Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 13
1.1 Гипертрофия левого желудочка сердца при артериальной гипертензии как фактор риска кардиоваскулярной заболеваемости и смертности и показатель эффективности антигипертензивной терапии по улучшению сердечно-сосудистого прогноза 13
1.2 Анализ эффективности антигипертензивной терапии в отношении регресса гипертензионных изменений сердца 22
1.3 Сравнительная оценка методов диагностики и динамического контроля гипертензионных изменений сердца 25
1.4 Возможности метода электрокардиографии по количественной оценке массы миокарда левого желудочка сердца 30
Глава 2 Материалы и методы исследования 32
2.1 Дизайн исследования 32
2.2 Объект исследования, критерии включения и исключения 32
2.3 Протокол исследования .35
2.4 Методы исследования 37
2.5 Статистические методы исследования 44
Глава 3 Результаты собственных исследований 46
3.1 Сравнительная оценка воспроизводимости индексов гипертрофии и массы миокарда левого желудочка сердца .46
3.2 Сравнение эффективности неусредненной и усредненной ЭКГ при использовании с целью контроля динамики традиционных индексов гипертрофии левого желудочка сердца на фоне медикаментозной терапии артериальной гипертензии 54
3.3 Возможности усредненной ЭКГ в сравнении с неусредненной ЭКГ и эхокардиографией при использовании с целью контроля динамики массы миокарда левого желудочка сердца на фоне медикаментозной терапии артериальной гипертензии 70
3.4 Клинико-инструментальные параллели на фоне медикаментозной терапии артериальной гипертензии 78
Заключение .86
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Список сокращений и условных обозначений .107
Список литературы .109
- Гипертрофия левого желудочка сердца при артериальной гипертензии как фактор риска кардиоваскулярной заболеваемости и смертности и показатель эффективности антигипертензивной терапии по улучшению сердечно-сосудистого прогноза
- Сравнительная оценка воспроизводимости индексов гипертрофии и массы миокарда левого желудочка сердца
- Сравнение эффективности неусредненной и усредненной ЭКГ при использовании с целью контроля динамики традиционных индексов гипертрофии левого желудочка сердца на фоне медикаментозной терапии артериальной гипертензии
- Клинико-инструментальные параллели на фоне медикаментозной терапии артериальной гипертензии
Гипертрофия левого желудочка сердца при артериальной гипертензии как фактор риска кардиоваскулярной заболеваемости и смертности и показатель эффективности антигипертензивной терапии по улучшению сердечно-сосудистого прогноза
На протяжении нескольких десятилетий распространенность кардиоваскулярной патологии как во всем мире, так и в нашей стране сохраняется на стабильно высоком уровне [13, 86]. Болезни системы кровообращения вносят существенный вклад в общую смертность населения. В странах Европы 42% женщин и 38% мужчин в возрасте до 75 лет погибают от сердечно-сосудистых заболеваний [84]. Согласно данным статистики среди всех причин смерти в РФ на долю кардиальной патологии приходится около 56% [22]. По мнению ряда экспертов в последние годы отмечается тенденция к снижению летальности от сердечно-сосудистых причин, однако в структуре общей смертности лидирующая позиция по-прежнему принадлежит заболеваниям кардиологического профиля [7, 9, 23].
Развитие и прогрессирование кардиоваскулярной патологии неразрывно связано с воздействием факторов риска. Ведущим фактором сердечнососудистого риска во всем мире признана артериальная гипертензия, распространенность которой высока и в нашей стране достигает 40% [2, 86, 92]. Артериальная гипертензия представляет собой важную медико-социальную проблему, что объясняется ролью повышенного артериального давления в формировании причинно-следственной цепи сердечно-сосудистого континуума [63]. В целом, согласно сравнительно недавно опубликованным результатам исследования Global Burden of Diseases Study 2013, в котором проанализированы данные о факторах риска в 188 странах за периоды с 1990 по 2013 годы, высокое артериальное давление является причиной 10,4 миллионов смертей ежегодно, а количество потерянных лет жизни вследствие нетрудоспособности и преждевременной смертности достигает 208,1 миллионов [92].
Неблагоприятный прогноз при артериальной гипертензии определяется пропорциональным повышению уровня артериального давления увеличением вероятности возникновения ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, ишемического и геморрагического инсульта, а также развитием фибрилляции предсердий и почечной недостаточности [40, 41, 46, 84, 90, 153, 166, 167].
Если обратиться к современным рекомендациям по контролю артериальной гипертензии, становится очевидным, что степень повышения АД является далеко не единственным прогностическим признаком: в схемы стратификации сердечнососудистого риска включены также показатели, отражающие вовлеченность органов-мишеней в патологический процесс [27]. Особый интерес многих ученых сосредоточен вокруг изучения различных аспектов гипертензионного поражения сердца, изменения в котором начинаются при АГ довольно рано и при несвоевременном вмешательстве значительно усугубляют прогноз.
Типичной ответной реакцией сердца на длительную перегрузку давлением является увеличение ММЛЖ [148, 184], при этом в зависимости от используемого метода диагностики частота ГЛЖ у больных артериальной гипертензией может достигать 50% [107, 112]. Многолетнее изучение влияния ГЛЖ на сердечнососудистую заболеваемость и смертность изменило представление о значимости данного патологического состояния таким образом, что сегодня ГЛЖ не рассматривается как исключительно адаптивная реакция сердца в условиях повышенной нагрузки. Результаты крупных эпидемиологических исследований убедительно доказывают, что ГЛЖ является мощным независимым и более сильным предиктором кардиоваскулярного риска в сравнении с такими модифицируемыми факторами, как повышенное АД, гипергликемия и нарушения липидного обмена [32, 97, 109, 120, 149, 186]. Увеличение ММЛЖ существенно повышает риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и смерти как в общей популяции, так и у больных артериальной гипертензией, даже в тех случаях, когда масса миокарда не достигает пороговых для ГЛЖ значений. Так по данным Framingham Heart study увеличение индекса ММЛЖ на 50 г/м2 повышает риск неблагоприятных исходов на 50% [52, 149]. У лиц, страдающих артериальной гипертензией, развитие ГЛЖ увеличивает кардиоваскулярный риск в 2 - 2,5 раза в сравнении с лицами, имеющими нормальную ММЛЖ [32, 120, 149, 151, 183].
Основными причинами смерти при ГЛЖ являются инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность, нарушения ритма и проводимости, внезапная сердечная смерть, мозговой инсульт [56, 116, 120, 166, 185]. Согласно литературным данным наличие признаков ГЛЖ сопровождается трехкратным увеличением риска развития ИБС и инсульта, признаки сердечной недостаточности при ГЛЖ развиваются в 3 – 4 раза чаще, а относительный риск развития нарушений ритма и проводимости, которые тесно связаны с внезапной сердечной смертью, увеличивается в 8 – 9 раз у мужчин и в 4 – 6 раз у женщин [109, 110, 149, 167].
В исследованиях отмечается зависимость прогноза не только от выраженности ГЛЖ, но и от типа ремоделирования миокарда левого желудочка. При этом большинство исследователей сходятся во мнении, что наиболее неблагоприятным типом ремоделирования считается концентрическая модель ГЛЖ [42, 115, 123].
Изменение представлений о клинической значимости ГЛЖ тесно связано с изучением патогенеза данного патологического состояния.
Патогенез ГЛЖ при АГ сложен и на сегодняшний день рассматривается в рамках гипертензионного ремоделирования сердечно-сосудистой системы, которое включает совокупность изменений, происходящих на различных уровнях ее организации [26].
Повышенное АД длительное время считалось основным стимулом становления и поддержания ГЛЖ. По мере накопления научных данных стало очевидным, что это не единственный гемодинамический фактор: важную роль в формировании и прогрессировании ГЛЖ играет также жесткость артериальной стенки, повышение которой при АГ может приводить к характерному для данного заболевания концентрическому типу ремоделирования миокарда ЛЖ [8, 21].
Кроме гемодинамического фактора развитию ГЛЖ способствует целый комплекс нейрогуморальных перестроек. Наибольшее значение в гипертрофическом ответе миокарда на хроническую перегрузку отводят роли ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС) и симпато-адреналовой систем [38, 187]. Ранние исследования с использованием культуры неонатальных кардиомиоцитов, а также экспериментальных животных показали способность норадреналина вызывать гипертрофию клеток миокарда, что позволило считать катехоламины «гормонами миокардиальной гипертрофии» [113, 130, 178]. Более поздние исследования подтвердили трофическое влияние катехоламинов на миокард, а также продемонстрировали их способность активировать РААС, которой в настоящее время отводят ключевое значение в развитии гипертензионного ремоделирования сердца [81, 99]. В организме РААС представлена двумя типами – циркулирующим и тканевым [10]. Тканевые компоненты РААС способны оказывать ауто- и паракринную регуляцию функций миокардиальных структур. Ангиотензин II (АТII), являясь основным гуморальным эффектором РААС, отвечает за рост и пролиферацию кардиомиоцитов, принимает участие в процессах коллагенообразования, а также способствует высвобождению альдостерона, реализуя свои эффекты через стимулирование рецепторов ангиотензина 1-го типа [36, 93, 129]. Альдостерон, как и АТII, принимает участие в синтезе коллагена, составляющим основу миокардиального фиброза [136]. В роли модуляторов ГЛЖ обсуждаются также эндотелин-1, инсулиноподобный фактор роста, NO [58, 82, 189].
Следующий этап на пути понимания механизмов развития ГЛЖ связан с изучением роли генетического фактора в развитии ГЛЖ. О принципиальной возможности наследственного детерминирования ГЛЖ свидетельствует существование ряда генетических синдромов (гипертрофическая кардиомиопатия, синдром Фабри и др.), одним из очевидных проявлений которых является ГЛЖ [24]. Кроме того, важным фактом, свидетельствующим о значимой роли генов в формировании ГЛЖ, можно считать отсутствие тесной корреляции ММЛЖ с уровнем АД, что было продемонстрировано как в экспериментальных исследованиях на лабораторных животных, так и в исследованиях с участием людей [96]. В дальнейшем изучение молекулярных механизмов ремоделирования миокарда позволило выделить целый ряд так называемых «генов-кандидатов», ответственных за формирование ГЛЖ при артериальной гипертензии [21, 96]. Указанные гены определяют функционирование белковых субстанций, регулирующих работу нейро-гуморальных процессов сердечно-сосудистой системы.
Генетические особенности могут также отчасти объяснить влияние на развитие ГЛЖ ряда демографических факторов, наиболее значимыми из которых считают пол и возраст.
Значимость возраста на распространенность ГЛЖ как среди больных АГ, так и в общей популяции не вызывает сомнения [33, 65, 125, 147]. По данным литературы с возрастом отмечается значимое увеличение толщины задней стенки и относительной толщины стенок левого желудочка, что обусловливает ежегодный прирост индекса ММЛЖ в среднем на 0,25 г/м2 [140]. При этом распространенность ГЛЖ значимо повышается в старших возрастных группах, и среди лиц в возрасте 70 лет и старше данное патологическое состояние выявляется в 2,5-3 раза чаще [67].
Сравнительная оценка воспроизводимости индексов гипертрофии и массы миокарда левого желудочка сердца
Повторные исследования при определении воспроизводимости проводились с интервалом в 1 неделю в одно и то же время с соблюдением стандартных условий (обстановка, температура в помещении, положение обследуемого). Всем включенным в исследование лицам выполнялась оценка антропометрических показателей и измерение АД. В группах 1 и 2 оценивалась внутри- и межисследовательская воспроизводимость ММЛЖ по данным ЭхоКГ. Анализ воспроизводимости ММЛЖ по данным ЭхоКГ также проводился в объединенной группе – группа 1-2. Воспроизводимость электрокардиографических индексов ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона, Корнельский вольтажный индекс, Корнельское произведение) и ММЛЖ, рассчитанных по данным неусредненной и усредненной ЭКГ, оценивалась в группе 3.
Исходные характеристики групп представлены в таблице 1. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, антропометрическим и гемодинамическим показателям (р 0,05 для всех при межгрупповом сравнении).
Средние значения индекса Соколова-Лайона, Корнельского вольтажного индекса и Корнельского произведения при первичном и повторном исследовании значимо не различались как по данным неусредненной (1,96 ± 0,6 мВ и 1,97 ± 0,7 мВ, р = 0,88; 0,90 ± 0,5 мВ и 0,87 ± 0,5 мВ, р = 0,73; 128,2 ± 62,2 мВ х мс и 127,6 ± 65,7 мВ х мс, р = 0,92 для индекса Соколова-Лайона, Корнельского вольтажного индекса и Корнельского произведения, соответственно), так и усредненной ЭКГ (1,94 ± 0,7 мВ и 1,95 ± 0,7 мВ, р = 0,75; 0,88 ± 0,5 мВ и 0,86 ± 0,5 мВ, р = 0,78; 123,7 ± 55,9 мВ х мс и 121,9 ± 63,4 мВ х мс, р = 0,73 для индекса Соколова-Лайона, Корнельского вольтажного индекса и Корнельского произведения, соответственно).
На скатерограммах ниже (рисунок 5) представлен разброс значений оцениваемых в исследовании индексов ГЛЖ по данным неусредненной и усредненной ЭКГ.
Более высокая корреляция исходных и повторных значений оцениваемых индексов ГЛЖ наблюдалась по данным усредненной ЭКГ.
В таблице 3 отражены показатели, полученные при оценке воспроизводимости индекса Соколова-Лайона, Корнельского вольтажного индекса и Корнельского произведения по данным неусредненной и усредненной ЭКГ. При одинаковых условиях регистрации вариабельность оцениваемых индексов ГЛЖ по данным усредненной ЭКГ оказалась в 1,2 – 1,5 раза ниже в сравнении со стандартным методом.
С учетом стандартного отклонения систематическго расхождения между первым и повторным исследованиями были рассчитаны величины изменения оценивавшихся индексов ГЛЖ, необходимые для регистрации их достоверной динамики при повторных измерениях у отдельного пациента, которые составили для индекса Соколова-Лайона -9,5 мм и -6,5 мм, для Корнельского вольтажного индекса - -5,0 мм и -4,2 мм, для Корнельского произведения - -60,0 мВ х мс и -41,5 мВ х мс по данным неусредненной и усредненной ЭКГ, соответственно.
Средние значения ММЛЖ в группах с эхокардиографическим контролем при первичном и повторном исследовании значимо не различались как в объединенной группе (127,7 ± 31,3 г и 127,6 ± 36,9 г, р = 0,98), так и при проведении исследования одним (125,5 ± 31,1 г и 123,0 ± 40,7 г, р = 0,56) и двумя исследователями (130,4 ± 32,4 г и 133,3 ± 31,8 г, р = 0,59), соответственно. На рисунке 6 представлен разброс значений ММЛЖ по данным ЭхоКГ при проведении исследований одним и двумя специалистами, а также в объединенной группе. Ожидаемо наиболее высокая корреляция исходной и повторно определяемой ММЛЖ наблюдалась при выполнении исследования одним специалистом (R2 = 0,81, р 0,0001).
Вариабельность ММЛЖ по данным эхокардиографии представлена в таблице 4. Как видно из таблицы коэффициент вариабельности ММЛЖ во всех группах с эхокардиографическом контролем составил около 15%, при этом стандартная ошибка систематического расхождения была закономерно ниже при выполнении ЭхоКГ одним исследователем и составила около 19 г. Однако достоверных различий вариабельности ММЛЖ при проведении эхокардиографии одним и двумя исследованиями выявлено не было (р = 0,92).
Средние значения ММЛЖ, рассчитанные на основе показателей ЭКГ при первичном и повторном исследованиях статистически не различались и составили по данным неусредненной ЭКГ 117,4 ± 26,2 г и 114,8 ± 27,6 г (р = 0,24), соответственно, по данным усредненной ЭКГ – 113,5 ± 26,5 г и 112,9 ± 28,0 г (р = 0,67), соответственно.
На скатерограммах представлен разброс значений ММЛЖ по данным неусредненной и усредненной ЭКГ (рисунок 7). По данным усредненной ЭКГ корреляция исходно и повторно определяемой ММЛЖ была выше (R2 = 0,97, р 0,0001.
Вариабельность ММЛЖ по данным неусредненной и усредненной ЭКГ в группе 3 представлена в таблице 5.
Коэффициент вариабельности ММЛЖ по данным усредненной ЭКГ был более, чем в 1,5 раза ниже в сравнении с неусредненной ЭКГ и составил 4,6%. Эти различия были статистически значимы (р = 0,02).
Сравнение эффективности неусредненной и усредненной ЭКГ при использовании с целью контроля динамики традиционных индексов гипертрофии левого желудочка сердца на фоне медикаментозной терапии артериальной гипертензии
Для медикаментозной терапии использовались следующие антигипертензивные препараты: периндоприл аргинин (группа 1), лозартан калия (группа 2), амлодипин безилат (группа 3), фиксированная комбинация периндоприла аргинина и амлодипина (группа 4). Из исходно включенных в исследование 80 больных АГ, распределенных в зависимости от назначенной терапии в 4 равные по количеству участников группы, 16 человек были исключены из наблюдения в ходе исследования. Из группы 1 выбыло 4 человека (3 пациента отказались от продолжения терапии из-за развития нежелательных явлений – кашля (2 человека) и тошноты (1 человек), 1 – исключен из-за несоблюдения сроков плановых визитов); из группы 2 – 3 человека (1 – из-за развития головокружения, 2 – в связи с несоблюдением плана визитов); из группы 3 – 5 человек (3 прекратили прием препарата из-за развития отеков на нижних конечностях, 1 исключен в связи с низкой приверженностью к терапии, 1 – в связи с несоблюдением плана визитов); из группы 4 – 4 участника (2 – из-за развития кашля, 1 – из-за появления отеков, 1 – из-за несоблюдения плана визитов). Таким образом, статистическая обработка данных проводилась в группе, включавшей 64 больных АГ.
Исходные характеристики объединенной группы больных артериальной гипертензией представлены в таблице 7. Количество мужчин и женщин в объединенной группе больных было примерно одинаковым. Среди обследованных лиц на момент включения преобладали пациенты с первой (n = 38) и второй (n = 18) степенями АГ. В исследование также было включено 8 пациентов с третьей степенью АГ.
В таблице 8 представлены средние значения оценивавшихся в исследовании индексов ГЛЖ по данным усредненной и неусредненной ЭКГ. Средние значения индексов, рассчитанные по данным неусредненной и усредненной ЭКГ статистически не различались (р = 0,93, р = 0,89 и р = 0,71 для индекса Соколова-Лайона, Корнельского вольтажного индекса и Корнельского произведения, соответственно) и не достигали пороговых для ГЛЖ значений. На основании полученных данных критериям ГЛЖ на момент включения в исследование соответствовало 5 человек (7,8%) при использовании индекса Соколова-Лайона, 4 человека (6,3%) при использовании Корнельского вольтажного индекса, 16 человек (25%) при использовании Корнельского произведения.
Средние дозы препаратов к концу периода наблюдения в группах составили: для периндоприла – 7,8 ± 2,6 мг, для лозартана – 89,5 ± 20,9 мг, для амлодипина – 7,8 ± 2,6 мг, для фиксированной комбинации периндоприла и амлодипина – 6,9 ± 2,5 мг / 5,6 ± 1,7 мг.
На рисунке 8 представлена динамика АД в объединенной группе больных АГ на фоне антигипертензивной терапии. Значимое снижение как САД, так и ДАД отмечалось уже через 2 недели лечения и прогредиентно снижалось к концу периода наблюдения. Целевой уровень АД через 3 месяца терапии был достигнут у 43 больных (67,2%).
В конце периода наблюдения в объединенной группе отмечалось значимое снижение массы тела и ИМТ (-0,67 кг, р = 0,03 и -0,24 кг/м2 , р = 0,03, соответственно).
Динамика оцениваемых в исследовании индексов ГЛЖ представлена в таблице 9. Как видно из таблицы достоверная динамика всех индексов ГЛЖ отмечалась уже через 1 месяц от начала лечения по данным как усредненной, так и неусредненной ЭКГ. Однако по данным усредненной ЭКГ уже через 2 недели от начала лекарственной терапии регистрировались значимые изменения индекса Соколова-Лайона и Корнельского произведения, а также близкая к достоверной динамика Корнельского вольтажного индекса.
Для всех оцениваемых индексов ГЛЖ через 3 месяца терапии по данным как усредненной, так и неусредненной ЭКГ была выявлена прямая связь умеренной силы между их исходными значениями и динамикой на фоне лечения. По данным усредненной ЭКГ коэффициенты корреляции составили -0,46, -0,43, -0,43 (р 0,001 для всех) для индекса Соколова-Лайона, Корнельского вольтажного индекса и Корнельского произведения, соответственно. По данным неусредненной ЭКГ значения коэффициентов корреляции были ниже для индекса Соколова-Лайона и Корнельского вольтажного индекса (-0,35 (р 0,004) и -0,35 (р 0,005), соответственно). Коэффициент корреляции для Корнельского произведения был сопоставим с данными усредненной ЭКГ и составил -0,45, (р 0,001).
На рисунках 9 – 11 представлена динамика индексов ГЛЖ в объединенной группе в зависимости от их исходных значений. По данным усредненной ЭКГ степень снижения индекса Соколова-Лайона, Корнельского вольтажного индекса и Корнельского произведения для 1-го и 3-го тертилей распределения их исходных значений значимо различались (р = 0,011; р = 0,002; р = 0,002, соответственно), при этом регресс индекса Соколова-Лайона и Корнельского вольтажного индекса прогрессивно увеличивался от 1-го к 3-му тертилю, в то время как для Корнельского произведения максимальная степень снижения отмечалась для 3-го тертиля, и была схожей в 1-м и 2-м тертилях. Вне зависимости от исходных значений оцениваемых в исследовании индексов ГЛЖ через 3 месяца терапии их динамика по данным усредненной ЭКГ была достоверной. Как и для усредненной ЭКГ степень регресса индекса Соколова-Лайона и Корнельского вольтажного индекса через 3 месяца терапии по данным неусредненой ЭКГ прогрессивно увеличивалась от 1-го к 3-му тертилю, в то время как при оценке динамики Корнельского произведения такой закономерности выявлено не было.
Неусредненная ЭКГ оказалась менее эффективной при оценке изменений оцениваемых индексов на фоне терапии и позволяла регистрировать достоверные изменения у лиц с более высокими исходными значениями электрокардиографических индексов, в то время как для индекса Соколова-Лайона и Корнельского вольтажного индекса в 1-м тертиле, индекса Соколова-Лайона и Корнельского произведения во 2-м тертиле, где исходные значения показателей были ниже, их значимой динамики зарегистрировано не было.
Сравнительная оценка эффективности оцениваемых методов диагностики по выявлению динамики индексов ГЛЖ на фоне антигипертензивной терапии была также проведена в малых группах.
Общие характеристики, антропометрические и гемодинамические показатели групп на момент включения в исследование представлены в таблице 10. Пациенты отдельных групп были сопоставимы между собой по всем оцениваемым признакам. Отмечалась тенденция к более высоким значениям САД в группе 4, однако при статистическом анализе достоверных межгрупповых различий выявлено не было, как и для остальных сравниваемых показателей.
Динамика АД на фоне антигипертензивной терапии представлена на рисунке 12. Достоверное снижение АД на фоне антигипертензивной терапии отмечалось во всех группах сравнения уже через 2 недели и к концу периода наблюдения составило для САД -19,0 мм рт. ст., -19,2 мм рт. ст., -29,3 мм рт. ст., -31,6 мм рт. ст., для ДАД -9,8 мм рт. ст., -9,4 мм рт. ст., -14,6 мм рт. ст., -14,4 мм рт. ст. в группах 1, 2, 3, 4 соответственно. При попарном сравнении групп монотерапии (группы 1, 2 и 3) и комбинированного препарата (группа 4) были выявлены значимые различия по степени снижения САД между группой 4 и группами 1, 2 (р = 0,01 и р = 0,02, соответственно) и между группой 3 и группами 1, 2 (р = 0,03 и 0,049, соответственно). Динамика САД в группах 3 и 4 значимо не различалась (р = 0,65). Межгрупповых различий в отношении изменений ДАД выявлено не было (р = 0,15 по данным ANOVA).
Клинико-инструментальные параллели на фоне медикаментозной терапии артериальной гипертензии
Динамика субъективного статуса на фоне терапии в объединенной группе больных (n = 64) отражена на рисунке 17. В конце периода наблюдения отмечалось значимое снижение частоты как общих, так и кардиальных жалоб.
Выявлена положительная корреляционная связь между уменьшением количества общих жалоб и степенью изменения систолического АД (р = 0,27, р = 0,03), в то время как для диастолического АД такая связь отсутствовала (р = 0,10, р = 0,46). Взаимосвязи динамики кардиальных жалоб с изменением как систолического, так и диастолического АД выявлено не было (р = 0,19, р = 0,13 и р = 0,11, р = 0,38 для систолического и диастолического АД, соответственно).
На рисунках 18 - 19 отражена взаимосвязь динамики общих и кардиальных жалоб с изменением уровня АД. Количество как общих, так и кардиальных жалоб у пациентов, получавших медикаментозную терапию, значимо снижалось при любой степени снижения АД. Наиболее выраженное уменьшение количества общих жалоб отмечено при более выраженном снижении САД (значимые различия для 1-го и 3-го тертилей распределения динамики САД, р = 0,03). Для ДАД такой закономерности выявлено не было (отсутствие значимых различий для 1-го и 3-го тертилей распределения динамики ДАД, р = 0,37). Достоверных различий динамики кардиальных жалоб для 1-го и 3-го тертилей распределения динамики АД не было выявлено как для САД, так и для ДАД (р = 0,08 и р = 0,36 для САД и ДАД, соответственно).
Для усредненной ЭКГ выявлена положительная взаимосвязь умеренной силы между динамикой жалоб общего характера и изменениями ММЛЖ, в то время как для неусредненной ЭКГ и ЭхоКГ корреляционная связь данных параметров была слабой (р = 0,37; р = 0,003, р = 0,25; р = 0,04 и р = 0,22; р = 0,09 для усредненной ЭКГ, неусредненной ЭКГ и ЭхоКГ, соответственно). Динамика кардиальных жалоб значимо коррелировала с изменениями ММЛЖ по данным усредненной и неусредненной ЭКГ, однако взаимосвязь клинических проявлений с данными усредненной ЭКГ была более выраженной (р = 0,40, р = 0,001 и р = 0,26, р = 0,04 для неусредненной и усредненой ЭКГ, соответственно). По данным ЭхоКГ взаимосвязи динамики кардиальных жалоб и ММЛЖ выявлено не было (р = 0,02, р = 0,88).
Рисунки 20 - 21 демонстрируют взаимосвязь снижения количества жалоб с динамикой ММЛЖ по данным ЭКГ и ЭхоКГ. Значимое уменьшение количества как общих, так и кардиальных жалоб у пациентов, получавших медикаментозную терапию, отмечалось во всех тертилях распределения динамики ММЛЖ. Наиболее выраженное уменьшение количества общих жалоб отмечено при более значительном снижении ММЛЖ, определенной любым из сравниваемых методов.
Такая закономерность прослеживалась и для кардиальных жалоб, но только при оценке изменений ММЛЖ по данным ЭКГ (усредненной и неусредненной). Эта связь была наиболее отчетливой для динамики ММЛЖ по данным усредненной ЭКГ (значимые различия для 1-го и 3-го тертилей распределения динамики ММЛЖ, р = 0,04 и р = 0,01 для общих и кардиальных жалоб, соответственно). Значимых различий между 1-м и 3-м тертилями распределения ММЛЖ по данным неусредненой ЭКГ и ЭхоКГ выявлено не было (р = 0,16 и р = 0,15 по данным неусредненной ЭКГ и р = 0,13 и р = 0,89 по данным ЭхоКГ для динамики общих и кардиальных жалоб, соответственно).
В таблице 24 представлены коэффициенты корреляции между динамикой оцениваемых в исследовании ЭКГ индексов ГЛЖ, а также ММЛЖ по данным сравниваемых методов и снижением АД через 3 месяца терапии. Корреляционный анализ позволил выявить наличие прямой связи умеренной силы между динамикой всех оцениваемых в исследовании индексов ГЛЖ и снижением как САД, так и ДАД. По данным неусредненной ЭКГ сила связи между динамикой АД была ниже в сравнении с усредненной ЭКГ, при этом взаимосвязь изменения индекса Соколова-Лайона и динамики ДАД отсутствовала. Взаимосвязь между изменением АД и динамикой ММЛЖ, определяемой по данным ЭКГ, была выявлена как для усредненной, так и для неусредненной ЭКГ, при этом как и для ЭКГ индексов ГЛЖ сила выявленной связи по данным усредненной ЭКГ была выше. Для ЭхоКГ корреляционной связи динамики ММЛЖ со снижением АД выявлено не было.
Таким образом, метод ЭКГ в отличие от ЭхоКГ позволяет выявить прямую связь между динамикой АД на фоне терапии и регрессом гипертензионных изменений левого желудочка сердца, определяемых как по индексам ГЛЖ, так и по ММЛЖ. Изменения усредненной ЭКГ более тесно связаны с изменением гемодинамических показателей. Тем не менее, учитывая силу связи, изменения электрокардиографических параметров не могут быть полностью объяснены степенью снижения АД. Изменения ММЛЖ по данным ЭКГ (особенно усредненной), но не индексов ГЛЖ, ассоциированы с динамикой субъективного статуса пациентов (общие и кардиальные жалобы) в большей мере, чем степень изменения гемодинамических параметров и данных ЭхоКГ.