Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Антикоагулянтная терапия при фибрилляции предсердий: современные проблемы и перспективы (обзор литературы) 12
1.1 Тромбоэмболические осложнения фибрилляции предсердий 13
1.2 Возможности профилактики тромбоэмболических осложнений 14
1.3 Антикоагулянтная терапия в реальной практике: проблемы выживаемости и приверженности 19
1.4 Генетические факторы, влияющие на антикоагулянтную терапию 26
1.5 Алиментарные факторы, влияющие на антикоагулянтную терапию 31
Глава 2 Организация, методы и исходная характеристика участников исследования 34
2.1 Организация исследования 34
2.2 Методы исследования 40
2.3 Статистический инструментарий исследования 46
2.4 Исходная характеристика участников исследования 47
Глава 3 Факторы, влияющие на эффективность и безопасность антикоагулянтной терапии у больных фибрилляцией предсердий 58
3.1 Мутации генов, обеспечивающих активность варфарина у больных фибрилляцией предсердий 58
3.2 Приверженность к лечению больных фибрилляцией предсердий 72
3.3 Нозологические и региональные особенности клинически значимых пищевых предпочтений у больных фибрилляцией предсердий 100
Глава 4 Проспективная оценка осложнений антикоагулянтной терапии у больных фибрилляцией предсердий 117
4.1 Осложнения антитромботической терапии 119
4.2 Анализ летальности и жизнеугрожающих тромбоэмболических осложнений на фоне антитромботической терапии 132
Обсуждение результатов исследования 140
Заключение 155
Выводы 159
Практические рекомендации 161
Список сокращений и условных обозначений 162
Список литературы 163
Список иллюстративного материала 185
Приложения 193
- Антикоагулянтная терапия в реальной практике: проблемы выживаемости и приверженности
- Мутации генов, обеспечивающих активность варфарина у больных фибрилляцией предсердий
- Нозологические и региональные особенности клинически значимых пищевых предпочтений у больных фибрилляцией предсердий
- Анализ летальности и жизнеугрожающих тромбоэмболических осложнений на фоне антитромботической терапии
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Снижение рисков тромбоэмболических и геморрагических осложнений у больных
фибрилляцией предсердий неклапанного генеза представляет собой актуальную
проблему отечественного здравоохранения. В России в качестве антикоагулянтов
рекомендовано применение ингибитора витамин-К-редуктазы варфарина и прямых
пероральных антикоагулянтов (РКО, 2017). Варфарин в клинической практике
используют в течение многих десятилетий, однако непредсказуемость его
фармакокинетики и фармакодинамики при широком спектре опасных взаимодействий
требует постоянного и тщательного мониторинга международного нормализованного
отношения. При этом на фоне лечения варфарином у 12% пациентов развиваются
нежелательные эффекты (Lip G. с соавт., 2012). Геморрагические осложнения терапии
варфарином часто возникают вследствие пищевых и лекарственных взаимодействий,
неадекватного режима приема и дозирования, а также могут быть связаны с мутациями
генов, участвующих в метаболизме варфарина. Надёжные способы предотвращения
геморрагических осложнений пока отсутствуют, а качественный контроль
гипокоагуляции осуществим лишь при условии высокой приверженности к лечению (Кобалава Ж.Д. с соавт., 2016; Воробьёва Н.М. и Карпов Ю.А., 2017). Данные о приверженности получающих антикоагулянты больных фибрилляцией предсердий противоречивы, а в отношении приверженности к медицинскому сопровождению и модификации образа жизни исследования отсутствуют вовсе.
Поскольку многочисленные лекарственные взаимодействия варфарина крайне затрудняют коррекцию сопутствующей терапии, а регулярный контроль МНО требует от пациента систематического посещения лаборатории и врача, необходимым условием для обеспечения профилактики осложнений терапии варфарином является высокая приверженность пациента медицинскому сопровождению (Suh D.C. с соавт., 2013; Lalibert F. с соавт., 2014; Николаев Н.А. с соавт., 2015; Кобалава Ж.Д. с соавт., 2016).
Мерой профилактики чрезмерной или недостаточной гипокоагуляции также
является соблюдение диеты, при этом требуется равномерное употребление продуктов,
содержащих как природный филлохинон, так и его антагонисты. Неконтролируемое
потребление продуктов, содержащих большое количество филлохинона,
дестабилизирует антикоагулянтный эффект варфарина, тогда как резкое снижение потребления, напротив, способно усиливать его действие. При этом информированность пациентов о роли алиментарных факторов в терапии ингибиторами витамин-К-редуктазы крайне низка, в результате эффективный контроль над рационами питания пациентов, принимающих варфарин, представляется проблематичным (Booth S.L., Centurelli V.A., 1999; USDA National Nutrient Database, 2015).
Непредсказуемость концентрации варфарина связанная с мутациями генов CYP2C9 и VKORC1, обеспечивающая до 50% вариабельности дозы варфарина у лиц европейского происхождения также потенциально опасна. У носителей «медленных» аллельных вариантов CYP2C9 риск кровотечений из-за чрезмерной гипокоагуляции возрастает более чем в 3 раза. Наличие аллеля CYP2C9*2 сопровождается приблизительно 12% остаточной ферментативной активностью, наличие аллеля CYP2C9*3 приводит к 5% остаточной активности (Militaru F.C. с соавт., 2015), а следовательно, и к соответствующему уменьшению скорости биотрансформации ряда
ксенобиотиков и повышению их пиковой концентрации. В целом принимаемые лекарственные средства и пищевые продукты могут объяснить до 20% изменчивости дозы варфарина (Мельник А.А., 2017). При этом у больных фибрилляцией предсердий исследования распространенности крайне важных по влиянию на активность варфарина мутаций CYP2C9, и VKORC1 в Омской области, имеющей свои этнические и исторические особенности формирования до настоящего времени не оценивалась.
Значение совместного воздействия приверженности, алиментарных и
фармакогенетических факторов в формировании рисков антикоагулянтной терапии у больных фибрилляцией предсердий и возможность оптимизации с учётом этого антикоагулянтной терапии не изучены. В связи с изложенным, анализ основных факторов риска применения варфарина у больных фибрилляцией предсердий в реальной практике и разработка на этой основе решений, направленных на минимизацию таких рисков в условиях реальной медицинской практики, представляют актуальное направление научных исследований.
Степень разработанности темы исследования
Изучению проблемы приверженности больных фибрилляцией предсердий к антикоагулянтной терапии в последние годы посвящен ряд крупных исследований, в большинстве своем демонстрирующих низкие значения приверженности как к ПОАК, так и к варфарину (Zalesak M. с соавт., 2013; Nelson W.W. с соавт., 2014; Lalibert F. с соавт., 2014; Shore S. с соавт., 2014; Beyer-Westendorf J. с соавт., 2015; Yao X. с соавт., 2016). При этом полученные данные не отличаются единообразием результатов и оценивают только одну составляющую приверженности – к лекарственной терапии. С разработкой в 2016 – 2017 гг. инструментов количественной оценки приверженности (Николаев Н.А. с соавт., 2018) появилась возможность оценки приверженности к лекарственной терапии, модификации образа жизни и медицинскому сопровождению. Однако сравнительный количественный анализ влияния приверженности на исходы терапии варфарином и ПОАК до настоящего времени не изучался. Вклад полиморфизма генов, обеспечивающих активность варфарина, широко изучен зарубежными и отечественными исследователями (Кропачева Е.С. с соавт., 2015; Румянцев Н.А. с соавт., 2015; Гаврисюк Е.В. с соавт., 2015; Militaru F.C. с соавт., 2015; Сычев Д.А. с соавт., 2017). Однако при том, что полиморфизм генов изучен в ряде регионов Российской Федерации (Белозерцева Л.А. с соавт., 2012; Гончарова И.А. с соавт., 2013; Царукян А.А., 2015; Рубаненко А.О., Щукин Ю.В., 2016; Барышева В.О., Кетова Г.Г., 2016; Vasilyev F.F. с соавт., 2016), его распространённость в Омской области не исследовалась.
Существуют многочисленные примеры влияния различных продуктов питания на активность варфарина (Tatsumi A. с соавт., 2007; Mellen C.K. с соавт., 2010; Галстян Г.М., 2012). Изучены механизмы таких взаимодействий, в том числе: совместное воздействие на обмен витамина К (Huang M. с соавт., 2003; Tatsumi A. с соавт., 2007); синергизм за счет наличия собственной антитромбоцитарной активности у ряда продуктов питания (Козлова Т.В. с соавт., 2010; Al-Arifi M.N. с соавт., 2016) и общая система метаболизма в CYP2C9 (Takahashi H., Echizen H., 2001; Zhou X. с соавт., 2012; Николаев Н.А. с соавт., 2015). Однако исследований, учитывающих совместное воздействие генетических особенностей CYP2C9 и пищи на варфаринотерапию не выявлено. Также не обнаружено инструментов, позволяющих комплексно оценить рацион на фоне приема варфарина. На данный момент не разработана проблема
комплексного влияния генетических мутаций, особенностей пищевых предпочтений, приверженности к лечению на развитие осложнений терапии варфарином.
Цель исследования
Оптимизировать антикоагулянтную терапию у больных фибрилляцией
предсердий на основе оценки влияющих на эффективность варфарина генетических мутаций, пищевых предпочтений и приверженности к лечению.
Задачи исследования
1. Оценить в выборке больных фибрилляцией предсердий распространённость
мутаций генов CYP2C9 и VKORC1.
2. Изучить у больных фибрилляцией предсердий особенности употребления
пищевых продуктов, способных влиять на антикоагулянтную терапию варфарином.
3. Исследовать у больных фибрилляцией предсердий приверженность к
лекарственной терапии, медицинскому сопровождению и модификации образа жизни.
4. Разработать алгоритм индивидуализированного выбора антикоагулянтов у
больных фибрилляцией предсердий.
Научная новизна
У больных ФП Омского региона изучены связь распространённости и особенностей мутаций генов CYP2C9 и VKORC1 с частотой и выраженностью осложнений антикоагулянтной терапии. У больных ФП и здоровых добровольцев впервые сравнительно изучена структура клинически значимых при терапии варфарином пищевых предпочтений и проанализированы их особенности в территориально отдалённых регионах РФ. У больных ФП впервые количественно изучена приверженность к лекарственной терапии, медицинскому сопровождению и модификации образа жизни. Разработана и предложена последовательность действий по индивидуализированному выбору антикоагулянтов для перорального приёма у больных ФП, основывающаяся на количественной оценке приверженности к лечению и выявлении потенциальных генетических и пищевых рисков.
Теоретическая и практическая значимость работы
Комплексный анализ особенностей приверженности к лечению, клинически значимых пищевых предпочтений и мутаций, влияющих на эффективность варфарина у больных ФП, позволил выделить и ранжировать значимость отдельных факторов и предикторов риска осложнений пероральной антикоагулянтной терапии, а также оценить их распространённость. На основании полученных данных стало возможным разработать для больных ФП индивидуализированные стратегии выбора конкретного антикоагулянта, обусловливающие возможность применения как варфарина, так и ПОАК. Предложенный инновационный подход, заключающийся в использовании количественной оценки приверженности к лечению, в качестве первичного скринингового метода оценки рисков и безопасности при выборе антикоагулянта для лечения больных ФП, лишь при необходимости дополняемый методами оценки пищевых предпочтений и фармакогенетического исследования, оптимизирует лечебный процесс в условиях реальной врачебной практики. Внедрение такого подхода обосновано как клинически, повышая эффективность и безопасность антикоагулянтной терапии, так и экономически, минимизируя затраты медицинских организаций в условиях дефицита ресурсов.
Интеллектуальный продукт по автоматизированной оценке результатов клинически значимых пищевых предпочтений больных ФП, созданный во время
исследования, внедрен в виде адаптируемой в АРМ врача программы для ЭВМ, оптимизирующей оценку пищевых предпочтений в практическом здравоохранении.
Методология и методы исследования
Методологической основой настоящего исследования послужили труды зарубежных и отечественных авторов в области изучения эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии у больных ФП. Программа исследования включала анализ результатов завершённых клинических исследований, разработку и применение инструментария настоящего исследования, оценку мутаций генов, обеспечивающих эффективность варфарина, пищевых предпочтений и приверженности к лечению участников исследования, разработку и обоснование алгоритма выбора антикоагулянта для терапии больных ФП, внедрение результатов исследования в клиническую практику. Для решения поставленных задач на клинических базах ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава РФ выполнено открытое проспективное когортное исследование. Объект исследования: больные ФП. Предмет исследования: факторы риска и предикторы эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии больных ФП. Гипотеза исследования: у больных ФП безопасность и эффективность антикоагулянтной терапии зависят от приверженности к терапии, пищевого поведения и генетических особенностей и могут быть повышены на основе индивидуализации выбора антикоагулянта. Результаты исследования стали основой разработки индивидуализированного подхода к выбору антикоагулянта у больных ФП и реализованы в виде соответствующего алгоритма и программы для ЭВМ «СКОПА» (Свидетельство № 2017615773 РФ). Применённые статистические методы включали процедуры параметрической (Student’s t-test) и непараметрической (Mann-Whitney, Pearson, Wald-Wolfowitz, Kolmogorov-Smirnov, Wilcoxon) статистики. Во всех случаях предпочтение отдавали наиболее чувствительному критерию. Статистическая обработка материала выполнена в программных пакетах Stat Soft Statistica 6.1 и 6.13 for Windows.
Положения, выносимые на защиту
-
Больные фибрилляцией предсердий характеризуются высокой частотой и комбинированным сочетанием факторов риска антикоагулянтной терапии, включая значительную распространённость влияющих на эффективность варфарина генетических мутаций, неготовность модифицировать пищевые предпочтения и недостаточную приверженность к лечению.
-
Последовательное выполнение количественной оценки приверженности к лечению, анализ пищевых предпочтений и фармакогенетическое исследование позволяют индивидуализировать выбор антикоагулянта.
Степень достоверности результатов
Достоверность диссертационного исследования подтверждают: достаточный объём выборки; адекватный поставленным задачам спектр клинических и инструментальных исследований; многоуровневый статистический анализ соответствия и статистической значимости всех результатов исследования; автоматизированная обработка наиболее важных данных альтернативными статистическими пакетами; положительные решения по результатам экспертизы программных продуктов результатов исследования с выдачей свидетельств о государственной регистрации программы для ЭВМ (№ 2017615773) и базы данных (№ 2018620483); публикация всех основных результатов исследования в рецензируемых научных изданиях, в том числе включенных в международные базы цитирования «Web of Science» и «Scopus».
Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.04 – внутренние болезни.
Апробация материалов диссертации
Материалы и основные положения диссертации доложены и представлены на 3– ем Всемирном конгрессе «Controversies in Thrombosis and Hemostasis (CiTH)» совместно с 8-й Всероссийской конференцией по клинической гемостазиологии и гемореологии (Москва, 20–22 октября 2016); Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология–2016: вызовы и пути решения» (20–23 сентября 2016, Екатеринбург); 2– ом Международном форуме антикоагулянтной терапии «ФАКТ–2017» (Москва, 23–25 марта 2017); Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология–2017: профессиональное образование, наука и инновация» (Санкт-Петербург, 24–27 октября 2017).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 научных трудов, из них 5 в изданиях, рекомендуемых ВАК и 2 (свидетельства о государственной регистрации программ для ЭВМ и баз данных), к ним приравненных.
Объем и структура диссертации
Антикоагулянтная терапия в реальной практике: проблемы выживаемости и приверженности
Не вызывает сомнений, что постоянная антикоагулянтная терапия (ПОАК или варфарин) – краеугольный камень первичной и вторичной профилактики инсульта у больных ФП. Однако при всей очевидности необходимости приема антикоагулянтов больным высокого риска тромбоэмболических осложнений, по данным реальной клинической практики, большая часть больных с церебральным инсультом на фоне фибрилляции предсердий (85,19%) не принимали вообще или принимали непостоянно предписанные антитромботические препараты [35]. По данным Дроздовой Е.А., из числа пациентов с ОНМК на фоне ФП в Нижнем Новгороде неназначение антикоагулянтов составило 56,8%, а еще 18,2% пациентов, получив рекомендации, проигнорировали их [2, 27]. Это позволяет выявить две основные проблемы антикоагулянтной терапии при ФП: низкая назначаемость врачом и низкая приверженность пациента.
Рекомендации ведущих европейских, американских и отечественных кардиологических сообществ [23, 75, 76, 115, 113] постулируют необходимость назначения антикоагулянтов больным ФП, имеющим высокий риск развития инсульта и системной эмболии. Вместе с тем, даже результаты крупных международных проспективных хорошо спланированных регистров [100, 132, 136, 180], свидетельствуют о том, что в среднем частота назначения АК составляет 50–60%, тогда как в 25–30% случаев назначаются антиагреганты, а 6– 20% пациентов остаются без антитромботической терапии. При анализе региональных данных выявлена минимальная частота назначения антикоагулянтов в Смоленске – 1% [36] и Рязани – 3,5% [25], а максимальная – в Волгограде (70%) [53]. Результаты исследования [30], свидетельствуют о явно недостаточной частоте назначения антикоагулянтов в целом – около 30%. Среди основных препаратов для проведения антитромботической терапии, к большому сожалению, до сих пор в ряде случаев используются антиагреганты. Так, в Саратове в 51% случаев назначалась терапия антиагрегантами, а 16,3% случаев антитромботическая терапия не назначалась вовсе [30,67].
Д.А. Напалковым с соавт. [2] показано, что среди пациентов, находившихся в стационаре в период с 2011 по 2014 гг. более трети (36,6%) не получали антикоагулянтной терапии, а в 73% случаев использования антикоагулянтов назначался варфарин, ПОАК распределились следующим образом: 22,4 % пациентов получали дабигатран и 4,6% – ривароксабан. Тем не менее, по заявлению самих авторов, данный показатель, полученный в университетской клинической больнице одного из крупнейших медицинских вузов страны, для Российской Федерации можно считать очень высоким. Так, регистр РЕКВАЗА, включавший 3690 больных с ФП из амбулаторной практики в г. Рязани, показал, что неназначение антикоагулянтов происходит в 95,9% случаев (только 3,6% пациентов получали варфарин и 0,6% – дабигатран) [25]. Аналогично низкий уровень использования пероральных антикоагулянтов отмечен и в Саратове: 28,6% с высоким риском инсульта на фоне ФП назначен варфарин, а 71,4% пациентов остались без антикоагулянтов [58].
У пациентов с фибрилляцией предсердий акцент на антикоагулянтной терапии в схеме лечения полностью оправдан, ведь тромбоэмболические осложнения являются для них одной из самых страшных угроз. Однако статистические данные всех наблюдателей свидетельствуют о том, что свыше трети пациентов остаются без назначения антикоагулянтной терапии [5, 13, 74, 76, 77, 88, 112, 124, 125, 161, 172]. Прямые пероральные антикоагулянты в силу своей ценовой категории имеют гораздо меньшее распространение, чем варфарин. Проблемы недостаточного назначения препаратов с доказанным влиянием на прогноз у пациентов с ФП, актуальны не только для нашей страны. Аналогичные данные были опубликованы по результатам крупного американского регистра ФП ORBIT-AF [102], в котором основными причинами неназначения ОАК были: предпочтение врача (47,7%); отказ или предпочтение пациента (21,1%); эпизод состоявшегося кровотечения (20,2%) [155, 162]. Причины и частота неназначения антикоагулянтов пациентам с ФП в России и за рубежом оказались сопоставимы [13].
Приверженность пациента к терапии является еще одним ключевым компонентом в низкой частоте приема антикоагулянтов, наряду с воздержанием врача от их назначения. Очевидно, что приверженность – это залог эффективного лечения, уменьшения частоты осложнений и улучшения отдаленных клинических исходов [31, 71].
Низкая приверженность к антикоагулянтам ассоциирована с ростом числа как тромбоэмболических, так и геморрагических осложнений [33], поэтому перед принятием решения об использовании антикоагулянта на длительную перспективу необходимо выбирать препарат, обеспечивающий хорошую приверженность пациента к лечению [171]. Наиболее ярко проблемы низкой приверженности проявляются для препаратов с узким «терапевтическим окном», к которым относится варфарин [24, 59, 167]. Согласно анализу базы данных общей практики в Великобритании (41910 пациентов с ФП), 30 % пациентов, получавших варфарин, прекратили прием препарата в течение первого года терапии [139]. Более высокой приверженности к лечению ПОАК должны способствовать отсутствие необходимости в титровании дозы и мониторировании МНО, а так же более низкий риск взаимодействия с другими препаратами по сравнению с варфарином [42].
Однако как показали результаты рандомизированных исследований ROCKET AF и ARISTOTLE, у пациентов с неклапанной ФП приверженность к лечению ривароксабаном и апиксабаном на протяжении 2 лет была сопоставима с таковой для варфарина (76–78%), в то время как терапия дабигатраном в исследовании RE-LY ассоциировалась с более низкой приверженностью в сравнении с варфарином (79% против 83%) [3, 91, 163, 165].
В условиях реальной клинической практики тщательное наблюдение за пациентами, получающими ПОАК, не является распространенным подходом, тогда как пациенты, принимающие варфарин, имеют возможность регулярно контактировать с врачом в связи с необходимостью контролировать МНО. Возможно этим объясняются результаты работы S.I. Patel (2017), проводившейся в 2011–2013 гг., в которой продемонстрировано, что только 34% больных были привержены к терапии антикоагулянтами [150, 165], при этом комплайнс среди больных, принимающих ПОАК и варфарин, был сопоставим [61]. Исследования по оценке приверженности к ПОАК и варфарину используют различные методы, вероятно с этим связаны результаты зачастую противоречащие друг другу. В наблюдательных исследованиях реальной клинической практики выявлены разнородные (39–84%) показатели приверженности к лечению варфарином [116, 130, 156, 160]. В первых исследованиях приверженности к терапии ривароксабаном и дабигатраном ее показатели составили 63–86% [3, 85, 103, 109, 130, 148, 160], причем в некоторых из них она оказалась выше, чем для варфарина [109, 130, 148]. Так, в исследовании X. Yao et al. 2016 г. продемонстрировано, что приверженность к лечению антикоагулянтами в целом оказалась невысокой (47,5% к ПОАК против 40,2% к варфарину) [106]. По сравнению с исследованием X. Yao et al. в шведском исследовании T. Forslund et al. приверженность к лечению варфарином и апиксабаном оказалась выше, чем к лечению ривароксабаном и дабигатраном [106, 119]. Это вполне согласуется с результатами исследования RE-LY, однако противоречит данным наблюдательных исследований, выполненных в США [109, 163]. Приверженность к лечению варфарином также оказалась выше, чем к терапии ривароксабаном; эта находка отличается от результатов ROCKET AF и американских наблюдательных исследований [130, 160, 165]. Приверженность к лечению варфарином и апиксабаном в данной работе была сопоставима, что соответствует результатам исследования ARISTOTLE [12, 91]. По результатам наблюдательного когортного исследования, выполненного J.D. Brown et al. 2013, для апиксабана и ривароксабана отмечался более благоприятный профиль приверженности к лечению, чем для дабигатрана [12, 94]. В другом исследовании F. Al-Khalili et al. показана частота прекращения лечения ПОАК: для апиксабана (10%), дабигатрана (30%) и ривароксабана (24%) [12, 87].
Высокая стоимость продолжительной по времени терапии ПОАК отражается на приверженности, что подтверждается результатами регистра ПРОФИЛЬ: из 70 пациентов, согласившихся принимать ПОАК на референсном визите, к повторному визиту 29 человек (41,4%) отказались от лечения ПОАК. Ведущими причинами отказа от приема ПОАК стали: удовлетворительный прием варфарина (32,6%), высокая цена данных препаратов (23,9%), опасение возможных побочных реакций ПОАК, указанных в инструкции (15,2%), отмена врачом поликлиники/стационара (8,7%) [50].
Мутации генов, обеспечивающих активность варфарина у больных фибрилляцией предсердий
До разработки персонифицированного подхода к выбору дозы варфарина в различных исследованиях было изучено около 30 генов, потенциально участвующих в фармакокинетике и фармакодинамике варфарина, и показано, что наиболее значимыми в этом отношении факторами являются гены CYP2C9 и VKORC1 [21, 29, 81, 92, 108, 122, 138, 175]. Фермент цитохрома 450 CYP2C9 обеспечивает метаболизм большого количества ксенобиотиков (в том числе и варфарина), полиморфизм Arg+144Cys гена CYP2C9 (аллель СYP2C9 2). Полиморфизм Iie+359Leu гена CYP2C9 (аллель СYP2C9 3) приводят к снижению активности фермента, а, следовательно, к повышению концентрации варфарина в крови (носителям полиморфных аллелей требуется меньшая доза варфарина).
Полиморфизм C+1173T гена VKORC1 (наличие аллеля Т) и полиморфизм G+3673A гена VKORC1 (наличие аллеля A) приводят к потребности в меньшей дозе варфарина. Тогда как полиморфизм G+3730A гена VKORC1 (наличие аллеля A) требует повышения дозы варфарина. Мутации именно в этих генах объясняют до половины изменчивости величин концентрации варфарина у лиц европейского происхождения, хотя их воздействие менее заметно у жителей Азии, Африки, Латинской Америки.
Учитывая особенности территориального и исторического формирования Омской области, оценка распространенности мутаций генов у больных ФП жителей Омской области является высокоактуальной.
Оценку клинически значимых мутаций генов, обеспечивающих активность варфарина, выполнили у 82 больных ФП жителей Омской области (39 мужчин, 43 женщины). Расчет объема выборки производился по формуле R. Lehr, доверительный интервал составил 11,0.
Полиморфизм генов CYP2C9 и VKORC1 выявляли методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Определяли носительство полиморфных аллелей rs1799853 (Arg144Cys, CYP2C9 2) и rs1057910 (Iie359Leu; CYP2C9 3) гена CYP2C9; rs9934438 (C+1173T), и rs9923231 (G+3673A), rs7294 (G+3730A) гена VKORC1.
В исследовании выявлено, что более 2/3 респондентов (70,8%) имели полиморфизм G+3730A гена VKORC1, при этом более половины – в гетерозиготной форме, а 15,9% – в гомозиготной форме (таблица 13). Лица с гомозиготной мутацией G+3730A (А/А) находятся в группе наиболее высокого риска по развитию варфаринорезистентности.
Выявленная в исследовании распространенность мутаций C+1173T гена VKORC1 у респондентов Омского региона больных ФП составила 62,2%.
Гетерозигота C+1173T гена VKORC1 обнаружена более чем у половины (54,9%) респондентов. У 7,3% респондентов обнаружена патологическая гомозигота C+1173T гена VKORC1, которая определяет выраженную склонность к гипокоагуляции, поскольку при генотипе +1173Т/Т скорость синтеза и концентрация фермента филлохинон-эпоксидредуктазы минимальны (таблица 14).
Полиморфизм G+3673A гена VKORC1 обнаружен почти у 2/3 респондентов (64,6%), в том числе в гетерозиготной форме (G/A) у каждого второго участника исследования (50,0%), в гомозиготной форме G+3673A VKORC1 встречался у каждого седьмого респондента (14,6%). Гендерное распределение этих мутаций представлено в таблице 15.
Совместное носительство полиморных форм C+1173T и G+3673A обнаружено у 48 человек (58,5%), из них 24 мужчины (61,5%) и 24 (55,8%) женщины, из которых 6 (7,3%) имели комбинацию патологических гомозигот.
Указанные мутации гена VCORC1 в разной степени повышают активность филлохинон-эпоксидредуктазы и являются факторами риска геморрагических осложнений на фоне варфаринотерапии, при этом обнаруженное у 7,3% респондентов сочетание патологических гомозиготных форм C+1173T и G+3673A гена VCORC1 способно более чем на 40% повысить концентрацию варфарина и создать дополнительные риски в отношении геморрагических осложнений антикоагулянтной терапии.
При анализе полиморфизма гена CYP2C9 у жителей Омского региона больных фибрилляцией предсердий выявлена значимо более частая встречаемость CYP2C9 2, чем CYP2C9 3 (таблица 16). Полиморфные гомозиготы CYP2C9 2 и CYP2C9 3 не выявлены.
Известно, что наличие полиморфизма CYP2C9 3 приводит к значимо более сильному снижению активности фермента CYP2C9, а значит, к большему риску кровотечений и лекарственных взаимодействий на фоне терапии варфарином. Распределение генотипов представлено в таблице 17.
При сравнительной оценке региональных особенностей использованы литературные данные о распространенности мутаций в различных регионах. При этом выявлено, что встречаемость полиморфизма гена CYP2C9 в Омской выборке значимо выше (Pearson, 2 0,05), чем в выборках азиатской популяции, но не отличается (Pearson, 2 0,05) от опубликованных данных по европейской популяции [157] (таблица 18).
Анализ внутрироссийских статистических данных показал, что частота встречаемости полиморфизма по обоим исследуемым позициям гена CYP2C9 значимо выше (Pearson, 2 0,05) в исследуемой выборке Омской области, чем среди жителей европейской части России (Санкт-Петербург) [1]. Также обнаружены отличия по мутации CYP2C9 3 от представителей армянского этноса Ставропольского края [73], у которых встречаемость указанной мутации оказалась выше (Pearson, 2 0,05) (таблица 19).
Учитывая, что на активность фермента CYP2C9 влияет не только наличие мутаций гена, отвечающего за его синтез, но также и прием некоторых лекарств, в исследовании была изучена частота назначений респондентам препаратов, влияющих на активность CYP2C9 (амиодарон, лозартан и торасемид).
Оказалось, что амиодарон принимали 36 респондентов, при этом у каждого третьего из них (30,5%) обнаружены мутации гена CYP2C9. Лозартан принимали 10 респондентов, из них у 1 обнаружен полиморфизм CYP2C9 2. Торасемид входил в схему лечения 42 респондентов, из них треть являлась носителями мутаций гена CYP2C9. Ещ 17 респондентов принимали одновременно амиодарон и торасемид, из них у каждого четвртого были обнаружены мутации CYP2C9 (таблица 20).
Факт постоянного приема указанных лекарственных средств совместно с варфарином не может рассматриваться как самостоятельный фактор риска антикоагулянтной терапии, однако изменение дозы, отмена или назначение лекарств, метаболизирующихся с участием фермента CYP2C9, требует от врача дополнительного ужесточения контроля МНО, что возможно лишь у пациентов высокоприверженных к лечению. Для больных ФП, принимающих такие лекарственные средства и не демонстрирующих достаточной приверженности к лечению, выбор варфарина в качестве антикоагулянта будет иметь дополнительные риски. При анализе общего количества мутаций генов VKORC1 и CYP2C9 было обнаружено всего 189 мутаций во всех 5 изучаемых позициях, то есть 2,3 мутации на 1 респондента (из них 2,25 мутаций на 1 женщину и 2,36 мутаций на 1 мужчину). В таблице 21 показано общее количество встречающихся мутаций без учта их возможных комбинаций.
Нозологические и региональные особенности клинически значимых пищевых предпочтений у больных фибрилляцией предсердий
Роль пищевых продуктов, лекарственных растений и ряда биологически активных добавок к пище (БАД) в фармакокинетике и фармакодинамике варфарина, а следовательно, и степени его антикоагулянтного эффекта, достаточно широко изучена. Однако отечественные исследования комплексной роли пищевых предпочтений пациента в целом на развитие осложнений терапии варфарином до настоящего времени отсутствуют, а общеизвестный факт большого количества алиментарных взаимодействий варфарина для оценки рисков его применения в реальной клинической практике используется недостаточно широко.
Как правило, зная о пищевых взаимодействиях варфарина, врач сообщает пациенту о необходимости соблюдения диеты, однако оценить выполнение этой рекомендации в реальной практике трудно, а скорее, почти невозможно. Во многом эта проблема связана с отсутствием комфортного инструмента оценки опасных в отношении приема варфарина пищевых предпочтений пациента в ежедневной клинической практике.
Для оценки значимости пищевых предпочтений в безопасности и эффективности варфаринотерапии, выявления различий в питании больных ФП, нуждающихся и не нуждающихся в коррекции диеты (принимающих и не принимающих варфарин), изучения вклада приверженности к модификации образа жизни в реализацию коррекции диеты и выявления роли нарушения диетических рекомендаций в развитии осложнений, в рамках настоящего исследования был разработан специализированный опросник (Приложение 1), реализованный в виде программы для ЭВМ (Свидетельство № 2017615773 РФ).
В опроснике учитывали объм и кратность употребления пищевых продуктов, повышающих активность ингибиторов витамин-К-редуктазы (ананас, виноград, грейпфрут, клюква, лук, льняное масло, папайя, петрушка, сельдерей, чай зелный, черника, чеснок, анис, гвоздика, имбирь, куркума, перец красный, арника, гинкго, донник, дягиль, каштан конский, клевер, пассифлора, пустырник, ромашка, солодка, шалфей) и, напротив, способствующих е снижению (алкоголь, бамия, бобы, горох, капуста, кофе, майонез, маргарин, огурцы, одуванчик, печень, петрушка, ревень, салат листовой, свкла, сельдерей, слива, соя, спаржа, томаты, тыква, цикорий, шпинат, барбарис, женьшень, зверобой, люцерна, подорожник).
Зеленый чаи и БАДы были включены в оба раздела, поскольку они могут обладать разнонаправленным эффектом в отношении варфарина.
В анкете опросника выделено 5 пищевых групп: повышающие активность варфарина продукты питания (группа 1); повышающие активность варфарина пряности (группа 2); повышающие активность варфарина лекарственные растения и БАДы (группа 3); понижающие активность варфарина продукты питания (группа 4); понижающие активность варфарина лекарственные растения и БАДы (группа 5).
В основу шкалы положена оценка дестабилизации клинического эффекта варфарина как при частом, так и при редком, но значительном, употреблении указанных продуктов. Шкала, в соответствии с возможной частотой употребления продуктов, ранжирована на 5 категорий: «очень часто (почти каждый день)», «часто (несколько раз в неделю)», «редко (несколько раз в месяц)», «очень редко (несколько раз в год)», «никогда».
Для выбранного продукта в каждой категории, в зависимости от мнения респондента об объме его разового употребления в пищу, устанавливали три варианта ответа: «много», «умеренно», «мало».
Показатели объема и частоты употребления каждого из продуктов оценивали в баллах, рассчитываемых как простое произведение весов значений частоты и объема, с минимальным значением 0 и максимальным 12 (рисунок 3).
Раздельно для групп продуктов, повышающих и понижающих активность варфарина, путм суммирования формировали накопленные баллы рисков, а на основе их сложения для каждого респондента рассчитывали общий балл риска варфаринотерапии.
В исследование особенностей пищевых предпочтений, с применением указанного опросника было включено 196 респондентов – 88 мужчин (44,9%) 53,7 ± 17,1 лет и 108 женщин (55,1%) 56,1 ± 16,4 лет, представляющих западную (Калининградская область, Калининград – 31 респондент), сибирскую (Омская область, Омск – 89 респондентов; Кемеровская область, Прокопьевск – 38 респондентов) и восточную (Сахалинская область, Северо-Курильск – 18 респондентов) географические территории России, а также граничащую с РФ территорию Республики Казахстан (Северо-Казахстанская область, Петропавловск – 20 респондентов).
Это позволило представить в исследовании выборки из центральной, а также крайних западных и восточных точек России (рисунок 4).
Из участников исследования были дополнительно сформированы две подвыборки: первая – в составе 109 респондентов (56,6%), не нуждавшихся в антикоагулянтной терапии, вторая – в составе 87 респондентов (44,4%), постоянно получавших ингибиторы витамин-К-редуктазы либо являвшихся их потенциальными потребителями.
При анализе особенностей рационов питания у респондентов с ФП (99,2 ± 41,9 балла) и без ФП (100,8 ± 38,6 балла) общей выборки (Прокопьевск, Калининград, Омск) различия отсутствовали (р=0,82; Wald-Wolfowitz). Анализ в этих же выборках частоты употребления продуктов повышающих (37,0±19,5 балла против 37,3±17,98 балла) и понижающих (62,2±26,3 балла против 63,4±23,8 балла) активность варфарина, также не показал статистически значимых различий (р=0,16; Wald-Wolfowitz и р=0,95; Wald-Wolfowitz соответственно).
При изучении гендерных различий оказалось, что женщины чаще употребляли продукты повышающие активность варфарина, а анализ диет у респондентов из разных возрастных групп продемонстрировал отсутствие значимых различий (таблица 64).
Таким образом, в общем массиве выборки не было выявлено значимых различий в диете респондентов с ФП и без ФП.
Для исключения влияния на результат потенциальных региональных особенностей был отдельно проанализирован рацион респондентов с ФП и без ФП, проживающих в Омске. Оказалось, что респонденты с ФП и без ФП, проживающие в Омском регионе, в целом показали аналогичные результаты.
Единственным отличием от общей выборки был несколько меньший объм употребления омскими респондентами с ФП продуктов, повышающих активность варфарина, чем респондентами без ФП. Однако, хотя было отмечено некоторое уменьшение баллов риска у респондентов с ФП, в целом в пищевых предпочтениях значимые различия отсутствовали (Таблица 65).
Анализ летальности и жизнеугрожающих тромбоэмболических осложнений на фоне антитромботической терапии
Исходы, включнные в первичную конечную точку исследования, были достигнуты у 8 респондентов (7,3%), в том числе по критерию «тврдой» первичной конечной точки у 3 респондентов (2,8%) и «мягкой» первичной конечной точки у 5 респондентов (4,5%).
Исходами «тврдой» первичной конечной точки во всех случаях явилась смерть респондентов в результате острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Исходами «мягкой» первичной конечной точки являлось развитие транзиторной ишемической атаки (ТИА) либо ОНМК, не завершившихся смертью респондентов. Общая характеристика респондентов, умерших в период исследования, представлена в таблице 89, респондентов, перенсших жизнеугрожающие тромбоэмболические осложнения – в таблице 90.
Значительная распространнность у респондентов выборки полиморфизма генов CYP2C9 и VKORC1 и практически полное отсутствие модификации диеты, связанной с примом варфарина, определило невозможность использования этих факторов в качестве маркров вероятности развития осложнений антитромботической терапии у больных ФП. Поэтому дальнейшие этапы исследования были сосредоточены на выявлении роли приверженности к лечению в достижении установленной первичной конечной точки.
Для этого у респондентов, больных ФП, в зависимости от выявленных уровней приверженности к медицинскому сопровождению, модификации образа жизни, лекарственной терапии и интегральной приверженности к лечению был рассчитан относительный риск исходов по критериям «тврдой» и «мягкой» первичных конечных точек на фоне проводимой антитромботической терапии.
При оценке влияния приверженности к лечению респондентов на достижение в период наблюдения «тврдой» первичной конечной точки (смерть от ОНМК) была выявлена выраженная тенденция к реализации относительного риска этого исхода у респондентов, недостаточно приверженных к медицинскому сопровождению и лекарственной терапии, а также обладающих низкими показателями интегральной приверженности к лечению (таблица 91).
По этим критериям расчтные значения относительного риска существенно превышали его стандартную ошибку, однако размах границ доверительного интервала (95% ДИ) не позволил расценить выявленную тенденцию как статистически значимую.
Аналогичная тенденция была выявлена при оценке влияния приверженности к лечению респондентов, больных ФП, на достижение «мягкой» (не завершившиеся смертью ОНМК или ТИА) первичной конечной точки (таблица 92).
Единственным отличием от риска развития исходов по критериям «тврдой» первичной конечной точки было отсутствие тенденции по критерию недостаточного уровня приверженности к медицинскому сопровождению и наличие е по критерию недостаточного уровня приверженности к модификации образа жизни. Однако, как и в первом случае, размах границ доверительного интервала (95% ДИ) не позволил расценить выявленную тенденцию как статистически значимую.
Наиболее существенные результаты были получены при оценке относительного риска контролируемых исходов с учтом дополнительной стратификации выборки по виду применнных антитромботических средств.
У респондентов, с достигнутой общей первичной конечной точкой (объединнной по «тврдому» и «мягкому» вариантам исходов), получавших как ПОАК (дабигатран), так и антиагреганты (препараты ацетилсалициловой кислоты), отсутствовала какая-либо связь величины относительного риска с уровнем приверженности к лечению.
Во всех случаях, включая как отдельные компоненты приверженности, так и интегральную приверженность к лечению, значения стандартной ошибки относительного риска превышали соответствующие значения относительного риска, что ни по одному контролируемому показателю не позволило выявить хотя бы тенденцию к установлению какой-либо связи между этими показателями и относительным риском.
Таким образом, в настоящем исследовании у больных ФП не удалось обнаружить связи между уровнем приверженности к лечению и риском терапии ПОАК и антиагрегантами.
Совершенно иная ситуация сложилась при оценке относительного риска достижения общей первичной конечной точки у респондентов, больных ФП, получающих антитромботическую терапию варфарином, в зависимости от уровня приверженности к лечению (таблица 93).
Оказалось, что у этой категории респондентов существует прямая связь между недостаточной приверженностью к лечению и риском развития неблагоприятных исходов. При этом по критерию недостаточной приверженности к модификации образа жизни зарегистрирована тенденция в этом направлении, а по критериям недостаточной приверженности к медицинскому сопровождению, лекарственной терапии и интегральной приверженности к лечению такая связь является статистически значимой.
Резюмируя настоящую часть исследования можно констатировать, что выявленный у респондентов исследовательской выборки значительный генетический полиморфизм не продемонстрировал самостоятельной заметной связи с риском осложнений и неблагоприятных исходов. Сам факт наличия полиморфизма того или иного гена не являлся самостоятельным фактором осложнений антитромботической терапии, и для его реализации необходимы дополнительные условия.
Одним из таких фоновых условий может являться отсутствие модификации клинически значимых пищевых предпочтений респондентов, однако и этот фактор не продемонстрировал самостоятельно значимой роли.
Важнейшим полученным результатом является обнаружение статистически значимого относительного риска развития жизнеугрожающих и летальных осложнений антикоагулянтной терапии варфарином у респондентов с недостаточной интегральной приверженностью к лечению, а также с недостаточной приверженностью к медицинскому сопровождению и лекарственной терапии. Указанные показатели могут являться значимыми независимыми предикторами риска у больных ФП.