Особенности артериальной ригидности у больных хронической обструктивной болезнью лёгких и хронической сердечной недостаточностью Бородкин Андрей Владимирович

Введение к работе

Актуальность темы исследования

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и хроническая сердечная недостаточность (ХСН) являются двумя часто встречающимися в клинической практике заболеваниями; ХОБЛ – болезнь второй половины жизни, развивается в большинстве случаев в возрасте старше 40 лет и, как правило, к этому времени появляется сопутствующая патология. В России ХОБЛ занимает 3-е место по причине развития ХСН (13%) [Национальные рекомендации… (четвертого пересмотра), 2013]. Распространённость ХОБЛ у больных ХСН находится в диапазоне между 20 и 32% [Nauman H.D. et al., 1998]. Согласно ранее проведённым исследованиям, пятилетняя выживаемость больных с ХСН, особенно с высоким функциональным классом, составляла менее 50% [Cowie M.R. et al., 1997].

В настоящее время взаимосвязь между ХОБЛ и ХСН остаётся не вполне понятной. На современной этапе взаимоотношения ХОБЛ и кардиоваскулярной патологии можно рассматривать не только в аспекте их простого сочетания, а с точки зрения создания определённых условий при ХОБЛ, которые способствуют формированию артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца (ИБС), ХСН. Именно наличие данных условий при ХОБЛ позволяет вести речь о существовании сердечно-респираторного континуума, в котором ХОБЛ является непосредственным участником этого патологического процесса. В основе развития артериальной гипертензии, ИБС и ХСН лежит совокупность патогенетических механизмов. Их воздействие может реализовываться через непосредственное повреждение органов-мишеней, а также опосредованно через развитие повреждения сосудистой стенки и эндотелиальной дисфункции, повышение артериальной жёсткости. К данным факторам относят оксидативный стресс, гипоксемию в покое или при физической нагрузке, системное воспаление низкой градации и курение. При ХОБЛ также отмечается гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой, симпатоадреналовой и парасимпатической систем, играющих значимую роль в патогенезе ХСН. В то же время взаимосвязь между аортальной ригидностью и сердечной недостаточностью изучена недостаточно, хотя она имеет важное значение.

Артериальная ригидность (АР) признана в качестве независимого предиктора общей и сердечно-сосудистой смертности [Laurent S.et al., 2001; Shokawa T. et al., 2005; Mattace-Raso F.U. et al., 2006]. Одномоментное измерение АР в дневные часы может, подобно ситуации с артериальной гипертензией, не отражать в достаточной степени изменения, происходящие в сосудистом русле. Отсутствуют

данные об особенностях суточных колебаний АР у пациентов с коморбидной (ХОБЛ и ХСН) патологией.

Степень разработанности темы

В литературных источниках имеется ограниченное количество оригинальных исследований, посвященных изучению артериальной ригидности при сочетании ХОБЛ и ХСН [Гельцер Б.И. и соавт., 2008; Макарова М.А. и соавт., 2011]. В ряде проспективных исследований доказано, что повышение скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) в артериях эластического типа (каротидно-феморальный участок) сопровождается ухудшением показателей общей и сердечно-сосудистой летальности и увеличением риска повторных инфарктов миокарда (ИМ) и инсультов [Laurent S. et al., 2001; Shokawaetal T., 2005; Mattace-Raso F.U. et al., 2006]. В отношении больных ХСН литературные данные весьма противоречивы, остается неясным, может ли повышение СРПВ негативно влиять на прогноз у больных ХСН. По некоторым данным, жёсткость крупных артерий является независимым фактором риска развития ХСН [Omboni S. et al., 2016].

У пациентов с изолированной ХСН отмечено увеличение времени распространения пульсовой волны (ВРПВ) при прогрессировании систолической дисфункции левого желудочка [Серов В.А. и соавт., 2013]. В исследовании Т.А. Аксеновой и соавт. [2013] были отмечены взаимосвязи показателей артериальной ригидности с выраженностью ХОБЛ, длительностью и интенсивностью курения, возрастом, толерантностью к физической нагрузке и другими. Однако исследований артериальной ригидности в течение суток у пациентов с ХОБЛ и ХСН в литературе найдено не было.

Цель исследования

Изучить особенности артериальной ригидности у больных с хронической об-структивной болезнью лёгких и хронической сердечной недостаточностью и установить ее значимость для определения прогноза неблагоприятных исходов у больных с сочетанной патологией.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности артериальной ригидности при одномоментном исследовании у больных с хронической обструктивной болезнью лёгких с наличием и отсутствием хронической сердечной недостаточности.

2. Оценить особенности артериальной ригидности при одномоментном

исследовании у больных с хронической обструктивной болезнью лёгких

с различным генезом хронической сердечной недостаточности.

3. Выявить особенности суточной артериальной ригидности у больных с хронической обструктивной болезнью лёгких с наличием и отсутствием хронической сердечной недостаточности.

4. Изучить особенности суточной артериальной ригидности у больных с хронической обструктивной болезнью лёгких с различным генезом хронической сердечной недостаточности.

5. Сопоставить результаты суточного мониторирования и разового измерения артериальной жёсткости у пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких с наличием и отсутствием хронической сердечной недостаточности.

6. Установить значимость артериальной ригидности для определения прогноза неблагоприятных исходов у больных с сочетанной патологией в процессе однолетнего проспективного наблюдения.

Научная новизна

Проведено изучение артериальной ригидности по данным одномоментного измерения и суточного мониторирования у пациентов с ХОБЛ с наличием и в отсутствии ХСН. По результатам ситуационного измерения артериальной ригидности достоверных различий между больными ХОБЛ с наличием и в отсутствии ХСН обнаружено не было. При проведении суточного мониторирования артериальной ригидности (СМАР) у пациентов с ХОБЛ и ХСН чаще отмечались патологические значения СРПВ за сутки (СРПВ₂₄), индекса аугментации в ночные часы, приведённого к частоте пульса 75 ударов в минуту (ИА₇₅н), более выраженное повышение СРПВ₂₄, СРПВ в дневные часы (СРПВд), СРПВ в ночные часы (СРПВн), максимальной скорости нарастания артериального давления за сутки, МСН АД в дневные часы (МСН АДд), МСН АД в ночные часы (МСН АДн).

У больных с ХОБЛ и ХСН с перенесенным ИМ в анамнезе отмечены более значимые повышение СРПВ, снижение индекса сосудистой реактивности, повышение индексов жёсткости и отражения, в то время как у пациентов с ХОБЛ и ХСН без ИМ в анамнезе выявлено более выраженное повышение пульсового АД.

Результаты измерений АР при суточном мониторировании и разовом измерении были сопоставлены у больных с сочетанной патологией. Установлено, что у данных больных при СМАР средние величины СРПВ в аорте, ИА достоверно превышают аналогичные показатели при разовом измерении. Среди больных ХОБЛ и ХСН, имеющих нормальную скорость распространения пульсовой волны

по данным разового измерения, у 28,5% установлено ее повышение при выполнении суточного мониторирования.

По результатам логистического регрессионного анализа выявлены клинико-инструментальные параметры, позволяющие прогнозировать неблагоприятный исход у больных с ХОБЛ и ХСН: декомпенсацию ХСН и общую смертность в течение одного года наблюдения. Наиболее значимыми переменными для прогноза декомпенсации ХСН явились длительность артериальной гипертензии, фракция выброса левого желудочка, наличие инфаркта миокарда в анамнезе. На общую смертность оказали наибольшее влияние выраженность ХСН (на основании величины функционального класса ХСН), повышение артериальной ригидности (СРПВ₂₄, приведённая к систолическому АД 100 мм рт. ст. и частоте сердечных сокращений 60 ударов в минуту (СРПВ₁₀₀24)) и интенсивность курения (количество пачка/лет).

Установлено, что повышение артериальной ригидности является

неблагоприятным предиктором развития сердечно-сосудистых осложнений и общей смертности у пациентов с ХОБЛ и ХСН.

Теоретическая и практическая значимость

Изучение каузальной артериальной ригидности показало значимое повышение показателей артериальной ригидности у пациентов всех обследованных групп. Суточное мониторирование артериальной ригидности позволило выявить достоверно более значимые нарушения жёсткости артериальной стенки у больных c ХОБЛ и ХСН. Это делает применение методики СМАР более значимым для верификации патологических изменений. Выявлены показатели, позволяющие прогнозировать риск развития неблагоприятных событий у больных с ХОБЛ и ХСН.

Методология и методы исследования

На первом этапе с целью выявления критериев включения и исключения в исследование были обследованы 245 пациентов. В дальнейшем, на втором этапе, в исследование были включены 182 пациента, среди которых было 88 лиц с ХОБЛ и ХСН, которые составили основную группу и 94 больных групп сравнения (55 – с изолированной ХОБЛ и 39 – с изолированной ХСН) отвечающих критериям включения. 24 относительно здоровых лиц были включены в группу контроля. На третьем этапе было проведено проспективное однолетнее наблюдение за 68 больными с ХОБЛ и ХСН с целью выявления предикторов неблагоприятных исходов (общая смертность, декомпенсация ХСН, сердечно-сосудистые осложнения).

Всем больным проводилось общеклиническое обследование, которое включало лабораторное обследование (общий и биохимический анализ крови, в том числе определение уровня N-концевого фрагмента натрийуретического пептида (NT-proBNP); галектина-3; сердечных белков, связывающих жирные кислоты; высокочувствительного С-реактивного белка (вч-СРБ)); электрокардиография, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, допплероэхокардиография, спирография с бронходилатационным тестом, пульсоксиметрия.

Степень тяжести ХСН осуществлялась с помощью теста 6-минутной ходьбы по общепризнанной методике и шкале оценки клинического состояния (модификация Мареева В.Ю., 2000). Одномоментное исследование артериальной ригидности производилось с помощью метода осциллографии аппаратом артериограф Tensio Clinic Тензиомед^TL, Венгрия.

Определялись такие показатели, как систолическое артериальное давление (АД), диастолическое АД, среднее АД, пульсовое давление, частота сердечных сокращений (ЧСС), СРПВ, индекс аугментации плечевой артерии (ИАбр), индекс аугментации аорты (ИАао), центральное (аортальное) систолическое АД (САДао), систолический индекс площади (СИП), диастолический индекс площади (ДИП).

Производили вычисление индекса соответствия (ИС) ИАао и ИАбр по формуле: ИС ИА (%) = (ИАбр + 100) / ИАао; разницу между ИАао и ИАбр; индекс соответствия СРПВ и ИАбр: СРПВ / ИАбр. Помимо этого, вычисляли индекс коронарной перфузии: СИП / ДИП; разницу между САДао и САДбр. Исследование артериальной ригидности производилось также с помощью метода фотоплетизмографии аппаратом «Ангиоскан», Россия. Определялись следующие показатели: индекс отражения (ИО, %) и индекс жёсткости (ИЖ, м/с).

Суточное мониторирование артериальной ригидности проводилось

с помощью аппарата BPLab (v.05.00.04) «Пётр Телегин» осциллографическим методом. с помощью данного метода определяются следующие показатели: ВРПВ, СРПВ, индекс артериальной ригидности (ИАР), индекс аугментации (ИА), МСН АД, амбулаторный индекс АР (АИАР). C учётом наличия зависимости показателей АР от АД и ЧСС использованы величины, приведённые к САД = 100 мм рт. ст. и ЧСС = 60 ударов в минуту: ВРПВ₁₀₀, СРПВ₁₀₀, ИАР₁₀₀ и ИА₇₅, пересчитанный для ЧСС = 75 в минуту.

Методы статистической обработки данных

С целью обработки полученного материала были применены методы описательной статистики. Тип распределения данных определялся с помощью графического метода с использованием критерия Колмогорова – Смирнова и Шапиро –

Уилка. Распределение признавалось нормальным при значении р, превышающем 0,05. Для обработки непрерывных данных, в случае их нормального распределения, применялся t-тест для независимых выборок. В случае когда данные имели распределение, отличное от нормального, применялись непараметрические методы: при сравнении двух независимых величин – ранговый U-критерий Манна – Уитни для независимых групп, трёх и более – ранговый анализ вариаций по Крас-келу – Уоллису. Различия между значениями показателей признавались достоверными при уровне р < 0,05. При сравнении частот бинарного признака в двух независимых группах применялся критерий ². Для анализа взаимосвязей между различными показателями использовался корреляционный анализ: в случае нормального распределения данных – метод Пирсона, если распределение данных отличалось от нормального – метод Спирмена. Коэффициент корреляции r считался достоверным при уровне р менее 0,05. При нормальном распределении данные представлялись в виде M ± SD, где М – среднее арифметическое, SD – стандартное отклонение; если распределение отличалось от нормального, тогда результаты представлялись в виде Me [Q₁; Q₃], где Ме – медиана, Q₁ и Q₃ – первый и третий квартили соответственно. Для выявления предикторов неблагоприятных исходов применялся логистический регрессионный анализ. Для статистической обработки полученных данных использовались программы: Microsoft Office Excel 2010 (Microsoft Corp., США) и пакет прикладных программ Statistica 8.0 (StatSoft Inс., США), MedCalc 17.4 (MedCalc Software, Бельгия).

Положения, выносимые на защиту:

1. Для больных с сочетанием хронической обструктивной болезни лёгких и сердечной недостаточности характерно повышение артериальной жёсткости при разовом и суточном мониторировании, более выраженное у пациентов с перенесённым инфарктом миокарда в анамнезе.

2. У пациентов с ХОБЛ и ХСН при сопоставлении параметров жёсткости сосудистой стенки при разовом и суточном измерениях установлена бльшая информативность суточного мониторирования в связи с возможностью выявления изменённых показателей в ночное время, оценки суточных колебаний ригидности.

3. Повышение артериальной ригидности является неблагоприятным
предиктором развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности
у пациентов с ХОБЛ и ХСН.

Степень достоверности и апробация результатов исследования

По теме проведённого исследования было опубликовано 16 печатных работ,

в том числе 7 статей в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Министер-8

ства образования и науки РФ для публикаций кандидатских и докторских диссертаций. Материалы диссертационного исследования представлены на Всероссийской научно-практической конференции молодых учёных и студентов с международным участием «Медицинская весна – 2015» (Москва, 2015 г.), XXV Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2015 г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2015 г.; Санкт-Петербург, 2017 г.), XV Российском национальном конгрессе «Сердечная недостаточность» (Москва, 2015 г.), XII Российском национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2017 г.), Европейском конгрессе Pneumo Update Europe – 2018 (Будапешт, июнь 2018 г.).

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры госпитальной терапии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ имени В.И. Разумовского» Минздрава России и работу отделения пульмонологии и кардиологии № 1 ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Саратова.

Получено удостоверение на рационализаторское предложение № 2993 «Способ оценки суточного ритма скорости распространения пульсовой волны в аорте» (Н.А. Кароли, Г.Р. Долишняя, А.В. Бородкин, О.Т. Юмартова); зарегистрировано 13.03.2017 г.; № 3002 «Способ оценки вероятности развития неблагоприятных исходов у больных хронической обструктивной болезнью лёгких и хронической сердечной недостаточностью» (Н.А. Кароли, А.В. Бородкин, Г.Р. Долишняя, О.Т. Юмартова); зарегистрировано 01.03.2018 г.

Связь темы диссертации с планом основных научно-исследовательских работ университета

Диссертационная работа соответствует инициативному плану ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ имени В.И. Разумовского» Минздрава России, комплексной теме кафедры госпитальной терапии лечебного факультета: «Фундаментальные и клинические аспекты этиопатогенеза, профилактика, создание новых технологий диагностики, лечения и организации специализированной помощи больным терапевтического профиля» (номер государственной регистрации 01200959764).

Диссертационное исследование соответствует паспорту научной специальности 14.01.04 Внутренние болезни (медицинские науки).

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 163 страницах печатного текста и состоит из введения, основной части, заключения и списка литературы. Работа иллюстрирована тремя рисунками, 43 таблицами. Библиографический раздел представлен 236 источниками, из которых 62 – отечественных и 174 – зарубежных.