного отклонения параметра микроциркуляции, отражающего состояние и функционирование механизмов регуляции кровотока в микроциркуляторном русле, как в сравнении со здоровыми лицами (р 0,05), так и в сравнении с курильщиками I подгруппы (р 0,01).
Стоит отметить, что у лиц с большей интенсивностью курения в сравнении со здоровыми лицами значительно возрастал показатель объемного кровенаполнения (р 0,05), тогда как у лиц с низкой интенсивностью курения достоверных отличий данного показателя отмечено не было.
Проведенный анализ ритмических составляющих колебаний кровотока позволил выявить достоверное увеличение амплитуд колебаний во всех областях спектра у II подгруппы (р 0,05) в сравнении с группой здоровых лиц и курящими лицами I подгруппы (Рисунок 6). Э - эндотелиальная активность, Н - нейрогенная активность, М - миогенная активность, Д -дыхательная активность, С - сердечная активность
Среднее относительное насыщение кислородом микроциркуляторного русла достоверно не отличалось в исследуемых группах. Но во II подгруппе с более высокой интенсивностью курения в сравнении с группой здоровых лиц и курящими лицами I подгруппы были отмечены достоверно более низкие значения индекса перфузионной сатурации кислорода (р 0,05), характеризующего связь между потоком крови в микроциркуляторном русле и непотребленным тканями кислородом. Также по мере увеличения стажа и интенсивности курения отмечена тенденция к падению (на 14%) параметра удельного потребления тканями кислорода.
Параметр объемного кровенаполнение у курящих лиц II подгруппы, был выше, чем у лиц с низкой интенсивностью курения (р 0,05) и группой здоровых лиц (Таблица 6). При проведении окклюзионной пробы у курящей группы лиц, с меньшей интенсивность курения, было выявлено достоверное снижение показателя микроциркуляции в процессе окклюзии, характеризующий уровень «биологического нуля» кровотока в отсутствие артериального притока, а также тенденция к удлинению периода полувосстановления в сравнении с группой здоровых лиц (Таблица 7).
Примечание: РКК-резерв кровотока, Ммин – показатель микроциркуляции в процессе окклюзии, Т1/2 – время полувосстановления кровотока, Мисх-среднее значение показателя микроциркуляции в перф.ед до окклюзии, Мвос-значение показателя микроциркуляции в процессе развития реактивной постокклюзионной гиперемии; р1 - с группой здоровых лиц, р2- между группами курящих лиц Во II подгруппе курящих лиц отмечалось достоверное снижение параметра резерва кровотока (р 0,05). При этом исходный уровень перфузии и показатель микроциркуляции в процессе развития реактивной постокклюзионной гиперемии в этой группе был достоверно выше, чем в подгруппе I и группе здоровых лиц (р 0,05).
Группа лиц с более высокой интенсивностью курения, но без ХОБЛ, по показателю ИКЧ и стажу курения была сопоставима с группой пациентов с ХОБЛ. Поэтому сравнительная характеристика этих групп между собой имела для нас большой интерес.
У пациентов с ХОБЛ в сравнении с курящими лицами II подгруппы было отмечено достоверное снижение среднего показателя перфузии на 42,56% и параметра модуляции кровотока на 43,01% (Таблица 8). Примечание: ПМ - показатель микроциркуляции; пф.ед. - перфузионные единицы; -среднее колебание перфузии относительно значения потока крови ПМ; Kv - коэффициент вариации; SO2 - относительное насыщение кислородом крови микроциркуляторного русла биоткани; Vr - объемное кровенаполнение; ПШ – показатель шунтирования, Аmax -амплитуда максимальная; Э - колебания эндотелиальной природы; Н - колебания нейрогенной природы; М - колебания миогенной природы; Д - колебания дыхательной природы; С - колебания сердечной природы; Sm - индекс перфузионной сатурации кислорода; U - параметр удельного потребления кислорода; -р 0,05; - р 0,01- уровень достоверности различий между пациентами с ХОБЛ и курящими II - подгруппы Анализ механизмов контроля микроциркуляции выявил выраженное падение средней амплитуды в частотном диапазоне эндотелиальной (р 0,05) и миогенной активности (р 0,05) у пациентов с ХОБЛ. Изменения амплитуд колебаний кровотока в частотных диапазонах нейрогенного, кардио- и респираторного ритмов у пациентов с ХОБЛ относительно курящих лиц также характеризовались снижением всех показателей.
Показатели кислородтранспортной функции крови свидетельствовали о достоверном снижении среднего относительного насыщение кислородом микроциркуляторного русла у пациентов с ХОБЛ в сравнении с курящими лицами (р 0,01). При этом параметр объемного кровенаполнения тканей у пациентов с ХОБЛ был меньше в сравнении с курящими лицами. Одновременно с этим у пациентов с ХОБЛ был зафиксирован более выраженный рост показателя шунтирования, в сравнении с курящими лицами (р 0,01).
При проведении окклюзионной пробы у пациентов с ХОБЛ происходило достоверное снижение показателя резервного кровотока и удлинение среднего значения времени полувосстановления кровотока по сравнению с группой курящих лиц (Таблица 9).
Влияние базисной терапии на температуру выдыхаемого воздуха и давление в легочной артерии у пациентов с ХОБЛ
Основной целью лечения ХОБЛ, согласно международному согласительному документу GOLD, является не только уменьшение симптомов заболевания и его прогрессирования, но и предотвращение его осложнений [165]. Поэтому мы изучили влияние базисной терапии ХОБЛ на состояние микроциркуляции, сатурации, легочной гемодинамики, ФВД, С-реактивного белка (СРБ) и качество жизни через 1 и 3 месяца лечения.
Как видно из таблицы 16, после 1-го месяца лечения у пациентов отмечалась тенденция к повышению коэффициента вариации на фоне некоторого скачка вариабельности кровотока, но после 3-х месяцев терапии параметр среднеквадратического отклонения снижался и достигал исходного уровня. В миогенном и эндотелиальном диапазонах амплитуда колебаний по прежнему оставалась низкой. Тем не менее, было отмечено снижение показателя шунтирующего кровотока и объемного кровенаполнения через 1 месяц лечения, что на фоне повышения амплитуды в нейрогенном диапазоне указывает на улучшение микрокровотока. Если говорить о более длительной терапии, то после трех месяцев была отмечена нормализация как показателя шунтирующего кровотока (р 0,01), так и параметра объемного кровенаполнения (р 0,01). При анализе кислородтранспортной функции крови уже через 1 месяца лечения отмечено достоверное повышение насыщения кислородом микроциркуляторного русла биоткани у пациентов с ХОБЛ (р 0,01). Таблица 16 - Параметры микроциркуляции, сатурации в динамике на фоне базисной терапии у пациентов с ХОБЛ
Примечание: ПМ - показатель микроциркуляции; пф.ед. - перфузионные единицы; -среднее колебание перфузии относительно значения потока крови ПМ; Kv - коэффициент вариации; SO2 - относительное насыщение кислородом крови микроциркуляторного русла биоткани; Vr - объемное кровенаполнение; ПШ – показатель шунтирования, Аmax -амплитуда максимальная; Э - колебания эндотелиальной природы; Н - колебания нейрогенной природы; М - колебания миогенной природы; Д - колебания дыхательной природы; С - колебания сердечной природы; Sm - индекс перфузионной сатурации кислорода; U - параметр удельного потребления кислорода; р1 – достоверность с группой здоровых лиц; р2 - сравнение с исходными данными при ХОБЛ Также отмечалось, постепенное возрастание параметра удельного потребления кислорода тканью и индекса перфузионной сатурации. После 3-х месячной терапии также была зафиксирована достоверная положительная динамика в параметрах кислородной обеспеченности тканей. Так среднее относительное насыщение кислородом микроциркуляторного русла, хоть и не достигало нормальных значений, но было достоверно выше как в сравнении с исходными данными, так и в сравнении с показателями, через 1 месяц терапии.
При проведении окклюзионной пробы у пациентов с ХОБЛ спустя 1 месяц лечения выявлена тенденция к более короткому периоду полувосстановления, чем до лечения (Таблица 17). Примечание: РКК-резерв кровотока, Ммин – показатель микроциркуляции в процессе окклюзии, Т1/2 – время полувосстановления кровотока, Мисх-среднее значение показателя микроциркуляции в перф.ед до окклюзии, Мвос-значение показателя микроциркуляции в процессе развития реактивной постокклюзионной гиперемии; р1 – достоверность с группой здоровых лиц; р2 - сравнение с исходными данными при ХОБЛ
После трех месяцев терапии дальнейшего уменьшения данного параметра не наблюдалось. В тоже время отмечалось улучшение показателя микроциркуляции в процессе окклюзии и снижение показателя резервного кровотока, периода полувосстановления кровотока через 3 месяца лечения. Полученные данные свидетельствуют о снижении спастических явлений в микроциркуляторном русле на фоне терапии ХОБЛ.
Изучение ТВВ в динамике на фоне лечения в течение 1-го месяца не выявили ее достоверного прироста, как и не наблюдалось снижения данного показателя (Рисунок 13). Примечание: р 0,01 - уровень достоверности различий в сравнении с исходными данными у пациентов с ХОБЛ
Так уровень ТТВ после месячного курса лечения составил 33,47±0,02С. В тоже время терапия в течение 3-х месяцев показала достоверный рост ТВВ до 33,98±0,01С (р 0,01). Повышение ТВВ было отмечено, прежде всего, у тех пациентов, которые имели прирост ОФВ1 в среднем на 12,4±2,6% и изначально нормальную эндоскопическую картину по ФБС. Анализ давления в легочной артерии выявил тенденцию к снижению данного показателя на фоне терапии (Рисунок 14). Так, месячная терапия продемонстрировала снижение систолического давления в ЛА у 48% больных со среднетяжелой степенью в среднем на 2,1±1,08 мм.рт.ст. и у 26% больных с тяжелой степенью ХОБЛ на 2,0±0,94 мм.рт.ст. (р 0,05), тогда как более длительное применение лекарственных препаратов повышало процент этих больных до 54% и 28%, соответственно. Так, по итогам трехмесячной терапии систолическое давление в ЛА у пациентов со средней степенью ХОБЛ составило 21,4±1,01 мм.рт.ст. и 26,3±0,23 мм.рт.ст. у лиц с тяжелым течением заболевания, что ниже на 3,9±0,63 и 3,1±0,54 от исходных данных, соответственно.
Среднее систолическое давление в ЛА у пациентов с ХОБЛ на фоне базисной терапии Пациенты, у которых в процессе лечения отмечалось снижение легочного давления характеризовались наибольшим повышением толерантности в физическим нагрузкам и улучшению показателей САТ-теста, даже несмотря на незначительный прирост ОФВ1 (9,4±4,8%) и уровень давления в ЛА выше 25 мм.рт.ст. При этом нами выявлена отрицательная корреляция между ТВВ и уровнем давления в ЛА на фоне проводимого лечения (r=-0,31; р 0,05).
На фоне проведенного лечения, в течение одного месяца, снижение уровня СРБ на 2,3±1,2 мг/л имело место только лишь у 3-х больных из 29. Их уровень СРБ изначально составил менее 12±0,4 мг/л. Это были лица, имеющие стаж курения 20±3,5 года, со средней степенью тяжести ХОБЛ и небольшой длительность заболевания (4,3±1,2лет). Кроме того, пациенты сократили потребление сигарет в день в среднем на 7,6±2,3 шт/день (р 0,05).
Спустя 3 месяца от начала лечения, у 9 пациентов уровень СРБ оставался на прежнем уровне, у 16 пациентов отмечалось снижение СРБ в среднем на 3,5±1,4 мг/л, у 4-х больных было отмечено повышение уровня СРБ на 3,6±0,8 мг/л. Изначально уровень СРБ данных пациентов был более 18±1,4мг/л. Пациенты отличался низкой приверженностью к лечению, продолжали курить и по данным спирографии отмечалось снижение ОФВ1 в среднем на 2,5±0,6%. По данным САТ-теста также отмечено снижение толерантности к физическим нагрузкам. Сумма баллов составила 23, что свидетельствовало о выраженном влиянии заболевания. Кроме того, за 2-х месячный период один больной госпитализировался в стационар по поводу обострения. Интересным является тот факт, что через 3 месяца пациент перенес острый инфаркт миокарда (ОИМ). Достоверной корреляции между показателями ТВВ и параметров спирографии и уровнем СРБ нами выявлено не было. 4.4 Влияние базисной терапии на ФВД и качество жизни у пациентов с ХОБЛ
Проанализировав данные ОФВ1 у тех 78% больных со средней степенью тяжести, которые отмечали улучшения КЖ после месячного курса терапии, было отмечено, что больше половины (58%) имели прирост данного показателя в среднем на 3,5±1,3%, а после 3-х месячного курса терапии уже 62% больных имели прирост ОФВ1 в среднем на 9,3±2,2%. В тоже время прирост ОФВ1 у пациентов с тяжелой степенью заболевания, которые также отметили улучшение самочувствия (64%), был отмечен лишь в 32% случаев после месяца терапии на 3,1±1,2% и у 38% после 3-месячного курса применения препаратов на 5,4±1,8% (р 0,05). Стоит отметить, что пациенты, у которых не происходило улучшение КЖ и прироста ОФВ1 имели стаж курения более 25 лет и несмотря на проведенную беседу о вреде курения и осложнений ХОБЛ, продолжали выкуривать более 20 сигарет в день.
При оценке качества жизни (Рисунок 15), на фоне проводимой терапии уже после 1 месяца лечения у 78% больных со средней степенью тяжести средний суммарный бал снизился с 24±2,2 до 20±1,46 баллов (р 0,05) и у 64% больных с тяжелой степенью ХОБЛ с 28±2,6 до 22±3,2 баллов (р 0,05), что свидетельствовало об улучшении КЖ.
К третьему месяцу лечения процент больных, отметивших улучшение КЖ, возрос до 86% у больных со средней степенью и у 76% больных с тяжелой степенью тяжести заболевания. При этом сумма баллов по САТ-тесту у пациентов со средней степенью составила 11±2,01 (р 0,01), а у пациентов с тяжелой степенью тяжести 14±1,78 баллов соответственно (р 0,01).