Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у работников опасных профессий .11
1.2. Современные программы коррекции факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у работников опасных профессий 18
Заключение 24
Глава 2. Материалы и методы исследования .26
2.1. Метод формирования выборки клинических наблюдений 27
2.2. Методы исследования 33
2.2.1. Анамнестические данные .33
2.2.2. Антропометрический метод .34
2.2.3. Оценка функционального состояния вегетативной нервной системы 35
2.2.4. Лабораторные методы исследования 35
2.2.5. Оценка сердечно-сосудистого риска 37
2.2.6. Инструментальные методы 39
2.2.7. Оценка уровня тревоги и депрессии 39
2.2.8. Оценка качества жизни 40
2.3. Статистическая обработка результатов исследования 41
Глава 3. Результаты исследования 42
3.1. Структура заболеваемости с временной утратой трудоспособности по медико-санитарной части МВД России по Республике Дагестан .42
3.2. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у сотрудников правоохранительных органов, работающих в режиме контртеррористической операции .43
3.2.1. Оценка семейного анамнеза сердечно-сосудистых заболеваний 44
3.2.2. Избыточная масса тела и окружность талии 44
3.3.2. Вредные привычки 47
3.2.4. Распространенность артериальной гипертонии у сотрудников правоохранительных органов, работающих в режиме контртеррористической операции 49
3.2.5. Оценка электрокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка 52
3.2.6. Характеристика липидного спектра у сотрудников обследуемых групп 53
3.2.7. Определение сердечно-сосудистого риска 57
3.2.8. Оценка вегетативного статуса 59
3.2.9. Оценка уровня тревоги и депрессии 60
3.2.10. Оценка качества жизни 62
3.3. Оценка эффективности проведенных профилактических мероприятий 63
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 68
Заключение .83
Перспективы дальнейшей разработки темы 86
Выводы .87 Практические рекомендации 88
Список сокращений 89
Список литературы 91
Приложения 107
- Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у работников опасных профессий
- Избыточная масса тела и окружность талии
- Характеристика липидного спектра у сотрудников обследуемых групп
- Оценка эффективности проведенных профилактических мероприятий
Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у работников опасных профессий
Сердечно-сосудистая патология на сегодняшний день прочно занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности, как во многих странах мира, так и в России [17, 19, 21]. Несмотря на стремительное развитие медицины, появление новых технологий и диагностического оборудования, создание высокоэффективных лекарственных средств, распространенность заболеваний сердца и сосудов в наше время не уменьшается, а наоборот прогрессивно увеличивается. Такие ССЗ как: атеросклероз, АГ, ИБС и хроническая сердечная недостаточность, являются существенной проблемой здоровья населения и занимают первое место среди опасных неинфекционных болезней [20]. По прогнозам многих экспертов, количество летальных исходов от подобных патологий в мире будет только увеличиваться [33]. В 2012 году причиной более 30% всех случаев смерти в мире явились ССЗ. В абсолютном выражении данный показатель превысил 17,5 миллионов человек. В том числе, 7,4 миллиона человек погибли от ИБС и 6,7 миллиона человек в результате инсульта [22]. По официальной статистике смертности в РФ за 2015 год лидером среди причин смертности россиян явились ССЗ, составившие 56%. Показатель смертности населения России от болезней системы кровообращения на июнь 2017 года составил 614,6 (за аналогичный период 2016 года — 635,3) на 100 тыс. человек. В целом, в 2017 году ССЗ стали причиной смерти 48% женщин и 40% мужчин [40]. По прогнозам экспертов, количество смертей от ССЗ в мире возрастет за счет увеличения смертности среди мужского населения планеты с 18,1 млн. в 2010 году до 24,2 млн в 2030 году. В том числе, ожидается, что из этого количества 51% случаев смерти произойдёт из-за острого нарушения мозгового кровообращения и 45% от ИБС [71]. В вопросах сохранения и поддержания здоровья человека важную роль играют многочисленные факторы, включая экологические, биологические, психологические, социально-экономические и др. Большое значение в этих вопросах имеют и профессиональные факторы, которые также могут выступать в качестве ФР ССЗ. Вредные производственные факторы оказывают прямое влияние на состояние сердечно-сосудистой системы (ССС), поэтому требуют рациональной профилактики ССЗ на рабочем месте. Повышенное беспокойство, отсутствие нормального отдыха, стрессы, риски и другие факторы отрицательно сказываются на состоянии сердечной мышцы. Вместе с тем, нарушение работы сердца находится в прямой зависимости от профессии человека. Осложнения АГ и ИБС часто возникают в трудоспособном возрасте людей, т.е. в период от 18 до 60 лет, что придаёт этой проблеме не только медицинскую, но и социальную значимость. В период трудовой активности, составляющий в большинстве случаев не менее 30 35 лет, на работу приходится 30–50% времени бодрствования в течение суток. Это время требует от человека существенного физического, психоэмоционального и интеллектуального напряжения[87].
Многие профессии, которые относятся к непроизводственной сфере человеческой деятельности, сопряжены с острым и/или ХПЭН. Кроме того, сменный режим работы, характерный для многих современных видов работы, часто вызывает десинхроноз. Роль данных факторов в формировании таких заболеваний, как АГ и ИБС до конца не исследовано. Многие авторы рассматривают ХПЭН в качестве одной из причин развития болезненных эмоциональных состояний [77, 87, 92, 119]. В том числе, к психоэмоциональным проявлениям ХПЭН относятся тревога, депрессия и астено-невротические расстройства, наличие которых в настоящее время всё чаще устанавливается в научных работах [12, 28, 46, 87, 119]. Было выявлено, что при ХПЭН в организме происходят определённые изменения гомеостаза, в том числе связанные с дисбалансом биохимических реакций, иммунных механизмов, энергетических процессов, а также нервной деятельности, совокупность которых определяет эмоциональные расстройства вместе со снижением физической и интеллектуальной активности человека, а также ведёт к нарушениям со стороны ССС [37, 41, 76, 81, 84, 87].
В научной медицинской литературе имеется немало доказательств, свидетельствующих о наличии ассоциации между суточным ритмом работы, производственным окружением, физическими факторами и развитием ССЗ, особенно ИБС. В том числе, к их возникновению предрасполагает десинхронизация циркадных ритмов в связи с нарушением циклов сна и бодрствования, так как способствует развитию АГ, дислипидемии, инсулинорезистентности и ожирения. Последние годы было показано, что десинхроноз, который развивается у людей, работающих в ночные смены, а также вахтовым методом, может являться значимым фактором, приводящим к развитию АГ. Роль этого фактора особенно возрастает в тех случаях, когда такого рода работа должна осуществляться в высоком темпе и с переработками.
Г.М. Зиненко с соавторами установили более высокий риск смерти, связанный с АГ, у геологов, которые работали экспедиционно-вахтовым методом, хотя распространенность АГ среди них повышена не была [42]. Аналогичные результаты были получены А.Д. Трубецковым при оценке показателей здоровья у лиц, работающих вахтовым методом в Западной Сибири [89]. Развитию АГ способствует также производственный шум, в том числе связанный с движением машин и механизмов, включая транспортные средства, причём выраженность этого эффекта напрямую зависит от продолжительности, интенсивности и частоты такого рода воздействия. Установлены доказательства профессиональной обусловленности АГ машинистов, для которых характерен ранний дебют заболевания при сравнительно небольшом удельном весе общеизвестных ФР в структуре диагноза. Прогностически значимым для возникновения и развития АГ у работников локомотивных бригад является комплексное воздействие вибрации, шума, иррегулярных электромагнитных полей, нервно-эмоционального напряжения, что следует учитывать при составлении программ профилактики и лечения АГ у данной категории работающих [11]. Некоторые профессии несут в себе в разы больше вреда для здоровья, чем другие. К числу опасных профессий относят: шахтеров, офисных служащих, пожарных, полицейских, пилотов, диспетчеров авиа- и железнодорожных линий, машинистов, водителей, учителей [87]. Причин, по которым данные профессии попадают в эти списки, несколько. Сюда относятся, например, повышение традиционных профессиональных требований, ненормированный трудовой день, постоянные переработки, малая физическая активность, необходимость принимать важные решения в ситуации дефицита времени (или других сложных условиях), повышенная ответственность за принимаемые решения и др. Любой из этих факторов может стать причиной артериальной гипертонии, повышения уровней общего холестерина (ОХ) и глюкозы крови, а также ожирения, которые являются главными факторами развития ССЗ и даже внезапной смерти в трудоспособном возрасте.
В исследовании И.Л. Телковой было показано, что среди работников непроизводственной сферы АГ имеет столь же высокую распространённость, как и у лиц тяжелого физического труда, а также тех, кто занят на вредных промышленных производствах. В том числе, среди лиц умственного труда наиболее высокая распространенность АГ отмечена у сотрудников НИИ (66,4%), медицинских работников поликлинического звена: участковых терапевтов (61,2%), врачей других специальностей (53%) и среднего медицинского персонала (47%). Далее следуют учителя и преподаватели вузов (46,7%). У лиц опасных профессий, в частности у сотрудников правоохранительных органов, распространённость АГ составляет (56,2%) [87]. Как было отмечено выше, эти показатели сопоставимы с данными, полученными при обследовании лиц, работа которых связана с тяжелым физическим трудом, например, штукатуров и маляров (59,6%), работников угольно-добывающей промышленности (62,1%). Была также установлена достаточно высокая распространенность АГ среди машинистов и помощников машинистов на железнодорожном транспорте, водителей автотранспорта и работников отрасли машиностроения (45,1%) [87]. У пациентов с АГ и высоким уровнем профессионального напряжения (например, у машинистов и их помощников) по сравнению с работниками инженерно-технического звена, на 9% чаще выявляется эксцентрический тип гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) и на 20% чаще - признаки атеросклероза брахиоцефального ствола. Обнаружены достоверные различия по распространённости модифицируемых ФР: у работников локомотивных бригад на 21% чаще встречается абдоминальное ожирение (АО) и на 18% дислипидемия по сравнению с работниками инженерно-технического звена.
Избыточная масса тела и окружность талии
Повышение показателей ИМТ и ОТ способствует росту кардиоваскулярного риска [49]. Проведен анализ данных с последующим расчетом ИМТ и ОТ у всех обследованных сотрудников. Данные об ИМТ представлены в таблице 6.
По данным таблицы, избыточная масса тела в 1-й группе встречалась в 1,35 раза чаще, чем во 2-й группе. Ожирением 1 степени в 1,5 раза чаще страдали сотрудники 2-й группы.
Данные об ИМТ в зависимости от возраста обследованных лиц представлены в таблице 7.
Как видно из таблицы 8, в возрастных категориях от 20 до 29 лет и 40 и более лет показатели ИМТ были сопоставимы между группами. Тогда как в возрасте от 30 до 39 лет отмечена тенденция к преобладанию избыточной массы тела у сотрудников 1-й группы (в 1,75 раза), а ожирение 1 степени у сотрудников 2-й группы (выявлено 6-ти кратное преобладание, однако, данное различие статистически не значимо из-за малого размера выборки).
Был проведен корреляционный анализ для выявления связи ИМТ с возрастом и стажем работы в обеих обследуемых группах (таблица 8).
Как видно из таблицы 9, имела место статистически значимая существенная прямая корреляция ИМТ с возрастом и стажем работы в обеих группах.
Окружность талии у мужчин 94 см согласно Российским клиническим рекомендациям по артериальной гипертонии у взрослых, является критерием АО [49]. В таблице 10 представлена распространенность АО в обследуемых группах.
Из данных, представленных в таблице 9 следует, что ОТ была увеличена у сотрудников 2-й группы в 2 раза чаще, чем у сотрудников 1-й группы, однако различия были незначимы из-за малого размера выборки.
Данные об ОТ в зависимости от возраста обследованных лиц представленны в таблице 10.
Как видно из таблицы 10, у всех сотрудников в возрасте 20 29 лет в обследуемых группах ОТ была в пределах нормы. В возрасте 30 39 лет у ряда сотрудников появились признаки АО, причем, если в 1-й группе этот признак был выявлен только у 1 человека, то во 2-й группе у шестерых. Однако данное различие было статистически незначимым из-за малого размера выборки. В возрасте 40 49 лет этот показатель существенно не различался: АО было выявлено у 25% и 30% сотрудников в1-й и 2-й группах соответственно.
Характеристика липидного спектра у сотрудников обследуемых групп
Повышение уровня ОХ является основной причиной развития атеросклероза сосудов, который, в свою очередь, является одним из ведущих факторо, опосредующих процесс тромбообразования, а также острые сердечно-сосудистые катастрофы с фатальным исходом. Согласно Российским клиническим рекомендациям по АГ у взрослых уровень ОХ более 4,9 ммоль/л, уровень ТГ более 1,7 ммоль/л, уровень ЛПНП более 3 ммоль/л и уровень ЛПВП менее 1 ммоль/л являются ФР ССЗ [49].
У обследуемых сотрудников определяли показатель ОХ крови. Полученные данные по уровню ОХ представлены в таблице 21.
Как следует из таблицы 21, во 2-й группе гиперхолестеринемия выявлялась в 2,4 раза чаще, чем в 1-й группе (р = 0,007).
Данные о наличии гиперхолестеринемии в зависимости от возраста представлены в таблице 22, из которых следует, что повышение ОХ в обследуемых группах в возрасте от 20 до 29 лет наблюдалось у незначительного количества сотрудников. В возрасте от 30 до 39 лет гиперхолестеринемия встречалась во 2-й группе в 40% случаев, а в 1-й группе выявлена не была. В возрасте от 40 и более лет повышение ОХ во 2-й группе встречалось вдвое чаще, чем в 1-й группе. Следует отметить, что статистическая значимость различий была установлена только для возраста 30 – 39 лет, а в других возрастных категориях, несмотря на четкую выраженность тенденций различия не достигали статистической значимости по причине небольшого размера выборки.
Как видно из таблицы 23, гипертриглицеридемия выявлялась у сотрудников 1-й группы в 1,6 раз чаще, чем у сотрудников 2-й группы, различия которой были статистически незначимые. Данные об уровне ТГ в зависимости от возраста обследованных лиц представлены в таблице 24, из которой следует, что у сотрудников 2-й группы в возрасте от 20 до 29 лет повышение ТГ встречалось в 2 раза чаще, чем в 1-й группе. При этом в более старших возрастных категориях наблюдалась обратная картина: гипертриглицеридемия в 1-й группе была выявлена чаще в 2,5 3 раза. Достоверность данных тенденций не имеет статистической значимости из-за малого размера выборки.
Из всех типов липопротеинов ЛПНП относятся к наиболее атерогенному классу, так как больше других способствуют прогрессированию атеросклероза. Данные о значениях показателя ЛПНП у обследованных представлены в таблице 25, из которой видно, что повышение уровня ЛПНП более 3 ммоль/л достоверно чаще выявлялось (в 1,7 раза) во 2-й группе.
Данные о значении уровня ЛПНП в зависимости от возраста обследованных лиц представлены в таблице 26, из которой видно, что в возрасте от 20 до 29 лет различия между группами были незначительными. В возрасте от 30 до 39 лет у каждого четвертого сотрудника 1-й группы отмечено повышение уровня ЛПНП более 3 ммоль/л и у каждого третьего сотрудника 2-й группы. В возрасте от 30 лет до 39 лет во 2 группе повышение уровня ЛПНП более 3 ммоль/л выявлено в 2,7 раза чаще, а в возрасте от 40 и более лет в 1,4 раза. Выявленные различия были статистически значимы.
Данные о величинах ЛПВП среди обследованных лиц представлены в таблице 27, из которой видно, что, количество обследованных со сниженным значением этого показателя не превышало 20% и в этом отношении значимые различия между группами отсутствовали.
Данные об уровне ЛПВП в зависимости от возраста обследованных лиц представлены в таблице 28, из которой видно, что при стратификации пациентов по возрастным категориям заметные различия между группами также отсутствовали.
Оценка эффективности проведенных профилактических мероприятий
В соответствии приказом МВД РФ от 8 ноября 2006г. № 895 при плановых профилактических медицинских осмотрах кадровых сотрудников этого ведомства рекомендовано проводить консультацию специалистов: оториноларинголога, окулиста, невролога, хирурга, стоматолога, психиатра, терапевта, так же обследования: антропометрические данные (определение массы тела, окружности грудной клетки и талии), динамометрию; общеклинические анализы крови и мочи лицам до 40 лет, а после 40 лет плюс к этому исследование крови на глюкозу, ОХ и ТГ; флюорографию органов грудной клетки и ЭКГ – один раз в 2 года лицам до 40 лет и ежегодно лицам после 40 лет. Учитывая полученные в исследовании данные был разработан алгоритм профилактики ССЗ у работников правоохранительных органов, работающих в режиме КТО по РД, который был внедрен в профилактические медицинские осмотры ФКУЗ МСЧ МВД РФ по РД (рисунок 3).
Внедрение данного алгоритма в практику ФКУЗ МСЧ МВД России по РД было начато с осени 2016 г. для всех аттестованных сотрудников, проходящих периодический медицинский осмотр, было дополнительно включено прохождение центра психологической диагностики для оценки психовегетативного статуса и уровня тревожности. Сотрудники с выявленным пограничным состоянием направлялись на клинико-экспертную комиссию, и в дальнейшем в реабилитационный центр на 14 дней. В данном центре с ними проводили работу психологи и психотерапевты, которые давали им психологические установки на здоровый образ жизни и устранение поведенческих ФР (курение и употребление алкоголя); кроме того, выполнялись физио- и бальнеопроцедуры; проводились сеансы иглорефлексотерапии и массажа; проводилось обучение аутотренингу. Также было предложено проводить ежегодное ЭКГ-обследование всем сотрудников, независимо от возраста.
В результате проведенных профилактических мероприятий количество зарегистрированных в 2017 г. первичных обращений по поводу случаев ССЗ в МСЧ МВД РФ по РД снизилось на 16%. Данные анализа случаев ССЗ за период 2013 – 2017 г.г. представлены на рисунке 4.
Для демонстрации клинической эффективности использования предложенного нами алгоритма профилактики ССЗ у работников правоохранительных органов, работающих в режиме КТО приведены два клинических случая в приложении.