Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 13-33
1.1. Распространенность и медико-социальное значение изолированной систолической артериальной гипертонии у лиц пожилого возраста 13
1.2. Особенности гемодинамики и морфофункциональных показателей у больных изолированной систолической артериальной гипертонией у лиц пожилого возраста 16
1.3. Роль психосоматических нарушений как фактор риска при изолированной систолической артериальной
гипертонии у лиц пожилого возраста 22
1.4. Особенности вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у лиц пожилого возраста с артериальной гипертонией .. 27
ГЛАВА II. Клиническая характеристика обследованных лиц и методы исследования 34-40
2.1. Клиническая характеристика обследованных лиц 34
2.2. Методы исследования 37
ГЛАВА III. Материалы собственных исследований клиническая и морфофункциональная характеристика миокарда левого желудочка и состояние вариабельности ритма сердца у пожилых лиц с нормальным уровнем артериального давления 41
3.1. Клиническая и морфофункциональная характеристика миокарда левого желудочка у пожилых лиц с нормальным уровнем артериального
давления 41
3.2. Исходные показатели вариабельности ритма сердца у пожилых лиц с нормальным уровнем артериального давления 43
ГЛАВА IV. Структурная характеристика миокарда левого желудочка и особенности вариабельности сердечного ритма у пожилых больных изолированной систолической артериальной гипертонией 47-70
4.1.Структурные особенности миокарда левого желудочка у пожилых больных изолированной систолической артериальной гипертонией без аффективных расстройств (коморбидной депрессии) 47
4.2. Исходные показатели вариабельности ритма сердца у больных изолированной систолической артериальной гипертонией без аффективных расстройств (коморбидной депрессии) 50
4.3. Структурные особенности миокарда левого желудочка больных изолированной систолической артериальной гипертонией с аффективными расстройствами (коморбидной депрессией) 53
4.4. Исходные показатели вариабельности ритма сердца у больных изолированной систолической артериальной гипертонией с аффективными расстройствами (коморбидной депрессией) 57
4.5. Результаты исследования психоэмоционального статуса больных изолированной систолической артериальной гипертонией с аффективными расстройствами (коморбидной депрессией) 60
4.6. Сравнительная характеристика морфофункциональных параметров миокарда левого желудочка и показателей вариабельности ритма сердца у больных с различным течением изолированной систолической артериальной
гипертонией пожилого возраста 65
ГЛАВА V. Заключение 71-81
Выводы 82
Практические рекомендации 83
Список литературы
- Особенности вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у лиц пожилого возраста с артериальной гипертонией
- Клиническая характеристика обследованных лиц
- Исходные показатели вариабельности ритма сердца у пожилых лиц с нормальным уровнем артериального давления
- Структурные особенности миокарда левого желудочка больных изолированной систолической артериальной гипертонией с аффективными расстройствами (коморбидной депрессией)
Особенности вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у лиц пожилого возраста с артериальной гипертонией
Сердечнососудистые заболевания представляют серьезную социальную проблему, и сегодня артериальная гипертония (АГ) остается одной из главных неинфекционных пандемий, являясь одним из основных факторов риска, определяет структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [23,50,153,177]. Повышение величин диастолического и/или систолического артериального давления влечет, независимо от возраста, риск возникновения кардиоваскулярных последствий, таких как инсульт, инфаркт миокарда, сердечная и почечная недостаточность. У лиц с высоким артериальным давлением (АД) в 3 - 4 раза чаще развивается ишемическая болезнь сердца и в 7 раз чаще - нарушение мозгового кровообращения. АГ встречается у 30 - 50% людей старше 60 лет. Повышение АД по мере старения человека является хорошо известным феноменом и многими воспринимается как закономерное явление [6,24,45,46,49,127,177]. В развитых странах с возрастом увеличивается уровень и систолического АД, и диастолического АД. Систолическое АД продолжает повышаться до 70-80 лет, тогда как диастолическое АД только до 50-60 лет, а затем его уровень может даже снижаться. Эти тенденции в изменении систолического АД и диастолического АД наблюдались в одномоментных [6,24,46,134,157] и проспективных [157] исследованиях, что объясняет повышение пульсового АД и рост распространенности изолированной систолической артериальной гипертонии (ИСАГ) с возрастом. Пик повышения АД наблюдается в молодом и среднем возрасте больше у мужчин, чем у женщин. У лиц с высоким АД в молодости с возрастом отмечается более выраженное повышение её, однако повышение АД не является закономерным следствием старения [6,49,157]. У многих пожилых людей уровень АД нормальный или даже пониженный, хотя распространение АГ и, в частности, ИСАГ особенно увеличивается у пожилых. ИСАГ имеется у 64,8% людей старше 60 лет. Данные исследования SHEP показали, что в 60-69 лет ИСАГ выявляется у 8%, с 70 до 79 - у 11% и старше 80 лет - 22% [198,206,219]. Существуют различия в распространенности АГ в разных этнических группах. Возможно, такие факторы, как социальное положение и культурные традиции, играют роль в развитии АГ. Пациенты с ИСАГ имеют высокий риск сердечнососудистых осложнений, несмотря на низкий уровень диастолического АД. Риск от повышенного АД наилучшим образом описан связью с систолическим АД, поскольку диастолическое АД может быть ложно пониженным из-за жесткости артерий [12,54,62,200]. Результаты нескольких недавних исследований показали, что пульсовое АД, особенно если оно сочетается с повышением систолического АД, имеет наиболее тесную связь между АД и риском сердечнососудистых осложнений [62,203]. В больших эпидемиологических исследованиях, таких как Исследование коррекции множественных факторов риска MRFIT и Фрамингемское исследование (Framingham study), показало, что систолическое АД - независимый, постоянный и поддающийся коррекции фактор риска любых сердечнососудистых осложнений. Было доказано, что ИСАГ увеличивает смертность от сердечно-сосудистой патологии в 2-5 раз, общую смертность на 51%, частоту инсультов в 2,5 раза по сравнению с лицами, имеющими нормальные показатели АД и сравнимыми по возрасту и полу [45,82,99,105,127,134,215]. Данные из HAS показали, что при повышении систолического АД на каждый 1 мм рт. ст., смертность повышается на 1% [151]. С каждым повышением систолического АД на 20 мм рт. ст. вероятность развития мозгового инсульта возрастает вдвое [131,191]. При проведении ряда исследований было выявлено, что систолическое АД является более важным фактором риска цереброваскулярных осложнений у пожилых, чем диастолическое АД. Пациенты с повышенным систолическим АД имели в 3 раза больше случаев инсультов мозга за 3 года, чем при повышении диастолического [157,199,204]. Фрамингемское исследование показало, что систолическое АД является более точным предиктором сердечно-сосудистой летальности, чем диастолическое АД, и ИСАГ может быть фактором риска для сердечно-сосудистой смертности [161]. За 20-летний период наблюдения за мужчинами 55-74 лет с ИСАГ определено, что смертность среди них была в 2 раза выше, чем у нормотоников при этом риск был в 1,8 раз выше у мужчин и в 4,7 раз у женщин [45,51,62,99,161]. У 80% больных с пограничной ИСАГ после 20 лет наблюдения развилась стабильная гипертония ( 160/90 мм рт.ст.) по сравнению с 45% лиц с нормальным АД [38,194]. Риск сердечной недостаточности в 6 раз выше у гипертоников, чем у нормотоников, и уровень систолического АД является более значимым фактором риска развития сердечной недостаточности, чем диастолическое АД и у мужчин, и у женщин [6,30,38,192,195]. Одной из самых частых форм АГ в пожилом возрасте, как было отмечено, является ИСАГ. Эксперты ВОЗ дают следующее определение: "Изолированная систолическая гипертония - это общий термин, используемый для характеристики всех больных с высоким систолическим АД, равном или превышающем 140 мм рт. ст. и диастолическим АД меньше 90мм.рт.ст." [155]. До начала 90-х годов критерием ИСАГ часто считали систолическое АД 160 мм рт. ст. при диастолическое АД 90-95 мм рт. ст. [128]. В 1993 г. эксперты ВОЗ/МОГ и Объединенного национального комитета США по выявлению, оценке и лечению повышенного АД (ОНК) пересмотрели критерии диагностики АГ. Так, критерием ИСАГ стали считать уровень систолического АД более 140 мм рт.ст. при диастолическом АД ниже 90 мм рт. ст. АГ не является собственно свойством старения, но ему сопутствуют возрастные изменения сердечно-сосудистой системы. Современные подходы к АГ у пожилых пациентов претерпели коренные изменения. Полученные за последние десятилетия факты нашли свое отражение в пересмотре как диагностических, так и терапевтических взглядах. Произошли изменения стратегии популяционных профилактических мероприятий, связанных с АГ у пожилых людей и эти взгляды способствовали отказу от возрастных норм АД [6,49,135]. В них отсутствуют также и указания на возрастные отличия цифр целевого АД - они такие же, как и в других возрастных группах, несколько различны лишь пути и темпы их достижения.
Клиническая характеристика обследованных лиц
У пациентов контрольной группы в целом мы выявили незначительное расширение отделов сердца, не были отмечены нарушения локальной и общей сократительной способности ЛЖ, ФВ ЛЖ во всех случаях превышала 50%. Нормальная геометрия левого желудочка в группе контроля нами отмечалась у 24 (80%) лиц. Изменение геометрии ЛЖ отмечено у 6 (20%). При этом в 5 (16,7%) случаев это была концентрическая гипертрофия миокарда и у 1 (3,3%) пациента с нормальным уровнем АД имелось эксцентрическое ремоделирование миокарда левого желудочка. При анализе показателей диастолической функции ЛЖ среднее значение отношения Е/А в контрольной группе составило 1,02±0,13, время изоволюмического расслабления - 0,10±0,02 с. Среди пациентов контрольной группы 16,7% имели I тип диастолической дисфункции миокарда ЛЖ.
Таким образом, у лиц пожилого возраста с нормальным уровнем АД с годами происходит некоторая структурная перестройка миокарда - его ремоделирование и преимущественно концентрическая гипертрофия с сохранением систолической функции и очень редко встречается эксцентрическая гипертрофия ЛЖ. Наличие концентрической гипертрофии у пожилых лиц с нормальным уровнем АД проявляется нарушение диастолической функции миокарда ЛЖ по типу нарушения релаксации.
Частота сердечных сокращений в период регистрации фоновой ВРС у пациентов контрольной группы составила в среднем 74 ударов в минуту (72-80 ударов в минуту). Умеренное учащение (более 80 в минуту) было зафиксировано в 2 случаях. Полученные результаты в контрольной группе показывают достаточно выраженные индивидуальные колебания спектральных показателей ВРС. Средние значения показателей ВРС представлены в таблице 4. Общая мощность спектра в целом у большинства обследованных оказалась сниженной {по сравнению со средними данными, приводимыми для лиц средней возрастной группы) и мощность спектра превышающая 1000 мс была отмечена лишь у 5 (16,7%) обследованных. Наибольший вклад в общую мощность спектра приходится на долю колебаний очень низкой частоты. Лишь у 3 обследованных из 30 (10,0%) пациентов контрольной группы этот показатель не превышал 50% от величины общего спектра. Соответственно на долю высокочастотных и низкочастотных колебаний приходилось суммарно менее половины от общей мощности модуляций сердечного ритма. Таблица 4 Спектральные показатели вариабельности ритма сердца у пожилых лиц с нормальным уровнем АД
Соотношение LF/HF, отражающее симпато-парасимпатический баланс, оказалось в среднем в группе смещено в сторону относительного преобладания низкочастотного компонента. У большинства обследованных 54,3% была констатирована относительная симпатикотония, у почти трети 26,4% - уравновешенный баланс отделов вегетативной нервной системы и у 19,3% была регистрирована ваготония (рисунок 1). Фоновые показатели ВРС у женщин и мужчин достоверно не отличались.
Распределение типов вегетативной регуляции у пожилых с нормальным уровнем АД Для выявления особенностей вариабельности ритма сердца у пожилых лиц с нормальным уровнем артериального давления при различных вариантах ремоделирования миокарда левого желудочка, было проведено сопоставление показателей ВРС практически здоровых пожилых с нормальной геометрией ЛЖ и с признаками его ремоделирования. В целом по многим показателям достоверных различий выявлено не было, за исключением в среднем более высокой ЧСС у лиц с проявлениями ремоделирования ЛЖ 82 уд./мин (72 уд./мин -84 уд./мин) и 70 уд./мин (66 уд./мин -72 уд./мин), р 0.01). У лиц с проявлениями ремоделирования миокарда (преимущественно концентрического, так и эксцентрического) кроме более высокой ЧСС были выявлены признаки пониженной реактивности парасимпатического отдела нервной системы в виде более низких значений LF/HF 1,25 (1,05 - 1,98) против 1,46 (1,28 - 2,18), (р 0,02) Не удалось выявить достоверных отличий нейрогуморальной регуляции у лиц контрольной группы с сохраненной и нарушенной диастолической функцией ЛЖ.
Таким образом, общая мощность спектра у большинства обследованных пожилых лиц с нормальным уровнем АД оказалась сниженной. У большинства обследованных была констатирована относительная симпатикотония, у почти трети - уравновешенный баланс отделов вегетативной нервной системы. Практически здоровые лица пожилого возраста характеризуются сниженной активностью регуляторных систем с увеличением роли медленных гуморальных влияний, относительной симпатикотонией, сниженной реактивностью симпатического отдела нервной системы при относительно сохранной реактивности вагусного компонента регуляции. У пожилых лиц с нормальным уровнем АД прямой зависимости показателей вариабельности ритма сердца от пола, наличия и типа гипертрофии левого желудочка и выраженности диастолической дисфункции миокарда левого желудочка нами определить не удалось. В тоже время абсолютное значение мощности VLF компонента, а за счет этого и общей мощности спектра, значимо было выше у лиц с элементами ремоделирования и диастолической дисфункцией.
С целью более наглядного представления об особенностях психоэмоционального статуса пациентов с ИСАГ параллельно было проведено комплексное психологическое тестирование лиц пожилого возраста с нормальным уровнем АД (контрольная группа), сопоставимых по возрасту и полу. В контрольной группе у большинства обследованных лиц была определена низкая или умеренная личностная и ситуативная тревожность. Результаты анкетирования по госпитальной шкале тревоги и депрессии HADS (A.S.Ligmond, Snaith адаптированная М.Ю. Дробыжевым), у всех лиц контрольной группы сумма балов по подшкалам ниже 8.
Исходные показатели вариабельности ритма сердца у пожилых лиц с нормальным уровнем артериального давления
Сравнение результатов исследования ВРС у больных ИСАГ с проявлением аффективных расстройств выявило, что в целом большая часть показателей были сходными и сопоставимы с данными больных ИСАГ без аффективных расстройств. Однако, в спектре нейрогум оральной регуляции у пациентов ИСАГ с проявлением аффективных расстройств отмечается отчетливо более низкая доля высокочастотных колебаний. Отражатель симпато-парасимпатического баланса LF/HF, был заметно смещен в сторону относительного преобладания низкочастотного компонента 1,32(1,13-1,44) против 1,24(0,94-1,38). Данное смещение является неблагоприятным прогностическим фактором (таблица №10).
Сравнение нейрогуморальной регуляции у больных ИСАГ с проявлением аффективных расстройств показало достоверное отличие только по мощности колебаний высокой частоты, она оказалась ниже при ИСАГ с проявлением аффективных расстройств (123,3±51,2 против 141,7±55,3 соответственно). Сохранились различия абсолютного значения мощности высокочастотных колебаний, кроме того, появились достоверные отличия нормализованной мощности низкочастотных и высокочастотных колебаний с результирующим более выраженным относительным преобладанием симпатических влияний в регуляции сердечного ритма при ИСАГ с проявлением коморбидной депрессии.
Анализ частоты встречаемости типов вегетативной регуляции, показал преобладание у больных ИСАГ с проявлением аффективных расстройств симпатикотонии (75,0% против 67,5%) и тенденцию уменьшения ваготонического типа (15,0% против 12,5%). Преобладание симпатического отдела носило именно относительный характер, поскольку было обусловлено не ростом адренергических влияний, а снижением интенсивности парасимпатических модуляций.
В целом, основные показатели ВРС у больных ИСАГ с проявлением коморбидной депрессии с различными вариантами ремоделирования миокарда ЛЖ сопоставимы с аналогическими показателями больных ИСАГ без аффективных расстройств. В то же время при анализе индивидуальных данных, были выявлены некоторые особенности нейрогуморальной регуляции, присущие различным вариантам ремоделирования миокарда левого желудочка. В частности общая мощность спектра у пациентов с ЭГЛЖ оказалась выше, чем при КГЛЖ, самой высокой в этой подгруппе была мощность низкочастотных и высокочастотных модуляций, доля гуморальных влияний была ниже, а высокочастотных вагусных - выше, чем в подгруппе КРЛЖ. Прирост мощности низкочастотных колебаний по абсолютному значению и по доле среди других компонентов спектра, вероятно, следует рассмотреть как адекватную реакцию симпатического отдела вегетативной нервной системы, что и было нами отмечено в подгруппе ЭГЛЖ. Ремоделирование миокарда приводит к снижению потенциала преимущественно быстрых механизмов адаптации (симпатических и парасимпатических влияний), при этом более сохранными функциональные резервы оказываются у пациентов с эксцентрическим вариантом гипертрофии левого желудочка. При рассмотрении зависимости частоты встречаемости ДД от степени повышения АД и вариантом ремоделирования ЛЖ было выявлено, что во всех случаях наблюдалось практически равное соотношение пациентов с нарушением диастолической функции и без нее. При этом наличие и выраженность данных нарушений не находятся в значимой зависимости от степени повышения и вариантом ремоделирования ЛЖ, также как и от самого факта наличия АГ. ГЛАВА V. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Систолическая АГ имеет наиболее высокое предсказывающее значение возникновения сердечно-сосудистых осложнений у лиц пожилого и старческого возраста. ИСАГ одна из наиболее часто встречаемая форма АГ в пожилом возрасте. Ведущим патогенетическим фактором в развитии ИСАГ рассматривается склероз аорты и крупных артерий, в основном в результате коллагенизации средней оболочки, а не атеросклероза [103,105]. На фоне основного патогенетического фактора имеется и ряд способствующих, определяющих качество жизни и исход у больных ИСАГ. Одним из таких факторов является выраженность поражения сердца при этом заболевании [46,51,123,178]. Структурные изменения сердца и сосудов при АГ зачастую неотделимы от возрастных изменений у лиц пожилого и старческого возраста. В старших возрастных группах чаще, чем у молодых отмечается развитие гипертрофии ЛЖ сердечного ремоделирования, развитие диастолической, а затем и систолической дисфункции сердца. При обследовании лиц контрольной группы, в целом, мы не выявили расширения отделов сердца, не были отмечены нарушения локальной и общей сократительной способности ЛЖ, и ФВ ЛЖ во всех случаях превышала 50%. У одной третьей пожилых лиц с нормальным уровнем АД нами отмечено ДД миокарда ЛЖ по типу нарушения релаксации. Преобладающее большинство (80%) лиц группы контроля имели нормальную геометрию левого желудочка. Изменение геометрии было выявлено лишь у 20%. При этом в 13,4% случаев это была концентрическая гипертрофия миокарда и у 6,6% эксцентрическое ремоделирование миокарда ЛЖ. Согласно данным литературы у лиц пожилого возраста с годами прогрессивно увеличивается частота наличия ГЛЖ вне зависимости от уровня АД и веса тела [17,29,45,119,127]. Происходит некоторая структурная перестройка миокарда - его ремоделирование с сохранением систолической функции. На каждые 10 лет жизни риск развития ГЛЖ возрастает на 15% [106,115]. Увеличение частоты ГЛЖ с возрастом, вероятно, отражает снижение растяжимости стенок артерий и связанное с этим увеличение постнагрузки на миокард и напряженности стенки миокарда, которые являются важными факторами, способствующими развитию ГЛЖ. Результаты сопоставления полученных нами данных при различных вариантах ремоделирования миокарда подтверждают точку зрения ряда авторов о неоднозначности прогностической роли гипертрофии миокарда концентрического и эксцентрического типа [49,119,145].
Вегетативная регуляция сердечно-сосудистой системы занимает особое место среди лиц пожилого возраста. Она не только играет важную роль в формировании адаптационных реакций организма пожилого человека в меняющихся условиях жизнедеятельности, но и является потенциально наиболее перспективной мишенью для корригирующего воздействия при заболеваниях, в том числе АГ, в виду возможности быстрого ответа на жизненные ситуации и лечебные факторы. Полученные нами результаты у лиц пожилого возраста с нормальным уровнем АД показали, что в целом у большинства обследованных имеет место незначительное снижение общей мощности спектра {по сравнению со средними данными, приводимыми для лиц средней возрастной группы). При этом отмечены достаточно выраженные индивидуальные колебания спектральных показателей ВРС. Наибольший вклад в общую мощность спектра приходится на долю колебаний очень низкой частоты и лишь у 10,0% контрольной группы этот показатель не превышал 50% от величины общего спектра. Соответственно на долю высокочастотных и низкочастотных колебаний приходилось суммарно менее половины от общей мощности модуляций сердечного ритма
Структурные особенности миокарда левого желудочка больных изолированной систолической артериальной гипертонией с аффективными расстройствами (коморбидной депрессией)
Таким образом, у лиц пожилого возраста, страдающими ИСАГ также происходят структурные перестройки миокарда - его ремоделирование и гипертрофия. В отличие от лиц пожилого возраста с нормальным уровнем АД у больных ИСАГ без аффективных расстройств с достаточно высокой частотой встречается концентрическая гипертрофия ЛЖ, вероятность которой нарастает при длительности заболевания и степени повышения САД. При ИСАГ без аффективных расстройств также более часто встречается эксцентрическая форма гипертрофии ЛЖ. Наличие гипертрофии не проявляется нарушением систолической функции и полученные нами результаты сопоставимы с данными лиц пожилого возраста с нормальным уровнем АД. Наличие и выраженность нарушений диастолической функции не находятся в значимой зависимости от степени повышения и варианта повышения АД, также как и от самого факта наличия АГ.
При сравнительном сопоставлении клинических проявлений было отмечено, что течение ИСАГ у больных пожилого возраста на фоне имеющегося тревожно-депрессивного расстройства проходит более тяжело, чем у больных без аффективных расстройств. Больные этой группы чувствовали себя относительно удовлетворительно, в жалобах превалировало головокружение, усталость, раздражительность, бессонница, вспышки гнева, ощущение пустоты. Большинство из них отмечали кризовые подъемы артериального давления, ухудшения общей работоспособности, отсутствие проявления интереса к окружающим событиям. При сравнительном анализе многие параметры морфофункциональных структур больных ИСАГ без и с аффективными расстройствами сопоставимы. Однако, значимым является отсутствие благоприятной динамики этих параметров сердца у больных ИСАГ с коморбидной депрессией по сравнению с лицами контрольной группы, а также больных ИСАГ без наличия тревожно - депрессивного синдрома. У больных ИСАГ с коморбидной депрессией в среднем по группе ФВ ЛЖ превышала 50%, однако, при сравнении с данными больных ИСАГ без аффективных расстройств У О и ФВ ЛЖ имели тенденцию к снижению. Аналогичная тенденция была отмечена и в отношении степени укорочения переднезаднего размера (AS, %) ЛЖ. Данные изменения, возможно, связаны с ухудшением сократительной функции и систолической дисфункцией. Были выявлены достоверные отличия ТЗС и ТМЖП, оба показателя были выше в группе ИСАГ с коморбидной депрессией и в связи, с чем все расчетные индексы, характеризующие характер и выраженность гипертрофии миокарда ЛЖ соответственно также были выше у больных с ИСАГ с аффективными расстройствами. Нормальная геометрия ЛЖ была отмечена лишь у больных 7,5% ИСАГ с коморбидной депрессией. Среди нарушений геометрии у большей части больных ведущее место занимала концентрическая гипертрофия ЛЖ. Распространенность эксцентрической гипертрофии в этой группе больных была значительно выше по сравнению с контрольной группой и больных с ИСАГ без коморбидной депрессии. В целом гипертрофия миокарда ЛЖ у больных ИСАГ с аффективными расстройствами встречалась также достоверно чаще, чем в группе больных ИСАГ без коморбидной депрессии. У больных с ИСАГ с аффективными расстройствами происходят более выраженные структурные перестройки миокарда - его ремоделирование, гипертрофия и скрытая систолическая дисфункция. В отличие от контрольной группы и больных ИСАГ без коморбидной депрессии с достаточно высокой частотой встречается концентрическая гипертрофия ЛЖ, но в тоже время, заметно возрастает доля эксцентрической гипертрофии ЛЖ, вероятность которой нарастает при длительности заболевания и степени повышении САД. Данные изменения указывают на возможное ухудшение сократительной функции ЛЖ и наличие латентной систолической дисфункции. Сопоставление показателей диастолической функции ЛЖ в двух группах показало, что у больных ИСАГ эти нарушения представлены ухудшением релаксации (ДД I типа), и хотя в целом частота встречаемости достоверно не отличалась от аналогических показателях группы контроля, тем не менее, эти нарушения чаще имели место при ИСАГ с коморбидной депрессией.
При исследовании ВРС, общая мощность спектра у большинства обследованных пожилых лиц с нормальным уровнем АД оказалась сниженной. У преобладающего числа обследованных была констатирована относительная симпатикотония, у одной третьей - уравновешенный баланс отделов вегетативной нервной системы. Практически здоровые лица пожилого возраста характеризуются сниженной активностью регуляторных систем с увеличением роли медленных гуморальных влияний, относительной симпатикотонией, сниженной реактивностью симпатического отдела нервной системы при относительно сохранной реактивности вагусного компонента регуляции. У пожилых лиц с нормальным уровнем АД показатели ВРС не зависят от пола, наличия и типа гипертрофии левого желудочка и выраженности диастолической дисфункции миокарда левого желудочка. В тоже время абсолютное значение мощности VLF компонента, а за счет этого и общей мощности спектра, значимо выше. Полученные нами результаты согласовываются с данными ряда исследований, где при проведении фармакологической блокады у здоровых лиц пожилого возраста было показано снижение базального парасимпатического тонуса, что проявлялось меньшим, чем у более молодых обследованных, изменением ЧСС при введении атропина [24,44,106,127,133,137,140]. Чувствительность барорефлекса при постуральных и провокационных фармакологических пробах также оказывается сниженной у лиц пожилого возраста [45,127,133]. У пожилых больных ИСАГ без коморбидной депрессии имеются свои особенности нейрогуморальной регуляции при наличии различных вариантов ремоделирования ЛЖ. В целом основные показатели ВРС у больных АГ с различными вариантами ремоделирования миокарда ЛЖ сопоставимы, за исключением более низкой общей мощности спектра у лиц с КГЛЖ по сравнению с подгруппой ЭГЛЖ. Подобная динамика мощности колебаний в низкочастотном диапазоне является свидетельством несостоятельности резервов регуляции симпатического отдела ВНС у пожилых пациентов с концентрическим вариантом ремоделирования ЛЖ. Аналогичные данные отмечены в ряде исследований, где показано, что АГ характеризуется возрастанием низкочастотных (преимущественно симпатических) влияний на сердечный ритм [44,106,127,133]. Относительно подгруппы ЭГЛЖ у лиц с КГЛЖ был меньше относительный вклад VLF и выше - колебаний высокочастотного диапазона в общую мощность спектра. Такое колебание свидетельствует, по-видимому, о лучших функциональных резервах у лиц с КГЛЖ и, по мнению ряда исследователей, указывает в пользу адаптационного значения данного варианта ремоделирования [133,137,140].
Согласно полученным результатам, больные ИСАГ с аффективными расстройствами гораздо чаще и сильнее испытывают агрессивные чувства по отношению к другим людям и к ситуациям, а также чаще оценивают события как конфликтные, а окружающих - негативно, что проявляется на поведенческом уровне. Эта характеристика указывает на такую личностную особенность больных ИСАГ, как стремление к подавлению агрессивных тенденций и поведенческого компонента агрессии, что дополнительно подтверждается высоким уровнем аутоагрессии и более подвержены тревожным и депрессивным расстройствам.
Для оценки изменений вегетативного статуса, наиболее чувствительными и более подверженными влиянию сопутствующей депрессии оказались частотные показатели ВРС. Нами было отмечено достоверное снижение доли высокочастотных компонентов в общей мощности спектра и увеличение низкочастотных компонентов. При проведении корреляционного анализа у больных ИСАГ с коморбидной депрессией установлена значимая корреляционная связь между тяжестью депрессивных расстройств и такими показателями ВРС, как HF % (обратная связь), LF/HF и VLF % (прямая связь). Наиболее сильная корреляционная связь выявлена для индекса вагосимпатического взаимодействия LF/HF.
В целом, основные показатели ВРС у больных ИСАГ с коморбидной депрессией с различными вариантами ремоделирования миокарда ЛЖ сопоставимы с аналогическими показателями больных ИСАГ без аффективных расстройств. В то же время при более индивидуальном анализе, у больных ИСАГ пожилого возраста с коморбидной депрессией были выявлены некоторые особенности нейрогуморальной регуляции, присущие различным вариантам ремоделирования ЛЖ. В частности общая мощность спектра у пациентов с ЭГЛЖ оказалась выше, чем при КГЛЖ, самой высокой в этой подгруппе была мощность низкочастотных и высокочастотных модуляций, доля гуморальных влияний была ниже, а высокочастотных вагусных - выше, чем в подгруппе КРЛЖ. Прирост мощности низкочастотных колебаний по абсолютному значению и по доле среди других компонентов спектра, вероятно, следует рассмотреть как адекватную реакцию симпатического отдела вегетативной нервной системы, что и было нами отмечено в подгруппе ЭГЛЖ. Ремоделирование миокарда приводит к снижению потенциала преимущественно быстрых механизмов адаптации, при этом более сохранными функциональные резервы оказываются у пациентов с концентрическим вариантом гипертрофии ЛЖ.
При рассмотрении зависимости частоты встречаемости ДД от степени повышения АД и вариантом ремоделирования ЛЖ было выявлено, что во всех случаях наблюдалось практически равное соотношение пациентов с нарушением диастолической функции и без нее. При этом наличие и выраженность данных нарушений не находятся в значимой зависимости от степени повышения и вариантом ремоделирования ЛЖ, также как и от самого факта наличия АГ.