Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Коррекция модифицируемых факторов риска как способ снижения суммарного сердечно-сосудистого риска 12
1.2. Курение как фактор риска артериальной гипертонии и ассоциированных клинических состояний 17
1.3. Роль психосоциального стресса и механизмов его преодоления в этиопатогенезе артериальной гипертонии 22
1.4. Направления дальнейшего совершенствования терапевтического обучения курящих пациентов с артериальной гипертонией 28
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Характеристика больных и дизайн исследования 34
2.2. Методы исследования 39
2.2.1. Методы клинического обследования 39
2.2.2. Методы специального обследования 43
2.2.3. Клиническая характеристика групп пациентов с артериальной гипертонией, включенных в исследование 47
2.2.4. Метод усовершенствованного терапевтического обучения курящих пациентов с артериальной гипертонией 52
2.2.5. Методы статистической обработки результатов 53
Глава 3. Особенности стратегий совладающего со стрессом поведения у курящих и некурящих пациентов с артериальной гипертонией 55
3.1. Структура стратегий совладающего со стрессом поведения у курящих и некурящих пациентов с артериальной гипертонией 55
3.2. Направленность стратегий совладающего со стрессом поведения у курящих и некурящих пациентов с артериальной гипертонией 58
Глава 4. Клиническая эффективность комплексной терапии артериальной гипертонии у курящих пациентов 62
4.1. Клиническая эффективность комплексной терапии артериальной гипертонии у курящих пациентов с включением усовершенствованной программы терапевтического обучения 62
4.2. Клиническая эффективность комплексной терапии артериальной гипертонии у курящих пациентов с включением типовой структурированной программы терапевтического обучения 70
4.3. Сравнительная характеристика результатов комплексной терапии артериальной гипертонии у курящих пациентов с включением усовершенствованной и типовой структурированной программ терапевтического обучения 77
Глава 5. Влияние комплексной терапии артериальной гипертонии у курящих пациентов на субъективную оценку заболевания и приверженность лечению 89
5.1. Влияние комплексной терапии артериальной гипертонии у курящих пациентов на субъективную оценку заболевания 89
5.2. Влияние комплексной терапии артериальной гипертонии у курящих пациентов на приверженность лечению 93
Глава 6. Обсуждение полученных результатов 96
Заключение 104
Клинические примеры 105
Выводы 113
Практические рекомендации 115
Перспективы дальнейшей разработки темы 116
Список сокращений 117
Список литературы 118
Список иллюстративного материала 145
- Роль психосоциального стресса и механизмов его преодоления в этиопатогенезе артериальной гипертонии
- Направленность стратегий совладающего со стрессом поведения у курящих и некурящих пациентов с артериальной гипертонией
- Клиническая эффективность комплексной терапии артериальной гипертонии у курящих пациентов с включением типовой структурированной программы терапевтического обучения
- Влияние комплексной терапии артериальной гипертонии у курящих пациентов на субъективную оценку заболевания
Роль психосоциального стресса и механизмов его преодоления в этиопатогенезе артериальной гипертонии
Психосоциальные факторы оказывают существенное влияние на этиопатогенез АГ и отличаются высокой распространенностью на территории России [5, 7, 21, 35, 77, 176]. Эксперты ВОЗ определяют психосоциальные факторы как явления, сочетающее в себе психологическое, социальное, культурное или иное связанное с окружающей средой влияние на поведение индивида [80]. Примерами психосоциальных факторов могут служить социальные потрясения, рабочая среда, социальная поддержка, психологический дистресс, депрессия, гнев, враждебность [185]. Результаты одного из исследований показывают, что психосоциальный стресс, сочетающийся с низким уровнем контроля и депрессией, повышает кардиоваскулярный риск до уровня, сопоставимого с риском от курения [120].
В условиях хронического психосоциального стресса высокой и средней интенсивности живет 70% населения России [60]. При действии стресса более высокие значения АД регистрируются у лиц, имеющих нарушение психоэмоционального статуса. Доказано увеличение риска развития АГ при увеличении интенсивности стресса [60]. Высокий риск развития АГ имеют здоровые добровольцы, у которых в ответ на действие стрессора регистрируется повышение АД более чем на 25% [77].
Особое место отводится стрессу, вызванному нестабильностью в обществе, прежде всего экономической и политической [47]. Доказано, что увеличение доходов и повышение образования коррелирует со снижением психологических проблем [83]. В России в последние десятилетия наблюдается резкое увеличение числа людей, испытывающих стресс в связи с напряженными отношениями в семье, плохим эмоциональным состоянием, неудовлетворенностью занимаемой должностью и необходимостью дополнительного заработка [60]. Установлено, что постоянное психоэмоциональное напряжение на рабочем месте положительно коррелирует с частотой развития АГ [183, 238, 243].
Стресс определяется как «реакция человека на любые события или требования, предъявляемые к нему и превосходящие возможности его адаптации» [188].
В основе воздействия стресса на организм лежат патофизиологические механизмы, включающиеся на физиологическом и поведенческом уровнях [66, 221]. Воздействие стресса на физиологическом уровне реализуется через нейроэндокринные симпатоадреналовую и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую системы [71]. При активации этих систем под действием стресса наблюдается усиление синтеза адреналина и кортизола надпочечниками и высвобождение норадреналина из преси-наптических терминалей симпатикуса [35].
В многочисленных исследованиях выявлена положительная корреляция между повышением САД и ЧСС и увеличением содержания норадреналина и кортизола у здоровых добровольцев во время и после экспериментального стресса, а также последующим 45-минутным более чем в 2 раза снижением эндотелийзависимой вазодилатации [60, 167]. Лица с отягощенным наследственным анамнезом по ССЗ отличаются акцентуированными гемодинамическими реакциями на стресс [135].
Поведенческий механизм реализуется посредством совершения действий, разрушающих здоровье: курения, нарушения питания [221]. В последнее время «вредные привычки» рассматриваются в качестве спонтанно сформировавшихся способов преодоления эмоционального дискомфорта, вызванного воздействием стресса [78, 85].
Установлено, что патогенное поведение (в частности, злоупотребление высококалорийными продуктами питания, курение и прием алкоголя, снижение физической активности) становится типичным явлением при хроническом стрессе [186, 202]. Данные варианты патогенного поведения выступают как способы саморегуляции эмоционального состояния и являются стратегиями преодоления трудной жизненной ситуации [87]. Доказано, что пациенты с высоким и очень высоким кардиоваскуляр-ным риском в трудных жизненных ситуациях склонны уходить от решения проблемы, прибегая к отвлечению и снижению психоэмоционального напряжения через злоупотребление курением и пассивным отдыхом [15].
Когда требования ситуации необычны, превышают ресурсы индивида и подвергают его испытанию, индивид прилагает умственные и поведенческие усилия для ее преодоления [51, 79, 92, 187]. Для обозначения произвольных сознательных действий, выполняемых для преодоления и/или ослабления стрессовой ситуации, R. Lazarus и S. Folkman в 1984 г. предложили термин coping [188], который в русской психологической литературе переводится как «совладающее адаптивное поведение», «психологическое преодолевание». Основными задачами совладающего поведения, по мнению J. Coyne, является обеспечение психологического и физического здоровья индивида и его социальной удовлетворенности [25, 249].
Имеются данные о том, что активные стратегии ССП, направленные на разрешение трудной жизненной ситуации, более предпочтительны в долгосрочной перспективе и способствуют благоприятному течению заболевания. Напротив, низкое качество жизни с неблагоприятным течением заболевания и неутешительным прогнозом ассоциируются с пассивными стратегиями ССП [15]. Однако в острых стрессовых ситуациях эмоционально-ориентированные пассивные механизмы со-владания являются предпочтительными, так как способствуют более быстрому достижению эмоциональной стабильности, являющейся важным условием успешного анализа сложившейся ситуации [87].
Высокая загруженность работой и жесткие, сжатые сроки выполнения в сочетании с недостаточным уровнем контроля над ситуацией, дисбалансом между затраченными усилиями и вознаграждением, в том числе удовлетворением от выполненной работы, характеризует неблагоприятную психосоциальную рабочую среду [80]. Установлено, что профессиональная деятельность, сопряженная с повышенными требованиями и ограниченными возможностями принятия решений, характеризуется тесной связью с табакокурением и заболеваемостью АГ [118].
Согласно модели R. Karasek и T. Theorell, выделяются два наиболее опасных вида стресса, негативно влияющие на сердечно-сосудистую систему: профессиональная деятельность с обилием требований и низким вознаграждением и работа с ограничением возможности принятия решений и высокими психологическими требованиями [111, 251].
Отрицательное воздействие психосоциальных факторов, связанных с работой, способствует развитию ССЗ, причем существенно чаще у мужчин [111, 178, 238, 243, 250]. T. Rosenthal установил, что профессиональный стресс является фактором риска повышенного АД и развития АГ в будущем, а P. A. Landsbergis выявил связь между рабочей нагрузкой и уровнем АД, более выраженную у мужчин [178, 222]. Профессиональный стресс у мужчин трудоспособного возраста имеет большое значение для определения медицинского прогноза и характеризуется субъективно меньшей выраженностью по сравнению со стрессами, связанными с семейной жизнью [179].
T. L. Lindquist и соавт. установили, что у лиц трудоспособного возраста на повышение АД больше влияет не уровень профессионального стресса, а особенности используемых стратегий ССП [190]. Описано три механизма влияния используемой стратегии ССП на соматическое здоровье: посредством воздействия на нейрогормональные, иммунные, биохимические реакции; через риск развития патогенного поведения (табакокурения, нарушения питания, злоупотребления психоактивными веществами); через поведение, связанное с укреплением и сохранением здоровья (соблюдение диеты, поддержание достаточной физической активности и приверженности лечению) [187].
При изучении ССП выявлено, что применение таких стратегий, как избегающее поведение и совладание по типу самообвинения, коррелирует с более высоким содержанием ТГ в крови, а выбор активных, проблемно-ориентированных стратегий имел обратную корреляцию с уровнем ТГ [169, 247]. Пассивные эмоционально-ориентированные стратегии ССП часто сочетаются с низкой приверженностью лечению и патогенными привычками (курением и избыточным питанием) [144, 152].
В ряде работ доказана роль навыков переживания негативных эмоций в регуляции АД и ЧСС [171, 234]. Недостаточная эмоциональная и социальная поддержка рассматривается как предиктор развития ИБС, причем в большей степени у мужчин [123, 221, 234]. A. L. Fortman и L. G. Gallo доказали наличие связи между ночным снижением АД и социальной поддержкой [159]. Отсутствие социальной поддержки при стрессовом воздействии коррелирует с повышением ЧСС в покое, а ее наличие — с уменьшением АД и ЧСС [221]. Отсутствие навыков разделения эмоций с окружающими рассматривается как ФР развития ССЗ [208].
E. Harburg описал связь между низким экономическим уровнем жизни афро-американцев, проживающих в Детройте, неустойчивостью их семейных отношений, отсутствием собственного жилья, перенаселенностью районов с высокими показателями преступности и повышенным уровнем АД по сравнению с уровнем АД афро-американцев, проживавших в благополучных районах [165]. Таким образом, стресс является фактором, который, с одной стороны, приводит к повышению АД, способствует развитию и прогрессированию АГ, а с другой — может провоцировать психическое неблагополучие [20, 21, 77].
Направленность стратегий совладающего со стрессом поведения у курящих и некурящих пациентов с артериальной гипертонией
На основе факторного анализа Д. Амирханом было выделено три направления достижения желаемых изменений:
1) разрешение проблемы посредством планирования и преобразования стрессовой ситуации,
2) стабилизация эмоционального состояния путем получения социальной поддержки,
3) избегание проблемы посредством дистанцирования от источника стрессового воздействия [92].
R. Lazarus высказал предположение о том, что адаптация к среде определяется эмоциями. В его теории познавательные процессы обусловливают как качество, так и интенсивность эмоциональных реакций [188]. В ряде исследований показано, что стратегии ССП, ориентированные на разрешение проблемы, являются оптимальными способами преодоления стресса заболевания и коррелируют с высоким качеством жизни и положительным медицинским прогнозом [15, 87].
При анализе направленности (ориентации) стратегий ССП в нашем исследовании выявлено, что и курящие, и некурящие пациенты с АГ чаще реализуют стратегии, ориентированные на решение проблемы (89,8 ± 1,1% курящих и 70,3 ± 0,9% некурящих, р 0,001), что отражено на рисунке 3, а. Курящие пациенты с АГ чаще использовали стратегии преодолевающего поведения, направленные на избегание 63,8 ± 1,5% против 43,9 ± 1,8% (р 0,001), что проиллюстрировано на рисунке 3, б.
Эмоционально-ориентированные стратегии, направленные на стабилизацию эмоционального состояния, в том числе регулирующие переживаемые эмоции реализуются курящими пациентами с АГ в 2 раза реже по сравнению с некурящими пациентами с АГ (рисунок 3, в).
Таким образом, стратегии ССП курящих мужчин с АГ в большей мере ориентированы на избегание и на решение задачи, а стратегии ССП, направленные на регуляцию переживаемых эмоций, имеют существенно меньшую напряженность (таблица 9).
Возможно, именно невладение стратегиями ССП, ориентированными на регуляцию переживаемых эмоций и стабилизацию эмоционального состояния, то есть отсутствие так называемой копинг-компетентности, является одной из причин продолжения курения пациентами с АГ, несмотря на получение ими информации о неблагоприятном его влиянии на течение и развитие заболевания.
Целью данного этапа было сравнение частоты выбора различных стратегий ССП некурящих и курящих пациентов с АГ и выявление общих тенденций и различий. Исследование показало, что имеются различия как в структуре ССП, так и в направленности: в целом курящие пациенты реже используют стратегии, направленные на положительную переоценку, поиск социальной поддержки, планирование решения проблемы, и существенно чаще реализуют стратегию дистанцирования. Избираемые ими стратегии ССП ориентированы как на избегание и дистанцирование, так и на решение задачи, то есть имеют место разнонаправленные противоречивые тенденции в направленности стратегий ССП. По результатам ряда исследований, стратегия поиска социальной поддержки является конструктивной ССП в отличие от стратегии избегания, которая позволяет дистанцироваться от стрессовой ситуации, но не способствует ее разрешению посредством обращения к социальному окружению. В этом случае курение является способом снятия нервного напряжения, что, безусловно, не решает проблему, а только усугубляет ее, хотя конструктивным было бы спланировать разрешение проблемной ситуации и обратиться к социальному окружению в поисках поддержки. В связи с этим можно предположить, что информация о других стратегиях ССП будет востребована пациентами, а ее применение ими на практике позволит отказаться от курения.
Общепризнанно, что одним из прогрессивных немедикаментозных методов лечения АГ является организация системы профильного терапевтического обучения, направленного на формирование правильного представления о болезни, ФР ее возникновения и условий прогрессивного течения, что способствует формированию активной жизненной позиции пациентов и повышению приверженности лечению [17, 30, 41]. Однако реальная практика показывает, что обучение по типовой структурированной программе школы здоровья для пациентов с АГ не способствует повышению информированности о стрессе как ФР ССЗ, а также не позволяет достичь положительных тенденций в отношении модификации курения и коррекции массы тела [55, 106].
Таким образом, информирование обо всех возможных вариантах ССП в рамках модифицированного занятия «Стресс и здоровье» может явиться основой для совершенствования комплексной терапии с включением терапевтического обучения курящих пациентов с АГ. Данное предположение согласуется с рекомендациями ESH/ESC, утверждающими, что положительные тенденции можно ожидать от применения методик, фокусирующихся на диагностике и совладании с ситуациями, провоцирующими курение [153].
Клиническая эффективность комплексной терапии артериальной гипертонии у курящих пациентов с включением типовой структурированной программы терапевтического обучения
На фоне комплексной терапии с включением типового терапевтического обучения целевой уровень АД был достигнут у 25 (50%) пациентов; в среднем по группе через 6 месяцев имело место снижение САД со 158,9 ± 1,1 до 137,9 ± 2,4 мм рт. ст. (р 0,001), ДАД — с 96,9 ± 0,7 до 87,3 ± 0,9 мм рт. ст. (р 0,001) (рисунок 7).
Через 6 месяцев на фоне комплексной терапии с включением терапевтического обучения по типовой структурированной программе наблюдалось улучшение показателей липидного обмена в отношении общего холестерина, содержание которого в сыворотке крови уменьшилось с 5,68 ± 0,08 до 5,40 ± 0,09 ммоль/л (р 0,001) и уменьшения содержания ТГ в сыворотке крови с 1,71 ± 0,07 до 1,40 ± 0,05 ммоль/л (р 0,001). Через 6 месяцев уровень общего холестерина снизился у 24 (48%) пациентов II группы (таблица 17).
У курящих пациентов, получавших комплексную терапию с включением терапевтического обучения по типовой программе, статистически значимых различий массы тела, ИМТ, окружности талии по сравнению с исходными выявлено не было.
СКФ на фоне комплексной терапии АГ с включением терапевтического обучения по типовой программе статистически значимо не изменилась. При анализе экскреции альбумина было выявлено снижение с 56,80 ± 6,04 до 41,00 мг/л (р 0,001) через 6 месяцев после начала комплексной терапии (таблица 18).
На фоне комплексной терапии АГ с включением типового структурированного обучения у пациентов II группы наблюдалось уменьшение толщины ЗСЛЖ — с 1,24 ± 0,01 до 1,22 ± 0,01 см (р 0,001), МЖП — с 1,24 ± 0,01 до 1,21 ± 0,01 см (р 0,001), а также ИММЛЖ — с 133,01 ± 1,00 до 130,25 ± 0,99 г/м2 (р 0,001).
Увеличивалась максимальная скорость раннего диастолического наполнения — с 77,12 ± 1,13 до 79,66 ± 1,08 см/с (р 0,05) и максимальная скорость трансмитрального кровотока — с 62,77 ± 0,81 до 64,94 ± 0,70 см/с (р 0,001) без значимого изменения соотношения Е/А. ВИВР через 6 месяцев у пациентов II группы изменилось с 77,26 ± 0,91 до 75,20 ± 1,10 мс (р 0,001) (таблица 19).
Через 6 месяцев после окончания типового структурированного обучения 2 (4%) пациента II группы прекратили курение, а 4 (8%) — снизили количество выкуриваемых сигарет. В целом по группе количество выкуриваемых сигарет снизилось (р 0,05), но степень никотиновой зависимости пациентов II группы не изменилась (таблица 20).
У пациентов, обучавшихся по типовой структурированной программе, через 6 месяцев после окончания обучения наблюдалось изменение частоты реализации некоторых стратегий ССП: незначительно увеличилась напряженность стратегий, направленных на поиск социальной поддержки — с 48,84 ± 0,67 до 51,63 ± 1,01% (р 0,05) и положительной переоценки — с 45,07 ± 0,59 до 49,27 ± 0,89% (р 0,001), однако лидирующие до лечения стратегии ССП сохранили свои позиции (таблица 21).
Статистически значимой динамики направленности стратегий ССП у пациентов II группы по истечении 6 месяцев выявлено не было (таблица 22).
В среднем по II группе сохранялась ориентация стратегий ССП на решение задачи, то есть преобладали когнитивно-ориентированные способы преодоления стрессовой ситуации, сочетающиеся с частым использованием стратегий ССП по типу «избегания», а также редким использованием стратегий ССП, направленных на регуляцию эмоционального состояния.
На фоне проводимой терапии и терапевтического обучения во II группе в среднем наблюдалось снижение уровня общего холестерина и АД, а также изменился статус курения, что нашло отражение в снижении уровня кардиоваскулярного риска с 9,02 ± 0,90 до 7,06 ± 0,92% при р 0,001 (рисунок 8).
При включении в исследование 35 (70%) пациентов группы типового обучения имели высокий и очень высокий кардиоваскулярный риск, и только у 15 (30%) пациентов риск был определен как умеренный. Через 6 месяцев во II группе было зарегистрировано 29 (58%) пациентов с высоким и очень высоким риском и 20 (40%) пациентов с умеренным кардиоваскулярным риском.
В целом в группе высокого и очень высокого суммарного кардиоваскуляр ного риска у 17 (34%) пациентов достигнут целевой уровень АД, 1 (2%) пациент прекратил курить и у 19 (38%) пациентов снизился уровень общего холестерина.
В группе умеренного риска целевой уровень АД достигнут у 7 (14%) пациентов, I (2%) пациент отказался от курения и у 5 (10%) пациентов снизился уровень общего холестерина.
Влияние комплексной терапии артериальной гипертонии у курящих пациентов на субъективную оценку заболевания
Для достижения высокоэффективного контроля АГ и профилактики сердечнососудистых заболеваний необходимо поддержание достаточной приверженности пациента лечению [38, 56, 105]. По данным РЕЛИФ, высокая приверженность лечению ассоциируется с высокой приверженностью рекомендациям по модификации образа жизни, а также с хорошим самочувствием пациента, которое может способствовать повышению степени выполнения врачебных рекомендаций [75].
Через 6 месяцев на фоне комплексной терапии АГ частота симптомов заболевания была статистически значимо ниже у пациентов, получавших комплексную терапию с включением терапевтического обучения по усовершенствованной программе, и составляла 10,19 ± 0,75 балла (против 15,86 ± 0,73 балла у пациентов II группы, р 0,001). В том числе статистически значимо снизилась частота головных болей (1,19 ± 0,13 балла у пациентов I группы и 1,78 ± 0,15 балла (р 0,001) у пациентов II группы), головокружений (0,92 ± 0,12 и 1,60 ± 0,19 балла соответственно, р 0,001), шума в голове (0,98 ± 0,15 и 1,80 ± 0,18 балла, р 0,001), болей в области сердца (0,87 ± 0,13 и 1,40 ± 0,15 балла, р 0,001), сердцебиений (1,06 ± 0,14 и 1,48 ± 0,13 балла, р 0,001), нарушения сна (1,31 ± 0,13 и 1,96 ± 0,17 балла, р 0,001), отеков стоп (0,50 ± 0,10 и 1,74 ± 0,14 балла, р 0,001). Изменение частоты симптомов АГ у пациентов через 6 месяцев на фоне комплексной терапии с включением терапевтического обучения по усовершенствованной и типовой структурированной программам представлено в таблице 30.
Восприятие заболевания пациентами I группы улучшилось и составило через 6 месяцев 5,56 ± 0,36 балла, в отличие от показателя пациентов II группы (7,78 ± 0,47 балла, р 0,001). Пациентов I группы существенно реже беспокоило сниженное настроение, чувство подавленности (1,17 ± 0,12 балла), чем пациентов II группы (1,82 ± 0,16 балла, р 0,001), реже возникало беспокойство, чувство тревоги за свое здоровье (1,15 ± 0,10 и 1,86 ± 0,16 балла, р 0,001), меньше беспокоила необходимость постоянной терапии (1,10 ± 0,10 и 1,52 ± 0,14 балла, р 0,001) (таблица 31).
Через 6 месяцев практически по всем показателям функциональные возможности пациентов, получавших комплексную терапию с включением терапевтического обучения по усовершенствованной программе, статистически значимо повысились по сравнению с функциональными возможностями пациентов, выразившими согласие на комплексную терапию с включением типового структурированного обучения, — соответственно 7,19 ± 0,54 и 13,50 ± 0,93 балла (р 0,001), что отражено в таблице 32.
Суммарная субъективная оценка заболевания была статистически значимо лучше (р 0,001) у пациентов I группы и составила 22,94 ± 1,42 балла против 37,14 ± 1,87 балла у пациентов II группы (таблица 33).