Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Проблема неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) на современном этапе .
1.1 Эпидемиология и классификация НАЖБП
1.2 Патогенез НАЖБП
1.3 Клиническая картина и диагностика НАЖБП
1.4 Роль жирных кислот в патогенезе НАЖБП
1.4.1 Обмен ЖК в печени
1.4.2 Определение уровня метаболитов арахидоновой кислоты (НЕТЕ) в плазме крови
1.5 Диагностика НАЖБП
1.5.1 Определение уровня печёночных ферментов в сыворотке крови
1.5.2 Исследование алкогольного анамнеза
1.5.3 Ультразвуковое исследование печени, магнитно-резонансная томография печени
1.5.4 Биопсия печени
1.6 Терапия
1.6.1 Терапия, направленная на модификацию образа жизни
1.6.2 Медикаментозная терапия
Глава 2. Материалы и методы исследований
2.1 Дизайн исследования
2.2 Данные лабораторных исследований
2.2.1 Определение метаболитов арахидоновой кислоты в плазме крови
2.2.1.1 Экстракция липидов из плазмы крови
2.2.1.2 Высокоэффективная жидкостная хроматография с масс-спекрометрией
2.3 Инструментальные методы обследования
2.3.1 Показатели антропометрии
2.3.2 Определение состава тела методом биоимпедансометрии
2.3.3 Оценка фактического питания
2.3.4 Исследование энерготрат покоя
2.4 Изучение алкогольного анамнеза
2.5 Характеристика используемых диетических рационов у пациентов с жировой болезнью печени
2.6 Статистическая обработка данных
Глава 3. Результаты исследований
3.1 Характеристика пациентов со стеатозом печени (СП)
3.1.1 Характеристика пищевого статуса у пациентов со СП
3.1.1.1 Антропометрия, состав тела у пациентов со СП
3.1.1.2 Энерготраты покоя у пациентов со СП
3.1.1.3 Оценка фактического питания у пациентов со СП
3.1.2 Биохимические показатели крови у пациентов со СП
3.1.2.1 Лабораторные показатели, характеризующие обмен жиров в крови у пациентов со СП
3.1.2.2 Лабораторные показатели, характеризующие обмен углеводов в крови у пациентов со СП
3.1.2.3 Лабораторные показатели, характеризующие обмен белков в крови у пациентов со СП
3.2 Характеристика пациентов с неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ)
3.2.1 Характеристика пищевого статуса у пациентов с НАСГ
3.2.1.1 Антропометрия, состав тела у пациентов с НАСГ
3.2.1.2 Энерготраты покоя у пациентов с НАСГ
3.2.1.3 Оценка фактического питания у пациентов с НАСГ
3.2.2 Биохимические показатели крови у пациентов с НАСГ
3.2.2.1 Лабораторные показатели, характеризующие обмен жиров в крови у пациентов с НАСГ
3.2.2.2 Лабораторные показатели, характеризующие обмен углеводов в крови у пациентов с НАСГ
3.2.2.3 Лабораторные показатели, характеризующие обмен белков в крови у пациентов с НАСГ
3.3 Характеристика пациентов с алкогольным стеатогепатитом (АСГ)
3.3.1 Характеристика пищевого статуса у пациентов с АСГ
3.3.1.1 Антропометрия, состав тела у пациентов с АСГ
3.3.1.2 Энерготраты покоя у пациентов с АСГ
3.3.1.3 Оценка фактического питания у пациентов с АСГ
3.3.2 Биохимические показатели крови у пациентов с АСГ
3.3.2.1 Лабораторные показатели, характеризующие обмен жиров в крови у пациентов с АСГ
3.3.2.2 Лабораторные показатели, характеризующие обмен углеводов в крови у пациентов с АСГ
3.3.2.3 Лабораторные показатели, характеризующие обмен белков в крови у пациентов с АСГ
3.4 Анализ показателей, характеризующих состояние печени при стеатозе и различных формах стеатогепатита.
3.4.1 Средние значения показателей печёночных ферментов и билирубина в крови у пациентов со СП
3.4.2 Средние значения показателей печёночных ферментов и билирубина в крови у пациентов с НАСГ
3.4.3 Средние значения показателей печёночных ферментов и билирубина в крови у пациентов с АСГ
3.4.4 Сравнительная характеристика показателей, характеризующих состояние печени во всех исследуемых группах
3.5 Анализ показателей метаболитов арахидоновой кислоты у пациентов со СП, НАСГ и АСГ
3.5.1 Средние значения показателей метаболитов арахидоновой кислоты в плазме крови у пациентов со СП
3.5.2 Средние значения показателей метаболитов арахидоновой кислоты в плазме крови у пациентов с НАСГ
3.5.3 Средние значения показателей метаболитов арахидоновой кислоты в плазме крови у пациентов с АСГ
3.5.4 Сравнительная характеристика показателей метаболитов арахидоновой кислоты во всех исследуемых группах
3.6 Анализ эффективности диетотерапии у пациентов с НАСГ с использованием персонифицированных низкокалорийного и изокалорийного рационов
3.6.1 Характеристика групп пациентов, включённых в исследование
3.6.2 Анализ биохимических показателей крови пациентов в динамике
3.6.3 Динамика показателей состава тела в исследуемых группах до и после лечения
3.6.4 Оценка индекса приверженности пациентов к назначенному лечению
Характеристика показателей фактического питания до и после лечения
3.7 Клинические примеры
Глава 4. Обсуждение
Глава 5. Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Роль жирных кислот в патогенезе НАЖБП
- Определение метаболитов арахидоновой кислоты в плазме крови
- Характеристика пациентов с неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ)
- Средние значения показателей метаболитов арахидоновой кислоты в плазме крови у пациентов с НАСГ
Роль жирных кислот в патогенезе НАЖБП
В настоящее время одними из важных показателей жирового обмена в печени являются метаболиты арахидоновой кислоты (НЕТЕ), связанной с патогенезом НАЖБП.
В случае с НАСГ накопление жира связано с тем, что основной путь окисления арахидоновой кислоты (-окисление в митохондриях) нарушается в результате изменений метаболизма углеводов и жиров, обусловленного инсулинорезистентностью. В связи с этим, скорость -окисления арахидоновой кислоты уменьшается и усиливается метаболизм арахидоновой кислоты, осуществляющийся посредством альтернативных путей с участием липооксигеназы и не энзиматическим путем [21]. Существуют данные, что провоспалительный продукт 15-липоксигеназы – 15-НЕТЕ выше у пациентов с НАСГ, в сравнении с простым стеатозом, также, как и уровень 11-НЕТЕ – продукта неэнзиматического окисления арахидоновой кислоты [22]. Эти метаболиты являются более токсичными по сравнению с гидроокисями арахидоновой кислоты с расположением гидроксильных групп в 5-, 8+12 –м положениях. Более того, именно 15 и 11-НЕТЕ являются предшественниками лейкотриенов и других биологически активных веществ, стимулирующих воспаление и способствующих апоптозу гепатоцитов, вызванного цитотоксическими лимфоцитами [23], таким образом, они могут участвовать в патогенезе НАСГ.
Таким образом, более детальное изучение метаболизма жирных кислот и, в частности, метаболитов арахидоновой кислоты, является весьма актуальным для диагностики понимания патогенеза и, возможно, диагностики НАЖБП.
Огромную роль в развитии ЖБП играет злоупотребление алкоголем. Хроническая алкогольная интоксикация является причиной около 60% случаев ЖБП, причём скорость формирования и выраженность жировой инфильтрации возрастает пропорционально количеству и регулярности употребления алкоголя. Известно, что при злоупотреблении алкоголем жировая инфильтрация развивается вследствие окисления чрезмерного количества этанола и ацетальдегида как энергетических субстратов. Их избыток приводит к истощению энергетического ресурса гепатоцита и одновременно тормозит -окисление жирных кислот в митохондриях. Между тем злоупотребление алкоголем является триггером нескольких механизмов формирования ЖБП. ЖК, ТГ, холестерин и липопротеиды накапливаются в цитозоле гепатоцита также и по причине нарушения трансмембранного транспорта веществ, которое развивается вследствие прямого повреждения клеточных мембран гепатоцита избыточным количеством алкоголя, ацетальдегида и продуктами индуцированного ими перекисного окисления липидов (ПОЛ). Противодействуя этим процессам, гепатоцит обедняется по глутатиону и ферментам, осуществляющим детоксикацию перекисей, таким как супероксиддисмутаза, каталаза и глютатион пероксидаза. При хроническом злоупотреблении алкоголем истощение детоксицирующих механизмов вторично форсирует ПОЛ и приводит ко второй волне повреждения фосфолипидов клеточных мембран, торможению метаболической активности гепатоцитов и запуску воспаления. Воспаление и фиброз печени на фоне алкогольной жировой инфильтрации также потенцирует гипоксия гепатоцитов, которая при опьянении развивается вследствие замедления кровотока в венах бассейнов нижней полой и портальной вен и наиболее выражена в центре печеночной дольки. Однако и у злоупотребляющих алкоголем развитие ЖБП в значительной степени обусловлено ожирением и пищевым дисбалансом [39].
У большинства пациентов заболевание протекает бессимптомно. Подозрение на НАЖБП возникает у пациентов с отклонениями в показателях функции печени или при наличии диффузного повышения эхогенности ткани печени на УЗИ, что является признаком жировой дистрофии печени. У некоторых из пациентов отмечается гепатомегалия. При пальпации печень по консистенции плотная, но не твердая, может быть слегка болезненной. При этой форме заболевания печеночные признаки встречаются редко. Для большинства случаев НАСГ также не характерна яркая симптоматика. Больные, как правило, не предъявляют каких либо жалоб. Проявления НАСГ не специфичны и не коррелируют со степенью его активности. Наиболее распространённым симптомом является астения. Реже отмечается чувство тяжести, ноющие боли в правом верхнем квадранте живота, не имеющие чёткой связи с какими-либо провоцирующими факторами. При осмотре у 50-75% больных обнаруживается увеличение печени, в ряде случаев – селезёнки. Диспепсические явления, кожный зуд, желтуха, «печёночные знаки», признаки портальной гипертензии (увеличение селезёнки, асцит) выявляются редко, преимущественно на стадии цирроза. У большей части пациентов выявляется высокий индекс массы тела и увеличение окружности талии. Для пациентов азиатского происхождения характерно развитие НАЖБП при более низких показателях ИМТ по сравнению с пациентами европейского происхождения [14,19,20].
Определение метаболитов арахидоновой кислоты в плазме крови
Измерение антропометрических показателей (масса тела, ОТ, ОБ, ОТ/ОБ, ИМТ) проводили по стандартной методике: масса тела измерялась в утренние часы, натощак; ОТ – измерялся в горизонтальной плоскости, на 5-6 см выше подвздошного гребня; ОБ – измерялся в горизонтальной плоскости, под ягодичной складкой; ИМТ (индекс Кетле-II) рассчитывался по формуле: 2.3.2 Определение состава тела
Оценку состава тела (количество жировой массы, тощей массы, массы скелетной мускулатуры, общей жидкости) и антропометрических показателей(масса тела, ОТ/ОБ, ИМТ) пациентов проводили методом биоимпедансометрии с использованием программного обеспечения «Looking Body» при помощи мультичастотного анализатора «InBody 520» (Biospace, Южная Корея). Исследование проводилось натощак или не ранее, чем через 2 часа после приема пищи и жидкости, в положении стоя босиком на весах и держась обеими руками рукояти анализатора. Перед проведением исследования, пациенту необходимо было снять с себя, выложить из карманов все металлические и электронные предметы, во избежание искажения данных результатов исследования. Продолжительность исследования 1-2 минуты.
Для оценки фактического питания методом частотного анализа использовали компьютерную программу «Анализ состояния питания человека» НИИ питания РАН, 2003-2005 гг., позволяющую автоматически рассчитать среднесуточную калорийность и химический состав рациона питания больного. Продолжительность исследования около 30 минут.
Исследование пищевого статуса проводили с использованием методики «Нутритест ИП-3», разработанной в ФГБНУ «НИИ питания» РАН.
Исследование уровня основного обмена проводили методом непрямой калориметрии с помощью мобильного метаболографа «QuarkRMR» (Cosmed, Италия) с авторским программным обеспечением «CosmedRMR» и регистрацией концентрации потребляемого О2, выдыхаемого СО2, дыхательного коэффициента, а также определением скорости окисления метаболических субстратов (белков, жиров и углеводов) с помощью маски-купола.
Накануне исследования проводили подробный предварительный инструктаж пациента с описанием исследования во избежание стрессовой ситуации в ходе измерения. Пациенту рекомендовали накануне исследования избегать тяжелых физических нагрузок, полноценный сон не менее 8 часов, последний прием пищи за 8-10 часов до исследования. В течение суток до начала исследования проводили сбор суточной мочи для последующего определения суточной мочевины, на основе которого вычисляли остаточный азот по формуле:
Полученное значение остаточного азота использовали для дальнейшего расчета суточных потерь белка. За 30 минут до начала исследования после прогревания проводили калибровку датчика потока с использованием калибровочного шприца объемом 1,5, а также калибровку кислородного датчика и датчика углекислого газа с помощью стандартных газовых смесей (16% - О2, 5%- СО2, bal. N2), поставляемых в комплекте с прибором фирмой производителем. Исследование проводили утром, после 8-часового сна, в состоянии покоя в помещении с хорошей шумоизоляцией при температуре окружающей среды 21-23С. Пациента помещали на кушетку, его голову и шею накрывали маской-куполом с широкой манжеткой из герметичного материала, которую плотно заправляли под голову и плечи исследуемого для обеспечения герметичности подшлемного пространства. Маску-купол подключали к входному раструбу метаболографа. После чего проводили измерение потребления кислорода и выделения углекислого газа. При этом регистрируемые параметры стандартизировали по температуре, барометрическому давлению и влажности в соответствии с международным протоколом стандартизации STPD.
Расчет энерготрат покоя проводили с использованием модифицированного уравнения Вейра-Ферранини: Е=3,78 VО2+1,16 VCO2-2,98 N, где Е – скорость энерготрат в состоянии относительного покоя (ккал/сут), VО2-скорость потребления кислорода, л/сутки, VCO2-скорость продукции углекислого газа, л/сутки, N-скорость экскреции азота мочевины мочи, г/сутки. Также автоматическим способом определялись скорости окисления белков (СОБ), жиров (СОЖ), углеводов (СОУ). Продолжительность исследования 15 минут.
Ультразвуковое исследование печени проводилось на этапе скрининга, натощак (последний приём пищи за 12 часов до проведения исследования), в отделении ультразвуковой диагностики (зав. отделением – к.м.н. Чуракова А.В.) Клиники ФГБНУ «НИИ питания» РАН с использованием УЗИ-сканера ALOKAProsound 3500 SX (Япония) с датчиком AlokaSSD-3500. Продолжительность исследования 15-30 минут.
В соответствии с приказом №330 Минздрава РФ «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (от 2003г.) [60], пациентам с ЖБП назначали 2 вида рационов питания: первый вид диеты – персонифицированный низкокалорийный рацион питания (пНКД): 1600-1700 ккал/сутки: белки – 94-96 г/сут; жиры – 70-75 г/сут; углеводы – 150-160 г/сут); второй вид диеты – персонифицированный изокалорийный рацион питания (пИКР): 2500-2700 ккал/сут: белки – 95-97 г/сут; жиры – 83-88 г/сут; углеводы – 358-380 г/сут. Редукция калорийности рациона питания у группы, получавшей пНКР, осуществлялась путем уменьшения количества общего жира и углеводов в рационе, в то время как у пациентов группы, получавшей персонифицированный изокалорийный рацион питания, количество жиров и углеводов соответствовало физиологическим нормам потребления (в расчете на идеальную массу тела). Количество белка в рационе питания было сопоставимо в исследуемых группах. В исследование были включены пациенты 1 и 2 групп интенсивности труда, согласно МР 2.3.1.2432-08 «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации»: Таким образом, пациенты исследуемых групп не различались и по среднему значению энерготрат в течение суток.
Характеристика пациентов с неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ)
Таким образом, нами впервые были выявлены различия в метаболизме арахидоновой кислоты у больных с НАСГ и АСГ. Следовательно, можно сказать, что нами впервые установлены важные и, скорее всего, патогенетические различия между НАСГ и АСГ. В пользу этого говорит тот факт, что, хотя накопление жира в гепатоцитах наблюдается при обоих заболеваниях, имеет место разный механизм патологического процесса. В случае с НАСГ накопление жира связано с тем, что основной путь окисления арахидоновой кислоты (-окисление в митохондриях), как и других ЖК, изменяется в результате нарушения метаболизма углеводов и жиров, обусловленного инсулинорезистентностью. В связи с этим, скорость -окисления арахидоновой кислоты уменьшается и усиливается метаболизм арахидоновой кислоты, осуществляющийся посредством альтернативных путей с участием липооксигеназы и не энзиматическим путем. В пользу этого говорит обнаруженное нами у пациентов с НАСГ почти двукратное увеличение гидроксиарахидоновой кислоты с расположением гидроксильной группы в 15-м и 11-м положениях (15-НЕТЕ и 11-НЕТЕ). Преимущественно такие метаболиты образуются при окислении арахидоновой кислоты с помощью липооксигеназы. Эти метаболиты являются более токсичными по сравнению с гидроокисями арахидоновой кислоты с расположением гидроксильных групп в 5-, 8- или 12–м положениях. Более того, именно 15-НЕТЕ и 11-НЕТЕ являются предшественниками лейкотриенов и других биологически активных веществ, стимулирующих воспаление и способствующих апоптозу гепатоцитов, вызванного цитотоксическими лимфоцитами, таким образом, они непосредственно участвуют в патогенезе НАСГ. Напротив, при АСГ -окисление страдает в меньшей степени, в связи с этим содержание 15-НЕТЕ и 11-НЕТЕ у этих больных в среднем более, чем в 2 раза ниже, чем у пациентов с НАСГ. При этом повреждение гепатоцитов у данной категории пациентов происходит в основном за счет повреждения клеточных мембран продуктом окисления алкоголя – ацетальдегидом, которая приводит к тому, что лимфоциты начинают распознавать эти изменения мембраны как чужеродные и повреждают клетки, что сопровождается их апоптозом. Таким образом, при изучении гистологических срезов печени больных с НАСГ и АСГ, морфолог видит одни и те же гистологические изменения в ткани печени, однако их причины и последовательность событий, приводящих к ним у этих больных совершенно разные. Очевидно, что при АСГ, не смотря на сходные значения ИМТ и жировой массы с таковыми у больных НАСГ (Табл.30) в составе тела больных, имеется принципиальное различие, которое связано с инсулинорезистентностью, приводящей в итоге к изменению метаболизма ЖК и арахидоновой кислоты в частности. Различия в инсулинорезистентности связано, скорее всего, с разницей в количестве тощей и мышечной массы у этих пациентов, которые мы обнаружили (табл. 30).
Оказалось, что количество мышечной и тощей массы было достоверно больше у пациентов с АСГ, по сравнению с пациентами с НАСГ (на 5,5% и 20%, соответственно, р 0,05). Причина таких различий лежит, очевидно, не в разнице физической активности, поскольку и те и другие пациенты относятся к 1 и 2 группам интенсивности труда и к категории ожирения 2 степени, а, скорее, в различии в питании между указанными группами пациентов.
При исследовании уровня основного обмена, а также скорости окисления жиров и углеводов достоверных различий между обследуемыми группами пациентов выявлено не было. Однако скорость окисления белка была достоверно выше у пациентов с АСГ в среднем на 20 г/сут (табл.31), что, по-видимому, связано с увеличенным потреблением белка по сравнению с пациентами с НАСГ (табл.7 и 21).
Интересно, что в процессе изучения липидного спектра у пациентов с АСГ и НАСГ не было обнаружено достоверного различия в уровнях общего ХС, ТГ, ЛПВП, ЛПНП. Однако, если учесть тот факт, что установленные нами различия реализуются на стадии окисления ЖК (внутри митохондрий или комплекса Гольджи), то отсутствие изменений в указанных показателях липидного спектра не выглядит удивительным, так как транспортная система обеспечивает формирование липопротеидов, происходящее в другой области гепатоцита. Это подтверждается отсутствием различий показателей в липидном спектре у больных с НАСГ и АСГ (табл.32). Таблица 32. Потребление жиров пациентов с НАСГ и АСГ (М± ).
Анализ фактического питания пациентов показал, что в отличие от больных НАСГ, больные АСГ получают больше животных жиров (табл. 7 и 21), на что указывает и большее потребление ими белка, большее количество у них тощей массы и большая скорость окисления белка в основном обмене. Как видно из таблицы 32, потребление общего жира у больных с АСГ было достоверно больше, чем у больных с НАСГ, в среднем на 60 гр/сутки (p=0,01), такая же закономерность наблюдалась в значениях НЖК и ПНЖК между группами. Интересно, что при расчете соотношения НЖК к ПНЖК, они существенно различались (1,46 и 1,71).
Средние значения показателей метаболитов арахидоновой кислоты в плазме крови у пациентов с НАСГ
Нам удалось продемонстрировать влияние рациона на изменение состава тела у больных НАСГ. Традиционно считается, что снижение массы тела в результате диетотерапии на 5-10%, сопровождается уменьшением значений АЛТ, так как такое снижение массы тела обычно сопровождается значимым уменьшением жировой массы и уменьшением инсулинорезистентности, которую полагают важной в патогенезе НАСГ [6].
При использовании нами персонифицированного низкокалорийного рациона действительно снижение массы тела практически достигло 9% за 1,5 месяца диетотерапии. При этом, при использовании персонифицированного изокалорийного рациона, снижение массы тела достигло примерно 6%. Интересным оказалось то, что среднее уменьшение жировой массы было почти в два раза больше в группе, получавшей пИКР, при этом большая утрата массы тела у больных группы пНКР, произошла за счет уменьшения тощей массы (табл.36). Объяснений этому факту может быть несколько. Первое объяснение связано с мобилизацией тканей в процессе снижения калорийности рациона. В первую очередь, мобилизации подвергаются запасы гликогена в печени, а также белок скелетных мышц. Именно в связи с этим, уменьшение тощей массы в группе пНКР, почти в четыре раза превосходило утрату тощей массы в группе пИКР. Второе объяснение полученных данных связано с различием состава рациона у этих двух групп больных. По содержанию белка в рационе эти группы не различались, однако, потребность в энергии у больных группы пНКР, существенно превосходила общую калорийность назначенного им гипокалорийного рациона питания. В среднем в домашних условиях больные обеих групп потребляли 3500-4000 ккал/сут, при этом в группе пНКР среднее снижение калорийности от привычного для них рациона составила около 2300 ккал/сутки, в то время, как в группе пИКР – всего лишь 1500 ккал/сутки. Таким образом, даже потребляемого количества белка и других макронутриентов в рационе больных группы пНКР не хватало, чтобы предотвратить утрату мышечной массы. В тоже время в группе пИКР, изокалорийный рацион оказался ближе к физиологически требуемым для этих больных, о чем свидетельствует данные уровня энерготрат покоя, которые в обеих группах составили 1840-1860 ккал/сут (табл. 34). Таким образом, у части больных группы пНКР, суточный калораж был даже теоретически ниже их энерготрат покоя. Из полученных нами данных следует вывод, что у больных НАСГ при планировании диетических рационов они не должны быть ниже уровня энерготрат покоя, а в идеале, на 20-25% выше его, только в этом случае удается достичь оптимальных изменений в составе тела – минимальной утраты тощей массы и наибольшей утраты жировой массы. В результате применения двух различных диетических рационов у больных НАСГ, нами было показано, что использование изокалорийного рациона приводило к снижению показателей АЛТ у большинства пациентов и достоверному снижению их среднего значения за 1,5 месяца (табл.35). В группе, получавшей пНКР, у 72% больных было отмечено хоть незначительное, но повышение абсолютных показателей АЛТ (табл.35). Таким образом, можно констатировать, что пНКР не помогло достигнуть у большинства пациентов основного критерия эффективности диетотерапии НАСГ – нормализации АЛТ и АСТ за 1 месяц диетотерапии. Причина этого может крыться с одной стороны в резкой мобилизации липидов из гепатоцитов с образованием высокотоксичных метаболитов жирных кислот, с усилением так называемой липотоксичности [5], а также в связи с увеличением активности АЛТ за счет утилизации мышечной ткани и разрушения миоцитов.
Следует отметить, что применение пНКР было связано с более выраженной динамикой показателей общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов, по сравнению с группой, где применялся изокалорийный рацион, хотя эти показатели у них также достоверно снизились, по сравнению с исходными значениями, за исключением ЛПНП, но не так выражено, как в группе пНКР. Более глубокие изменения в составе липидов крови у больных группы пНКР, очевидно связаны с очень низкой калорийностью рациона и включением циркулирующих липидов в энергообмен. Учитывая, что НАСГ является хроническим прогрессирующим заболеванием метаболической природы, одним из компонентов успешного лечения является высокая приверженность больных к нему. В этом смысле пИКР в значительной степени превосходит пНКР по индексу приверженности к нему пациентов. Так, в конце первого месяца применения только 54% пациентов смогли соблюдать пНКР, в то время как в группе пИКР 85% больных были привержены назначенному рациону питания. Таким образом, нам удалось продемонстрировать, что применение персонифицированного изокалорийного рациона у больных НАСГ приводит к нормализации АЛТ у большинства больных, не приводит к значимой утрате тощей массы и приводит к достоверно большей утрате жировой массы, по сравнению с персонифицированным низкокалорийным рационом.
Неалкогольная жировая болезнь печени относится к наиболее распространённым невирусным поражениям печени. Во всём мире до сих пор не существует единых критериев диагностики данной патологии. Неоднократно изучалась эффективность различных диет, преимущественно низкокалорийных, физических нагрузок, применения различных медикаментов, однако, до сих пор, нет оптимального алгоритма лечения НАЖБП. Огромную роль в развитии ЖБП играет хроническая алкогольная интоксикация, причём выраженность заболевания возрастает пропорционально количеству и регулярности употребления алкоголя. Однако и у злоупотребляющих алкоголем, развитие ЖБП в значительной степени обусловлено и ожирением.
Анализ проведенных нами исследований позволяет заключить, что нарушения антропометрических показателей и показателей состава тела у больных с различными формами ЖБП, проявлялись в увеличении массы тела, ИМТ, жировой массы тела в среднем, во всех исследуемых группах. Среднее значение жировой массы у пациентов с АСГ было ниже, чем у пациентов со СП и НАСГ – 39,4±16,8: 47,2±14,7:41,9±14,1 кг, соответственно. Среднее значение общей воды в группе АСГ было достоверно выше, чем у пациентов со СП и НАСГ – 50,3±6,8:41,5±8:42,6±7,6 л, соответственно. Среднее значение мышечной и тощей массы в среднем по группе у пациентов с АСГ были также достоверно выше, чем у пациентов с СП и НАСГ.