Введение к работе
Внутриутробные инфекции - важная проблема современной медицины. Они являются одной из ведущих причин перинатальной и младенческой смертности. Внутриутробные инфекции широко распространены и вариабельны как по этиологии, патогенезу, так и по клинико-морфологическим проявлениям. Одно из видных мест принадлежит заболеваниям, передаваемым половым путём, в частности - сифилису.
Частота первичного, вторичного и врождённого сифилиса возросла в течение последнего десятилетия. Заболеваемость сифилисом в России увеличивается в 1,5-2 раза в год (Брико Н.И. и соавт., 1999).
В Санкт-Петербурге, по данным ГорКВД, число беременных, больных сифилисом, составило в 1999 году 219 человек (3,6% от всех больных сифилисом в Санкт-Петербурге), а в 2000 году - 184 человека (3,1%). Более половины всех пациентов составляют молодые женщины от 18 до 30 лет, то есть в возрасте наибольшей репродуктивной активности. Срок гестации в среднем составляет 33 недели (McFarlin В. et al., 1994). 34% женщин употребляет наркотики (Lindstrand A. et al., 1993). Среда форм сифилиса у беременных женщин преобладают вторичный рецидивный (31%) и скрытый ранний (39%) (Шатворян Е.А. и соавт., 1999; Шувалова Т.М. и соавт., 1999).
Число зарегистрированных случаев раннего врождённого сифилиса возросло за 1991-97 годы в 24,6 раза: в 1991 году в России зарегистрирован 29 случаев врождённого сифилиса, в 1992 - 31, в 1993 - 46, в 1995 - 221, в 1997 -714 (Борисенко К.К. и соавт., 1998). В Санкт-Петербурге в 1997 году было зарегистрировано 19, в 1998 - 20, в 1999 - 23, а в 2000 - 11 случаев врождённого сифилиса (Милявская И.Р. и соавт., 1999, 2000). Причём отмечается преобладание скрытых форм над манифестными.
Следует указать ряд причин, приводящих к росту числа случаев врожденного сифилиса: натичие сочетанных урогенитальных инфекций, преобладание у беременных скрытых форм сифилиса, поздняя диагностика и, как следствие, неадекватное лечение (Аравийская Е.Р. и соавт., 1999; Арбузова И.А., 1999; Иванова М.А., 2000; Ломакина СВ. и соавт., 1998; Мавров Г.И. и соавт., 1998)
В исходе родов у женщин, больных сифилисом и не получивших лечение, мергворождения составляют 21,8%, рождение детей с врождённым сифилисом - 33,3%, здоровых детей - 44,9% (Шувалова Т.М. и соавт., 1999).
Традиционное пренатальное лечение не предотвращает развитие врождённого сифилиса у 40% (McFarlin В. et al., 1996). По данным Т.М.Шуваловой и соавт. (1999), у женщин, получивших лечение, мергворождения составили 6,4%, рождение детей с врождённым сифилисом -3,6%, здоровых детей - 90%.
Специфические признаки врожденного сифилиса в настоящее время встречаются относительно редко. С одной стороны, это состояние можно
объяснить патоморфозом сифилитической инфекции (Милич М.В., 1987). С другой стороны, не надо забывать и о том, что до сих пор нет едины; критериев постановки диагноза скрытого врождённого сифилиса. Так, многш практические врачи ставят диагноз раннего врожденного манифестной сифилиса только в случае наличия проявлений, характерных для данноі инфекции, на коже и слизистых (Захаров В.К. и соавт., 1998; Зотова И.Н. у соавт., 1988).
В современных условиях сифилис протекает как сочетанна5 урогенитальная инфекция, а у новорождённого на первый план выдвигаются симптомы, присущие вообще внутриутробной инфекции (особешк цитомегаловирусной, токсоплазмозу), что затрудняет диагностику сифилис; как у матери, так и у ребёнка (Ломакина СВ. и соавт., 1998; Милявская И.Р. і соавт., 1999). Кроме того, следует помнить и о том, что ребенок можеі родиться без клинических проявлений сифилитической инфекции Серологические тесты, которые используются во взрослой практике, J новорожденных трактуются неоднозначно. Наличие антител может демонстрировать трансплацентарную передачу от матери к плоду (Коротки* Н.Г. и соавт., 1998; РассказовН.И. и соавт., 1998; Sluis J.J., 1992).
Целью работы явилось изучение патоморфоза сифилиса плода і врождённого сифилиса и разработка критериев морфологической диагностик! сифилитического поражения последа для скринингового исследования.
Задачи исследования.
-
Изучить медико-социальную характеристику беременных, больны* сифилисом, и выявить группы риска развития раннего врожденного сифилиса.
-
Разработать критерии диагностики раннего скрытого врожденного сифилиса.
-
Определить частоту трепонемного поражения последов и плодов.
-
Изучить характер морфологических изменений в последах и органах плодов в условиях сочетанного инфицирования.
-
Определить доступные, методы верификации трепонемного поражения в гистологическом материале.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Врождённый сифилис в современных условиях протекает с преобладанием скрытых форм.
-
В последах и органах плодов выявляются признаки сочетанного инфицирования бледной трепонемой и вирусными, бактериальными и переходными микроорганизмами.
-
Антенатальное инфицирование плода сопровождается неиммунным отёком и антенатальной гибелью с аутолизом внутренних органов и мацерацией кожных покровов.
Научная новизна.
Впервые описаны комплексные изменения в системе мать - плацента -плод при сифилитической инфекции в условиях сочетанного инфицирования.
Разработаны критерии диагностики сифилитического инфицирования последов для рутинного скринингового исследования: увеличение плацентарно-плодного индекса и гистопатологическая триада в плаценте яшіяются характерными проявлениями сифилитической инфекции.
Определены доступные методики верификации сифилитического поражения гистологического материала в условиях перинатального отделения: визуализация бледных трепонем путём импрегнации серебром по методике Вартина-Стерри.
Практическое значение.
Материалы работы позволяют подтверждать или исключать трепонемное поражение последов и органов плодов и мертворождённых в условиях скринингового обследования, учитывая возможность присутствия сочетанной инфекционной патологии.
Апробация материалов исследований.
Основные положения диссертации представлены и обсуждены на заседании детской секции Ассоциации патологоанатомов (1999), на XXXIV и XXXV городских научно-практических конференциях дерматовенерологов, акушер-гинекологов и врачей смежных специальностей Санкт-Петербурга (1999, 2000), 47й конференции Общества детских патологов (47* Paediatric Pathology Society Meeting, 13-15 September, 2001).
Результаты исследования рекомендованы к использованию в работе перинатальных отделений отдела детской патологии Городского патологоанатомического бюро и включены в программу обучения студентов 3 курса СПбГПМА и медицинского факультета СПбГУ. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.
Объём и структура диссертации.
Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 176 источников, в том числе 119 отечественных и 57 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 26 таблицами и 19 рисунками.