Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Клиническая значимость краткосрочной и долгосрочной вариабельности артериального давления и соль-чувствительности для развития поражении органов-мишеней при артериальной гипертензии (литературный обзор). 18
1.1. Понятие о вариабельности артериального давления, его видах и механизмах формирования. 18
1.2. Клиническое значение краткосрочной и долгосрочной вариабельности артериального давления в генезе поражения органов-мишеней и сердечно-сосудистых осложнений при артериальной гипертензии . 26
1.3. Связь соль-чувствительности и поражения органов-мишеней при артериальной гипертензии. 31
1.4. Влияние антигипертензивной терапии на вариабельность артериального давления и терапевтическая значимость его коррекции у больных с артериальной гипертензией. 36
Глава 2. Материалы и методы исследования. 45
2.1. Дизайн исследования 45
2.2. Общая характеристика больных 47
2.3. Методы исследования 51
2.4. Статистическая обработка результатов исследования 59
Глава 3. Сравнительная оценка показателей вариабельности артериального давления, сольчувствительности, суточной экскреции натрия и признаков поражения органов-мишеней в зависимости от возраста начала развития артериальной гипертензии . 65
3.1. Характеристика вариабельности артериального давления у больных с началом артериальной гипертензии в зрелом и пожилом возрасте . 65
3.2. Характеристика почечной функции, сольчувствительности и натриевого баланса у больных с началом артериальной гипертензии в зрелом и пожилом возрасте. 74
3.3. Характеристика жесткости сосудистой стенки у больных с началом артериальной гипертензии в зрелом и пожилом возрасте. 77
3.4. Ремоделирование сердца у больных с началом артериальной гипертензии в зрелом и пожилом возрасте. 80
Глава 4. Влияние вариантов комбинированной антигипертензивной терапии на показатели вариабельности артериального давления, сольчувствительности, суточной экскреции натрия, почечной дисфункции, параметры ремоделирования сердца и артерий . 87
Глава 5. Прогнозирование риска развития поражения органов мишеней у больных с развитием артериальной гипертензией в пожилом возрасте . 122
5.1. Прогнозирование риска развития ХБП в зависимости от выраженности различных видов ВАД и возраста дебюта АГ. 122
5.2. Прогнозирование риска развития ремоделирования артерий в зависимости от выраженности различных видов ВАД, возраста дебюта АГ, сольчувствительности и уровня экскреции натрия . 130
5.3. Прогнозирование риска развития ремоделирования ЛЖ в зависимости от выраженности различных видов ВАД, сольчувстви-тельности и уровня экскреции натрия. 146
Резюме 152
Заключение. 155
Выводы. 170
Практические рекомендации. 171
Указатель литературы. 172
- Клиническое значение краткосрочной и долгосрочной вариабельности артериального давления в генезе поражения органов-мишеней и сердечно-сосудистых осложнений при артериальной гипертензии
- Характеристика вариабельности артериального давления у больных с началом артериальной гипертензии в зрелом и пожилом возрасте
- Влияние вариантов комбинированной антигипертензивной терапии на показатели вариабельности артериального давления, сольчувствительности, суточной экскреции натрия, почечной дисфункции, параметры ремоделирования сердца и артерий
- Прогнозирование риска развития ремоделирования артерий в зависимости от выраженности различных видов ВАД, возраста дебюта АГ, сольчувствительности и уровня экскреции натрия
Клиническое значение краткосрочной и долгосрочной вариабельности артериального давления в генезе поражения органов-мишеней и сердечно-сосудистых осложнений при артериальной гипертензии
В крупном исследовании ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) у пациентов с АГ анализировали влияние 3 видов ВАД на риск развития инсульта и инфаркта миокарда (ИМ). Было доказано, что вариабельность САД достоверный и мощный предиктором развития как инфаркта миокарда (ИМ), так и инсульта. При этом, риск от ВАД не зависел от показателей САД, пола и возраста (за все 5 лет наблюдения).
Вариабельность ДАД была менее прогностически значима, нежели вариабельность САД, а ее прогностическая значимость между визитами сохранялась высокой у всех групп больных вне зависимости от их возраста и достигнутого АД при АГТ. Но все же самой большой вариабельность САД была у пациентов наиболее молодой подгруппы (моложе 57 лет), достигших на фоне терапии САД, меньше 142,8 мм рт.ст. (Rothwell P.M. et al., 2010).
В рамках визита к врачу прогностическая ценность ВАД мало изучена. Исследование ASCOT доказало, что она достоверный, хоть и слабый предиктор развития ИМ и инсульта. КСВ АД по прогностической значимости уступала ДСВ АД, однако была выше у больных с более низкими уровнями САД на фоне терапии, а также у более молодых пациентов (моложе 57 лет).
В 1990-2000 гг. изучалось влияние СВ АД (как САД, так и ДАД) на риск развития ССО. Тогда было обнаружено значимое влияние высокой ВАД в дневные и ночные часы на риск развития инсульта при АГ. В работе 2007 г. было показано, что вариабельность (SD) среднедневного САД и ДАД, а также средненочного САД – независимые предикторы развития цереброваску-лярных осложнений (ЦВО) и коронарных осложнений (КО) (Verdecchia P. et al., 2007). Вариабельность же (SD) средненочного ДАД оставалась независимым предиктором развития КО, но не ЦВО. В исследовании ASCOT немалое значение как предиктора развития ИМ и инсульта играла вариабельность САД по СМАД, хотя она (СВ САД) тоже оказалась менее значимой, чем ДСВ АД.
Предельно допустимые значения для суждения о повышенной ВАД на данный момент разрабатываются и формируются на базе средних величин, присущих разным группам наблюдения. P. Verdecchia считает, что данные величины составляют для ВАР САД (день/ночь) 11,9 / 9,5 мм рт. ст. В группе гипертоников с повышенной вариабельностью САД частота ССО выше на 60-70% (Verdecchia P. et al., 1996).
Временные нормативы вариабельности, основанные на основе оценки верхних пределов для нормотоников, больных со слабой и умеренной формами АГ (Российский кардиологический научно-производственный комплекс) имели такие критические значения:
для САД - 15/15 мм рт.ст. (день/ночь),
для ДАД - 14/12 мм рт.ст. (день/ночь).
В группу повышенной вариабельности пациенты включаются при повышении даже одного из четырех критических значений.
Независимо от уровня среднего АД прогностическое значение 24-часовой ВАД по отношению к риску сердечно-сосудистой смертности подтверждено в объемном исследовании PAMELA (Mancia G. et al., 2007).
Однако в 2010 году ситуация резко поменялась. В журналах Lancet и Lancet Neurology опубликовались 4 статьи по ВАД (Rothwell P.M. et al., 2010, 2010а; Rothwell P.M., 2010; Webb A.J.S. et al., 2010). Rothwell P.M. перенес фокус внимания на долгосрочную ВАД (или ВАД «от визита к визиту») как предиктора ССО. Следующий автор считал, что необходим коренной пересмотр суждений об АД как факторе риска ССО, а также о том, как нужно контролировать, измерять и мониторировать АД (Poulter N.R., 2006). Но хоть обновленная концепция ВАД имееет много поклонников, существуют и ее противники (Parati G. et al., 2012; Mancia G. et al., 2012).
Первичные наблюдения в когорте UKIA привели следующего автора к мнению, что причиной инсультов и ТИА скорее будут эпизоды повышения АД и, соответственно, ВАД, нежели усредненные высокие уровни АД (Roth-well P.M. et al., 2004).
В последующем данные наблюдения были подтверждены ислледова-ниями четырех когорт больных, перенесших ТИА или инсульт (Farrell B. et al., 1991; The ESPS Group. The European Stroke Prevention Study (ESPS), 1987; The Dutch TIA Study Group, 1991; Poulter N.R. et al., 2005).
Результаты данных исследований показали, что усредненное САД по результатам нескольких визитов оставалось достоверным предиктором инсульта во всех когортах, но ВАД «от визита к визиту» (SD, CV, VIM) оказалась предиктором более сильным.
А возможно ли отследить подобные закономерности у пациентов с АГ в целом? Для этого в базе данных ASCOT проанализировали взаимную связь риска развития ССО, вызванных вследствие ИБС, и инсульта с тремя параметрами ВАД: внутривизитной, межвизитной (3 замера АД) и 24-часовой. Вместе с этим сравнили влияние двух применяемых схем АГТ (атено-лол/тиазидный диуретик и амлодипин/периндоприл) на ВАД. С целью оценки возможного прогностического значения обнаруженных различий использовалась модель Кокса. Вариабельность САД «от визита к визиту» и здесь была выраженным предиктором инсульта и ССО, вне зависиммости от показателей среднего уровня АД (Rothwell P.M. et al., 2010). ВАД, диагностированная методом СМАД, как и все другие параметры АД (внутривизитная ВАД, минимальные и максимальные значения АД и другие) оставались неубедительными предикторами этих же ССО.
Схожие выводы были сделаны и в случае с ДАД, но его проспективная значимость была ниже, нежели показателей САД (Остроумова О.Д. с соавт., 2003; Hata Y. et al., 2000). По итогам множественного логистического регрессионного анализа ВАД повышалась с возрастом, выше отмечалась у женщин, больных сахарным диабетом, при фибрилляции предсердий, курильщиков и при наличии в анамнезе инсульта или ТИА (Королева М.В. с соавт., 2007; Sega R. et al., 2002; Hcht C., 2013). Но, вне зависимости от влияния данных факторов, рандомизация в группу лечения атенололом/тиазидным диуретиком оказалась самым выраженным предиктором роста ВАД.
Соответственно ВАД «от визита к визиту», к примеру, коэффициент вариации в группе терапии амлодипином/периндоприлом был значимо меньше за весь период наблюдения (Rothwell P.M. et al., 2010). Относительный риск коронарных ССО и инсульта в модели Кокса в зависимости от рандомизации (атенолол/тиазидный диуретик против амлодипин/периндоприл) соответственно составил 0,78 и 0,85, что значимо различалось статистически. Значимость различия оставалась и после поправки на усредненный уровень САД, но прибавление к модели любого показателя долгосрочной ВАД (VIM, коэффициент вариации, стандартное отконение) преобразовывало различия в недостоверные. Поэтому именно различия в уровнях ВАД «от визита к визиту» оказывали определяюще значение на прогноз.
Данные суждения подтвердились в ряде исследований. При подробном рассмотрении III Национального исследования здоровья и питания в США стало ясно, что повышенная ВАД САД «от визита к визиту» связана с повышенной летальностью в общей популяции. По итогам исследования NHANES III было сделано заключение, что вариабельность САД между визитами менее 4,8 мм рт.ст. ассоциировалась с меньшей общей смертностью (Muntner P. et al., 2011). Итоги исследования получились, несмотря на явные ограничения, такие как: расчет ВАД на основе только двух визитов, связь исследуемого показателя с наличием инфаркта миокарда в анамнезе, а также полом, возрастом, средним уровнем АД.
При анализе связи ВАД с натриевым гомеостазом в работе следующих авторов выявился ряд закономерностей: в группе пациентов с натрийзависи-мой АГ (НЗАГ) больше людей было с нарушением суточного ритма, нежели чем в группе с натрийнезависимой АГ (ННАГ) (39,5 и 21,4% соответственно). Больных с суточной кривой АД типа non-dipper в группе с ННАГ было 8 (19,1%), в группе с НЗАГ — 10 (26,3%). Количество больных в группе с ННАГ, относящихся к night-peakers, составило 2,4%, в группе с НЗАГ — 7,9%. Солевая нагрузка у пациентов с НЗАГ увеличивала ВАД и нагрузку давлением практически по всем параметрам (кроме стандартного отклонения ДАД дн.), в то время как в группе больных с ННАГ статистически достоверная разница была получена только по показателю стандартного отклонения ДАД дн. (т.е. солевая нагрузка увеличивала вариабельность ДАД у пациентов с ННАГ в дневные часы). В контрольной группе из 20 человек с нормальным АД четверо были солечувствительные (это 20%). В данной группе нагрузка натрием тоже вызывала увеличение вариабельности ДАД в среднем за сутки и в дневные часы, в частности. Т.о.влияние перегрузки натрием на ВАД у пациентов эссенциальной АГ и у солечувствительных больных с нормальным АД несомненно и в большей степени это влияние сказывается на уровне ДАД (Armando I. et al., 2015; Elijovich F. et al., 2016; Cogswell M.E. et al., 2012).
Значительной была разница, выявленная при анализе суточного ритма. Суточный индекс (СИ) при низкосолевой диете был немного ниже у пациентов с НЗАГ за счет большего числа больных в этой группе, относящихся к non-dippers и night-pickers. Солевая нагрузка снижала СИ у людей с НЗАГ, а у лиц в группе ННАГ усредненные параметры СИ по сути не менялись, но число пациентов, из общности dippers, снизилось с 76,1 до 61,9%, а у non-dippers - повысилось с 19,1 до 35,7%. Число пациентов non-dipper в группе с НЗАГ после солевой нагрузки увеличилось с 26,3 до 63,2%. Все больные оver-dipper (5,3%) стали non-dippers. В контрольной группе при солевой нагрузки СИ немного вырос, но статистически недостоверно. Однако число пациентов non-dipper увеличилось с 5% до 20% - over-dipper стали non-dippers (Целуйко В.И. с соавт., 2008).
Характеристика вариабельности артериального давления у больных с началом артериальной гипертензии в зрелом и пожилом возрасте
По данным СМАД у пациентов 1 группы исходное АД в среднем составило 162,7±2,9/102,4±2,6 (минимальное САД 150 мм рт.ст., минимальное ДАД – 92 мм рт.ст.; максимальное САД 179 мм рт.ст., максимальное ДАД 111 мм рт.ст.) (табл. 3.1). У больных 2 группы среднее величина АД была 161,8±2,6/103,4±2,3 (минимальное САД 151 мм рт.ст., минимальное ДАД – 92 мм рт.ст.; максимальное САД 181 мм рт.ст., максимальное ДАД 112 мм рт.ст.).
Средние значения САД за день и ночь составляли, соответственно, 168,9±7,1 мм рт.ст. и 156,2±9,8 мм рт.ст. в 1 группе и 162,3±11,2 мм рт.ст. и 153±10,8 мм рт.ст. во 2 группе. Средние значения ДАД за день и ночь соответствовали 97,4±4,9 мм рт.ст. и 82,1±3,5 мм рт.ст. в 1 группе и 95,2±5,6 мм рт.ст. и 80,8±4,1 мм рт.ст. во 2 группе (табл. 3.1).
Как видно из таблицы 3.1, у больных АГ 1 и 2 групп отмечаются достоверно более высокие в сравнении со здоровыми, значения САД и ДАД в течение суток, а также в дневные и ночные часы. Статистически значимые отличия между 1 и 2 группой отсутствовали. Параметры ВАД при суточном мониторировании в клинических группах представлены в таблице 3.2.
Предельные допустимые значения для заключения о повышенной ВАД у пациентов с нормальным и повышенным АД различные. Для нормотоников эти величины для вариабельности САД в дневное и ночное время составляют 11,9/9,5 мм рт.ст. (Verdecchia P., 1996). Для больных АГ критические величины ВАД уже иные: для САД - 15/15 мм рт.ст. (день/ночь), для ДАД - 14/12 мм рт.ст. (день/ночь) и была определены по результатам исследования 1372 пациентов по результатам наблюдения до 8,5 лет (Verdecchia P., 1996). При условии превышения хотя бы одного из четырех критических значений для САД и ДАД пациента относят к группе повышенной ВАД.
Учитывая установленные критерии, в работе дифференцированно для больных АГ в 1 и 2 группах, а также для нормотоников в контрольной группе была определена доля пациентов с высокой ВАД по результатам монитори-рования в дневной и ночной период. Среди больных 1 группы число пациентов с высокой ВАД составило 30 (90,9%), 2 группы - 21 (67,7%) и контрольной группы – 3 (10%) (рис.3.3). Таким образом, высокая ВАД чаще всего встречалась у больных 1 группы с достоверным отличием доли больных по сравнению со 2 группой (р=0,02) и контрольной группой (p 0,001).
В контрольной группе у пациентов пожилого возраста внутривизитная вариабельность САД составила 1,2±0,1 мм рт.ст., ДАД - 0,8±0,2 мм рт.ст. (таблица 3.3). У пациентов с АГ параметры краткосрочной внутривизитной ВАД многократно повышались (p 0,001): вариабельность САД в 1 и 2 группах на 283% и 208%, ДАД – на 425% и 325%, соответственно (рис. 3.4). C возрастом было ассоциировано только повышение внутривизитной вариабельности САД: в 1 группе по сравнению со 2 группой данный параметр был повышен на 24% (р=0,045). Остальные параметры внутривизитной ВАД (КВ САД, вариабельность и КВ ДАД) между 1 и 2 группами не отличались (табл. 3.3). Таким образом, внутривизитная ВАД слабо зависела от возраста дебюта АГ и в большей мере определялась уровнем АД, поскольку при повышении АД у больных 1 и 2 групп происходило многократное возрастание колебаний АД при изменениях в течение одного визита.
У пациентов клинических групп параметры среднесрочной ВАД возрастали по сравнению с величинами краткосрочной ВАД. В контрольной группе у пациентов пожилого возраста среднесрочная вариабельность САД составила 3,6±0,2 мм рт.ст., ДАД - 3,1±0,2 мм рт.ст., в 1 группе 13,9±0,5 мм рт.ст. и 10,5±0,4 мм рт.ст., во 2 группе - 11,4±0,3 мм рт.ст. и 9,9±0,5 мм рт.ст., соответственно (табл. 3.3).
У пациентов с АГ параметры среднесрочной ВАД в разные дни многократно повышались (p 0,001): вариабельность САД в 1 и 2 группах на 286% и 217%, ДАД – на 239% и 219%, соответственно (рис. 3.5). C возрастом было сопряжено повышение среднесрочной ВАД и КВ САД: в 1 группе по сравнению со 2 группой эти параметры были повышены на 22% (р=0,036) и 19% (р=0,042). Параметры среднесрочной вариабельности ДАД между 1 и 2 группами не отличались (рис.3.5). Таким образом, с пожилым возрастом у больных АГ возрастала среднесрочная вариабельность САД. При повышении уровня САД и ДАД у больных 1 и 2 групп по сравнению с контрольной группой происходило многократное возрастание колебаний АД при измерениях в разные дни.
Параметры долгосрочной ВАД у больных клинических групп представлены в таблице 3.4.
У пациентов контрольной группы межвизитная долгосрочная вариабельность САД составила 1,7±0,3 мм рт.ст., а ДАД - 1,1±0,1 мм рт.ст. У больных 1 группы наблюдалось практически десятикратное возрастание всех параметров долгосрочной вариабельности САД и ДАД (рис.3.6): межвизитная вариабельность САД возросла до 17,2±2,1 мм рт.ст., а ДАД – до 12,9±1,5 мм рт.ст. Во 2 группе по сравнению с контрольной группой хотя кратность возрастания долгосрочной ВАД была многократной (в 4-5 раз), но градиент роста в 2 раза уступал 1 группе.
У больных 1 группы по сравнению со 2 группой имело место статистически значимое выраженное повышение долгосрочной ВАД: стандартного отклонения САД – на 98% (р 0,01), КВ САД – на 109% (р 0,01), стандартного отклонения ДАД – на 148% (р 0,01), КВ ДАД – на 134% (р 0,01). Таким образом, у больных 1 группы с дебютом АГ в пожилом возрасте наиболее выраженное повышение вариабельности как САД, так и ДАД наблюдалось на долговременном этапе наблюдения.
Влияние вариантов комбинированной антигипертензивной терапии на показатели вариабельности артериального давления, сольчувствительности, суточной экскреции натрия, почечной дисфункции, параметры ремоделирования сердца и артерий
В каждой из исследуемых групп в зависимости от варианта комбинированной антигипертензивной терапии формировали две подгруппы. В подгруппах А применяли комбинации иАПФ или БРА с диуретиками, в подгруппах Б - комбинации иАПФ или БРА с БМКК. Число больных в 1А подгруппе было 17 (51,5%), в 1Б - 16 (48,5%), во 2А - 16 (51,6%) и 2Б -15 (48,4%).
В таблице 4.1 показатели суточного мониторирования АД у больных 1 группы представлены в зависимости от варианта комбинированной антигипертензивной терапии.
1A и 1Б подгруппах уже через 2 недели от начала лечения и на протяжении 6 месяцев наблюдения, за исключением ночного ДАД, наблюдалось эффективное снижение (р 0,05) суточных, дневных и ночных усредненных величин САД и ДАД. Статистически значимое снижение (р 0,05) ночного ДАД имело место через 1 мес. от начала лечения (табл. 4.1).
При сравнительном анализе показателей суточного мониторирования АД в 1А и 1Б подгруппах на разных этапах лечения были установлены достоверные различия (р 0,05) ДАД через 1 мес. (78,2±1,3 и 86,4±1,6 мм рт.ст.), З мес. (77,5±1,9 и 84,2±1,5 мм рт.ст.) и 6 мес. (75,4±1,7 и 83,7±1,4 мм рт.ст.), а также ночного САД (119,8±2,1 и 124,1±2,0 мм рт.ст.) и ДАД (70,8±1,9 и 76,0±2,2 мм рт.ст.) через 6 месяцев лечения. Причем, в 1А подгруппе величины САД и ДАД в указанное время суток и на определенном этапе лечения были ниже.
Градиент снижения показателей суточного мониторирования АД при лечении в 1А и 1Б подгруппах был изучен по абсолютной величине снижения параметров по сравнению с исходными величинами (А) (табл. 4.2). В 1А подгруппе по сравнению с 1Б группой снижение ДАД через 1 мес. (-23,4±1,5 и -14,9±0,9 мм рт.ст.), З мес. (-24,1±1,6 и -17,1±1,1 мм рт.ст.) и 6 мес. (-26,2±2,5 и -17,6±1,4 мм рт.ст.), а также ночного САД (-37,6±2,3 и -31,1±2,1 мм рт.ст.) и ДАД (-11,8±1,8 и -5,5±0,7 ммм рт.ст.) через 6 месяцев лечения было более выраженным (р 0,05).
Статистически значимая динамика показателей суточного мониторирования АД по сравнению с исходными величинами в 1А и 1Б группах иллюстрирована на рис. 4.1.
Таким образом, у больных с дебютом АГ в пожилом возрасте комбинированная антигипертензивная терапия была эффективной в обеих подгруппах при более выраженном снижении в 1А подгруппе ДАД через 1,3 и 6 мес. лечения и ночных САД и ДАД в отдаленный период наблюдения.
Во 2А и 2Б подгруппах через 2 недели комбинированной антигипер-тензивной терапии было выявлено эффективное снижение всех показателей СМАД (табл. 4.3). В отличие от 1 группы у пациентов 2 группы амплитуда снижения САД и ДАД в различные периоды суток и в течение всех суток была выше.
Эффективность снижения САД и ДАД во 2А и 2Б подгруппах была практически сходной, за исключением среднесуточных величин ДАД через 1 мес, 3 мес. и 6 мес., дневного САД и ДАД через 1 мес. лечения. В указанные периоды уровни АД были ниже (р 0,05) у больных 2А подгруппы. По сравнению с исходными величинами во 2А и 2Б подгруппах ДАД через 1 мес. снижалось на 26,1±1,5 и 21,9± 1,9 мм рт.ст. (р 0,05), через 3 мес. на 27,7±1,8 и 20,9±1,3 мм рт.ст. (р 0,05), через 6 мес. на 28,4±1,7 и 20,3±1,4 мм рт.ст. (р 0,05). САД в дневное время через 1 мес. лечения снижалось на 38,5±2,4 и 32,1±2,1 мм рт.ст. (р 0,05) и ДАД дн. также через 1 мес. на 15,9±0,7 и 9,1±1,2 мм рт.ст. (р 0,05) (табл. 4.4). Таким образом, во 2А подгруппе по сравнению со 2Б подгруппой в редком числе случаев (преимущественно ДАД) наблюдалось более выраженное снижение АД по ходу лечения (рис.4.2). В большинстве наблюдений эффективность антигипертензивной комбинированной терапии была сходной
От ВАД зависит стабильность гемодинамического воздействия тока крови на стенки сосудов. Повышенная ВАД имеет самостоятельное прогностическое значение на развитие сердечно-сосудистых катастроф (Lau К., 2014) . При нормальном АД и повышенной его вариабельности неблагоприятное воздействие на сосудистую стенку может привести к прогредиентному течению сосудистого ремоделирования (повышению жесткости сосудистой стенки для сглаживания трансмурального давления) (Okada Н., 2013, Ros-signol P., 2013). В связи с этим, дополнительным критерием успешности ан-тигипертензивной терапии является ограничение вариабельности САД и ДАД у больных АГ. Вариабельность САД при суточном мониторировании АД в 1 группе в зависимости от варианта комбинированной антигипертен-зивной терапии в различные сроки лечения представлена в таблице 4.5.
Статистически значимые различия вариабельности САД в 1А и 1Б подгруппах по ходу лечения наблюдались гораздо чаще (р 0,05) по сравнению с абсолютными значениями САД. Более низкие значения вариабельности САД в течение суток в 1А подгруппе выявлены через 1, 3 и 6 месяцев терапии, вариабельности САД в дневное время через 1 мес. и коэффициента вариации в ночное время суток через 6 месяцев от начала лечения (табл. 4.5).
Амплитуда снижения вариабельности САД в течение суток в 1А подгруппе по сравнению с 1Б подгруппой была выше (р 0,05) через 1, 3 и 6 месяцев терапии, вариабельности САД в дневное время через 1 мес. (табл. 4.6). Более эффективное снижение вариабельности САД в 1А подгруппе по сравнению с 1Б подгруппой иллюстрировано на рис. 4.3. Следовательно, при дебюте АГ в пожилом возрасте сочетание иАПФ или БРА с диуретиками по сравнению с комбинацией иАПФ или БРА с БМКК позволяет эффективнее ограничить нестабильное колебание САД в течение суток с выравниванием гемодинамической нагрузки на сосудистую стенку.
Во 2А подгруппе по сравнению со 2Б подгруппой ограничение вариабельности САД наблюдалось практически в те же периоды суток, этапы антигипертензивной терапии, что и в 1 группе: среднесуточного САД через 1 и 6 мес. от начала лечения, дневного САД через 1 мес.
Однако, амплитуда снижения вариабельности САД во 2 группе по сравнению с 1 группой при антигипертензивном лечении была ниже. Так, во 2А и 2Б подгруппах вариабельность САД24 через 1 мес. снижалась по сравнению с исходными величинами на 1,9±0,2 и 0,9±0,1 мм рт. ст., через 6 мес. -на 3,8±0,1 и 3,3±0,2 мм рт. ст., САД дн через 1 мес. на 2,4±0,3 и 0,9±0,1 мм рт. ст.. соответственно (рис.4.3). В 1А и 1Б подгруппах аналогичные амплитудные значения снижения вариабельности САД были практически в 2 раза выше (рис.4.3).
Прогнозирование риска развития ремоделирования артерий в зависимости от выраженности различных видов ВАД, возраста дебюта АГ, сольчувствительности и уровня экскреции натрия
У больных АГ превышение значения CAVI как основного показателя жесткости стенки магистральных артерий справа или слева верхней границы нормы (9 м/с) наряду с превышением биологического возраста артерий по отношению к паспортному более 10%, расценивалось нами как факт сосудистого ремоделирования. Таблица 5.6 отражает параметры сопряжения развития сосудистого ремоделирования и возраста дебюта АГ.
У больных АГ сосудистое ремоделирование в 1 группе (с развитием АГ в пожилом возрасте) наблюдалось в 81,8%, а во 2 группе (с развитием АГ в зрелом возрасте) - в 58,1% (табл. 5.6). Сопряжение между двумя признаками было статистически значимым (р=0,049, х2=3,88). Относительный риск развития сосудистого ремоделирования у больных во 2 группе по сравнению с пациентами 1 группы составил 1,4 (р=0,048) (табл. 5.7). Число больных с сосудистым ремоделированием на одного пожилого больного равно 4. То есть, у больных с развитием АГ в пожилом возрасте в соотношении 4:1 имеются признаки сосудистого ремоделирования. Положительная прогностическая значимость развития АГ в пожилом возрасте в отношении развития сосудистого ремоделирования высокая и составила 81,8%. В этом проценте наблюдений прогнозируется сосудистое ремоделирование при наличии пожилого возраста (табл. 5.7).
Для соль-чувствительных пациентов характерно более тяжелое течение АГ ввиду частого развития неблагоприятного суточного профиля АД: среди соль-чувствительных гипертоников по сравнению с соль-резистентными па циентами чаще встречается ночное повышение АД, тубуло интерстициальные поражения почек со снижением почечной функции (Дра гунов Д.О., 2014). Длительные неблагоприятные гемодинамические условия могут привести к прогредиентному сосудистому ремоделированию перифе рических артерий. В нашем исследовании было доказано, что соль чувствительность у больных АГ была ассоциирована с развитием сосудисто го ремоделирования. Критерия сопряжения Пирсона имел высокую величину 4,44 при р=0,03 (табл. 5.8), что свидетельствовало о статистической значимой связи между двумя признаками. Среди больных АГ с сосудистым ремодели рованием доля больных с соль-чувствительностью составила 68,9% (табл. 5.8).
Относительный риск развития сосудистого ремоделирования у больных с солевой чувствительностью по сравнению с пациентами с солевой резистентностью был высоким и составил 1,51 (р=0,035) (табл. 5.9). Следовательно, у больных АГ наличие соль-чувствительности достоверно в 1,5 раза повышало риск развития сосудистого ремоделирования.
В развитии соль-чувствительности и сосудистого ремоделирования у больных АГ имеются общие патогенетические механизмы: ренин-ангиотензин-альдостероновая система (Van Paassen P. et al, 1996), инсулин (Fuenmayor N. et al., 1998), предсердный натрийуретический пептид (Kohno M. et al, 1987), эндотелин (Gariepy C.E. et al, 2000), симпатическая нервная система (Yo Y. et al, 1996). Общие патофизиологические механизмы двух признаков объясняют высокую положительную прогностическую значимость соль-чувствительности в отношении развития сосудистого ремоделирования, имеющую величину 81,6%.
Мониторирование экскреции натрия с мочой чрезвычайно важно у соль-чувствительных пациентов с АГ, поскольку для них характерно быстрое и тяжелое поражение тубуло-интерстициальной ткани и нарушение натрийуреза поражения (Chirinos J.A. et al, 2010). Ретенция натрия в организме ведет к отложению его в стенках сосудов и повышению их жесткости (Chirinos J.A. et al, 2010). Нами было изучено сопряжение развития сосудистого ремоделирования и суточной экскреции натрия с мочой у больных АГ (табл. 5.10).
У больных АГ сосудистое ремоделирование среди пациентов со сниженным суточным натрийурезом наблюдалось в 68,9%, а среди больных с нормальной или повышенной экскрецией натрия с мочой - в 31,1% (табл. 5.10). Сопряжение между сосудистым ремоделированием и сниженной суточной экскрецией натрия с мочой было статистически значимым (р=0,013, Х2=6,17). У больного АГ при снижении суточного натрийуреза риск сосудистого ремоделирования повышался в 1,6 раз (р=0,016) (табл. 5.11).
Интенсивность натрийуреза у больных АГ регулировали диуретиками в составе комбинированной антигипертензивной терапии. Через 6 мес. лечения оценивали ассоциацию сосудистого ремоделирования и наличия диуретиков в составе комбинированной терапии у больных АГ (табл. 5.12).
При длительном применении диуретиков отсутствие сосудистого ре-моделирования было более частым явлением (73,7%). Сопряжение между признаками было статистически значимым (р=0,04) при выраженном коэффициенте контингенции (0,25). При наличии диуретиков в составе лечения относительный риск развития сосудистого ремоделирования был менее 1 (ОР=0,69) (табл. 5.13).
Положительная прогностическая значимость отсутствия диуретиков в составе терапии в отношении развития сосудистого ремоделирования (PPV) 57,6%
Доверительный интервал PPV
Следовательно, при длительном приеме диуретиков риск сосудистого ремоделирования снижался.
В таблице 5.14 отражены коэффициенты корреляции между ВАД и сердечно-лодыжечными васкулярными индексами (R-CAVI, L-СAVI), отражающей жесткость сосудистой стенки.