Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Ортостатическая гипотензия у больных гипертонической болезнью (обзор литературы) 13
1.1 Клинико-прогностическое значение и распространенность орто-статической гипотензии 13
1.2 Особенности патогенеза ортостатической гипотензии при гипертонической болезни
1.3 Определение, диагностика и классификация ортостатической гипотензии .. 17
1.4 Суточный профиль артериального давления и вариабельность ритма сердца при гипотензии 1.5 Ортостатическая гипотензия и поражение органов-мишеней при гипертонической болезни 26
1.6 Ортостатическая гипотензия и медикаментозная терапия гипертонической болезни 28
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 31
2.1 Характеристика обследованных лиц 31
2.2 Дизайн исследования 32
2.3 Методы исследования 33
2.4 Методы статистической обработки 41
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 43
3.1 Ортостатическая гипотензия у мужчин молодого и среднего возраста с гипертонической болезнью по результатам активной орто-статической пробы 43
3.2 Ортостатическая гипотензия у мужчин молодого и среднего возраста с гипертонической болезнью по результатам пробы с длительным пассивным ортостазом (тилт-теста) 49
3.3 Сравнительный анализ параметров гемодинамики в ходе актив 3
ной и пассивной ортостатических проб 62
3.4 Поиск информативных предикторов развития ортостатической гипертензии у больных гипертонической болезнью 64
3.5 Вариабельность ритма сердца при длительном пассивном орто стазе у больных гипертонической болезнью 69
3.6 Непрерывный вейвлет-анализ вариабельности ритма сердца при длительном пассивном ортостазе у больных гипертонической болезнью 72
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 75
Заключение 89
Выводы 89
Практические рекомендации 90
Перспективы дальнейшей разработки темы 91
Перечень условных обозначений 92
Список литературы
- Определение, диагностика и классификация ортостатической гипотензии
- Дизайн исследования
- Ортостатическая гипотензия у мужчин молодого и среднего возраста с гипертонической болезнью по результатам пробы с длительным пассивным ортостазом (тилт-теста)
- Вариабельность ритма сердца при длительном пассивном орто стазе у больных гипертонической болезнью
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Гипертоническая болезнь (ГБ) является основной причиной сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (Чазова И.Е., 2010). В оценке общего сердечно-сосудистого риска при ГБ прогностическое значение имеют степень повышения артериального давления (АД), факторы риска осложнений ГБ, признаки поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний. Вероятность сердечно-сосудистых осложнений увеличивается не только при высоких, но и при низких значениях АД (Fedorowski A., 2010). Одной из наиболее распространенных форм транзиторной артериальной гипотензии является орто-статическая гипотензия (ОГ), которая встречается в целом в популяции в 5 % и увеличивается с возрастом до 30 % (Kaufmann H., 1996). Частота обнаружения ОГ у молодых составляет от 4 до 10 % (Ibrahim M.M., 1975). Распространенность ОГ у больных в пожилом возрасте увеличивается при ГБ, ее значения варьируются от 15 до 35 % (Козиолова Н.А., 2011; Gupta, V., 2007). Одной из главных причин ОГ при ГБ является медикаментозно индуцированное снижение АД. Частота встречаемости ОГ у пожилых, принимающих антигипертензивную терапию, достигает 60 % (Hajjar I., 2005; Barochiner J., 2012). Определенное значение в патогенезе ОГ имеет барореф-лекторная дисфункция (Robertson D., 2008). Ортостатическая гипотензия сопровождается более высокой смертностью и более высокой частотой сердечно-сосудистых событий (Fedorowski A., 2010). Чрезмерное снижение систолического (САД) и диа-столического давления (ДАД) способствует прогрессированию когнитивных нарушений у пациентов с ГБ пожилого возраста (Beckett N., 2011; Verghese J., 2003). Ор-тостатическая гипотензия более часто выявляется при наличии гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ), на фоне атеросклероза артерий нижних конечностей (Козиолова Н.А., 2011; Лазебник Л.Б., 2003). Это определяет необходимость оценки риска развития ОГ у пациентов с мор-фофункциональными изменениями органов-мишеней и, наоборот, ОГ может указывать на поражение органов-мишеней. Все вышеперечисленное обусловливает актуальность проблемы ОГ у пациентов с ГБ.
Степень разработанности темы исследования. Большинство работ, посвященных клинической и прогностической значимости ОГ при ГБ проводились с
участием пациентов пожилого и старческого возраста. На сегодняшний день недостаточно данных о частоте, клинических проявлениях, основных причинах и механизмах развития ОГ у больных ГБ молодого и среднего возраста. Отсутствуют сведения о диагностических возможностях и перспективах использования функциональной пробы с длительным пассивным ортостазом (тилт-теста) для изучения ОГ у пациентов с ГБ по сравнению с активной ортостатической пробой (АОП). Практически не исследована гемодинамическая структура тилт-индуцированных гипотензивных реакций у пациентов с ГБ, особенно на фоне приема антигипертензивных лекарственных препаратов. Окончательно не установлено, можно ли прогнозировать развитие ОГ у пациентов с ГБ молодого и среднего возраста во время тилт-теста. Недостаточно изучены особенности регуляции вариабельности ритма сердца (ВРС) во время тилт-индуцированных орто-статических реакций у пациентов с ГБ. Нет данных о возможностях и перспективах применения вейвлет-анализа ВРС во время тилт-теста у больных ГБ. До сих пор не установлены взаимосвязи ОГ с морфофункциональными изменениями органов-мишеней и режимом антигипертензивной терапии в данной возрастной категории больных ГБ. Представляют интерес причинно-следственные взаимоотношения между поражением органов-мишеней и гипотензивными реакциями. До конца неизвестно, что первично: поражение органов-мишеней при ГБ и обусловленное им развитие транзиторных гипотензивных реакций или гипотензивные состояния, которые вносят вклад в развитие морфофункциональных изменений органов-мишеней. Таким образом, клиническая и прогностическая значимость ОГ у больных ГБ молодого и среднего возраста мало исследована. Это и определило цель и задачи данной работы.
Цель исследования – изучить частоту, клинико-гемодинамические особенности ОГ в условиях активного и длительного пассивного ортостаза во взаимосвязи с поражением органов-мишеней у больных ГБ молодого и среднего возраста мужского пола.
Задачи исследования:
1. Изучить частоту ортостатической гипотензии, ее клинические проявления и сдвиги гемодинамики в активной и пассивной ортостатических пробах у мужчин молодого и среднего возраста с гипертонической болезнью.
-
Провести сравнительную оценку частоты факторов риска и признаков поражения органов-мишеней, а также режимов антигипертензивной терапии у больных гипертонической болезнью с наличием и без ортостатической гипотензии.
-
Выявить информативные предикторы развития тилт-индуцированной ор-тостатической гипотензии у больных гипертонической болезнью.
4. Во время пассивной ортостатической пробы исследовать динамику ва
риабельности ритма сердца с помощью спектрального и вейвлет анализов.
Научная новизна исследования. Впервые осуществлен сравнительный анализ параметров гемодинамики в условиях активной и пассивной ортостатических проб у больных гипертонической болезнью молодого и среднего возраста. Установлены однонаправленные сдвиги гемодинамики и одинаковая склонность к ортоста-тизму в обеих пробах. Выявлена взаимосвязь тилт-индуцированной ортостатической гипотензии с гипертрофией левого желудочка, увеличенным размером левого предсердия, повышенной жесткостью стенки аорты и толщиной стенки общей сонной артерии у больных гипертонической болезнью молодого и среднего возраста, что является новым существенным научным фактом. Приоритетным является тот факт, что у больных гипертонической болезнью молодого и среднего возраста тилт-индуцированная ортостатическая гипотензия сопровождается недостаточными компенсаторными сдвигами вегетативного обеспечения центральной гемодинамики. Впервые была изучена возможность применения вейвлет-анализа для оценки вариабельности ритма сердца в ходе тилт-теста у больных гипертонической болезнью молодого и среднего возраста. Впервые посредством дискриминантного анализа определены независимые предикторы развития тилт-индуцированной ортостатической гипотензии, включающие признаки поражения органов-мишеней, минимальный уровень диастолического артериального давления по данным анамнеза и результаты активной ортостатической пробы.
Теоретическая и практическая значимость работы. Теоретическая значимость исследования обоснована тем, что расширены представления о патогенезе ОГ у больных ГБ молодого и среднего возраста. Доказано предположение о взаимосвязи ОГ с поражением органов-мишеней. Уточнены перспективы определения поведения осцилляторов в структуре сердечного ритма в ходе тилт-теста у больных ГБ молодого и среднего возраста.
Значение полученных результатов для практики подтверждается тем, что у больных ГБ молодого и среднего возраста определена частота развития орто-статической гипотензии. Предложено выделять пациентов с высокой вероятностью развития тилт-индуцированной ортостатической гипотензии при наличии увеличенной массы миокарда левого желудочка, увеличенного размера левого предсердия, повышенной жесткости стенки аорты и толщины стенки общей сонной артерии, а также при многокомпонентной антигипертензивной терапии. Создана модель прогнозирования тилт-индуцированной ортостатической гипотензии по данным анамнеза, результатам инструментального обследования и активной ортостатической пробы. Представлены методические рекомендации для врачей по диагностике орто-статической гипотензии, включающие результаты исследования.
Методология и методы исследования. Всем обследуемым проводили активную и пассивную ортостатические пробы. Изучали частоту, клинические проявления и гемодинамическую структуру выявленных в ходе проб эпизодов ОГ при ГБ по сравнению с пациентами без ГБ. В подгруппах ГБ с наличием ОГ и без нее по данным обеих проб определяли и сравнивали показатели факторов риска осложнений ГБ (статус и индекс табакокурения, общий холестерин (ОХС) и триглицериды (ТГ) крови), признаки поражения органов-мишеней: массу миокарда левого желудочка, размер левого предсердия (ЛП), лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), толщину комплекса интима-медиа общей сонной артерии (ТИМ), степень эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД), скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) по аорте, центральное АД (ЦАД) в аорте, альбуминурию, скорость клубочковой фильтрации (СКФ), исследовали спектральный и вейвлет анализы ВРС во время тилт-теста, а также сравнительный анализ режимов антигипертензивной терапии. Проводили дискриминантный анализ для прогнозирования риска возникновения тилт-индуцированной ОГ.
Положения, выносимые на защиту:
-
Ортостатическая гипотензия, по данным пробы с длительным пассивным ортостазом, встречается у 18,8 % больных гипертонической болезнью мужского пола молодого и среднего возраста.
-
Степень выраженности и направленность сдвигов центральной гемодинамики при ортостатической гипотензии у больных гипертонической болезнью
молодого и среднего возраста не зависят от вида ортостатической пробы и не отличаются от таковых у здоровых.
-
Вероятность ортостатической гипотензии у больных гипертонической болезнью молодого и среднего возраста увеличивается по мере нарастания мор-фофункциональных изменений миокарда и сосудистой стенки.
-
Тилт-индуцированная ортостатическая гипотензия у больных гипертонической болезнью молодого и среднего возраста характеризуется недостаточной выраженностью компенсаторных сдвигов тонуса вегетативной нервной системы, оцениваемых по вариабельности ритма сердца и индексу Кердо.
Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность результатов обеспечивается количеством пациентов –125 человек. Результаты исследования получены на современном сертифицированном оборудовании. Применяли общепринятые методики лабораторной и инструментальной диагностики. Для диагностики гипертонической болезни, ортостатической гипотензии, гипертрофии миокарда, поражения сосудов, почечной дисфункции использовали официальные международные и российские рекомендации, протоколы проведения активной и пассивной орто-статических проб. Применялись адекватные методы статистической обработки исходной информации, включая высокоинформативный дискриминантный анализ.
Результаты исследования были представлены на Всероссийском научно-образовательном форуме (Москва, 2011), Всероссийской научно-практической конференции «Спорные и нерешенные проблемы диагностики и лечения артериальной гипертонии» (Тюмень, 2011), объединенной научно-практической конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация-2011» и «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (Москва, 2011), 21-й конференции по гипертензии (Милан, 2011), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2011), III Международном форуме кардиологов и терапевтов (Москва, 2014), II Международном образовательном форуме (Санкт-Петербург, 2014), заседании Ассоциации терапевтов Иркутской области (2015), 25-й конференции по гипертензии и кардиоваскулярной профилактике (Милан, 2015).
По теме диссертации опубликовано 19 работ, из них 3 статьи в научных журналах, включенных в перечень рецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соис-
кание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук, методические рекомендации.
Диссертация изложена на 107 страницах. Текстовая часть – 91 страница – состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа проиллюстрирована 13 рисунками и 23 таблицами. Указатель литературы содержит 44 работы отечественных и 86 – зарубежных авторов.
Определение, диагностика и классификация ортостатической гипотензии
В норме у здоровых лиц перемена положения тела из горизонтального в вертикальное приводит к незначительным физиологическим сдвигам со стороны сердечно-сосудистой системы [77].
Под воздействием сил гравитации при переходе из горизонтального в вертикальное положение (ортостатический стресс) происходит дополнительное депонирование 500-700 мл крови в венах нижних конечностей. Вследствие этого снижается венозный возврат к сердцу, уменьшается объём наполнения левого желудочка, снижается ударный объем, снижается САД. Снижение давления в правом предсердии стимулирует кардиопульмональные, аортальные и каро-тидные барорецепторы. Раздражение этих рецепторов рефлекторно приводит к увеличению симпатической активности, сопровождающееся повышением ино-тропной и хронотропной функций сердца, периферической вазоконстрикцией, что предотвращает падение АД [123].
У здорового человека адаптивный ответ на переход в вертикальное положение происходит в течение 1 минуты [98].
При длительном стоянии (более 20-30 мин) происходит избыточная фильтрация жидкой части крови в капиллярах нижней части туловища, что приводит к дополнительному уменьшению объема и сгущению циркулирую 16 щей крови [123]. Основную роль в реакциях быстрого приспособления АД к условиям ортостаза относят симпатической нервной системе.
Предполагается, что ОГ является результатом дисфункции вегетативной нервной системы. У больных с вегетативной недостаточностью при вставании депонируется относительно больше крови за счет неадекватно низкой активации автономной нервной системы. Это приводит к недостаточному повышению общего периферического сопротивления сосудов, а также неадекватно низкому приросту частоты сердечных сокращений (ЧСС) и падению АД [1].
Частая встречаемость ОГ в пожилом и старческом возрасте объясняется не только истощением баро-рефлекторной функции, но и снижением насосной функции сердца [115].
Кроме того, в регулировании реакции организма на ортостаз участвует и нейроэндокринная система, в частности ренин-ангиотензин-альдостероновая система. С возрастом происходит снижение концентрационной способности почек за счет снижения концентрации ренина, альдостерона, ангиотензина и повышения натрийуретического пептида. В совокупности снижение концентрационной способности почек, снижение ЧСС и периферической вазоко-нстрикции приводит к уменьшению наполнения левого желудочка и ударного объема, что увеличивает риск развития ОГ у пожилых.
У пациентов с ГБ имеются особенности барорефлекторной недостаточности, что связано с поражением органов-мишеней (сердца, сосудов, почек) и приемом гипотензивных препаратов [7].
В частности, гипертензивное ремоделирование миокарда, вероятно, приводит к вегетативной дисрегуляции и в последствии к неадекватному ответу сердечного выброса и ЧСС [31]. Повышенная жесткость стенки аорты приводит к снижению импульсации от барорецепторов, расположенных в дуге аорты и синокаротидной зоне, в результате чего происходит снижение симпатической активации, снижение инотропной и хронотропной функций сердца, недостаточной периферической вазоконстрикции [57]. Таким образом, общим механизмом развития гипотензивных реакций являются нарушения вегетативной и гуморальной регуляции тонуса сосудов, объема циркулирующей крови, ино- и хронотропного ответа сердца. Нарушение механизмов адаптации к вертикальному положению на любом уровне, включая прием гипотензивных препаратов, приводит к развитию ортостатической неустойчивости. С возрастом вероятность этих нарушений увеличивается.
Ортостатическая гипотензия определяется как снижение САД на 20 и более мм рт. ст. и/или ДАД на 10 и более мм рт. ст. от исходного в течение 3-х минут после перехода в ортостаз [65]. и/или появление следующих клинических симптомов (головокружение, общая слабость, холодный пот, сердцебиение, потемнение в глазах).
Этиологическая классификация выделяет нейрогенные формы ОГ (следствие заболеваний центральной и периферической автономной нервной системы), медикаментозно индуцированную ОГ и ОГ со сниженным объемом циркулирующей крови [7, 81].
По течению выделяют острую и хроническую ОГ. Острая ОГ в отличие от хронической развивается за относительно короткий период и чаще сопровождается симптомами [83]. По времени возникновения после перехода в ортостаз ОГ разделяют на раннюю, классическую и замедленную (отсроченную, прогрессирующую). Для ранней ОГ характерно преходящее снижение САД на 40 мм рт. ст. и более и/или ДАД на и более 20 мм рт. ст. в первые 5- 15 с. ортоста-за, сопровождающееся симптомами церебральной гипоперфузии. Ранняя ОГ не является следствием недостаточности автономной нервной системы и отражает транзиторное несоответствие между сердечным выбросом и периферическим сосудистым сопротивлением [93, 11]. Данную разновидность ОГ возможно диагностировать во время АОП при непрерывном мониторировании АД.
Классическая ОГ характеризуется снижением АД от исходного после перехода в ортостаз в течение 3 минут [81]. Данный вид ОГ может быть выявлен во время как активной, так и пассивной ортопроб.
Ортостатическую гипотензию, возникшую между 5 и 45 минутой после перехода в ортостаз относят к замедленной (отсроченной, прогрессирующей) [79]. Замедленная ОГ может быть диагностирована во время тилт-теста и отражает легкую или раннюю дисфункцию симпатической нервной системы [79, 14].
Ортостатическая гипотензия может быть симптомной (сопровождаться головокружением, общей слабостью, холодным потом, сердцебиением, потемнением в глазах) и бессимптомной [60]. Чаще ортостатические жалобы испытывают пациенты пожилого возраста [16]. Это связывают с возрастными изменениями, в частности с барорефлекторной недостаточностью [83].
В диагностике ОГ немаловажную роль имеет тщательный сбор анамнеза и анализ амбулаторной карты пациента, где можно проследить наличие орто-статических жалоб пациентов при переходе в вертикальное положение. Преходящая артериальная гипотензия в большинстве случаев протекает бессимптомно, что связывают с особенностями мозговой ауторегуляции [102]. Этот факт зачастую не принимается во внимание клиницистами в практике. В то же время раннее выявление больных ГБ с гипотензивными реакциями без клинических проявлений позволило бы выработать определенную тактику ведения этой группы пациентов и своевременно оптимизировать лечение.
Дизайн исследования
Тилт-тест проводили по Вестминстерскому протоколу [82] в затемненной комнате при температуре 20- 22 С с 09.00 до 11.00 не ранее чем через 1,5-2 часа после приема пищи. Пациента укладывали на поворотный стол с опорой для ступней и фиксировали вокруг талии и ног. Пациент пребывал в горизонтальном положении 20 минут (подготовительный период), затем стол переводили в полувертикальное положение под углом 60 градусов по отношению к горизонтальному уровню на 45 минут. Во время теста с интервалом две минуты измеряли АД (OmronM4I, «Omron», Япония, бифункциональный монитор CardioTens-ОІи Card(X)plore («Meditech», Венгрия) на плечевой артерии. При развитии обморока пробу останавливали, определяли тип обморока [82].
За критерий ОГ принимали снижение САД на 20 и более мм рт. ст. и/или ДАД на 10 и более мм рт. ст. от исходного после перехода в ортостаз и/или появление клинических симптомов [65]. Ортостатическую гипотензию, возникшую в течение трех минут после перехода в ортостаз относили к классической, а возникшую более чем через 3 минуты ортостаза - к замедленной (отсроченной, прогрессирующей) [79].
Критериями прекращения тилт-теста являлись: выполнение протокола исследования (истечение 45 мин); развитие нейрогенного обморока; появление симптомов снижения мозгового кровотока: головокружения, нарушения зрения, тошноты, потливость, общая слабость. В определении нейрогенных обмороков использовали классификацию ортостатической недостаточности, основанную на выявлении нарушений гемодинамики при помощи теста с пассивным ортостазом [82, 119].
После окончания пробы поворотный стол возвращали в горизонтальное положение, в течение которого пациент находился на нем в течение 20 минут или до восстановления нормального самочувствия и показателей гемодинамики (восстановительный период). Во время тилт-теста в изучаемых группах и подгруппах с наличием и без тилт-индуцированной ортостатической гипотензии оценивали следующие гемо динамические параметры:
Всем обследуемым во время тилт-теста проводили мониторирование ЭКГ и ВРС по общепринятой методике с использованием мониторов CardioTens -01 и Card(X)plore («Meditech», Венгрия). Анализировали и сравнивали в группе ГБ и контрольной группе спектральную плотность мощности низких частот - LF в мс, высоких частот - HF в мс, отношение низкочастотной к высокочастотной составляющей - LF/HF и общую мощность спектра otal в течение 5 минут до ортостаза (LF1, HF1, LF1/HF1, Total 1), в течение первых пяти минут после перехода в ортостаз (LF2, HF2, LF2/HF2, Total2), в течение последних 5 минут до появления признаков положительного тилт-теста или до его окончания (LF3, HF3, LF3/HF3, Total3). Сравнивали указанные компоненты спектра у пациентов с положительным тилт-тестом в группе ГБ и контрольной группе, в подгруппах ГБ и контроля с положительным и отрицательным тилт-тестом. В вышеуказанных подгруппах изучали динамику ВРС в течение первых пяти минут ортостаза и за пять минут до развития признаков положительного тилт-теста (или окончания отрицательной пробы).
Обследованы восемь мужчин с ГБ (средний возраст 46,0±10,0 лет). Во время тилт-теста проводили мониторирование АД с непрерывной регистрацией последовательности интервалов RR ЭКГ. Использовался аппарат CardioTens-01 («Meditech», Венгрия). Кардиоинтервалограмма записывалась на твердотельную память с частотой дискретизации сигнала ЭКГ равной 200 Гц. Изучалась непрерывная последовательность кардиоинтервалов в течение 5 минут до и 5 минут после перехода в пассивный ортостаз. Для анализа кардиоинтервалов методом непрерывного вейвлет-анализа использовался пакет программ на базе языка IDL (IDL 5.4, США) [21, 97]. На кардиоинтервалограмме, с использованием вейвлета Морле (Morlet), определяли количество осцилляторов, их положение во времени и локальную динамику частоты, амплитуды и фазы колебаний в диапазонах HF, LF, VLF. Данный фрагмент работы проводили совместно с заведующим кафедрой терапии и кардиологии ГБОУ ДПО ИГМАПО Минздрава России, д.м.н., профессором Куклиным С.Г.
По записям лечащего врача в амбулаторной карте и истории болезни устанавливали факт назначения антигипертензивной лекарственной терапии. В анализ не включали случаи кратковременного лечения и использования анти-гипертензивных препаратов, не относящихся к основным классам (центральные симпатолитики, производные раувольфии и т.д.).
Учитывали следующие показатели: класс препарата из четырех основных - диуретиков, бета-адреноблокаторов, антагонистов медленных кальциевых каналов, ИАПФ и БРА; режим медикаментозной терапии - монотерапия или комбинация двух, трех и более препаратов, а также время приема препаратов. В случаях со-четанной терапии учитывали ее состав по количеству и наименованиям классов.
Дозы используемых лекарственных средств в большинстве случаев соответствовали среднетерапевтическим и в связи с этим не принимались в расчет при дальнейшем анализе.
Так как распределение признака отличалось от нормального (гауссова), использовали непараметрические методы статистики [32]. Средние значения отображали в виде медиан (Ме) с указанием интерквартильного интервала (ИИ). Статистическую значимость различий в независимых выборках определяли по Манну-Уитни, зависимых - по Вилкоксону. Для сравнения двух групп по качественному признаку изучали распределение абсолютного числа объектов исследования по двум признакам - группирующему и анализируемому. Меру сопряженности признаков оценивали с помощью критерия %2. При объеме выборки менее 5 наблюдений для оценки различий относительных показателей использовали точный показатель Фишера. Статистически достоверными считались результаты при р 0,05.
Ортостатическая гипотензия у мужчин молодого и среднего возраста с гипертонической болезнью по результатам пробы с длительным пассивным ортостазом (тилт-теста)
На рисунке видно, что в обеих группах ортостаз сопровождался приростом ЧСС. ОГ в ходе ортостаза в АОП наблюдалась у 9 пациентов группы ГБ (10,7%), в группе контроля - у 3 (10,3 %); р=0,52. В подгруппе ГБ с ОГ после перехода в ортостаз среднее АД снизилось с 148/80 мм рт. ст. до 120/78 мм рт. ст., ПД снизилось с 56 до 39 мм рт. ст., прирост ЧСС составил 17 уд/мин., прирост индекса Кердо от – 11 до +15. В подгруппе контроля с ОГ после перехода в ортостаз среднее АД снизилось с 136/78 мм рт. ст. до 116/78 мм рт. ст., ПД снизилось с 51 до 36 мм рт.ст., прирост ЧСС составил 23 уд/мин., прирост индекса Кердо с -22 до +8. Возраст пациентов с ОГ в подгруппах ГБ и контроля не различался (52,0 [47-57] лет и 48,0 [44-49] лет, соответственно; р=0,45). Все пациенты с ОГ отрицали ортостатические жалобы.
Взаимосвязи ортостатической гипотензии по результатам активной ортостатической пробы с суточным профилем АД, факторами риска и поражением органов-мишеней
Мы сравнили суточный профиль АД у пациентов с ГБ при наличии ОГ (n=9) и при ее отсутствии (n=75) (Таблица 3.2). Таблица 3.2 - Офисное АД и параметры СМАД у пациентов с ГБ с наличием и без ОГ
Примечания: ПД- пульсовое давление; СО САД- вариабельность САД; СО ДАД- вариабельность САД; СИ САД- суточный индекс САД; СИ ДАД- суточный индекс ДАД; САД-24, ДАД-24, ЧСС-24 и ПД-24 – среднесуточное САД, ДАД, ЧСС и ПД.
Данные таблицы показывают, что офисное АД и параметры СМАД не различались в обеих подгруппах.
Мы сравнили клинические данные пациентов с ГБ при наличии ОГ (подгруппа ОГ(+), n=9) и при ее отсутствии (подгруппа ОГ(-), n=75) (Таблица 3.3). Примечания: а - р по %2; ИМТ - индекс массы тела; ОХС - общий холестерин; ТГ -триглицериды; МАУ - микроальбуминурия 20-200 мг/л; CКФ - скорость клубочковой фильтрации; ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс; ТИМ - толщина комплекса интима-медиа общей сонной артерии; ЭЗВД - эндотелийзависимаявазодилатация; ЭД - дисфункция эндотелия; ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка; ГЛЖ- гипертрофия левого желу дочка; ЛП- левое предсердие.
Как видно в таблице, у пациентов с ОГ были больше ЛПИ, ЛП и чаще встречались ГЛЖ и увеличенное ЛП, чем у пациентов без ОГ.
Коэффициенты корреляции r Спирмена между наличием или отсутствием ОГ и альбуминурией, СКФ, ТИМ, ЛПИ, ЭЗВД, ЛП и ИММЛЖ составили, соответственно, -0,06 (р=0,54), +0,13 (р=0,21), -0,03 (р=0,8), +0,22 (р=0,04), +0,01 (р=0,9), +0,29 (р=0,009), +0,09 (р=0,32).
Взаимосвязи ортостатической гипотензии по результатам активной ортостатической пробы с медикаментозным лечением гипертонической болезни В таблице 3.4 приведены сравнительные данные о режиме лекарственной терапии в изучаемых подгруппах.
Примечания: ОГ – ортостатическая гипотензия; ИАПФ/БРА – ингибиторы ангиотен-зинпревращающего фермента / блокаторы рецепторов к ангиотензинуII; а- 1 пациент принимал комбинацию ИАПФ и БРА; б- 2 пациента принимали индапамид, 2 пациента– индапамид замедленного высвобождения; в- 5 пациентов принимали гидрохлортиазид, 15 пациентов индапамид, 9 пациентов- индапамид замедленного высвобождения; все пациенты принимали диуретики в составе комбинированной терапии с ИАПФ; г – представлено в виде средней арифметической и среднеквадратического отклонения.
Из таблицы следует, что между подгруппами ГБ с наличием и без ОГ различий по принимаемой гипотензивной терапии нет. Клиническая и гемодинамическая характеристика ортостатической гипотензии по результатам тилт -теста В таблице 3.5 представлены сравнительные данные гемодинамики во время тилт-теста в изучаемых группах. Таблица 3.5 - Параметры центральной гемодинамики в ходе тилт-теста Показатели гемодинамики Группа ГБ, n=85 Контрольная группа, n=40 Р Ме (ИИ) Ме (ИИ) САД1 133,0 (125 141) 118,5 (114 131) 0,001 р по Вилкоксону 0,001 в обеих группах: а- для различий САД1-САД2ДАД1-ДАД2, ЧСС1-ЧСС2, ПД1-ПД2, индекса Кердо1-индекса Кердо2,б- для различий САД1-минимальное САД, ДАД1- ДАД, ПД1-ПД на минимуме САД, ЧСС 1-ЧСС3. Из таблицы следует, что средние уровни АД у больных ГБ были закономерно выше, чем у здоровых лиц как исходно, так и после перехода в ортостаз. ПД исходно не различалось. При этом в обеих группах после перехода в орто-стаз отмечался достоверный прирост ДАД и ЧСС в обеих группах. Степень прироста ЧСС была меньше в группе ГБ, чем у здоровых лиц. Среднее САД и ПД при этом незначительно, но статистически значимо снизилось в группе ГБ и группе контроля. Судя по динамике ИК, в обеих группах в клиностазе преобладало парасимпатическое влияние. После перехода в ортостаз в группе ГБ оно уменьшилось, в группе здоровых отмечена симпатическая активация вегетативной нервной системы. А - группа ГБ, Б – контроль Рисунок 3.4 - Динамика САД после перехода в ортостаз в изучаемых группах. Как видно на рисунке, в целом характер изменений САД у больных ГБ и здоровых различный: в группе ГБ уровень САД после перехода в ортостаз имеет тенденцию к постепенному снижению к концу пробы. В группе контроля САД после плавного снижения имеет тенденцию к постепенному повышению, в среднем с 33 минуты ортостаза до его окончания, но не достигает исходного значения. В группе ГБ минимум САД наблюдался в среднем на 33 минуте после перехода в ортостаз, а в группе контроля - на 11 и 21 минуте.
Вариабельность ритма сердца при длительном пассивном орто стазе у больных гипертонической болезнью
Мы также оценивали и сравнивали жесткость магистральных сосудов по СРПВ по каротидно-феморальному, центральному АД в аорте и характеристикам отраженной волны у больных ГБ с наличием и без ОГ по результатам тилт-теста. Наше исследование показало, что средние значения СРПВ у больных ГБ с ОГ (7,4 м/с) и без ОГ (7,8 м/с) оказались сходными, но закономерно превышали аналогичный показатель у здоровых лиц (4-6 м/с). [45]. Согласно рекомендациям по лечению артериальной гипертонии (ESH/ESC 2013) риск сердечнососудистых осложнений возрастает при значении СРПВ 10,0 м/с. Частота встречаемости повышенной жесткости аорты по СРПВ 10 м/с была больше у пациентов группы ГБ с ОГ (22,2%), чем у больных ГБ без ОГ (3,1%). Это может свидетельствовать о большей жесткости стенки аорты у больных ГБ с ОГ. Данный факт можно объяснить двумя механизмами: повышение давления в аорте ведет к повреждению эндотелия и ремоделированию сосудистой стенки аорты. У пациентов с недостаточной растяжимостью аорты увеличивается постнагрузка левого желудочка, что приводит к ГЛЖ [120] и нарушению раннего диасто-лического расслабления. Это обусловливает уменьшение сердечного выброса в условиях низкого венозного возврата к сердцу в ортостазе и избыточному снижению САД [80]. Второй механизм заключается в нарушении импульсации от барорецепторов аорты и синокаротидной зоны. Это было показано в Роттердамском исследовании [57, 55].
Не менее важное значение имеет и определение центрального давления в аорте как показателя жесткости аорты и независимого предиктора риска развития сердечно-сосудистых осложнений. В нашем исследовании значения ЦСАД и ЦсрАД у больных ГБ с тилт-индуцированной ОГ были выше, чем у пациентов без ОГ, что говорит о жесткой стенке аорты у больных ГБ. Это согласуется с данными других работ. Так, в Роттердамском исследовании было выявлено, что у пожилых аортальная жесткость является причиной нарушения бароре-флекторной чувствительности, что приводит к ортостатическим нарушениям [57, 55]. Взаимосвязь жесткой артериальной стенки с ОГ выявлена и другими авторами, но у пациентов пожилого возраста [56]. Таким образом, по нашим данным механизмом формирования ОГ у молодых также является жесткость стенки аорты.
У молодых пациентов с ГБ развитие ОГ вероятно также обусловлено повышенной жесткостью стенки аорты и магистральных сосудов, что приводит к ранним нарушениям барорефлекторной чувствительности за счет нарушения импульсации от барорецепторов дуги аорты и синокаротидной зоны.
Результаты сравнительного и корреляционного анализа показали, что у больных ГБ молодого и среднего возраста реакция гемодинамики в ортостазе мало зависит от состояния почек. Так СКФ и альбуминурии не различались в группе ГБ с ОГ и без ОГ, тогда как в пожилом возрасте ОГ ассоциирована с почечной дисфункцией и снижением СКФ [117]. Вероятно, это несоответствие обусловлено более молодым возрастом изученной нами выборки и незначительной степенью поражения почек.
Итак, данные результатов нашего исследования показывают, что информативным маркером бессимптомного поражения органов-мишеней является тилт-тест. Тилт-индуцированная ОГ у больных ГБ ассоциирована с большим количеством структурных изменений органов-мишеней: сердца (ГЛЖ и увеличенный размер левого предсердия) и сосудов (повышенное ЦСАД, увеличенная СРПВ, атеросклероз сонных артерий), как нами было уже показано [2]. Таким образом, проведение пассивной ортопробы, несмотря на ее трудоемкое выполнение, позволяет выделять пациентов с ГБ и поражением органов-мишеней молодого и среднего возраста в группу повышенного риска ОГ. Данная категория пациентов должна находиться под динамическим наблюдением у терапевтов и кардиологов.
Хорошо известно, что прием различных антигипертензивных средств повышает риск лекарственно-индуцированной ОГ у пожилых пациентов [84]. Лишь единичные работы посвящены этой проблеме в молодом и среднем возрасте [129]. Известно, что комбинация антигипертензивных препаратов помогает более эффективно достичь целевого уровня АД. Предпочтение отдается комбинации ИАПФ с диуретиком. Однако, выявлено, что риск медикаментозной гипотензии увеличивается при приеме комбинации именно данных препаратов [18]. Дизайн нашего исследования (отсутствие специально спланированных фармакологических тестов) не позволяет достоверно судить о влиянии отдельных классов препаратов на постуральные реакции гемодинамики. Вместе с тем наши результаты позволяют предположить, что по мере увеличения количества компонентов терапии склонность к ОГ у молодых пациентов с ГБ также может увеличиваться. Косвенным тому аргументом может явиться тот факт, что у большинства пациентов (62,9%) была медикаментозно контролируемая ГБ. Это соответствует данным других авторов, согласно которым ОГ у 64 % больных ГБ развилась на фоне контролируемой гипертензии [112].
С другой стороны, отсутствие различий в частоте ОГ у больных ГБ и здоровых может свидетельствовать в целом о безопасности антигипертензивной терапии с точки зрения риска развития ОГ в молодом и среднем возрасте, если пациент получает не более двух классов препаратов. Этот факт может иметь практическое значение при оценке профессиональной пригодности лиц с ГБ, работающих в условиях длительного ортостаза, в частности, членов локомотивных бригад. Можно предположить, что при одинаковой частоте развития ОГ у больных ГБ и здоровых в молодом и среднем возрасте механизмы развития ОГ отличаются. При ГБ определенный вклад могут вносить последствия ремодели-рования миокарда и сосудов, а также многокомпонентная лекарственная терапия. Таким образом, при достижении целевого уровня АД не исключается вероятность возникновения ОГ, в связи с этим необходимо дополнительно выявлять ортостатические жалобы у пациентов.
Одной из наших задач была попытка поиска информативных маркеров ОГ для осуществления ее прогноза. Проведение дискриминантного анализа позволило выявить четыре независимых предиктора: ИММЛЖ, ТИМ, минимальное регистрируемое ДАД в анамнезе, степень снижения САД в АОП. Данные предикторы являются легко выполнимыми в ежедневной практике врача. Их определение позволит с приемлемой чувствительностью и специфичностью предсказывать развитие ОГ при длительном ортостазе у больных ГБ молодого и среднего возраста и в ряде случаев (без указания синкопе в анамнезе) избежать проведения трудоемкого и длительного тилт-теста. По литературным данным предпринимались попытки предсказать результаты тилт-теста. Так в одной из работ речь шла о прогнозе вазовагальных синкопе в течение первых пяти минут ортостаза. Данное исследование проводилось у пациентов с вазовагальными синкопе в анамнезе. В ходе тилт-теста по Вестминстерскому протоколу в первые пять минут ортостаза наблюдалось повышение симпатического тонуса, что расценивалось как предиктор синкопе [69]. Работ по прогнозированию ОГ в тилт-тесте с использованием результатов АОП и состоянием органов-мишеней не было.