Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15-44
1.1.Современное состояние проблемы ОИМ 15-27
1.1.1.Эпидемиология и основные факторы риска ОИМ 15-19
1.1.2. Тревожно-депрессивные расстройства у кардиологических больных 19-24
1.1.3. Патофизиологические основы взаимосвязи ОИМ и тревожно-депрессивных расстройств 24-27
1.2. Состояние системы гемостаза у больных с ОИМ 27-45
1.2.1. Современные представления о механизмах свертывания крови 27-32
1.2.2. Функциональные свойства тромбоцитов в системе гемостаза 33-35
1.2.3. Метаболические механизмы функциональной активности тромбоцитов 36-41
1.2.4. Особенности системы гемостаза у больных с ОИМ 41-44
Глава 2. Материалы и методы 45-73
2.1. Общая характеристика объекта исследования 45-48
2.2. Клинико-анамнестическая характеристика групп наблюдения 48-56
2.3. Общая характеристика объема исследования 56-58
2.4. Клинические и функциональные методы исследования 58-61
2.5. Лабораторные методы исследования 61-73
2.6. Методы статистической обработки 73-73
Глава 3. Результаты и обсуждения исследования 74-138
3.1. Динамика морфо-функциональных показателей у больных с ОИМ с подъемом ST в сочетании с ТДР 74-82
3.1.1. Динамика эхокардиографических показателей у больных с ОИМпST в сочетании с ТДР 74-79
3.1.2. Динамика показателей суточного мониторирования ЭКГ больных с ОИМпST в сочетании с ТДР 79-82
3.2. Функциональное состояние системы гемостаза у больных с ОИМпST в сочетании с ТДР 83-87
3.2.1. Состояние коагуляционного гемостаза у больных с ОИМпST в сочетании с ТДР 83-85
3.2.2. Состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных с ОИМпST в сочетании с ТДР 85-87
3.3. Состояние метаболизма тромбоцитов у больных с ОИМпST в сочетании с ТДР 88-106
3.3.1. Активность НАД- и НАДФ-зависимых дегидрогеназ в тромбоцитах у больных с ОИМпST в сочетании с ТДР 88-95
3.3.2. Корреляционная взаимосвязь между уровнями активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ тромбоцитов и величинами параметров системы гемостаза у больных с ОИМпST в сочетании с ТДР 95-106
3.4. Проспективное наблюдение и прогнозирование повторных сердечно-сосудистых катастроф у больных с ОИМпST в сочетании с ТДР 106-138
3.4.1. Проспективное наблюдение за больными с ОИМпST в сочетании с ТДР 106-110
3.4.2. Состояние системы гемостаза у больных с ОИМпST в зависимости от развития сердечно-сосудистых катастроф 110-116
3.4.3. Уровни активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ тромбоцитов у больных с ОИМпST в зависимости от развития сердечно-сосудистых катастроф 116-126
3.4.4. Прогнозирование сердечно-сосудистых катастроф у больных с ОИМпST в зависимости от наличия ТДР 126-138
Заключение 139-145
Выводы 146-147
Практические рекомендации 148-148
Список литературы 149-168
- Тревожно-депрессивные расстройства у кардиологических больных
- Клинико-анамнестическая характеристика групп наблюдения
- Динамика эхокардиографических показателей у больных с ОИМпST в сочетании с ТДР
- Корреляционная взаимосвязь между уровнями активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ тромбоцитов и величинами параметров системы гемостаза у больных с ОИМпST в сочетании с ТДР
Тревожно-депрессивные расстройства у кардиологических больных
Острый инфаркт миокарда - это некроз сердечной мышцы, обусловленный острым нарушением коронарного кровообращения в результате несоответствия между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его доставкой к сердцу. ОИМ, наряду с нестабильной стенокардией, входит в понятие острый коронарный синдром (ОКС), который, в свою очередь, является одним из вариантов течения ИБС. ОИМ можно распознать по наличию клинической симптоматики, электрокардиографических критериев (ЭКГ), повышению уровня кардиоспецифических ферментов (маркеров некроза миокарда), либо с помощью методов визуализации или паталогоанатомически. В настоящее время доказано, что патогенной основой развития ОИМ (в 95%) является неожиданный тромбоз коронарной артерии в области атеросклеротической бляшки с закупоркой артерии или ее субтотальным стенозом. Уже в 50 лет атеросклероз коронарных артерий отмечается у половины людей. Обычно тромб возникает на поврежденном эндотелии в месте разрыва волокнистой «шапки» бляшки (патофизиологический субстрат ОКС). В этой зоне также накапливаются медиаторы (тромбоксан Аг, серотонин, аденозиндифосфат (АДФ), фактор активации тромбоцитов, тромбин, тканевый фактор и др.), которые стимулируют дальнейшую агрегацию тромбоцитов, эритроцитов и механическое сужение коронарной артерии. Этот процесс имеет динамический характер и может циклично приобретать разные формы (частичная или полная окклюзия коронарной артерии или ее реперфузия). Если нет достаточного коллатерального кровообращения, то тромб закрывает просвет артерии и вызывает развитие ОИМ с повышением сегмента ST. Эта нозология во всем мире является ведущей причиной нетрудоспособности и лидирует в структуре смертности населения. Данное заболевание является ведущей проблемой современности и может иметь психологическое и юридическое значение, как для человека, так и для общества в целом [5, 19]. Ежегодно в стране регистрируются более 190 млн. случаев острых и хронических заболеваний среди населения. За последние 5 лет уровень первичной заболеваемости вырос на 9,8 %, в т.ч. кардиоваскулярной — в 1,3 раза. ССЗ являются ведущей причиной смерти населения РФ (вклад в общую смертность составляет 57 %). Только в 2007 году от ССЗ погибли более 1млн 185 тысяч человек, в том числе от ИБС – 50,1 % [23]. Показатели смертности от ССЗ в России являются одними из самых высоких в мире. Коэффициент смертности (число умерших на 100 000 населения соответствующего пола) от болезней системы кровообращения составил в 2007 году в РФ 834 случая, тогда как в развитых европейских странах он ниже в 4 раза. Кроме того в России смертность вследствие сердечно-сосудистой патологии имеет тенденцию к росту, она же является самой высокой и в Европе [37, 45].
Согласно данным официальной статистики около 40 % людей в России умирают в активном трудоспособном возрасте (25–64 года). Смертность мужчин трудоспособного возраста от ИБС в России выше, чем во Франции, более чем в 10 раз [99]. ССЗ – наиболее частая причина госпитализаций и потерь трудоспособности населения РФ. Экономический ущерб от ССЗ в РФ в 2011г. составил 3% внутреннего валового продукта страны, прогнозируется увеличение ущерба к 2015 году [45, 49, 60].
Структура смертности от ССЗ в РФ неоднородна: она варьирует в зависимости от региона и места проживания (в сельской местности смертность выше). Разброс в показателях смертности между субъектами РФ, возможно, обусловлен разным социально-экономическим уровнем и доступностью ресурсов здравоохранения. Известно, что распространенность ССЗ и смертность от них выше у лиц, имеющих низкий социально-экономический статус (низкий уровень образования и дохода). Это связано с большей распространенностью факторов риска (ФР) – курения, нездорового питания, избыточного потребления алкоголя, а также недостаточной доступностью квалифицированной медицинской помощи. Женщины в России живут существенно дольше мужчин (разрыв составляет 12,5 лет), при этом от ССЗ их умирает больше (в 2007 году коэффициент смертности у мужчин 812, у женщин 853) [23].
Несмотря на достижения современной медицины, включая появление большого числа эффективных лекарственных препаратов, внедрения в широкую клиническую практику ангиопластики и хирургических методов лечения, ССЗ уносят ежегодно 17 млн. человек, к 2025г. эта цифра возрастет до 25 миллионов. Прямые и косвенные затраты на лечение ССЗ очень высоки - огромные расходы на лечение, потеря производительности и доходов. В структуре сердечно-сосудистой смертности высока доля внезапной смерти. На фоне увеличения выживаемости, при острых ССЗ, за счет внедрения высокотехнологичных методов лечения, увеличивается распространенность хронических форм ИБС. В настоящее время в РФ она составляет 10–12 % [49]. Летальность при ОИМ в среднем по стране – 15,5%, у выживших сохраняется высокий риск повторной сердечно-сосудистой катастрофы [60]. Современные эпидемиологические исследования свидетельствуют, что ОИМ остается самым значимым фактором, ослабляющим человеческий потенциал, входя в число ведущих причин смертности и инвалидизаций населения в большинстве развитых стран мира (Чазов Е.И., 2000; Маколкин В. И., 2001; Харченко В.И. и соавт. 2005).Отмечается тенденция к "омоложению" ОИМ, увеличивается его распространенность у лиц трудоспособного возраста. Настораживают данные о высокой догоспитальной летальности среди лиц молодых возрастных групп, поскольку эта часть населения является трудовым и интеллектуальным потенциалом общества (Зяблов Ю.Т. и соавт 1999; Свистов А.С. и соавт. 2003; Габинский Я.Г. и соавт. 2007), а также отсутствие научно обоснованных методов прогнозирования течения постинфарктного периода. Для больных после перенесенного ОИМ особенно высок риск развития повторного ишемического события и неблагоприятного исхода, что было доказано в исследованиях: ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival) [147], GISSI-3 (Gruppo Italiano per lo Studio della Soprawivenzanell Infarto Miocardico) [93, 133], DIGAMI (Diabetes Mellitus Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction) [144], «Случай-контроль». У выживших после перенесенного ОИМ сохраняется высокий риск повторной сосудистой катастрофы. 18% мужчин и 35% женщин в течение последующих 6 лет переносят второй инфаркт миокарда.
Именно поэтому предупреждение этого заболевания имеет важную медицинскую и социальную значимость практически для всех стран с высоким уровнем экономического развития. Основной научной базой профилактики ССЗ остается концепция факторов риска (ФР) — выявление и коррекция факторов, способствующих развитию и прогрессированию заболевания. Это поддающиеся изменению биологические характеристики (артериальное давление (АД), уровень в крови, липидов, глюкозы), а также факторы, которые не поддаются коррекции (пол, возраст, генетические показатели). С позиции возможностей профилактики ССЗ наибольший интерес представляют корригируемые ФР, в то время как вторая группа факторов применяется для прогнозирования возникновения прогредиентного течения заболевания.
Клинико-анамнестическая характеристика групп наблюдения
Всем больным с ОИМпST в первые 24 часа после госпитализации их в палату интенсивной терапии проводилось исследование системы гемостаза, развернутый анализ крови, определение СРБ и показателей липидного спектра. В первые 72 часа после перевода из реанимационной палаты пациенты были протестированы с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии, опросника Бека, шкалы депрессии Центра эпидемиологических исследований США, теста Спилбергера-Ханина [84, 126, 201] на наличие или отсутствие расстройств аффективного спектра. В динамике на 10-е сутки всем пациентам проводилось повторное исследование системы гемостаза, развернутый анализ крови, определение показателей СРБ и липидного спектра. В группе контроля проводилось однократное исследование показателей систем гемостаза, развернутый анализ крови, определение показателей СРБ и липидного спектра, а также тестирование для выявления тревожно-депрессивных расстройств.
Всем больным на пятые сутки после госпитализации была выполнена трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) на аппарате «Vivid Е9» (General Electric, США) и холтеровское мониторирование ЭКГ на аппарате «Икар ИНН-22» (ДМС, Россия).
Через 12 месяцев от госпитализации был проведен анализ амбулаторной терапии пациентов и возникновение сердечно-сосудистых событий за этот период в зависимости от их психологического статуса.
Клинические методы исследования включали в себя кардиологический осмотр (сбор жалоб, анамнез жизни и заболевания, объективный осмотр). Учитывались данные анамнеза, наследственность, перенесенные ранее и сопутствующие заболевания, вредные привычки, наличие медикаментозной терапии гипертонической болезни, ИБС, приверженности к лечению, уровни артериального давления.
Исследование тревожно-депрессивных расстройств производилось с использованием методик: Госпитальной шкалы тревоги и депрессии [223], опросника Бека [73], шкалы депрессии Центра эпидемиологических исследований США [192] и теста Спилбергера-Ханина для изучения уровня реактивной и личностной тревожности [204, 65].
Функциональные методы исследования включали в себя исследование электрокардиограммы (ЭКГ), трансторакальной ЭхоКГ, холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМЭКГ).
Электрокардиографическое исследование проводилось на аппарате «SCHILLER CARDIOVIT AT-2» (Швейцария) в 6 стандартных отведениях и 6 грудных отведениях всем пациентам при поступлении в стационар. Анализ ЭКГ проводился по классической схеме и включал в себя: анализ сердечного ритма и проводимости, определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной и поперечной осей, анализ предсердного зубца Р, анализ желудочкового комплекса QRS с определением локализации очага некроза [1].
Трансторакальное ЭхоКГ обследование на аппарате «Vivid Е9» (General Electric, США) проводилось на 5-е сутки после госпитализации больного в стационар. Анализировались следующие эхокардиографические показатели: конечно-систолический объем левого желудочка (КСОЛЖ) и конечно-диастолический объем левого желудочка (КДОЛЖ) определялся по формуле: V=7,0 D3/2,4+D где V — объем левого желудочка (КСО или КДО), D — переднезадний размер левого желудочка в систолу или диастолу; ударный объем левого желудочка (УОЛЖ), определяется как разница конечно-диастолического и конечно-систолического объемов ЛЖ; минутный объем сердца (МОС) определялся как произведение УО левого желудочка на частоту сердечных сокращений (ЧСС); фракция выброса (ФВ) ЛЖ определялась по методу Teicholz в М-режиме эхокардиограммы. Для расчета учитывается степень переднезаднего укорочения ЛЖ, то есть отношения конечно-диастолического и конечно-систолического размеров ЛЖ. ФВ определяется как отношение УО левого желудочка к КДОЛЖ; переднезадний размер левого предсердия (ЛП) определялся в М-режиме ЭхоКГ; толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) в диастолу в М-режиме ЭхоКГ; толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) в диастолу в М-режиме ЭхоКГ; локальная сократимость левого желудочка оценивалась по наличию зон гипокинезии — выраженное локальное уменьшение степени сокращения левого желудочка или акинезии — отсутствие сокращения ограниченной области ЛЖ, а также зон дискинезии — парадоксальное расширение ограниченного участка сердечной мышцы вовремя систолы; диастолическая функция левого желудочка оценивалась на допплерограммах трансмитрального кровотока. К дисфункции ЛЖ I типа отнесены изменения, характеризующиеся снижением амплитуды пика Е (пик раннего диастолического наполнения) и увеличением высоты пика А (пик позднего наполнения желудочка). Изменения на допплерограммах трансмитрального кровотока, сопровождающиеся увеличением пика Е при одновременном уменьшении пика А относили к дисфункции ЛЖ II типа; наличие клапанной патологии сердца: сращение створок, кальциноз, вегетации, недостаточность, признаки регургитации, пролабирование створок в В- и М-режимах, на допплер-эхокардиограммах [173].
Холтеровский электрокардиографический мониторинг аппаратом «ИкарИН-22» (ДМС, Россия) проводился на 5-е сутки после поступления в стационар. В нашей работе анализировались следующие показатели ХМЭКГ: количество наджелудочковых и желудочковых экстрасистол; наличие пароксизмов наджелудочковой и желудочковой тахикардии; пароксизмы фибрилляции предсердий; нарушения сердечной проводимости оценивались по наличию синоаурикулярной (СА) блокады II — III степени, синусовой брадикардии, ареста синусового узла, атриовентрикулярной блокады (АВ) I, II или III степени; значения средней ЧСС, минимальной и максимальной ЧСС; значения циркадного индекса (ЦИ), рассчитанного как отношение величины средней ЧСС за период бодрствования к средней ЧСС за период ночного сна; эпизоды безболевой ишемии миокарда (БИМ) оценивались по наличию смещения сегмента ST ниже изолинии по горизонтальному или косонисходящему типу не менее 1 мм и длительностью не менее 1 минуты, минимальное время между эпизодами ишемии должно быть более 1 минуты; эпизоды достоверной ишемии миокарда на ЭКГ, сопровождавшиеся клиническими жалобами: горизонтальная или косо нисходящая депрессия сегмента ST более чем на 1 мм по отношению к изоэлектрической линии или косо восходящей депрессии более чем на 1,5 мм, элевация сегмента ST более чем на 1мм. При этом величина смещения ST оценивалась в точке ишемии, которая определяется на расстоянии 80 мс от точки соединения, т.е. момента перехода QRS в сегмент ST.
Динамика эхокардиографических показателей у больных с ОИМпST в сочетании с ТДР
В меньшей степени пациенты принимали препараты из группы диуретиков – 20/54 (37%) пациенты с ТДР и 14/36 (39%), сартаны – 10/54 (18%) и 8/36 (22%) соответственно и блокаторы кальциевых каналов - 5/54 (9%) и 4/36 (11%) соответственно.
Несмотря на то, что большинство пациентов через год после перенесенного ОИМпST принимали медикаментозную терапию регулярно, 5/54 (9%) в группе пациентов с ТДР и 4/36 (11%) в группе пациентов без ТДР принимали препараты центрального действия для контроля АД. Кроме того, 4/54 (7%) в группе пациентов с ТДР и 2/36 (5%) в группе пациентов без ТДР приходилось принимать нитраты для контроля ишемических приступов.
Полученные результаты позволяют заключить о недостаточном назначении необходимых сердечно-сосудистых препаратов обследованным в нашей работе больным, однако, достоверных различий в приеме препаратов, а также в их регулярности, обнаружено не было (р 0,05).
Анализируя частоту возникновения повторных сердечно-сосудистых событий за период 12-ти месяцев после перенесенного ОИМпST, были получены следующие результаты (табл. 11).
Повторный ОИМ развился у 5/54 (9%) пациентов с ТДР и у 4/36 (11%) пациентов без ТДР, постинфарктная стенокардия в первой группе пациентов возникла у 14/54 (26%) и у 4/36 (11%) у второй группы исследуемых больных. Хроническая сердечная недостаточность развилась у 11/54 (20%) пациентов из первой группы и у 5/36 (14%) пациентов из второй группы. Таким образом, в группе пациентов с ТДР через 12 месяцев, после перенесенного ОИМпST, более чем у половины пациентов встречались сердечно-сосудистые события - 30/54 (56%), тогда как во второй группе пациентов – без ТДР сердечно-сосудистые события встречались в меньшей степени – 13/36 (36%), однако данный показатель не достиг статистической значимости (р=0,067).
Тем не менее, риск развития повторных сердечно-сосудистых событий в группе пациентов, перенесших ОИМпST в сочетании с ТДР, выше, чем в группе без ТДР (ОШ 2,212 при 95% ДИ от 0,93 до 5,26). При оценке риска, необходимо учесть тот факт, что на промежуточных этапах его расчета на меньшей выборке, где n=28, значения ДИ были гораздо шире (ОШ 2,292 при 95% ДИ от 0,42 до 12,5). Впоследствии, при увеличении выборки, ДИ начал смещаться в сторону клинической эффективности, на основании чего мы можем предположить, что у пациентов, перенесших ОИМпST, развитие повторных сердечно-сосудистых событий в группе пациентов с ТДР произойдет чаще, чем в группе без таковых, однако, для того, чтобы заключить о том, что фактор действительно значим, и мы можем доверять полученным данным, необходимо ещё большее увеличение выборки.
Для прогнозирования сердечно-сосудистых катастроф у больных с ОИМпST в зависимости от наличия ТДР мы оценивали состояние коагуляционного и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, а также активность НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ тромбоцитов в 1-е сутки после развития ОИМпST и на 10-е сутки лечения при выписке пациентов из стационара. В ходе проспективного наблюдения за пациентами всего в течение года выявлено 43/90 (47,8%) осложнений сердечно-сосудистого характера (рецидив ОИМ, инсульт, тромбоэмболия, постинфарктная стенокардия, сердечная недостаточность, аневризма и др.). Из них в группе пациентов с ОИМпST без ТДР – 13/36 (36,1%) имели сердечно-сосудистые осложнения, а в группе пациентов с ОИМпST с ТДР – 30/54 (55,5%). Для детального анализа гемостатических показателей и активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ тромбоцитов все пациенты с ОИМпST были разделены на 4 группы в зависимости от наличия ТДР и развития сердечно-сосудистых катастроф в течение года:
При исследовании показателей коагуляционного гемостаза в группе больных ОИМпST без ТДР гиперфибриногенемия обнаружена только в группе с осложнениями, тогда как у больных ОИМпST с ТДР гиперфибриногенемия зарегистрирована на всех этапах обследования у пациентов как с осложнениями, так и без таковых (табл. 12,13). В группах больных ОИМпST с ТДР и без таковых отмечается высокий уровень РФМК вне зависимости от развития осложнений. Значения антитромбина III – основного физиологического антикоагулянта, у больных ОИМпST без ТДР как с осложнениями, так и без таковых значимо не отличались от контрольной группой. Тогда как в группе больных ОИМпST с ТДР с осложнениями на 1-е сутки лечения данный показатель ниже, чем в группе контроля, к десятым суткам значения увеличиваются, но остаются значимо ниже, чем в группе без осложнений. Уровень Д-димера в группах больных ОИМпST с ТДР и без таковых в зависимости от осложнений значимо не изменялся, но был значимо выше контрольных значений во всех исследуемых группах. На фоне проводимой антикоагулянтной терапии в группах больных ОИМпST с ТДР и без таковых в 1-е сутки исследования отмечается повышение показателей ТВ и АЧТВ. Причем только у пациентов без осложнений как в группе больных ОИМпST с ТДР, так и в группе больных без ТДР отмечается снижение уровня АЧТВ до контрольного значения к выписке на 10-е сутки. Таблица 12
Однако, если в группе больных без осложнений активность данного фермента на 10-е сутки лечения повышается до контрольного уровня, то у пациентов с осложнениями активность НАДФГДГ в тромбоцитах на 10-е сутки остается низкой. Активность Г6ФДГ у больных с ОИМпST без ТДР в 1-е сутки наблюдения снижена относительно контрольного диапазона независимо от развития осложнений, на 10-е сутки лечения – повышается (рис. 26, г). У больных с ОИМпST с осложнениями в 1-е сутки наблюдения активность НАДФИЦДГ в тромбоцитах в 2,7 раза превышает уровень, выявленный у пациентов без осложнений (рис. 26, д). На 10-е сутки лечения активность фермента у пациентов данной группы значительно снижается как относительно исходного уровня, так и контрольного диапазона.
При исследовании уровней активности НАД-зависимых дегидрогеназ в тромбоцитах у больных с ОИМпST без ТДР обнаружено, что активность НАДН-ЛДГ у пациентов с осложнениями в 1-е сутки наблюдения снижена относительно контрольного диапазона и уровней, выявленного в группе больных без осложнений (рис. 27, а). На 10-е сутки лечения активность данного фермента значимо повышается до контрольного уровня. В то же время, в группе больных без осложнений активность НАДН-ЛДГ на 10-е сутки лечения снижается в 1,9 раза относительно исходного уровня. Практически подобные особенности выявляются и по уровню активности НАДН-МДГ: у пациентов с осложнениями в 1-е сутки наблюдения – снижена, на 10-е сутки лечения – повышается относительно исходного уровня, но остается ниже контрольного диапазона (рис. 27, б). В тромбоцитах группы больных без осложнений активность НАДН-МДГ на 10-е сутки лечения снижена относительно контрольного уровня. Активность НАДГДГ в тромбоцитах у больных с осложнениями в 1-е сутки наблюдения повышена относительно уровня, выявленного у больных без осложнений (рис. 27, в).
Корреляционная взаимосвязь между уровнями активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ тромбоцитов и величинами параметров системы гемостаза у больных с ОИМпST в сочетании с ТДР
У больных с ОИМпST с ТДР в зависимости от развития сердечно-сосудистых осложнений выявляются свои характерные особенности со стороны метаболизма тромбоцитов. Так, у пациентов данной группы в 1-е сутки обследования в тромбоцитах снижена активность Г6ФДГ – ключевого и инициализирующего фермента пентозофосфатного цикла, в системе которого нарабатываются интермедиаты для реакций макромолекулярного синтеза [76, 127, 135, 142,]. При этом у больных без осложнений на 10-е сутки активность фермента возрастает до контрольного диапазона, тогда как у пациентов с осложнениями – сохраняется на сниженном уровне. Особенностью метаболизма цитоплазматического компартмента тромбоцитов у больных с ТДР и без осложнений является низкая активность НАДФМДГ на 1-е и 10-е сутки лечения, что характеризует состояние шунтирующих реакций и катаболизма ксенобиотиков. Как уже отмечалось выше, Г3ФДГ – фермент, осуществляющий перенос продуктов липидного катаболизма на окислительно-восстановительные реакции гликолиза [7, 81, 105]. У больных с ОИМпST с ТДР и без осложнений активность фермента снижена на 1-е и 10-е сутки наблюдения, у пациентов с осложнениями – в 1-е сутки наблюдения соответствует контрольным значениям, на 10-е сутки лечения – снижена. Безусловно, снижение уровня субстратного стимулирования гликолиза может привезти к пониженному уровню наработки НАДН в цитоплазматическом компартменте тромбоцитов. Действительно, при отсутствии осложнений также обнаружено снижение активности НАДН-зависимой реакции МДГ на 1- и 10-е сутки наблюдения, что, по-видимому, отражает недостаточность анаэробного гликолиза. В то же время изменение активности аэробной реакции ЛДГ в динамике лечения у больных с ТДР в зависимости от развития сердечно-сосудистых осложнений не изменяется: в обеих группах уже в 1-е сутки наблюдения активность снижена относительно контрольных значений, на 10-е сутки – продолжает понижаться.
В зависимости от развития сердечно-сосудистых осложнений в течение 1 года наблюдений у больных с ОИМпST с ТДР выявляются особенности состояния метаболизма митохондриального компартмента тромбоцитов. При этом, если изменения активности МДГ (как фермента цикла трикарбоновых кислот) не зависят от развития осложнений, то активность НАДФИЦДГ снижена только у больных без осложнений. Данный фермент осуществляет вспомогательную дегидрогеназную реакцию цикла трикарбоновых кислот, значимость которой проявляется при ингибировании НАД-зависимого дегидрирования в митохондриальном компартменте [7].
Выраженные особенности у больных с ОИМпST с ТДР в зависимости от развития сердечно-сосудистых осложнений выявляются со стороны азотного обмена. Так, у больных без осложнений в тромбоцитах в 1-е и на 10-е сутки наблюдения снижена активность НАДФГДГ, НАДГДГ и НАДН-ГДГ. Только на 1-е сутки обследования у больных без осложнений выявляется снижение активности НАДФН-ГДГ, уровень активности которой повышается к 10-м суткам лечения. Подобные особенности в уровнях активности глутаматдегидрогеназ определяют низкий уровень субстратного и азотного взаимодействия между реакциями цикла трикарбоновых кислот и аминокислотного обмена. При этом необходимо отметить, что уровни активности НАДФН-ГДГ, ГР и НАДН-ГДГ являются наиболее значимыми в нейросетевой модели классификации в прогнозе развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с ОИМпST с ТДР.
Исходя из анализа особенностей активности ферментов в тромбоцитах больных с ОИМпST с ТДР и результатов нейросетевой классификации, нами предлагается метод прогноза развития сердечно-сосудистых катастроф. Метод реализуется следующим образом. В 1-е сутки обследования у больных с ОИМпST с ТДР в тромбоцитах определяют активность НАДФН-зависимой глутаматдегидрогеназы (НАДФН-ГДГ), НАДН-зависимой глутаматдегидрогеназы (НАДН-ГДГ) и глутатионредуктазы (ГР), затем вычисляют коэффициент глутамат-глутатионового соотношения (КГГС), представляющий собой отношение суммы активности НАДФН-ГДГ и НАДН-ГДГ к активности НАДИЦДГ, т.е. КГГС=(НАДФН-ГДГ+НАДН-ГДГ)/ГР При значении КГГС выше1,6, прогнозируют развитие сердечно-сосудистых осложнений у больных с ОИМпST с ТДР. При значении, равном или ниже 1,6 прогнозируют отсутствие сердечно-сосудистых осложнений.
Значение 1,6 получено опытным путем, на основании сопоставления значений рассчитываемого КГГС и данных последующего наблюдения за клиническим состоянием больных с ОИМпST. Значение КГГС выше 1,6 свидетельствует о превалировании оттока субстратов с цикла трикарбоновых кислот на реакции аминокислотного обмена через глутаматдегидрогеназы над активностью антиоксидантной реакции ГР.