Оптимизация донозологической диагностики и профилактики атеросклероза у военнослужащих-мужчин молодого и среднего возраста Сердюков Дмитрий Юрьевич

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 16

1.1. Определение 16

1.2. Теории патогенеза атеросклероза 16

1.3. Факторы риска атеросклероза 18

1.4. Дополнительные факторы риска атеросклероза 32

1.5. Субклинический атеросклероз и заболевания желудочно-кишечного тракта 37

1.6. Генетический полиморфизм атеросклероза 48

1.7. Профессиональные и климатогеографические факторы риска атеросклероза 54

1.8. Современное состояние профилактических мероприятий при атеросклерозе 59

1.9. Возможности донозологической диагностики атеросклероза 63

Глава 2. Материал и методы исследования 71

Глава 3. Общая характеристика и структура факторов риска у обследованных военнослужащих 92

Глава 4. Метаболические изменения у мужчин с начальным атеросклерозом 103

Глава 5. Структурно-функциональные изменения сердечнососудистой системы у мужчин с начальным атеросклерозом 118

Глава 6. Генетические маркеры субклинического атеросклероза 125

Глава 7. Особенности изменений в некоторых органах желудочно-кишечного тракта при начальном атеросклерозе 131

Глава 8. Факторы военного труда и начальный атеросклероз 141

Глава 9. Профилактика атеросклероза у военнослужащих мужчин молодого и среднего возраста 154

Глава 10. Прогнозирование развития начального атеросклероза 172

Обсуждение полученных результатов исследования 180

Заключение 202

Выводы 205

Практические рекомендации 208

Список сокращений 210

Список литературы 214

Приложение 1. Алгоритм диагностики начального атеросклероза 245

• Факторы риска атеросклероза
• Общая характеристика и структура факторов риска у обследованных военнослужащих
• Особенности изменений в некоторых органах желудочно-кишечного тракта при начальном атеросклерозе
• Прогнозирование развития начального атеросклероза

Введение к работе

Актуальность темы исследования. Кардинальное изменение образа жизни
населения экономически развитых стран (изменение качественного и

количественного состава употребляемых продуктов питания, гиподинамия, широкая распространенность табакокурения, хронический психоэмоциональный стресс), а также контроль над большинством инфекционных заболеваний существенным образом изменили картину современной актуальной патологии. Так, лидирующие позиции в Российской Федерации (РФ) продолжают удерживать заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС), обусловленные атеросклерозом – ишемическая болезнь сердца (ИБС) в ее острой (инфаркт миокарда (ИМ)) и хронической формах, внезапная кардиальная смерть, хроническая сердечная недостаточность (ХСН), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), транзиторная ишемическая атака, стенозирующие поражения артерий нижних конечностей. Наряду с перечисленными нозоформами дополнительное негативное влияние на раннюю инвалидизацию и смертность от сердечно-сосудистых осложнений (ССО) оказывают широкая распространенность гипертонической болезни (ГБ) с неэффективно контролируемой артериальной гипертензией (АГ), а также сахарного диабета (СД) 2 типа (Бойцов С.А. и соавт., 2016; Демографический ежегодник России, 2015). В амбулаторно-поликлиническом и госпитальном звеньях Вооруженных Сил (ВС) РФ в структуре обращений и госпитализации пациентов кардиологического профиля ИБС и АГ за 2015 г. составили 16,3 и 66,1 % соответственно, и доля этих пациентов сохраняется стабильно высокой (Отчет главного кардиолога МО РФ, 2015).

На рутинное и высокотехнологическое обследование и лечение пациентов, страдающих заболеваниями, обусловленными атеросклерозом, ежегодно из федерального и региональных бюджетов выделяются колоссальные материальные средства. Их объем, учитывая социальные потрясения 90-х гг. XX в. в России, приведшие к снижению рождаемости и постарению населения, при сохраняющемся диагностическом подходе будет неуклонно увеличиваться, угрожая устойчивому экономическому развитию нашей страны (О Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года, 2008)

Вопросы диагностики клинически выраженных форм атеросклероза, таких как ИБС, ОНМК, ХСН, поражения сосудов нижних конечностей, хорошо освещены в отечественных и зарубежных руководствах (Кардиоваскулярная профилактика, 2011). Отработаны и внедрены в клиническую практику наиболее эффективные и безопасные методы их лечения. Однако накапливающаяся разрозненная информация выдвигает на передний план проблему так называемого начального или субклинического атеросклероза с позиции его ранней донозологической (доклинической) диагностики, т.е. до возникновения манифестных проявлений перечисленных заболеваний, обусловленных атеросклеротическим сосудистым ремоделированием.

Основными трудностями данного научного аспекта является его

малоизученность, отсутствие единых взглядов на патогенез, диагностические критерии, прогноз и профилактику, недостаточное количество систематизированных исследований. Вместе с тем, всестороннее изучение проблемы субклинического атеросклероза является жизненно необходимым для определения тех этапов патологического процесса, на которых он может быть либо потенциально обратим,

либо возможно существенное замедление его прогрессирования. В этой связи
разработка оптимального диагностического алгоритма и своевременных

профилактических мер не только отвечают потребностям современной медицинской науки, но и могут быть эффективным решением проблемы многих болезней, обусловленных атеросклерозом, а также их осложнений.

Степень разработанности темы исследования. По клинически выраженным заболеваниям, обусловленными атеросклерозом (ИБС, ОНМК, облитерирующие поражения артерий конечностей) накоплен значительный объем научно-практических знаний, которые регулярно обновляются в соответствующих национальных рекомендациях (Кардиоваскулярная профилактика, 2011). Последние 10-15 лет усилился научный интерес к начальным этапам ремоделирования сосудистой стенки. Был завершен и проанализирован ряд проспективных исследований, опубликованы результаты мета-анализов, по результатам которых в руководствах по сердечнососудистой профилактике появился раздел, посвященный начальному или субклиническому атеросклерозу (Юсупов А.Н. и соавт., 2013, Кавешников В.С. и соавт., 2015, Филиппов А.Е и соавт., 2016, Fernndez-Friera L. et al., 2014, Gardener H. et al., 2017). Вместе с тем, ни в одном из источников литературы не встречается его определение. В схемах сердечно-сосудистого континуума данный этап, несмотря на его принципиальную важность, игнорируется, а в рекомендациях по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) эта проблема упоминается вскользь без четкой привязки к профилактическим мероприятиям. Причина данного факта – отсутствие единого подхода к диагностике, интерпретации и прогностическому значению получаемой информации. По данным проведенных международных исследований в различных возрастных популяциях было предложено не менее 4 вариантов эхографического определения атеросклеротической бляшки (АСБ) (Кардиоваскулярная профилактика, 2011, von Reutern G.-M. et al., 2012, Giannoukas A.D. et al., 2016, Romanens M. et al., 2017) и утолщения комплекса интима-медиа, в связи с чем до сих пор остается не вполне ясным, какие изменения сосудистой стенки следует рассматривать в качестве патологических. Также до сих пор открыт вопрос о возрасте, в котором рекомендован первичный скрининг, и наиболее оптимальных для него методах лабораторно-инструментальной диагностики.

Основным контингентом популяционных исследований, посвященных риску развития атеросклероза и ССО, были мужчины и женщины старше 40 лет (Conroy R.M. et al., 2003, D'Agostino R.B. et al., 2008, Baldassarre D. et al., 2010, Laclaustra M. et al., 2016). Вместе с тем известно, что в РФ распространенность ГБ и развившегося ИМ (Гуляев Н.И., 2009, Носович Д.В., 2015) у молодых мужчин значительно превышает показатели развитых стран, что требует проведения более ранних профилактических мероприятий.

Остаются неразработанными аспекты взаимосвязи субклинического

атеросклероза с начальными нарушениями углеводного обмена, жировой дистрофией печени и поджелудочной железы, а также изменениями микробиоты и энтерогепатической циркуляции желчных кислот.

Практически отсутствует информация о влиянии профессиональных вредностей (контакт с химикатами, шумы, вибрация, источники электромагнитного и ионизирующего излучения) и климатогеографических особенностей на начальные этапы развития атеросклероза при наличии достаточных сведений о связи этих

факторов с конкретными нозологическими формами, таких как ГБ, ИБС, цереброваскулярные заболевания, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (Хаснулин, В.И. и соавт., 2012, Ломов О.П. и соавт., 2014, Уховский Д.М. и соавт., 2014, Горичный В.А. и соавт., 2017).

Перечисленные факты, свидетельствующие о необходимости систематизации имеющихся научных сведений, выработки единого подхода к диагностике и профилактике донозологического атеросклероза, определили цели и задачи проведенного исследования.

Цель: на основании комплексной оценки традиционных и дополнительных
лабораторно-инструментальных методов, факторов риска сердечно-сосудистых
заболеваний и печеночного метаболизма выявить закономерности ранних
атеросклеротических изменений и их значение в категории военнослужащих-мужчин
молодого и среднего возраста, а также разработать предложения по

совершенствованию лечебно-профилактических мероприятий среди данного возрастного контингента.

Задачи исследования:

1. Продемонстрировать структуру факторов риска и распространенность начальных атеросклеротических изменений сосудистой стенки у военнослужащих-мужчин молодого и среднего возраста.

2. Выявить особенности метаболических изменений на начальном этапе атеросклероза в указанном контингенте.

3. Оценить возможность применения шкал сердечно-сосудистого риска при донозологической диагностике атеросклероза.

4. Исследовать адипокиновый и инкретиновый профили среди мужчин молодого и среднего возраста.

5. Провести исследование морфофункционального состояния сердечнососудистой системы в выборке военнослужащих.

6. Изучить генетическую предрасположенность к атеросклерозу у обследованных пациентов.

7. Определить особенности структурных и функциональных изменений в органах желудочно-кишечного тракта при наличии субклинического атеросклероза.

8. Рассмотреть взаимосвязь некоторых факторов военного труда и начального атеросклеротического сосудистого ремоделирования.

9. Уточнить структуру и эффективность профилактических мероприятий при начальном атеросклерозе.

Научная новизна

10. Впервые детально рассмотрена проблема донозологической диагностики атеросклероза в категории военнослужащих-мужчин молодого и среднего возраста: генетическая предрасположенность, факторы риска, метаболические нарушения, изменения структуры и функции сердечно-сосудистой и пищеварительной систем.

11. Выявлены характерные особенности лабораторных и инструментальных показателей раннего субклинического атеросклероза у мужчин в возрасте до 45 лет.

12. Изучена взаимосвязь начальных атеросклеротических изменений сосудистой стенки с воздействием различных военно-профессиональных факторов.

4. Исследовано влияние изменений адипокинового и инкретинового обменов на развитие субклинического атеросклероза в указанном воинском контингенте.

5. Разработан диагностический алгоритм, позволяющий определить риск начальных атеросклеротических изменений у мужчин молодого и среднего возраста на уровне войскового (амбулаторно-поликлинического) медицинского звена.

6. Уточнены мероприятия по первичной профилактике атеросклероза в указанном контингенте и проведена оценка их эффективности за определенный временной интервал.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Полученные
сведения о распространенности, факторах риска, метаболических нарушениях,
особенностях инкретинового и адипокинового профиля, наследственной

обусловленности, изменениях в сердечно-сосудистой и пищеварительной системах
при донозологическом атеросклерозе у военнослужащих-мужчин молодого и
среднего возраста позволили уточнить ряд патогенетических звеньев

атеросклеротического процесса и получить комплексную картину заболевания на его начальных стадиях во взаимосвязи с актуальной терапевтической патологией. Дополнительно выделена проблема возникновения атеросклероза в молодом возрасте, а также учтено влияние специфических профессиональных (климатогеографических, химических) факторов военного труда.

Предложен диагностический алгоритм, позволяющий врачам войскового (амбулаторно-поликлинического) и госпитального звеньев определять риск развития начального атеросклеротического процесса; уточнены лечебно-профилактические мероприятия по предотвращению возникновения атеросклероза и ассоциированных с ним заболеваний, а также проведена оценка их эффективности.

Результаты диссертационного исследования используются на лекционных и практических занятиях, проводимых в рамках учебного цикла «госпитальная терапия» на кафедре госпитальной терапии Военно-медицинской академии и ее клинических базах. Разработанная прогностическая модель применяется в повседневной клинической практике и учитывается при подготовке врачебных рекомендаций по дальнейшему амбулаторному наблюдению и лечению пациентов с риском развития атеросклероза, а также ассоциированных с ним заболеваний.

Методология и методы исследования. Научная работа представляет собой
открытое проспективное клиническое исследование, основу которого составила
методология научного познания, основанная на системном структурно-

функциональном подходе, направленном на последовательное выявление и анализ триггерных факторов атеросклероза у мужчин молодого и среднего возраста.

Диссертационное исследование одобрено этическим комитетом ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ.

Теоретической базой выполненного исследования послужили опубликованные
научные материалы отечественных и иностранных ученых, посвященные начальному
атеросклеротическому поражению сосудов. Практические задачи научной работы
были решены с применением широкого арсенала общенаучных (качественное и
количественное описание), общелогических (анализ, синтез) и специальных методов
получения необходимой информации: клиническое обследование, психологическое
тестирование, лабораторно-инструментальная диагностика, молекулярно-

генетическое исследование, оценка проспективных данных, статистический анализ и моделирование.

Одним из этапов исследования являлась оценка влияния военно-

профессиональных факторов на развитие атеросклеротической патологии. С этой целью в рамках дизайна научной работы было проведено обследование воинского контингента, дислоцированного в Арктическом климатическом поясе Российской Федерации, а также анализ архивных историй болезней военнослужащих, имеющих контакт с химическим оружием.

Полученные выводы и положения, выносимые на защиту, основаны на результатах всестороннего изучения литературных источников и проведенного статистического анализа собственных научных данных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Определено, что примерная распространенность субклинических атеросклеротических изменений артерий в обследуемой выборке составила 20 % (16,4 % среди военнослужащих молодого возраста, 39 % - среди мужчин старше 45 лет). Наиболее значимыми факторами риска, ассоциированными с атеросклерозом, особенно среди мужчин молодого возраста, оказались нарушения трофологических (абдоминальное ожирение) и гемодинамических (артериальная гипертензия) параметров.

2. Доказано, что основными метаболическими изменениями у пациентов с начальным атеросклерозом, особенно молодого возраста, являются повышение уровня общего холестерина плазмы крови, выраженная проатерогенная дислипидемия (высокая частота II B типа). В той же группе значительно чаще диагностировались преддиабет и ранняя постпрандиальная гипергликемия. При этом около трети молодых мужчин имеют сочетанные нарушения липидно-углеводного обмена, что находит свое отражение в высокой распространенности среди них метаболического синдрома.

3. Было продемонстрировано, что широко применяемые шкалы по оценке сердечно-сосудистого риска имеют примерно одинаково низкую предсказующую способность в отношении стратификации молодых военнослужащих-мужчин с начальным атеросклерозом.

4. Наибольшее влияние на развитие начального атеросклероза могут иметь такие адипокины, как лептин, интерлейкин-6, фактор некроза опухолей-. Изменения инкретинового профиля слабо связаны с начальным атеросклерозом, что не позволяет использовать значения этих показателей в диагностических и прогностических целях.

5. Выявлено, что у большинства обследованных с начальным атеросклерозом его ультразвуковые признаки имеют вид локального утолщения комплекса интима-медиа (в 60 % случаев). Ранние атеросклеротические изменения у военнослужащих молодого возраста чаще сопровождаются ремоделированием левого предсердия и тенденцией к повышению сосудистой жесткости.

6. Установлено, что генетическая предрасположенность к развитию атеросклероза может реализовываться вследствие сочетания аллелей «риска» артериальной гипертензии (полиморфизмов ангиотензиногена и гуанин-связывающего белка), ожирения и лептинорезистентности, а также склонности к нарушенному высвобождению и секреции инсулина в ответ на постпрандиальную

гипергликемию при нормальной синтетической активности -клеток поджелудочной железы.

7. Отмечено, что у военнослужащих с начальным атеросклерозом, особенно молодого возраста, высока распространенность неалкогольной жировой болезни печени и поджелудочной железы, проявляющихся нарушением ультразвуковой структуры органов, снижением их эластичности, более высокими значениями маркеров печеночного цитолиза и холестаза.

8. Показана высокая частота ожирения, нарушения гемодинамики липидного и углеводного обмена, а также жировой дистрофии печени у военнослужащих, связанных с длительным контактом с химическими токсикантами. Пребывание в условиях арктического климатического пояса в несколько меньшей степени сопряжено с риском развития перечисленных состояний, однако в указанном контингенте определяется более выраженная гиподинамия, высока распространенность ожирения и метаболического синдрома.

9. Установлено, что в мероприятиях по первичной профилактике нуждались от 22 до 47 % военнослужащих; в психопрофилактике – 13 % обследованных. Активные мероприятия по модификации образа жизни были показаны 47% обследованных военнослужащих. Длительная лекарственная антигипертензивная терапия была рекомендована 23,2 % обследованных, гиполипидемическая – 26,4 % мужчин. Приверженность рекомендуемой терапии по итогам проспективного наблюдения была достаточно низкой и составила 32 % от общего числа обследованных военнослужащих.

Степень достоверности и апробация результатов исследования.

Достоверность результатов выполненного исследования определяется достаточным и
репрезентативным объемом выборки обследуемого контингента, использованием
современных лабораторно-инструментальных методов, соответствующих

поставленной цели и задачам исследования, а также грамотной статистической обработкой полученных результатов.

Полученные в ходе диссертационного исследования результаты применяются в научной работе, учебном процессе и повседневной лечебной деятельности кафедры и клиники госпитальной терапии федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего образования (ФГБВОУ ВО) «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова». Основные положения работы используются на лекционных и практических занятиях по циклу «госпитальная терапия» со слушателями факультетов подготовки врачей, клинической ординатуры, адъюнктуры (аспирантуры) и дополнительного профессионального образования ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова».

Основные результаты диссертационного исследования доложены на

Всероссийской научно-практической конференции «Столетие инфильтрационной теории атеросклероза академика Н.Н. Аничкова» 4-5 июня 2013 г., Санкт-Петербург; на V Всероссийской научно-практической конференции «Метаболический синдром и избранные вопросы клинического питания» 1-2 декабря 2014 г., Санкт-Петербург; на Международной научно-практической конференции «Многопрофильная клиника XXI века» 17-19 апреля 2013 г., 17-18 апреля 2014 г., Санкт-Петербург; Российском Национальном конгрессе кардиологов 22-25 сентября 2015 г, Москва; Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 175-летию кафедры госпитальной

терапии и 1 кафедры (терапии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова «Избранные вопросы внутренней медицины», 25-26 февраля 2016 г., Санкт-Петербург; Юбилейной научной конференции, посвященной 180-летию кафедры факультетской терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова «Сохраняя традиции Боткинской школы», 27-28 октября 2016 г., Санкт-Петербург, 19-м Международном медицинском Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро-2017» 15-17 мая 2017 г., Санкт-Петербург; научно-практической конференции «Актуальные вопросы высокотехнологической помощи в терапии» 17-18 мая 2017 г., Санкт-Петербург.

По теме исследования опубликовано 37 научных работ, из них 11 статей в
рецензируемых научных изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной
комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для
опубликования основных результатов диссертаций на соискание учёной степени
доктора медицинских наук, подготовлены 3 рационализаторских предложения.
Полученные результаты использованы при подготовке учебника: Госпитальная
терапия; учебник под ред. Гордиенко А.В., 2016, СПб, СпецЛит – 533 с. Результаты
диссертационного исследования являются составной частью научно-

исследовательской работы «Разработка концепции ранней диагностики и
профилактики атеросклероза и факторов сердечно-сосудистого риска у

военнослужащих-мужчин в условиях Арктической зоны и умеренных широт», шифр: «Стимул», на основании которой разработан проект методических рекомендаций «Ранняя диагностика и профилактика атеросклероза и факторов сердечно-сосудистого риска у военнослужащих-мужчин в условиях Арктической зоны и умеренных широт». Научный проект, подготовленный по данным работы, стал победителем конкурса грантов правительства Санкт-Петербурга в сфере научно-технической деятельности 2016 г.

Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном заседании кафедр госпитальной терапии, военно-морской терапии, военно-полевой терапии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ и кафедры функциональной диагностики ГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Минздрава России, протокол №8 от 19 июня 2017 г.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор лично участвовал во всех этапах подготовки и проведения исследования, включая разработку идеи, темы, подготовку плана и программы работы, определение методик исследования, непосредственную работу с пациентами, в том числе, выполнение ультразвукового исследования внутренних органов и крупных сосудов, динамической сфигмографии. Самостоятельно сформирована база данных, выполнена систематизация, оценка и статистическая обработка полученных результатов. Непосредственно автором осуществлена подготовка публикаций по материалам исследования. В целом личный вклад автора в работу составляет более 90 %.

Объем и структура работы. Работа изложена на 245 машинописных страницах. Она состоит из введения, обзора литературы, материала и методов, 8 глав собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, перечня сокращений и списка литературы, включающего 282

источников (139 отечественных и 143 - зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 48 рисунками и 35 таблицами.

Факторы риска атеросклероза

Всемирная Организация здравоохранения (ВОЗ) определяет понятие «фактор риска», как какое-либо свойство человека или воздействие на него, повышающее вероятность развития болезни или травмы. В большинстве национальных рекомендаций по сердечно-сосудистой профилактике представлены факторы риска (ФР) таких ССЗ, как ИБС, ГБ, ОНМК, морфологическим субстратом которых является атеросклероз [225]. В связи с этим допустимо рассматривать понятия ФР кардиоваскулярных заболеваний и ФР атеросклероза как идентичные.

Благодаря международному многоцентровому исследованию INTERHEART [255] были определены 9 основных ФР ИМ: гиперхолестеринемия, в том числе и нарушение соотношения аполипопротеидов В и А1 (апо В, апо А1), табакокурение, повышенный уровень артериального давления (АД), СД, абдоминальное ожирение (АО), психосоциальные факторы (стресс, депрессия), нарушение диеты, употребление алкоголя, гиподинамия. Те же ФР по данным исследования INTERSTROKE обусловливают риск развития ОНМК. Многие из них являются потенциально модифицируемыми, что определяет задачи первичной профилактики ССЗ в РФ.

Распространенность гиперхолестеринемии в России в целом по регионам составляет 58,4 %, увеличиваясь с возрастом практически в 2 раза. Низкий уровень ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) выявляется у каждого пятого, гипертриглицеридемия – у каждого третьего мужчины [2, 27]. Обсуждаемые причины данного явления: высокий уровень социального стресса, несбалансированная диета, широкая распространенность курения и злоупотребление алкоголем [9, 13, 27]. Избыточное содержание ХС и нарушение соотношения его фракций с преобладанием ЛПНП в сыворотке крови является мощнейшим активатором атеросклероза [112, 130, 152, 237]. Модифицированные в результате целого ряда биохимических реакций (ацетилирование, ацетоацетилирование, карбамилирование, гликозилирование, десиалирование, окисление, изменение под воздействием малонового диальдегида, образование комплексов ЛПНП-декстран, ЛПНП-антитело, неполный протеолиз) ЛПНП приобретают повышенный отрицательный заряд и взаимодействуют со скевенджер-рецепторами макрофагов различного происхождения, эндотелия, а также синусоидальных эндотелиальных клеток печени. В результате происходит трансформация макрофагов в пенистые клетки и нарушается процесс их миграции. При деструкции лизосом перегруженных ХС макрофагов развивается их аутолиз, эфиры ХС оказываются вне клетки. При воздействии на эндотелий происходит повреждение его гликокаликса, увеличение проницаемости и апоптоз эндотелиоцитов. Активные компоненты клеточного содержимого формируют в сосудистой стенке на месте гибели пенистой клетки очаг асептического воспаления, при этом окружающими клетками начинают активно синтезироваться интерлейкины (ИЛ) 6 и 1. Нарушение местного ассоциативного взаимодействия клеток рыхлой соединительной ткани в очаге поражения приводит к изменению фенотипа и гиперплазии гладкомышечных клеток, которые начинают усиленно секретировать компоненты межклеточного вещества – коллаген и эластин. Контакт модифицированных ЛПНП с скевенджер-рецепторами эндотелия сосудов ведет к изменению его заряда, фиксации на нем моноцитов крови с их последующей миграцией в интиму, индукции синтеза моноцитарного колониестимулирующего фактора, а также тромбоцитарного фактора роста. Возникает дисбаланс вазодилатации/вазоконстрикции и тромбоза/фибринолиза, повышается активность простагландина Н2, ангиотензина II, эндотелий-зависимого фактора вазоконстрикции и эндотелина. Подобные изменения трактуются как дисфункция эндотелия и весьма характерны для ГБ, ИБС. Дальнейшее поступление окисленных ЛПНП в область измененной интимы артериального сосуда способствует сохранению высокого уровня секреции провоспалительных цитокинов, миграции и пролиферации гладкомышечных элементов, ремоделированию внеклеточного матрикса, неоваскуляризации и кальцификации, формируя в конечном итоге АСБ [59, 79, 159].

В исследовании INTERHEART [255] была установлена прямая связь между повышением отношения уровнем апо В к апо А1 более 0,9 и риском коронарного атеросклероза. Оценка концентрации аполипопротеидов дает точную информацию о количестве самих липопротеидов (транспортных форм ХС) [37, 169], что может быть использовано для ранней диагностики осложненного атеросклеротического процесса.

Длительное курение сигарет повышает риск ИМ в 3 раза [55]. Особенно высок вклад данного ФР в развитие облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей. Курение способствует развитию эндотелиальной дисфункции через сложный каскад иммуновоспалительных реакций [48]. Сигаретный дым активирует секрецию альвеолярными макрофагами ИЛ-8, оказывающим стимулирующее воздействие на высвобождение гистамина через Toll-like рецепторы (TLR) 2 и 4 типов, а также различных молекул адгезии тучными клетками и эндотелием. Тканевые макрофаги (тучные клетки) модулируют сосудистое воспаление за счет секреции метаболитов арахидоновой кислоты (лейкотриенов, простагландина D2), гистамина, цито- и хемокинов [161]. Также установлено их негативное влияние на модификацию (окисление) ЛПНП и усиление атерогенного потенциала [59]. Сера табачного дыма повышает экспрессию эндотелиальными клетками циклооксигеназы, возникает активация тромбоцитов, начинает преобладать вазоконстрикция и ангиогенез. В целом, механизм атерогенного действия курения можно представить в виде интегрированного взаимодействия рецепторов к гистамину 1 типа, TLR 2, 4 и активации генов экспрессии циклооксигеназы-2, ведущих к длительному персистированию системной воспалительной реакции – одного из условий развития атеросклероза [156].

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из самых распространенных и значимых ФР атеросклероза [34, 129, 255]. Повышенный уровень АД регистрируется у каждого третьего жителя РФ трудоспособного возраста [14, 92, 105]. ГБ занимает первое место среди причин, вызывающих раннюю инвалидизацию нашего населения. Особого внимания заслуживает высокая распространенность АГ среди молодых мужчин как стартового этапа сердечнососудистого континуума [10, 76, 96]. При этом органом-мишенью первого порядка может оказаться сосудистая стенка и значительно позже камеры сердца. Существуют многочисленные механизмы развития АГ. Часто бывает сложно выделить ведущий из них, и у большинства пациентов имеется их сочетание. Отмечена связь между возрастом возникновения ГБ и возможным ее механизмом [69]. Так, для мужчин до 35 лет морфологическим субстратом АГ является избыточная активация симпато-адреналовой системы. В возрасте 35-48 лет больший вклад в развитие гипертензии вносят проявления метаболического синдрома (МС), ведущие к симпатикотонии, увеличению объема циркулирующей крови (ОЦК), росту периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), гипертрофии гладкомышечных элементов резистивных сосудов и дисфункции эндотелия. Длительная стимуляция симпатической нервной системы, а также АО и курение стимулируют секрецию ренина и дальнейшую активацию всего каскада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), являющуюся ключевым звеном не только ГБ, но и всего сердечно-сосудистого континуума. Ренин способствует переходу ангиотензиногена в ангиотензин I, который под действием ангиотензинпревращающего фермента образует ангиотензин II. Этот активный метаболит оказывает мощное прямое вазоконстрикторное действие на вены и артерии, увеличивает выработку вазопрессина, эндотелина и альдостерона, усиливает реабсорбцию натрия в дистальных отделах почечных канальцев, что ведет к росту ОПСС и ОЦК; стимулирует высвобождение катехоламинов надпочечниками, агрегацию тромбоцитов, гипертрофию кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток за счет коллагенообразования. Таким образом происходит формирование «порочного круга» избыточного повышения АД и эндотелиальной дисфункции, которые сообща значительно ускоряют развитие атеросклеротического процесса [184], ведущего в дальнейшем к таким сердечнососудистым катастрофам, как ИМ и ОНМК [69].

Ожирение является самостоятельным эндокринным заболеванием, существенно влияющим на риск развития СД 2 типа и ССЗ [32, 138, 148]. По результатам эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ (2013) [47, 105] констатировано увеличение распространенности ожирения с возрастом: в 35-44 лет избыточная масса тела отмечается у 26,6 % мужчин и 24,5 % женщин, в возрасте 45-54 года – у 31,7 % мужчин и 40,9 % женщин, в возрасте 55-64 лет – у 35,7 % и 52,1 % мужчин и женщин, соответственно. Признаки абдоминальной (висцеральной, андроидной) формы ожирения, играющей важную роль в формировании МС, были выявлены более чем у двух третей обследованных [14, 105].

Общая характеристика и структура факторов риска у обследованных военнослужащих

В соответствии с требованиями и методологией исследования всем его участникам была проведена оценка анамнестических данных, физикального статуса и расширенного спектра лабораторно-инструментальных тестов.

63 % обследуемых по данным медицинской документации были практически здоровы и не предъявляли каких-либо жалоб. Остальные участники исследования при опросе наиболее часто жаловались на головную боль (40 %), диспепсию (25 %), нагрузочную боль в позвоночнике и крупных суставах (15 %), кардиалгии (5 %), прочие нарушения со стороны других органов и систем (15 %).

Отличительными особенностями пациентов с начальным атеросклерозом были большие величины ИМТ, ОТ и офисного АД по сравнению с мужчинами II A и II B подгрупп. Внутригрупповой разницы по этим показателям не отмечалось. При объективном осмотре гепатомегалия чаще выявлялась у мужчин I A в сравнении со II A подгруппой (p=0,03); спленомегалия пальпаторно и перкуторно, а также желчепузырная симптоматика проявлялись достаточно редко.

Особенности анамнеза заболеваний и жизни военнослужащих молодого и среднего возраста, участвовавших в исследовании, представлены в табл. 3.2.

Около трети всех военнослужащих имели отягощенный анамнез по ССО у родственников первой линии родства. В то же время у родителей мужчин I A подгруппы распространенность СД 2 типа оказалась выше по сравнению с подгруппой B I и в категории обследованных без атеросклероза (p=0,001). Наибольшая частота АГ была выявлена у военнослужащих с начальными изменениями сосудистой стенки и пациентов среднего возраста II B подгруппы при сравнении с молодыми мужчинами без атеросклероза (p 0,001). АО чаще встречалось в I A и II B подгруппах с достоверным отличием от подгруппы II A (p 0,05). Факт продолжительного интенсивного курения в представленной выборке отмечался у 35-50 % пациентов. По результатам опроса и анкетирования недостаточную физическую активность признавали 25-30 % респондентов без различий в подгруппах (p 0,05). Более половины обследованных употребляли в пищу достаточное количество сырых фруктов и овощей, однако I B подгруппе этот показатель был самым низким и достоверно отличался от молодых военнослужащих (p=0,03).

Нервно-психические расстройства диагностировались по результатам психологического тестирования при использовании штатного программно-методического комплекса «АРМ ВУЗ+». Их частота в подгруппах оказалась примерно одинаковой (p 0,05). Высокий уровень психоэмоционального стресса определялся у 16-23 % респондентов, выраженные проявления тревоги и депрессии – у 10-15 и 11-14 % анкетированных военнослужащих без значимых меж- и внутригрупповых различий (p 0,05).

В связи с высокой распространенностью АГ и АО в общей выборке (40 % и 43,6 % соответственно) были более детально рассмотрены их длительность и выраженность в отдельных подгруппах (рис. 14 и 15).

Длительность АГ варьировала от 1 года в II A до 3,7 лет в I B подгруппах (I A и II B в среднем 2,5 года). Примерно у 40 % военнослужащих с АГ повышенный уровень АД был диагностирован при первичном обследовании. Во II B подгруппе отмечалась наименьшая частота впервые выявленной гипертонии – у 14 % от общего числа военнослужащих подгруппы (p 0,05).

У большей части обследуемых с АО (рис. 15) определялась его первая степень со сходной частотой в подгруппах военнослужащих (I A – 34 %, I B – 35 %, II A – 27 %, II B – 31 %, p 0,05). Вторая степень ожирения была обнаружена у 12-23 % обследуемых в среднем по подгруппам (p 0,05); третья – только у 8 % военнослужащих в I A, 3 % I B и у 4 % пациентов II A подгрупп (p=0,04). Средняя анамнестическая длительность нарушения статуса питания составляла 2,4 – 4,8 лет с минимальной продолжительностью во II A и максимумом в I A подгруппах (p 0,001).

Продемонстрированы прямые связи средней силы высокой достоверности между субклиническими изменениями сосудистой стенки и такими показателями, как возраст обследуемых, распространенностью и длительностью АГ и ее номинальными характеристиками; прямые связи слабой силы с алиментарным статусом и наличием в анамнезе СД 2 типа у родителей; обратная слабая связь с уровнем повседневной физической активности.

На предварительном этапе исследования (до выполнения УЗИ ОСА) была оценена прогностическая способность Фрамингемской и Европейской моделей ССО у военнослужащих-мужчин молодого и среднего возраста по стратификации пациентов с различным уровнем сердечно-сосудистого риска. После получения результатов сканирования эндотелиальной выстилки сонных артерий определялась эффективность указанных шкал у рассматриваемого контингента.

Для оценки риска сердечно-сосудистой смерти использовался алгоритм SCORE и ФШР (рис. 16). Наибольшая вероятность неблагоприятного исхода (смерти) в течение 10 лет была отмечена в I B и II B подгруппах (2,5% и 2,2%), наименьшая – во II A подгруппе (0,75%), промежуточное значение (1,2%) – в I A подгруппе при наличии значимого межгруппового различия (p 0,01 за исключением I B и II B при применении Европейской шкалы риска.

Внутригрупповая стратификация сердечно-сосудистого риска по SCORE распределилась следующим образом (рис. 17): низкая вероятность – у 28,5% и 13% обследуемых II A и I A подгрупп (p 0,001); умеренная (наиболее распространенная во всех подгруппах) от 71,5% (I A) до 92,3% (II B) (pIA/IIA = 0,01, pIIA/IIB 0,001); высокая – максимальная в I B (20%), 7,7% в II B и 2,2% в I A подгруппах (pIA/IB = 0,002).

Применение ФШР продемонстрировало следующую картину (рис. 16): наименьшая вероятность негативных сердечно-сосудистых событий предполагалась у военнослужащих II A подгруппы (5,8%), что значимо отличалось от I B (15%, p=0,04) и II B (14,4%, p=0,02) подгрупп. Более подробно степени риска по Фрамингемской шкале показаны на диаграмме 18.

Во II A подгруппе у подавляющего большинства (90%) обследованных мужчин был диагностирован низкий риск ССО. Данный показатель значимого превышал аналогичную статистику в I A подгруппе и у военнослужащих старшей возрастной группы. Промежуточный риск ССО был наиболее распространен в категории мужчин среднего возраста без и с атеросклеротическими изменениями сосудистой стенки (41,7% и 53,1%), определялся у 35% военнослужащих I A и у 9,4% II A подгрупп (различия высоко значимы при сравнении всех подгрупп с II A, p 0,001). Высокий риск развития ССО в ближайшие 10 лет чаще обнаруживался в I B и II B подгруппах и гораздо реже у пациентов I A группы (pIA/IB = 0,01). Высокая вероятность неблагоприятных сердечно-сосудистых событий практически отсутствовала у молодых военнослужащих без атеросклероза (0,6%, различия достоверны при сравнении со всеми подгруппами, p 0,01).

Дополнительно была оценена вероятность отнесения пациентов в группу высокого риска при использовании обеих диагностических шкал (рис. 19).

Особенности изменений в некоторых органах желудочно-кишечного тракта при начальном атеросклерозе

В дополнении к анамнезу заболеваний (глава 3, табл. 3.2) у обследованных мужчин уточнялся факт наличия, обследования и лечения по поводу патологии пищеварительной системы (рис. 33).

В общей выборке по данным анамнеза среди заболеваний пищеварительной системы были наиболее распространены гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хронические гастродуодениты и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (15 % от числа всех обследованных). Следующими по встречаемости оказались НАЖБП (4,8 %), билиарная патология (2,3 %), а также сочетание нескольких заболеваний желудочно-кишечного тракта (5,7 %). Частота распространенности в анамнезе заболеваний поджелудочной железы и кишечника не превышала 1 %.

Была выполнена оценка структурного и функционального состояния печени и поджелудочной железы – наиболее важных органов пищеварительной системы, участвующих в обмене ХС и глюкозы.

Биохимические показатели функциональной активности гепатопанкреатической системы продемонстрированы в табл. 9.1. Параметры, характеризующие эндокринную функцию поджелудочной железы (уровень глюкозы, ИРИ, HOMA-IR) представлены в главе 4, табл. 4.2.

У военнослужащих молодого возраста с начальным атеросклерозом (I A) были обнаружены погранично высокие средние значения АЛТ, существенно превышавшие данный показатель в аналогичной подгруппе без изменений сосудов (I B, p 0,001). Уровень АСТ у обследованных был в пределах нормы, однако более высокие его значения определялись в I A подгруппе в сравнении со II A подгруппой (p=0,03). Значение общего билирубина как основного показателя печеночного цитолиза в выборке было в норме (p 0,05). Такие показатели холестаза, как ГГТП и ЩФ, у молодых мужчин с субклиническим атеросклерозом также были выше среднегрупповых значений других категорий военнослужащих. Средняя концентрация амилазы в качестве одного из маркеров внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы во всех подгруппах не превышала референсных значений (p 0,05).

Для оценки структуры печени, билиарного тракта и поджелудочной железы применялись ультразвуковые методы исследования. Полученные значения были обобщены в табл. 9.2.

Гепатомегалия и изменение акустической плотности печени чаще наблюдались у военнослужащих среднего возраста, а также у молодых мужчин с начальным атеросклерозом в сравнении с представителями II A подгруппы (p 0,001). Нарушение визуализации вен печени, патогномоничное для III степени жирового гепатоза, в целом встречалось у 2 % пациентов и оказалось характерным для молодых обследуемых с начальным атеросклерозом, а также мужчин среднего возраста. Были выявлены 2 разновидности ультразвуковых изменений поджелудочной железы: по типу ее гиперэхогенности и липоматоза. Первый вариант встречался у 35 % военнослужащих, более часто в молодом возрасте на фоне субклинического атеросклероза и после 45 лет. Липоматоз поджелудочной железы определялся у 8 % пациентов преимущественно из группы мужчин с атеросклеротическими изменениями сосудистой стенки.

Более подробно частота встречаемости ультразвуковых изменений в печени, трактуемых как жировой гепатоз, и его градации представлены на рис. 34.

В целом в выборке ультразвуковая картина жировой дистрофии печени отмечалась у 47 % пациентов. Начальные изменения, присущие I степени жирового гепатоза, были обнаружены у трети обследованных мужчин; в 10 % случаев визуализировались более выраженные нарушения структуры печеночной паренхимы, отличающие II и III степени стеатоза.

Развернутые данные по частоте диагностики различных степеней выраженности жировой дистрофии (ультразвуковое сканирование) в подгруппах мужчин в зависимости от возраста и атеросклероза сонных артерий отображена на рис. 35.

Из представленной диаграммы следует, что в большинстве случаев (от 82 до 90 %) во всех подгруппах при сонографии диагностировали либо нормальную эхоструктуру печени (максимально у 64 % молодых мужчин без атеросклероза, p 0,001 по сравнению с другими обследуемыми), либо начальные проявления жировой дистрофии печени (около 50 % мужчин I B, II A и II B подгрупп). Наибольшая частота гепатоза II-III степени (23 %) отмечалась у молодых военнослужащих с начальным атеросклеротическим ремоделированием сосудов в сравнении с мужчинами II A (6 %, p 0,001) и II B (9 %, p=0,045) подгрупп, без достоверных отличий с представителями I B подмножества (17 %, p 0,05).

Из общей выборки для оценки эластичности печени были дополнительно обследованы 102 человека с ультразвуковыми признаками жирового гепатоза. При выполнении транзиентной эластографии печени были получены следующие данные: в I A подгруппе (24 человека) средние показатели жесткости печени были в пределах 6,8 [4,5–9,0] кПа, в I B (20 человек) – 5,5 [3,8–8,3] кПа, во II A (33 человека) – 5,0 [3,0–7,1] кПа (достоверность различий с I A подгруппой p 0,001), во II B (25 человек) – 5,2 [3,2–7,8] кПа.

На основании данных эластографии, анализа частот полученных значений и сопоставлением их со шкалой METAVIR проведена примерная оценка распространенности фиброза у 102 военнослужащих-мужчин, относящихся к разным подгруппам (рис. 36).

В целом снижение эластичности отмечалось у 38 % (39 человек) обследованных, при этом фиброз первой стадии (F1) предполагался у 28 % (29 мужчин), F2-стадия – у 10 % (10) пациентов.

Распределение возможных проявлений фиброза в подгруппах военнослужащих подробно представлено на диаграмме 37.

Известно, что для подтверждения диагноза НАЖБП необходима визуализация жировых включений в клетках печени в сочетании с повышением уровня трансаминаз, ДЛП и наличием СД 2 типа/преддиабета. В связи с тем, что ранние стадии жировой болезни печени зачастую не сопровождаются цитолизом и повышением уровня АЛТ и АСТ, в качестве дополнительных диагностических критериев НАЖБП применялись наличие ДЛП и/или преддиабета. Из 47 % (249 человек) общей выборки с ультразвуковыми признаками стеатоза печени ДЛП определялась у 52 % (130 человек), преддиабет у 42 % (105 человек). Таким образом, можно предположить, что распространенность НАЖБП в целом может составлять около 22,5 % (119 человек) от общего количества (530) обследованных военнослужащих, что значительно превышает анамнестические данные о наличии жировой дистрофии печени (6 %). При этом встречаемость данной нозологии в I группе пациентов с атеросклерозом сонных артерий составила 61 % (62 человека), а во II – 13,5 % (57 мужчин) (p 0,001) (рис. 38).

Диагностическими критериями возможного неалкогольного жирового поражения поджелудочной железы являются мужской пол, возраст старше 45 лет, АО, ДЛП в сочетании с гипергликемией, нормальные или умеренно повышенные значения амилазы, а также стеатоз печени. В соответствии с ними были отобраны 42 мужчины старше 45 лет, что составило 8 % от общей выборки в 530 человек и 51 % от всех обследованных группы B (82 мужчины). Была проанализирована распространенность и характер ультразвуковых изменений поджелудочной железы в зависимости от наличия атеросклеротического поражения эндотелиальной выстилки. Было установлено, что у 76 % (32 человека) были выявлены УЗ-признаки липоматоза поджелудочной железы. Диагноз НАЖБПЖ предполагался у 75 % (24 мужчин) I B и 36 % (18 человек) II B подгрупп (p 0,001). В целом внутригрупповая частота данной нозологии составила: в I группе – 23,5 % vs 4,2 % (p 0,001) (рис. 38).

Частота встречаемости неалкогольной жировой болезни печени и поджелудочной железы представлена на диаграмме 35.

Прогнозирование развития начального атеросклероза

На этапе одномерного анализа из общей совокупности первичных данных определены факторы (признаки), выявленные при сборе анамнеза, физикальном осмотре, а также по результатам применения лабораторно-инструментальных методик. По доле дисперсии, обусловленной контролируемым фактором, определялась степень и значимость влияния на каждый из показателей, и, соответственно, связь с данным количественным показателем. Результаты дисперсионного анализа для информативных признаков приведены в таблице 12.1.

После выполнения дискриминантного анализа в прогностическую модель вошли такие признаки, как возраст, уровень общего ХС, гликемия в 1-часовой точке ОГТТ и АЛТ. Полученная модель была статистически достоверна (критерий F(4)=22,6; p 0,001).

Для более точной оценки качества признаков, отобранных для проведения логистического анализа, а также для определения так называемых точек отсечения (пороговых значениях параметра, позволяющих с достаточной чувствительностью и специфичностью предполагать наличие атеросклероза ОСА) нами был выполнен ROC-анализ.

Последовательно были исследованы перечисленные параметры: возраст (рис. 43), уровень ХС (рис. 44), значения гликемии в 1-часовой точке ОГТТ (рис. 45) и уровень АЛТ (рис. 46).

Величина показателя AUC (площадь под кривой) при оценке зависимости «возраст – начальный атеросклероз» составила 0,724, что свидетельствовало о хорошем качестве математической модели. Расчетный порог отсечения по результатам машинограммы был определен как возраст 38,5 лет.

Аналогичные рассчеты были выполнены для зависимости «общий ХС – начальный атеросклероз» (рис. 44).

Величина показателя AUC (площадь под кривой) составила 0,667, что свидетельствовало о среднем качестве математической модели. Расчетный порог отсечения по результатам машинограммы был определен как уровень общего ХС 5,4 ммоль/л.

Оценка зависимости «уровень 1-часовой гликемии – начальный атеросклероз», представлен на графике 45.

Величина показателя AUC (площадь под кривой) составила 0,634, что свидетельствовало о среднем качестве математической модели. Расчетный порог отсечения по результатам машинограммы был определен на уровне 8,3 ммоль/л – гликемия через 1 час от начала ОГТТ.

Также была исследована зависимость «уровень АЛТ – начальный атеросклероз», результаты который представлены на графике 46.

Величина показателя AUC (площадь под кривой) составила 0,61, что свидетельствовало о среднем качестве математической модели. Расчетный порог отсечения по результатам машинограммы был определен для значения АЛТ 40 Ед/л.

С учетом дихотомического характера признака-отклика (наличие или отсутствие атеросклеротических изменений сонных артерий) при выборе математико-статистического метода моделирования вероятности субклинического атеросклероза предпочтение было отдано в пользу метода логистического регрессионного анализа.

Количественные признаки «уровень ХС» и «значение 1-часовой гликемии» были преобразованы в бинарный качественный – наличие или отсутствие ДЛП в сочетании с 1-часовой гипергликемией. «Возраст» и «уровень АЛТ» были включены в модель без преобразований в количественном виде.

Полученная таким образом модель была предназначена для определения индивидуального риска развития начального атеросклероза в форме АСБ или утолщения эндотелиальной выстилки ОСА на первичном приеме пациента с учетом данных о календарном возрасте и биохимических показателях.

Признаки, включенные в модель, их коэффициенты, уровень значимости и отношение шансов (odds ratio (OR)), представлены в таблице 12.2.

Подставляя в уравнение значения признаков, выявленных у конкретного больного, рассчитывается «у» - вероятность возникновения атеросклеротических изменений эндотелия сонных артерий. Если рассчитанное значение «у» равно или больше 0,5, то данного обследуемого следует отнести в группу пациентов с субклиническим атеросклерозом. Если же рассчитанное значение «у» меньше 0,5, то следует полагать, что у данного обследуемого в настоящее время начальный атеросклероз отсутствует. Статистическая значимость модели оказалась достоверной (2=88,8; р 0,001). Классификационная способность модели определялась по данным обучающей выборки и составила 81,5% (табл. 12.3 и рис. 47).

Более высокую прогностическую способность модель демонстрировала в отношении группы обследуемых с низкой вероятностью субклинических атеросклеротических изменений сонных артерий (86,9% совпадений), более низкую – у пациентов с наличием атеросклероза ОСА (72,2% совпадений).

На машинограмме 48 представлен график соответствия распределения остатков нормальному закону. Его вид точно соответствует закону нормального распределения (вдоль прямой линии), что свидетельствует о достаточном соответствии математико-статистического модели данным исследования.

Таким образом, разработанная на основе методов многомерного математического моделирования прогностическая модель позволяет с высокой надежностью (81,5%) и достоверностью (p 0,001) прогнозировать вероятность развития начального атеросклероза у военнослужащих-мужчин молодого и среднего возраста.