Содержание к диссертации
Введение
1 Обзор литературы 14
1.1 Актуальность проблемы воспалительных заболеваний кишечника 14
1.2 Иммунитет в патогенезе ЯК 15
1.3 Вопросы диагностики ЯК 29
1.3.1 Роль индексов активности в диагностике ЯК 33
1.4 Вопросы лечения ЯК 36
1.4.1 Вопросы прогнозирования течения и эффективности терапии ЯК 38
2 Материалы и методы исследования 42
2.1 Материалы исследования 42
2.2 Методы исследования 48
3 Характеристика клинического статуса у больных с ЯК 59
3.1 Эпидемиологические особенности и клинико-лабораторная характеристика больных до и после лечения 59
3.2 Эндоскопическая и морфологическая характеристика больных до и после лечения 77
4 Характеристика иммунного статуса у больных с ЯК 82
4.1 Литературная справка 82
4.2 Характеристика групп обследуемых с ЯК 84
4.3 Показатели иммунного статуса у больных ЯК 86
4.4 Характеристика иммунного статуса у больных ЯК разной степени тяжести атаки 89
4.5 Сравнительная характеристика факторов врожденного и приобретенного иммунитета при разной степени тяжести ЯК и их диагностическая значимость 95
4.6 Оценка эффективности лечения ЯК по иммунологическим показателям 97
5 Прогнозирование эффективности лечения ЯК и анализ индексов активности заболевания 102
6 Заключение 119
6.1 Выводы 133
6.2 Практические рекомендации 134
Список сокращений и условных обозначений 136
Список использованных источников 138
- Иммунитет в патогенезе ЯК
- Эпидемиологические особенности и клинико-лабораторная характеристика больных до и после лечения
- Характеристика иммунного статуса у больных ЯК разной степени тяжести атаки
- Прогнозирование эффективности лечения ЯК и анализ индексов активности заболевания
Иммунитет в патогенезе ЯК
Исследование патогенеза ВЗК началось с изучения иммунологических факторов, затем уже приступили к анализу генетических и микробиологических детерминант. Небезызвестно, что ни один из факторов патогенеза по отдельности не может запустить и поддерживать воспаление в кишечнике. Установлено, что хроническое иммунное воспаление - результат потери иммунологической толерантности к резидентной микробиоте кишечника у генетически предрасположенных лиц [155]. СОТК - входные ворота для различных возбудителей и место инициального контакта с большим числом других возможных антигенов (АГ) (компоненты пищи, вирусы, эндотоксины). В условиях антигенного стресса, испытываемого лимфоидной системой кишечника у генетически детерминированных субъектов нарушается адекватный контроль селективного иммунного ответа СОТК на высокую антигенную нагрузку с последующим развитием иммунных воспалительных изменений [21]. Полное понимание иммунного ответа в органах пищеварения при ЯК - база, разгадывающая развитие язвенно-некротических дефектов в СОТК и ключ к контролю воспаления с помощью лечения.
Иммунная защита обеспечивается согласованным функционированием факторов врожденного и адаптивного иммунитета.
Иммунитет состоит из двух подсистем, совместное функционирование которых создает адекватную защиту организма: врожденный (естественный) иммунитет и приобретенный (адаптивный) иммунитет.
Врожденный иммунитет - первая защитная линия от АГ, развивается в первые минуты контакта с ними и не имеет иммунологической памяти, поэтому называется неспецифическим. Факторам врожденного иммунитета придается большое значение в патогенезе ВЗК [72]. Клеточные факторы врожденного иммунитета включают макрофаги и дендритные клетки. Кишечник больных ВЗК содержит активированные макрофаги, запускающие продукцию таких провоспалительных цитокинов, как ИЛ-1, ИЛ-1 и ФНО- [90, 120].
Макрофаги – одна из основных клеток воспалительного инфильтрата при ВЗК. Различают резидентные (60-70%) и циркулирующие макрофаги (30-40%). Резидентные макрофаги –локальные клетки СОТК, а циркулирующие происходят из моноцитов, они-то и развивают, а затем поддерживают хроническое воспаление в СОТК. Макрофаги, фагоциты и дендритные клетки активируются через воздействие АГ на Toll-подобные рецепторы, опознающие микробных агентов. Рецепторы для оболочек грамположительных бактерий (Toll-like receptor-2 или TLR-2) различаются от рецепторов для оболочек грамотрицательных бактерий (Toll-like receptor-4 или TLR-4) и вирусов (Toll-like receptor-3 или TLR-3). В СОТК больных ВЗК количество дендритных клеток, экспрессирующих TLR-2 и TLR-4-рецепторы увеличиваются соответственно в 2,5 и 5 раз, следовательно возрастает продукция провоспалительных цитокинов [12].
Внимание, прикованное в последнее время к TLR-системе, отвечающей за распознавание компонентов бактерий, бактериальную транслокацию, запуск каскада провоспалительных медиаторов, возникновение колонизационной резистентности обусловлено тем, что TLR в большом количестве представлены на поверхности СОТК, в моноцитах, макрофагах и других органах и тканях, что доказывает важную роль этих рецепторов в регуляции местного и системного иммунного ответа. Эти рецепторы активируются различными микробными клеточными компонентами. Точечная мутация в экзоне гена TLR4 приводит к замене аспарагиновой на глициновую кислоту, что безусловно нарушает распознавание липополисахаридов бактерий, как на примере лабораторной модели, так и у больных, и приводит к развитию грамотрицательного сепсиса, снижению ответа на бактериальный эндотоксин [18]. В то же время на экспериментальной модели TLR3-дефицитных мышей показана, сниженная продукция провоспалительных цитокинов и нормальный ответ на бактериальную стенку [58]. Возможно, разнообразные нарушения экспрессии TLR в кишке вследствие генетической предрасположенности и способствуют формированию различных вариантов ответа на микробные АГ, изменения качественного и количественного состава микробиоты [22].
После идентификации АГ Т- и В-лимфоциты дифференцируются в определенные популяции Т-хелперов под воздействием микроокружения, либо обеспечивая толерантность и противовоспалительный эффект, либо приводя к воспалению [49].
После открытия Th1-клеток и Th2-клеток у мышей [168] и у человека [152], изучение дифференцировки этих клеток и их функций получило широкое распространение. Были открыты Th1-клетки, Th2-клетки, вырабатывающие противовоспалительные и провоспалительные цитокины. Открыты Th17-клетки, продуцирующие ИЛ-17, ответственный за формирование аутоиммунных реакций [76] и Т-регуляторные (Treg) клетки, функция которых оценить иммунный ответ и предотвратить чрезмерную активацию иммунитета [113]. Считается, что Th17 и Treg имеют единые пути развития период дифференцировки и функционирования [171].
Цитокины – низкомолекулярные белки, продукты иммунокомпетентных клеток (ИКК), наделенные многими функциями, включая обеспечение местных коопераций клеток иммунной системы посредством контакта со специфическими рецепторами на них. Выделяют несколько классов цитокинов, наиболее значимые в их числе - интерфероны (ИФН) с иммуномодулирующей функцией, хемокины – регуляторы воспалительного ответа, ФНО- – индуктор воспаления и регулятор апоптотических процессов.
Показано, что при ЯК повышенная концентрация ИЛ-1 и ИЛ-8 посредством хемотаксиса ведет к миграции ИКК в очаг воспаления. Кроме того, у этих больных существенно повышена концентрация ФНО- – одного из наиболее активных индукторов воспалительного процесса в СОТК. При этом выработка противовоспалительного ИЛ-10 снижается на 37-41%.
Дендритные клетки в СОТК выполняют АГ-представляющую функцию и регламентируют как работу местного врожденного иммунитета, так и адаптивного иммунного ответа [118]. Их обычно немного, но фенотипическое разнообразие затрудняет их полноценное изучение у больных с ВЗК, соответственно объем сведений о дендритных клетках СОТК человека лимитированный. При ВЗК эти клетки вырабатывают повышенное содержание провоспалительных цитокинов (ИЛ-12 и ИЛ-6) [83].
Адаптивный иммунитет – это вторая линия обороны от АГ; формируется уже в первые часы контакта с ними, обладает иммунологической памятью [122]. В функционировании адаптивного иммунитета участвуют два типа клеток – Т-клетки, обеспечивающие клеточное звено иммунитета и В-клетки, отвечающие за гуморальный компонент иммунитета. При ВЗК активизация В-клеток приводит к продукции Ат в том числе и в лимфоидных образованиях СОТК. Меняется синтез и секреция IgA, IgM и IgG клетками крови и плазмоцитами СОТК и при ЯК, и при БК [74].
Весь защитный механизм кишечного иммунитета можно условно разделить на 2 фазы: первая - иммунное устранение и вторая - иммунное регулирование с удалением. Устранение первой фазы – это региональный ответ СОТК, обеспечиваемый синтезом IgA плазмоцитами собственной пластинки. Кроме того, СОТК продуцирует секреторный ингредиент, защищающий IgA от растворения (секреторный IgA (sIgA), благодаря которому и происходит «иммунное устранение» АГ и обеспечивается гомеостаз организма.
Иммунное регулирование второй фазы обеспечивается эпителиальными и эндотелиальными клетками, обладающими соответствующим рецепторным аппаратом и вырабатывающим цитокины, регулирующие локальный иммунитет. Здесь большую роль играют Т-лимфоциты и АГ-презентирующие клетки. Иммунное удаление второй фазы – процесс элиминации чужеродных АГ, проникающих через СОТК, происходящий благодаря согласованным реакциям гуморальной (Ig классов А, G и Е) и клеточной (фагоциты, НК, ЦЛ, расположенные в собственной пластинке СОТК). IgA тормозит воспалительные и цитотоксические реакции, вызываемые IgG- и IgE-антителами (Ат) [20]. У пациентов, страдающих ЯК, концентрация IgА в крови значительно превосходит таковую у больных с острыми кишечными инфекциями и синдромом раздраженного кишечника. В основном IgA вырабатывается к непатогенным штаммам резидентной флоры кишечника, участвуя в реакции местного иммунитета с нарушением толерантности к нормальной микробиоте [73]. Активированные Т-клетки в собственной пластинке СОТК при ЯК участвуют в продукции Ат IgG, специфичных к комменсалам. Отмечена сниженная секреция sIgA и при этом повышенная мономерного IgA. Избыточный IgG-опосредованный иммунный ответ в СОТК направлен против нормальной микробиоты кишечника и АГ эпителия при обострении ВЗК с миграцией Т-лимфоцитов в СОТК, укрепили концепцию, что гиперреактивность иммунитета при этих заболеваниях связана с потерей толерантности к кишечной микрофлоре. [21]
Эпидемиологические особенности и клинико-лабораторная характеристика больных до и после лечения
Нами наблюдались 70 пациентов с ЯК, проходивших обследование и лечение в отделениях терапии МБУЗ «Городская больница №20 г. Ростова-на Дону» и ФГБУЗ «Южный oкружной медицинский центр ФМБА», гастроэнтерологических отделениях ГБУ РО «РОКБ» и ГБУ РО «ОКБ №2» за период с 01.03.2011г. по 01.09.2017г. и вошедших в состав первой группы. Контрольная группа - 20 практически здоровых добровольцев (10 женщин и 10 мужчин), средний возраст 37,4±11,2 лет.
Анализ половозрастного состава первой группы показал следующие обобщенные данные:
- возраст больных варьировал от 18 до 65 лет;
- средний возраст 40,95±11,9 лет;
- преобладали мужчины - 38 (54,3%), женщины - 32 (45,7%);
- соотношение мужчин и женщин – 1,2:1.
Считается, что основными клиническими параметрами ЯК является протяженность воспаления в кишечнике, характер течения заболевания, тяжесть и активность атаки болезни. Мы провели анализ в исследуемой группе больных ЯК не по всем перечисленным характеристикам, т. к. согласно критериям включения нами были отобраны больные с рецидивирующим характером течения левосторонней и тотальной протяженности поражения в фазе обострения. При этом частота обострений имела широкий диапазон – от одного раза в 2 года до 3 раз в год.
Все пациенты в зависимости от протяженности поражения кишечника (согласно Монреальской классификации) были распределены на 2 подгруппы: 1 – 27 больных (38,5%) с левосторонней формой ЯК и 2 – 43 пациента (61,5%) с тотальной формой заболевания. В таблице 3.1 представлены данные о протяженности ЯК среди пациентов первой группы.
Все пациенты в зависимости от степени тяжести рецидива заболевания (согласно валидизированному полному индексу клиники Mayo) были распределены на 3 подгруппы: 1 группа состояла из 10 пациентов с легкой степенью тяжести (14,3%), 2 группа - самая многочисленная – 47 пациентов (67,1%) со среднетяжелым обострением заболевания, в 3 группе оказалось 13 пациентов (18,6%) с тяжелым обострением ЯК. В таблице 3.2 представлены данные о степени тяжести обострения ЯК у пациентов первой группы. В таблице 3.3 представлены данные ранжирования пациентов в зависимости от протяженности поражения и тяжести течения рецидива заболевания.
Проработка клинико-анамнестических данных выявила ряд особенностей течения ЯК у представителей изучаемой группы, в т. ч. эпидемиологических.
В группе больных ЯК преобладали пациенты молодого трудоспособного возраста (52 пациента - 74,2%). Половые отличия в группе больных до 30 лет и старше 50 лет отсутствовали, а в группе от 30 до 50 незначительно преобладали мужчины – 23 (60,5%) против 17 (53,1%) лиц женского пола (таблица 3.4).
Если учитывать возраст дебюта заболевания, то были установлены следующие закономерности: средний возраст дебюта заболевания 33,4±11,8 лет, а распределение по полу и возрасту выявило, что гендерные отличия в группе больных с дебютом до 30 лет и старше 50 лет показали преобладание мужчин в 1,5 и 2 раза соответственно, а в группе от 30 до 50 лет незначительно преобладали женщины – 18 (56,3%) против 16 пациентов (42,1%) мужского пола (таблица 3.7).
Было установлено, что преобладающее число представлено пациентами ЯК с длительностью анамнеза заболевания от 1 до 5 лет - 33 пациента (47,1%), 6 - 10 лет - 21 (30%) пациент, свыше 10 лет - 16 (22,9%) пациентов. Кроме того оказалось, что у изучаемой группы длительность анамнеза от 1 до 5 лет отмечалась примерно одинаково у мужчин 17 (44,7%) и женщин 16 (50%), также как и длительность от 6 до 10 лет - мужчин 11 (29,0%), а женщин 10 (31,3%), тогда как в группе с длительностью анамнеза более 10 лет преобладали мужчины - 10 (26,3%) над женщинами 6 (18,7%) (таблице 3.8).
Был проведен анализ срока установления диагноза от появления первых признаков заболевания (таблица 3.9). Незначительно преобладала ранняя диагностика ЯК (до 1 месяца), наблюдающаяся в изучаемой группе больных ЯК у 25 пациентов (35,7%).
Результаты оценки городского и сельского контингента больных ЯК подтверждают имеющиеся литературные данные о численном перевесе городского населения в структуре заболеваемости ЯК [8, 47]. Так, в нашей работе больных ЯК, проживающих в городе 52 (74,3%), а в сельской местности 18 (25,7%). Соотношение город:село – 2,9:1 (таблица 3.10).
Был проведен анализ профессиональной деятельности больных ЯК в изучаемой группе (таблица 3.11). Незначительно преобладала подгруппа неработающих – 36 человек (51,5%), в том числе из них 18 человек (25,7%) утратили трудоспособность в связи с ЯК и имеют 2 группу инвалидности. Из числа остальных 34 больных (48,5%), имеющих постоянную работу, 14 пациентов (20%) имеют 3 группу инвалидности. Стало быть, мы видим, что 47,5% наблюдаемых нами больных имеет освидетельствованную МСЭК утрату трудоспособности в связи с ЯК. Пациенты имеющие работу на момент включения в исследование распределились на 2 подгруппы – двукратно преобладающая подгруппа лиц умственного труда в числе 23 пациентов (32,8%) и подгруппа лиц физического труда в числе 11 пациентов (15,7%). Тенденция к преобладанию лиц интеллектуального труда была отмечена и среди неработающих пациентов, т. к. до заболевания они в основной свой численности трудились умственно.
Характеристика иммунного статуса у больных ЯК разной степени тяжести атаки
Проведенные сравнительные исследования у пациентов с легкой, среднетяжелой и тяжелой степенью обострения ЯК выявили четкую зависимость характера иммунологических нарушений от степени тяжести обострения ЯК.
У пациентов с легкой степенью тяжести наблюдалась изменения иммунного статуса, представленные в таблице 4.6.
Баланс основных субпопуляций Т-лимфоцитов практически не нарушался. Увеличение Т-хелперов и Т-супрессоров не сопровождалось изменением ИРИ (1,9). Увеличение количества CD3+CD4+-лимфоцитов также сопровождалось повышением количества активированных форм (CD3+CD25+); повышение функциональной активности CD3+CD8+-лимфоцитов проявлялось увеличением количества гранзимсодержащих клеток на фоне снижения количества и функциональной активности НК. Уровень сывороточных иммуноглобулинов основных классов был повышен. Содержание Ат к ДНК и кардиолипину оставалось на уроне референтных значений.
Таким образом, легкая степень рецидива ЯК ассоциируется с активацией клеточно-гуморального звена иммунной системы на фоне угнетения факторов врожденного иммунитета. Формирование аутоиммунного компонента, насколько можно судить по наличию Ат к ДНК и кардиолипину, не выражено.
У пациентов со средней степенью тяжести нарушения иммунного статуса усугублялись. (таблица 4.7)
У пациентов со средней степенью тяжести ЯК количество общих Т-лимфоцитов остается повышенным, увеличено относительное и абсолютное содержание CD3+CD4+-клеток и, особенно CD3+CD8+-клеток, ИРИ снижается за счет смещения баланса субпопуляций Т-лимфоцитов в сторону большего увеличения CD3+CD8+-лимфоцитов. Увеличена функциональная активность CD3+CD4+клеток и CD3+CD8+-клеток, что проявляется повышением маркеров ранней активации на CD3+CD4+-лимфоцитах и количества гранзимсодержащих CD8+-лимфоцитов. Увеличиваются уровни сывороточных Ig и ЦИК. Сниженными остаются показатели факторов врожденного иммунитета (НК и метаболической активности фагоцитов). У лиц со среднетяжелым рецидивом ЯК регистрируется увеличение уровня Ат к ДНК и кардиолипину.
Таким образом, по мере прогрессии тяжести поражения кишечника увеличивается степень активации клеточно-гуморальных факторов иммунитета, усиливается цитотоксичность Т-лимфоцитов, клеточная деструкция и формирование аутоиммунного компонента воспалительной реакции (увеличение уровня ЦИК, Ат к ДНК и кардиолипину).
У больных с тяжелой формой ЯК иммунные нарушения имеют несколько иной характер (таблица 4.8).
Резко нарушается баланс Т-хелперов и Т-супрессоров за счет увеличения Т-супрессорно-ЦЛ, ИРИ составляет 1,05. Отсутствует увеличение относительного количества Т-хелперов, но абсолютное их содержание и функциональная активность остается высокой, о чем свидетельствует увеличение Т-хелперов с маркерами ранней активации (CD25+). Повышение активности супрессорно-цитотоксического звена проявляется не только максимальным увеличением относительного и абсолютного содержания Т-лимфоцитов с маркерами CD8+, но и значительным увеличением гранзимсодержащих клеток (CD8+Gr+). Активность НК по количеству CD3-CD16+СD56+ и по содержанию гранзимсодержащих клеток (CD16+Gr+) приближается к референтным значениям, т.е. отсутствует её снижение как при более легких степенях ЯК. Важно отметить, что при тяжелой степени обострения регистрируется повышение количества Т-лимфоцитов, несущих маркеры апоптоза. Количество В-лимфоцитов увеличивается менее значительно, но происходит нарушение их дифференцировки, о чем свидетельствует дисиммуноглобулинемия с преимущественным увеличение уровня IgМ. Активируется процесс образования иммунокомплексов, о чем свидетельствует дальнейшее повышение уровня ЦИК в периферической крови. Регистрируется значительное увеличения уровня Ат к ДНК и кардиолипину.
Такая палитра иммунологических показателей дает основание охарактеризовать иммунный статус больных с тяжелым обострением ЯК как активацию клеточно-гуморальных факторов, преимущественно за счет увеличения цитотоксичности лимфоцитов, готовности к апоптозу, нарушения процессов иммунорегуляции, активации аутоиммунного компонента.
Прогнозирование эффективности лечения ЯК и анализ индексов активности заболевания
Все данные, полученные в результате клинических, эндоскопических и морфологических исследований до и после лечения были поэтапно внесены в таблицы для подсчета клинических, эндоскопических и гистологического индексов активности ЯК. Использовались клинические индексы (адаптированная шкала Truelove-Witts, индекс Powelluck, индекс клинической активности Rachmilewitz, индекс Lichtiger), эндоскопические (эндоскопический индекс Rachmilewitz, критерии Baron для оценки эндоскопической активности ЯК, ЭПАЯК), комбинированный индекс клиники Мауо и индекс ИГА (Приложения Б-К).
Наиболее используемым в международных клинических исследованиях, проводимым по стандартам Good Clinical Practice (GCP) считается валидный комбинированный индекс клиники Мауо. Все вышеперечисленные индексы активности сопоставлялись с индексом клиники Мауо. В ходе рассмотрения выяснилось, что индексы Lichtiger и эндоскопические критерии Baron не имеют статистически значимой связи с ним и учитываться в дальнейшем анализе не будут.
У изучаемых нами больных низкая эффективность лечения развилась у 15 пациентов, а ремиссия - у 55 человек, что явилось основанием для построения таблиц сопряженности (таблицы 5.1-5.7) и легло в основу расчета критерия сопряжения х2 Пирсона и его доверительности р, а также коэффициента контингенции и коэффициента корреляции, которые отражают тесноту связи между двумя независимыми признаками.
Среди 15 больных с низкой эффективностью лечения исходно по шкале Truelove-Witts легкая форма встречалась в 33% (п=5), среднетяжелая форма (6-Ю баллов) в 67% (п=10). У пациентов с достижением ремиссии при лечении исходно чаще индекс Truelove-Witts (средняя форма) в 73% (п=40), 1 и 3 ранг встречался реже - в 22% и 5% соответственно. Следовательно, чем выше индекс Truelove-Witts до лечения, тем чаще наблюдалась низкая эффективность лечения с применением стандартной терапии. Величина критерия Пирсона (х2 =27,3), превышающая критический уровень, доверительная вероятность р 0,001, свидетельствовали о статистически значимом сопряжении между низкой эффективностью лечения и исходной характеристикой по шкале Truelove-Witts.
Для определения связи двух качественных признаков применяется коэффициент контингенции. Для его вычисления строится таблица, которая показывает связь между двумя явлениями, каждое из которых должно быть альтернативным, то есть состоящим из двух качественно отличных друг от друга значений признака. Коэффициент контингенции связи между развитием низкой эффективности лечения и исходной характеристикой пациента по шкале Truelove-Witts составил 0,55 (р 0,001). Его высокое значение и доверительная вероятность р 0,001 свидетельствовали о выраженной ассоциации признаков и ее статистической достоверности. Соответствующий коэффициент ранговой корреляции также был высоким 0,57 (р 0,001) и отражал выраженную тесноту связи между признаками.
В ряду 15 пациентов с низкой эффективностью лечения исходно по шкале индекса Powelluck умеренная форма активности наблюдалась у 7% (п=1), выраженная форма активности в 93% (п=14). У больных с достижением ремиссии при лечении исходно чаще по шкале индекса Powelluck (средняя форма) в 44% (п=24), 1 и 3 ранг встречался реже - в 16% и 40% соответственно. Таким образом, чем выше индекс Powelluck до лечения, тем чаще наблюдалась низкая эффективность лечения с применением стандартной терапии. Величина критерия Пирсона (х2 =16,2), превышающая критический уровень, доверительная вероятность р 0,001, свидетельствовали о статистически значимом сопряжении между низкой эффективностью лечения и исходной характеристикой по шкале индекса Powelluck.
Коэффициент сопряжения связи между развитием низкой эффективности лечения и исходной характеристикой пациента по шкале индекса Powelluck составил 0,40 (р 0,001). Его высокое значение и доверительная вероятность р 0,001 свидетельствовали о выраженной ассоциации признаков и ее статистической достоверности. Соответствующий коэффициент ранговой корреляции также был высоким 0,43 (р 0,001) и отражал выраженную тесноту связи между признаками.
Среди 15 больных с низкой эффективностью лечения исходно по шкале клинического индекса Rachmilewitz 2 ранг (11-15 баллов) наблюдался в 40% (п=6), 3 ранг (16 и более баллов) в 53% (п=8). У пациентов, достигших ремиссии при лечении исходно чаще клинический индекс Rachmilewitz колебался от 5 до 10 баллов (1 ранг) в 71% (п=39), 1, 3 и 4 ранг встречался реже - в 5%, 20% и 4% соответственно. Следовательно, чем выше ранг по шкале клинического индекса Rachmilewitz до лечения, тем чаще наблюдалась низкая эффективность лечения с применением стандартной терапии. Величина критерия Пирсона (х2 =31,3), доверительная вероятность р 0,001, свидетельствовали о статистически значимом сопряжении между низкой эффективностью лечения и исходной характеристикой по клиническому индексу Rachmilewitz.
Коэффициент контингенции связи между развитием низкой эффективности лечения и исходной характеристикой пациента по клиническому индексу Rachmilewitz составил 0,56 (p 0,001). Его высокое значение свидетельствовали о выраженной ассоциации признаков и ее статистической достоверности. Соответствующий коэффициент ранговой корреляции также был высоким 0,63 (р 0,001) и отражал более выраженную тесноту связи между признаками.
В ряду 15 больных с низкой эффективностью лечения исходно 2 ранг (5-8 баллов) по шкале эндоскопического индекса Rachmilewitz наблюдался в 13% случаях (n=2), 3 ранг (9-12 баллов) в 87% случаях (n=13). У пациентов с достижением ремиссии при лечении исходно чаще эндоскопический индекс Rachmilewitz колебался от 5 до 8 баллов (2 ранг) в 78% случаях (n=43), 1 и 3 ранг встречался реже - в 9% и 13% соответственно. Как и при анализе предыдущего индекса, чем выше ранг по шкале эндоскопического индекса Rachmilewitz до лечения, тем чаще наблюдалась низкая эффективность лечения с применением стандартной терапии. Величина критерия Пирсона (х2 =30,5), превышающий критический уровень, доверительная вероятность р 0,001, свидетельствовали о статистически значимом сопряжении между низкой эффективностью лечения и исходной характеристикой по эндоскопическому индексу Rachmilewitz.
Коэффициент ассоциации связи между развитием низкой эффективности лечения и исходной характеристикой пациента по эндоскопическому индексу Rachmilewitz составил 0,56 (p 0,001). Его высокое значение и доверительная вероятность р 0,001 свидетельствовали о выраженной ассоциации признаков и ее статистической достоверности. Соответствующий коэффициент ранговой корреляции также был высоким 0,63 (р 0,001) и отражал выраженную тесноту связи между признаками.