Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
Распространенность и механизмы развития нарушений фильтрационной функции почек после чрескожных коронарных вмешательств у пациентов с острым коронарным синдромом
Глава 2. Материал и методы исследования 43
Глава 3. Распространенность нарушения фильтрационной функции почек
3.1. Частота нарушения фильтрационной функции почек
3.2. Вклад чрескожного коронарного вмешательства в выраженность и распространенность угнетения фильтрационной функции почек 66
Глава 4. Факторы риска развития нарушений фильтрационной функции почек
4.1. Клинические особенности пациентов и риск угнетения фильтрационной функции почек
4.2. Влияние скрытых нарушений углеводного обмена на угнетение фильтрационной функции почек
Глава 5. Состояние системы свободно-радикального окисления 90
Глава 6. Профилактика нарушений фильтрационной функции почек
Глава 7. Анализ и обсуждение результатов исследования 112
Выводы 131
Практические рекомендации 133
Список литературы
- Распространенность и механизмы развития нарушений фильтрационной функции почек после чрескожных коронарных вмешательств у пациентов с острым коронарным синдромом
- Вклад чрескожного коронарного вмешательства в выраженность и распространенность угнетения фильтрационной функции почек
- Влияние скрытых нарушений углеводного обмена на угнетение фильтрационной функции почек
- Профилактика нарушений фильтрационной функции почек
Введение к работе
Актуальность темы
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) по-прежнему остается важной проблемой современной кардиологии, являясь неизбежным результатом прогрессирования ряда сердечно-сосудистых заболеваний, среди которых на первый план выходит ишемическая болезнь сердца.
В последние десятилетия появились данные, что наличие сопутствующих нарушений психоэмоционального состояния оказывает негативное влияние на течение и прогноз хронической сердечной недостаточности. Наряду с классическими факторами риска сердечнососудистых заболеваний результаты ряда исследований позволяют рассматривать психоэмоциональные нарушения как самостоятельный фактор риска развития и прогрессирования кардиоваскулярной патологии (Dekker R.L. et al., 2011). Наличие психоэмоциональных нарушений ассоциируется с ухудшением клинико-функционального состояния пациентов с хронической сердечной недостаточностью, увеличением количества и длительности госпитализаций, снижением качества жизни (КЖ) и её продолжительности (Faller H., Angermann C.E., 2012). Тем не менее остается неясным, все ли типы нарушений психоэмоционального состояния оказывают одинаковое негативное влияние на течение и прогноз ХСН. Современными рекомендациями по-прежнему не регламентируется ведение таких больных.
Показано, что адекватная коррекция психоэмоциональных состояний на фоне стандартной терапии хронической сердечной недостаточности позволяет существенно улучшить не только КЖ и приверженность к лечению этой тяжелой категории больных, но и снизить функциональный класс хронической сердечной недостаточности, частоту и длительность эпизодов декомпенсации заболевания, увеличить продолжительность жизни (Watson K., Summers K.M.., 2010) Тем не менее использование традиционных анксиолитиков и антидепрессантов лимитировано серьезными побочными эффектами, в том числе со стороны сердечно-сосудистой системы.
В связи с вышесказанным, своевременное выявление и коррекция психоэмоциональных нарушений у пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза приобретает особое клиническое значение, а выбор эффективного и безопасного препарата для нормализации психоэмоционального состояния таких больных является актуальной задачей.
Мы предполагаем, что включение буспирона гидрохлорида в схемы лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии и сопутствующими нарушениями психоэмоционального состояния позволит повысить эффективность лечения и улучшить прогноз хронической сердечной недостаточности.
Цель и задачи исследования
Цель исследования: выявить особенности клинического течения и оптимизировать лечение хронической сердечной недостаточности ишемического генеза в зависимости от психоэмоционального состояния пациентов.
Задачи исследования:
-
Выявить распространенность и структуру нарушений психоэмоционального состояния у пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза.
-
Оценить влияние нарушений психоэмоционального состояния на клинико-функциональное состояние, качество жизни и уровень мозгового натрийуретического пептида пациентов.
-
Проанализировать биоэлектрическую активность и структурно-функциональное состояние миокарда у пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза, протекающей на фоне нарушений психоэмоционального статуса.
-
Определить эффективность и оценить безопасность буспирона гидрохлорида в коррекции нарушений психоэмоционального состояния у больных с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза.
-
Изучить влияние буспирона гидрохлорида на уровень мозгового натрийуретического пептида, биоэлектрическую активность и структурно-функциональное состояние миокарда у пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза и нарушениями психоэмоционального статуса.
-
Оценить влияние буспирона гидрохлорида на основные клинические детерминанты, прогноз заболевания и качество жизни пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза и нарушениями психоэмоционального состояния.
Научная новизна исследования и практическая значимость исследования Впервые проведено комплексное клиническое, лабораторное, инструментальное обследование пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза и психоэмоциональными нарушениями, позволившее выявить новые клинические особенности течения хронической сердечной недостаточности у таких пациентов.
Показано негативное влияние нарушений психоэмоционального состояния на частоту госпитализаций, клинико-функциональное состояние, качество жизни, уровень мозгового натрийуретического пептида и биоэлектрическую активность миокарда у больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии.
Выявлена клинико-диагностическая значимость обследования больных хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза на предмет наличия психоэмоциональных нарушений. Обоснована необходимость дифференцированного подхода к ведению пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза и сопутствующими психоэмоциональными нарушениями для дальнейшей коррекции сочетания тревоги и депрессии как фактора, негативно влияющего на течение хронической сердечной недостаточности.
Впервые выявлено, что включение в терапию хронической сердечной недостаточности ишемической этиологии при наличии сочетания тревоги и депрессии анксиолитика буспирона гидрохлорида является безопасным и эффективным, приводит к улучшению не только психоэмоционального состояния, но и течения хронической сердечной недостаточности, а также ассоциируется с улучшением прогноза и качества жизни таких пациентов.
Разработан способ оптимизации лечения больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии с использованием психологического тестирования пациентов для выявления психоэмоциональных нарушений и последующим назначением буспирона гидрохлорида для их коррекции (получен патент на полезную модель «Способ оптимизации лечения больных хронической сердечной недостаточностью» / Патент Украины на полезную модель № 86927, МПК (2013.01) А61В 5/00. Заяв. № u 2013 10156 от 16.08.2013; опубл. 10.01.2014. Бюл. № 1, 2014г.)
Основные положения, выносимые на защиту
1. Нарушения психоэмоционального статуса определяются у 78,1% (95%ДИ 71,0%-84,6%) обследованных пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемического
генеза. В их структуре преобладает сочетание тревожности и депрессии (39,4% больных (95%ДИ 31,5%-47,7%)).
-
Сочетание тревожности и депрессии у больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии сопряжено с существенным снижением толерантности к физической нагрузке, ухудшением клинико-функционального состояния пациента и качества его жизни.
-
У больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии и нарушениями психоэмоционального статуса отмечаются более высокие уровни NT-proBNP, значительное возрастание дисперсии реполяризации желудочков, средней частоты сердечных сокращений, желудочковой эктопической активности миокарда, выраженности ишемии миокарда, а также существенное снижение общей вариабельности сердечного ритма по сравнению с пациентами без нарушений психоэмоционального статуса.
-
Буспирона гидрохлорид является эффективным и безопасным для коррекции сочетания тревожности и депрессии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза.
-
Применение буспирона гидрохлорида для коррекции сочетания тревожности и депрессии у больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии позволяет снизить среднюю частоту сердечных сокращений, желудочковую эктопическую активность миокарда, выраженность ишемии миокарда, приводит к повышению обшей вариабельности сердечного ритма, и не влияет на продолжительность и вариабельность интервала QT.
-
Применение буспирона гидрохлорида для коррекции сочетания тревожности и депрессии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии ассоциируется с улучшением функционального состояния и качества жизни больных, значительным снижением уровня NT-proBNP, а также со снижением риска госпитализаций по поводу декомпенсации хронической сердечной недостаточности. Внедрение результатов исследования в практику Материалы диссертационной работы внедрены в практику лечебных учреждений –
отделения неотложной кардиологии и тромболизиса и регионального лечебно-диагностического центра медицинской реабилитации Института неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака, а также в педагогический процесс Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького.
Апробация результатов диссертации
Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр госпитальной терапии, внутренней медицины №1 и 2, пропедевтической и внутренней медицины, пропедевтики внутренней и общей практики семейной медицины, общей практики, семейной медицины ФИПО, клинической фармакологии, клинической фармации и фармакотерапии Донецкого национального медицинского университет им. М.Горького.
Основные положения диссертационной работы были представлены на ХІІІ, XIV и XV Национальных конгрессах кардиологов Украины (Киев, 2012, 2013, 2014), Российских Национальных конгрессах кардиологов (Санкт-Петербург, 2013, Москва, 2015), VI и ХІІІ Конгрессах «Сердечная недостаточность» (Москва, 2011, 2013), 1-м и 2-м международном образовательном форуме «Российские дни сердца» (Москва, 2013, Санкт-Петербург, 2014), XVII международном конгрессе студентов и молодых ученых (Тернополь, 2013), 75-м и 77-м
международных медицинских конгрессах молодых ученых ДонНМУ им.М.Горького «Актуальные проблемы теоретической и клинической медицины» (Донецк, 2013, 2015), VI Национальном конгрессе «Человек и лекарство - Украина» (Киев, 2013), V (67) международном научно-практическом конгрессе студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы современной медицины» (Киев, 2013), научно-практической конференции с международным участием «Общетерапевтическая практика: новые технологии и междисциплинартные вопросы» (Харьков, 2013), V региональной научно-практической конференции «Клинические и биологические аспекты психокардиологии», (Кемерово, 2013), конференции европейского кардиологического общества «3-rd Dubrovnik cardiology highlights» (Дубровник, 2013), VІІІ и Х Национальных конгресах терапевтов, (Москва, 2013, 2015), III евразийском конгрессе кардиологов (Москва, 2014), III Международном форуме кардиологов и терапевтов, (Москва, 2014), 15 конгрессе «EuroHeartCare» (Ставангер, 2014), научно-практической конференции с участием международніх специалистов, посвященной дню науки «Вклад молодых специалистов в развитие медицинской науки и практики» (Харьков, 2014), 13-м европейском и 82-м швейцарском конгрессах по внутренней медицине (Женева, 2014), V международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук», (Тюмень, 2014), ІІІ научно-практической конференции Украинской ассоциации специалистов по сердечной недостаточности «Современные достижения у предупреждении и лечении сердечной недостаточности» (Киев, 2013), международной конференции «Наука в епоху дисбалансов» (Киев, 2014), 15-м Конгрессе Российсного общества холтеровского мониторирования и неинвазивной електрофизиологии (РОХМиНЭ) и 7-м Всероссийском Конгрессе «Клиническая электрокардиология» (Белгород, 2014), 17-м Конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной електрофизиологии (РОХМиНЭ) и 9-м Всероссийском Конгрессе «Клиническая электрокардиология» II-ой Всероссийской Конференции детских кардиологов ФМБА России (Сочи, 2016),. III и IV Всероссийской конференции «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы» (Самара, 2014, 2015), конгрессе «Prague European Days of Internal Medicine» (Прага, 2014), межвузовской научно-практической конференции «Психосоматическая медицина в России: достижения и перспективы-2016» (Москва, 2016), V конференции Юга России Общероссийской общественной организации «Общество специалистов по сердечной недостаточности» «Хроническая сердечная недостаточность: современный взгляд на проблему» (Ростов-на-Дону, 2016), XV съезде кардиологов Юга России, (Ростов-на-Дону, 2016). Степень достоверности результатов проведенного исследования подтверждена достаточным объемом материала исследования, использованием современных валидных и надежных методик с последующим применением адекватных методов статистической обработки данных.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 49 печатных работ, из них 2 статьи опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получен патент на полезную модель «Способ оптимизации лечения больных хронической сердечной недостаточности ишемической этиологии» (Патент Украины на полезную модель № 86927, МПК (2013.01) А61В 5/00. Заяв. № u 2013 10156 от 16.08.2013; опубл. 10.01.2014. Бюл. № 1, 2014 г.).
Структура и объем диссертации
Распространенность и механизмы развития нарушений фильтрационной функции почек после чрескожных коронарных вмешательств у пациентов с острым коронарным синдромом
Широкое внедрение в диагностическую и лечебную практику современных высокотехнологических методов, предполагающих внутрисосудистое введение рентгеноконтрастных средств, закономерно инициировало ряд новых вопросов, окончательных ответов на которые научно-медицинская общественность все еще не имеет. Одной из таких, вновь возникших прикладных клинических проблем, является угроза развития острых нарушений почечной функции, ассоциированных, как многими считается [8, 16, 48-50], именно с однократной нагрузкой организма пациентов достаточно большими дозами (100 - 300 мл и более) рентгеноконтрастных средств. Эти осложнения получили уже устоявшуюся в научно-медицинской литературе дефиницию – контраст-индуцированные нефропатии (КИН) [1-3, 6, 9, 10, 12, 13, 21, 51-54].
По данным литературы, число регистрируемых случаев развития КИН прогрессивно увеличивается с каждым годом, несмотря на все усилия и достижения по выведению на фармацевтический рынок усовершенствованных, лишенных многих недостатков новых рентгеноконтрастных средств (РКС). Причиной тому является, как это не парадоксально звучит, достигнутый технический прогресс в развитии интервенционных технологий восстановления локальных нарушений кровообращения во внутренних органах. Число зарегистрированных случаев развития КИН постоянно растет. Это обусловлено не только увеличением доли пациентов группы риска, но и, в первую очередь, расширением показаний к применению рентгеноконтрастных методов исследования и лечения, и использованием все больших объемов (доз) этих контрастов [1, 2, 10, 12, 14-16, 55-57]. Именно расширение применения в клинике внутрисосудистого введения рентгеноконтрастных средств вносит основной вклад в усиление угроз развития острых нарушений почечной функции.
Об актуальности выбранной темы свидетельствует и динамика числа публикаций, посвященных теоретическим и прикладным аспектам прогнозирования, профилактики и лечения острых нарушений фильтрационной функции почек - контраст-индуцированным нефропатиям. На графике (рисунок 1.1) видно, что с начала ХХI века исследователи самого разного профиля стали уделять экспоненциально возрастающее внимание к проблемам КИН.
По информации из базы данных PubMed; условия поиска: {contrast-induced} AND ({nephropathy}OR{kidneydiseases}).
Именно в эти годы на фармацевтический рынок поступили совершенные, достаточно «мягкие» по своим побочным эффектам рентгеноконтрастные средства. Тогда же были удовлетворены необходимые технические требования к соответствующему аппаратному оснащению клиник. Соответственно, инновационные на тот час технологии чрескожных коронарные вмешательств получили широкое распространение. Их внедрение началось не только в базовых центральных госпиталях, но и в медицинских учреждениях более мелкого порядка. Расширение использования технологий чрескожных коронарных вмешательств продолжается и по сей день. И, вероятнее всего, будет и далее продолжаться в обозримом будущем. Анализ литературы свидетельствует о высоком разбросе в данных о частоте развития острых нарушений почечных функций после внутрисосудистого введения рентгеноконтрастных средств, регистрируемых разными исследователями (таблица 1.1). Несмотря на относительно малую частоту регистрации КИН, по разным авторам – от 4% до 27%, следует помнить, что практическая значимость этой проблемы усиливается с каждым днем [2, 3, 12, 35, 65, 66]. Обусловлено это, в первую очередь, популяризацией чрескожных вмешательств на различных сосудах, процедур стентирования полых органов и прочих лечебно-диагностических технологий, предполагающих применение рентгеноконтрастных средств. Кроме того, актуальность проблемы растет пропорционально тому все большему интересу, который начинают ей уделять и практикующие врачи [9, 21].
Особого внимания заслуживают приведенные в таблице сведения о том, что показатели частоты развития КИН различаются даже в масштабах одной клиники, даже в наблюдениях, выполненных одной группой исследователей [58, 61, 67]. Понятно, что в данных исследованиях описаны результаты по пациентам, принимавшим какие-то конкретные рентгеноконтрастные средства, в каких-то конкретных клинических учреждений. А, следовательно, причинами различий в описанных авторами значениях статистических показателей являются, в том числе, и особенности
Вклад чрескожного коронарного вмешательства в выраженность и распространенность угнетения фильтрационной функции почек
При поступлении пациентам были выполнены стандартные клинико лабораторные обследования. Обязательно фиксировали вес и рост пациентов с последующим расчетом индекса массы тела. Ежедневно измеряли артериальное давление, регистрировали частоту дыхания и сердечных сокращений, проводили запись электрокардиограммы. Дважды, при поступлении и на 2-6 сутки после, всем пациента проводили трансторакальную эхокардиографию с оценкой систолической и диастолической функций левого желудочка. Для оценки состояние фильтрационной функции почек дважды - при поступлении в стационар и через 2-6 суток лечения измеряли содержание креатинина в сыворотке крови.
Контроль интенсивности свободно-радикальных процессов, мощности антиоксидантного потенциала, наличия скрытых (доклинических) нарушений углеводного обмена и уровень креатинина в сыворотке крови пациентов проводил на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории Донецкого национального медицинского университета им. М.Горького.
Уровень креатинина в сыворотке крови определяли ферментативным методом на автоматическом биохимическом анализаторе «Rayto RT-200C plus» (Китай) с использованием коммерческих наборов реактивов «AuditDiagnostics» (Ирландия). Концентрацию креатинина выражали в мкмоль/л. На основании полученных данных об изменении уровня креатинина в сыворотке крови пациентов в течение 2-6 суток после проведения чрескожного коронарного вмешательства судили о выраженности торможения фильтрационной функции почек. При этом колебания почечной фильтрации в пределах одного стандартного отклонения (10,1 мкмоль/л) средней величины показателя при поступлении в стационар (98,2 мкмоль/л) -то есть на 10,3 %, - рассматривали как несущественные, соответствующие дисперсии распределения показателя фильтрационной функции почек у включенных в наблюдение пациентов с острым коронарным синдромом. В случаях, когда за контролируемый период наблюдения уровень креатинина в сыворотке крови увеличивался на 10,3% - 24,9%, пациентов относили к подгруппе с умеренным торможением почечной фильтрации.
Пациентов, у которых прирост креатинина в сыворотке крови на 2-6 сутки после чрескожного коронарного вмешательства составлял 25% и более, относили к подгруппе с выраженным угнетением клубочковой фильтрации. Эта подгруппа, согласно принятым Стандартам, соответствовала критериям диагностики «контраст-индуцированной нефропатии» [52].
На основании показателей содержания креатинина в сыворотке крови с учетом пола, возраста и массы тела пациентов определяли скорость клубочковой фильтрации (СКФ) с помощью расчета клиренса креатинина по формуле Кокрофта-Голта: СКФ = (140-Т) х М х (0,85+0,15 х П) Кр х0,81 Где: Т – возраст, полных лет; М – масса тела, кг; П - пол: мужчины = 1, женщины = 0; Кр – уровень креатинина в сыворотке крови, мкмоль/л.
Для выяснения влияния скрытых форм углеводного обмена на торможение фильтрационной функции почек всем пациентам, которым проводили чрескожные коронарные вмешательства с внутривенным введением йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов (144 пациента 1-ой основной группы), однократно, в период пребывания в стационаре, определяли уровень гликированного гемоглобина. Степень гликирования гемоглобина (HbA1c) оценивали колориметрическим методом [146, 147]. Для этого гемолизат эритроцитов подвергали кислотному гидролизу. К образовавшемуся 5 оксиметилфурфуролу добавляли тиобарбитуровую кислоту и оценивали прирост продукта на анализаторе «Specord 200» при длине волны 443 нм. Уровень гликированного гемоглобина в эритроцитах выражали в процентах.
Оценку интенсивности свободно-радикального окисления и мощности антиоксидантного потенциала проводили в подгруппе из 59 пациентов 1-ой основной группы и у 51 пациента 2-ой основной группы, получавших терапию кверцетином. Показатели измеряли дважды при поступлении в стационар и на 2-6 сутки после проведения чрескожного коронарного вмешательства с внутривенным использованием рентгеноконтрастных средств
Интенсивность свободно-радикальных процессов оценивали по содержанию в сыворотке крови пациентов конечного продукта перекисного окисления липидов малонового диальдегида (МДА).
Уровень малонового диальдегида в эритроцитах устанавливали по его реакции с тиобарбитуровой кислотой (ТБК). Количество образовавшихся окрашенных продуктов определяли спектрофотометрическим методом на анализаторе «Specord 200» при длине волны 532 нм [148]. Концентрацию МДА выражали в мкмоль/г белка. О суммарной мощности антирадикального потенциала организма пациентов судили по показателю общей антиокислительной активности (ОАА) сыворотки крови пациента [149]. Этот метод позволяет оценить способность антиоксидантов, содержащихся в плазме крови пациента, тормозить перекисное окисление фосфолипидов яичного желтка, индуцированное солями двухвалентного железа. Об антирадикальном потенциале сыворотки крови судят по снижению образования ТБК-активных продуктов на длине волны 532 нм («Specord 200»). Показатель ОАА выражали в процентах.
Дополнительно, для оценки мощности ферментативного звена антирадикальной защиты организма пациентов, измеряли активность супероксиддисмутазы (СОД) в сыворотке крови пациентов. Данный фермент считается ключевым за нейтрализацию генерируемых в организме супероксидных анион-радикалов.
Он является главным звеном ферментативной антиокислительной системы. Определение активности СОД проводили методом Fridovich в модификации [150]. Принцип метода основан на способности фермента тормозить реакцию автоокисления адреналина при рН 10,2. Экстинкцию регистрировали при 480 нм на спектрофотометре «Specord 200».. Активность СОД выражали в условных единицах активности (Е).
Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием стандартного пакета программ STATISTICA (StatSoft.Inc., версия 10.0). Цифровой материал представлен в виде средних арифметических (М) и их стандартных отклонений (). Различия считали статистически достоверными при р 0,05.
Влияние скрытых нарушений углеводного обмена на угнетение фильтрационной функции почек
Для выяснения возможной связи между наличием скрытых нарушений углеводного обмена (пред-диабета) у пациентов с острым коронарным синдромом, с одной стороны, и угрозой развития и выраженностью угнетения фильтрационной функции почек после процедуры чрескожного коронарного вмешательства, с другой стороны, у пациентов с острым коронарным синдромом.
О состоянии углеводного обмена судили по степени гликирования гемоглобина. Из наблюдения исключали пациентов с сахарным диабетом в анамнезе, а также тех, у которых при поступлении в стационар степень гликирования гемоглобина превышала 6,5 %, что расценивалось в качестве индикатора скрытой, клинически не диагностированной формы СД [151].
Материалом для исследования послужила цельная кровь 144 больных обоего пола в возрасте от 42 до 83лет, забранная в период их нахождения в стационаре. Степень гликирования гемоглобина определяли колориметрическим методом, однократно. Среднее значение показателя по всем больным составило 4,91±0,98 %, минимум 3,2%, максимум, по критериям отбора, - 6,5%. Результаты свидетельствуют о достаточно высокой распространенности нарушений углеводного обмена у обследованного контингента больных (рисунок4.6). У каждого 5-го пациента (в 20,1 % случаев) показатель содержания гликированного гемоглобина превышал6,0% - верхняя граница значений возрастной нормы. Все эти 29 (средний возраст 63,6±9,1 лет) пациентов, в соответствие с общепринятыми рекомендациями [151] не могут быть отнесены к категории страдающих сахарным диабетом уровень гликирования гемоглобина у них не превышал 6,5 %. Следовательно, все они полностью соответствовали принятым в настоящей работе критериям отбора. Достаточно высокая частота выявленных в настоящем исследовании скрытых нарушений углеводного обмена, вероятно, связана с особенностями обследованного контингента. Практически все пациенты (90,3%) были старше 55 лет – тот возрастной период, в котором наиболее часто начинают развиваться процессы десенситизации периферических рецепторов к инсулину
Анализ 144 пациентов с острым коронарным синдромом по уровню гликированного гемоглобина показал отсутствие зависимости между данным показателем и полом (рисунок 4.7). Средний уровень гликированного гемоглобина у мужчин составил 4,94±0,99 %, у женщин - 4,87±0,99%, р=0,698.
Также, при парном регрессионном анализе не было выявлено статистической корреляционной связи между уровнем гликированного гемоглобина и возрастом обследованных пациентов, коэффициент корреляции составил всего -0,09 (рисунок 4.8).
На обследованном контингенте пациентов степень гликирования гемоглобина статистически не связана ни с массой их тела ( r= 0,091, р 0,05), ни сростом (r= -0,094, р 0,05). Рисунок 4.8 -Скатерограмма значений гликированного гемоглобина у пациентов разного возраста. С другой стороны, показатель гликированного гемоглобина хоть и слабо, но статистически значимо связан с индексом массы тела: r= 0,167 (рисунок 4.9). Последний показатель у обследованного контингента пациентов колебался от 19,5 до 41,5 кг/м2, среднее значение – 29,6±3,5 кг/м2. Сопоставление пациентов с нормальными значениями гликированного гемоглобина (первая подгруппа, n= 115) и пациентов с уровнем гликирования гемоглобина в интервале 6,0 % - 6,5 % (вторая подгруппа, n= 29), показало значительное, статистически значимое при р = 0,020, преобладание среднего показателя ИМТ во второй подгруппе – соответственно 29,3±3,2 кг/м2 и 30,8±4,5 кг/м2.
Не было обнаружено статистической корреляционной связи между степенью гликирования гемоглобина и исходными, при поступлении в стационар, показателями креатинина сыворотки крови и скорости клубочковой фильтрации -r= -0,095, r= 0,139, соответственно (рисунок 4.10, рисунок 4.11). Среднее значение сывороточного креатинина в подгруппе с нормальными показателями гликированного гемоглобина повысилось всего на 13,6% - с 97,3±8,7 мкмоль/л до 110,5+12,3 мкмоль/л. В сравниваемой подгруппе, характеризующейся высоким уровнем гликированного гемоглобина (6,0 – 6,5%), средний прирост креатинина в сыворотке крови составил более 26% - с 98,9±6,6 мкмоль/л при поступлении до 124,7+16,9 Рисунок 4.10 -Скатерограмма значений гликированного гемоглобина у пациентов в зависимости от показателя креатинина в сыворотке крови на момент поступления в стационар.
Скатерограмма значений гликированного гемоглобина у пациентов в зависимости от показателя скорости клубочковой фильтрации на момент поступления в стационар. мкмоль/л на 2-6 сутки после проведения ЧКВ. Различия в приведенных показателях статистически достоверны при р 0,001.
С другой стороны, регрессионный анализ показал наличие статистически достоверной корреляционной связи между степенью гликирования гемоглобина и уровнем креатинина сыворотки крови на 2-6 сутки после проведения ЧКВ, r=0,341 (рисунок 4.12).
Соответственно, расчетный показатель степени прироста уровня сывороточного креатинина у пациентов с повышенным гликированием гемоглобина был статистически достоверно выше – 1,26+0,17, по сравнению с 1,14+0,10 в подгруппе с нормальными значениями уровня гликированного гемоглобина (рисунок 4.13). Рисунок 4.13 – Средний прирост креатинина на 2-6 сутки после ЧКВ у пациентов с низкой (группа 1) и высокой (группа 2) степенью гликирования гемоглобина.
Примечательно, что степень связанности уровня гликированного гемоглобина, с одной стороны, и показателей скорости клубочковой фильтрации (величина производная от уровня креатинина сыворотки крови) на 2-6 сутки после выполнения ЧКВ, с другой стороны, оказалась статистически не достоверной (рисунок 4.14). Рисунок 4.14 - Зависимость между уровнем гликированного гемоглобина и скоростью клубочковой фильтрации на 2-6 сутки после ЧКВ.
Еще более тесная и статистически достоверная корреляционная связь обнаружена между уровнем гликирования гемоглобина и степенью прироста креатинина сыворотки крови, коэффициент корреляции для этой пары показателей составил 0,487 (рисунок 4.15).
Профилактика нарушений фильтрационной функции почек
Представленный выше аналитический обзор литературы по вопросам, связанным с развитием, особенностями клинического течения, профилактикой и лечением контраст-индуцированных нарушений фильтрационной функции почек обосновал постановку еще одной научной задачи. А именно: выяснение наличия связей между особенностями состояния системы свободно-радикального окисления, с одной стороны, и риском и выраженностью торможения фильтрационной функции почек у пациентов с острым коронарным синдромом, подвергнувшимся чрескожным коронарным вмешательствам с использованием йодсодержащих рентгеноконтрастных средств, с другой стороны. Для решения этой задачи, у 59 пациентов (мужчин – 39; 66,1 %), случайно отобранных из 144больных 1-ой основной группы, которым проводили чрескожные коронарные вмешательства, дважды (при поступлении в стационар и на 2- 6 сутки после процедуры ЧКВ) определяли показатели, характеризующие состояния системы свободно-радикального окисления. Интенсивность липопероксидации оценивали по уровню малонового диальдегида (МДА) в эритроцитах периферической крови. Об антиоксидантном потенциале организма судили по показателю общей антиокислительной активности (ОАА). Дополнительно оценивали в сыворотке крови активность ключевого фермента антирадикальной защиты – супероксиддисмутазы (СОД).
Пациенты сформированной подгруппы находились в возрасте от 50 лет до 81 года (рисунок 5.1). Показатель среднего возраста по группе - 64,9±7,9 лет, Средний показатель массы тела этих пациентов составил 84,9±10,2 кг, а индекс массы тела по подгруппе – 29,9±3,5 кг/м2. Степень гликирования гемоглобина в среднем у данных пациентов составила 4,95%+0,94%.
Исходный уровень креатинина в сыворотке крови при поступлении в стационар составил 97,1±10,0 мкмоль/л, а средний показатель скорости клубочковой фильтрации на момент госпитализации - 78,4±19,2 мл/мин/1,73м2. За период наблюдения в стационаре оба показателя, характеризующие фильтрационную способность почек, изменились статистически значимо. Содержание сывороточного креатинина возросло почти на 18% (р 0,001) и достигло значений 114,3+16,6 мкмоль/л (рисунок 5.2). Рисунок 5.2 – Содержание креатинина в сыворотке крови при поступлении в стационар – сК1 - и на 2-6 сутки – сК2 - после чрескожных коронарных вмешательств у 59 пациентов с острым коронарным синдромом. Соответственно, расчетный показатель скорости клубочковой фильтрации снизился почти на 14 %(р=0,002) – до 67,5+18,8 мл/мин/1,73м2 (рисунок 5.3). Пациенты данной подгруппы имели разную выраженность угнетения почечной фильтрации в ответ на проведение процедур чрескожных коронарных вмешательств (рисунок 5.4).
Несущественные колебания почечной фильтрации, менее 10,3% от исходного уровня, наблюдали почти у 40 процентов пациентов. Примерно в стольких же случаях (39% пациентов) отмечено умеренное торможение скорости фильтрации – уровень креатинина в сыворотке крови увеличивался на 10,3% - 24,9% по отношению к значениям показателя на момент поступления в стационар. У остальных 14 пациентов (почти в 24% случаев) за период наблюдения уровень креатинина в сыворотке крови превысил исходные значения на 25% и более.
Показатель расчетной скорости клубочковой фильтрации при поступлении в стационар (СКФ1) - и на 2-6 сутки – (СКФ2) - после чрескожных коронарных вмешательств у 59 пациентов с острым коронарным синдромом. Рисунок 5.4 – Распределение 59 пациентов с острым коронарным синдромом по выраженности торможения фильтрационной функции почек (на графике в %% от уровня при поступлении в стационар) на 2-6 сутки после проведения чрескожных коронарных вмешательств. Как и следовало ожидать, учитывая тяжесть основного заболевания и произведенные интервенционные вмешательства, включающие и внутрисосудистое введение рентгеноконтрастных средств, период выбранного наблюдения характеризовался интенсификацией механизмов свободно-радикального окисления. Показатель МДА, отражающий скорость липопероксидации, статистически значимо, при р=0,032, возрастает с 10,3+1,7мкмоль/г при поступлении в стационар до 11,0+1,8 мкмоль/г на 2-6 сутки после проведения чрескожного коронарного вмешательства (рисунок 5.5). Рисунок 5.5 – Динамика содержания МДА (мкмоль/г белка) в эритроцитах 59 пациентов с острым коронарным синдромом при поступлении в стационар (МДА1) и на 2-6 сутки после чрескожного коронарного вмешательства (МДА2). Соответственно распространенным представлениям о системно антисистемных взаимоотношениях между про- и антиоксидантными механизмами, следовало бы ожидать у наших пациентов истощения изученных компонентов антирадикальной защиты. Однако, такой закономерности в настоящем исследовании отмечено не было. Значения показателей общей антиокислительной активности на 2-6 сутки после чрескожного коронарного вмешательства статистически достоверно не отличались от таковых при поступлении пациентов в стационар – 52,1+8,3% и 50,6+9,3%, соответственно (р=0,342).Показатель активности СОД имел лишь тенденцию к снижению – 51,4 Е+24,2 Е при поступлении и 46,6 Е+19,8 Е на 2-6 сутки после чрескожного коронарного вмешательства; различия статистически незначимы, р= 0,241. Риск развития нарушений фильтрационной функции почек статистически достоверно не связан с предшествующим состоянием окислительно-противоокислительной системы. Между интенсивностью ПОЛ - значения МДА при поступлении в стационар,- и показателями прироста креатинина не обнаружено статистически значимой корреляционной связи; Соответствующий парный коэффициент корреляции составил всего 0,101, при р=0,444.
С другой стороны, значения показателей прироста креатинина на 2-6 сутки после проведения ЧКВ статистически значимо, при р 0,001, коррелирует с уровнями накопившегося за этот же период МДА в эритроцитах пациентов (рисунок 5.6). Соответствующий коэффициент парной корреляции составил =0,527.