Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. История развития метаболического синдрома 13
1.2. Распространенность метаболического синдрома 17
1.3. Компоненты метаболического синдрома 18
1.3.1. Ожирение 18
1.3.2. Углеводный обмен 21
1.3.3. Липидный обмен 23
1.3.4. Артериальная гипертония 26
1.3.5. Эндотелиальная дисфункция при метаболическом синдроме 31
1.3.6. Качество жизни, уровень тревоги и депрессии при метаболическом синдроме .33
1.3.7. Другие проявления метаболического синдрома 37
1.4. Принципы терапии метаболического синдрома 38
1.5. Школы здоровья 49
Глава 2. Материалы и методы исследования 54
2.1. Общая характеристика больных и организация исследования 54
2.1.1. Клиническая характеристика пациентов 54
2.1.2. Дизайн исследования 58
2.2. Методы исследования 64
2.2.1. Измерение антропометрических данных 64
2.2.2. Исследование метаболического профиля 64
2.2.3. Исследование суточного профиля АД 67
2.2.4. Исследование структурно-функциональных показателей левого желудочка 68
2.2.5. Изучение эндотелиальной функции 69
2.2.6. Изучение психовегетативного состояния и качества жизни 70
2.3. Методы статистической обработки 72
Глава 3. Результаты комплексной терапии пациентов с метаболическим синдромом 73
3.1. Сравнительный анализ кардиоваскулярного риска, исходных показателей углеводного, липидного обменов, эндотелиальной функции, показателей макрогемодинамики, а также качества жизни, уровня депрессии и у пациентов с наличием и отсутствием метаболического синдрома 73
3.1.1. Сравнительный анализ кардиоваскулярного риска по шкале SCORE в изучаемых группах больных 73
3.1.2. Сравнительная характеристика показателей антропометрических данных основной группы и группы сравнения 74
3.1.3. Сравнительная характеристика показателей углеводного профиля основной группы и группы сравнения 74
3.1.4. Сравнительная характеристика показателей липидного профиля основной группы и группы сравнения 75
3.1.5. Сравнительная характеристика показателей суточного артериального давления основной группы и группы сравнения 76
3.1.6. Сравнительная характеристика структурно-функциональных показателей левого желудочка основной группы и группы сравнения 78
3.1.7. Сравнительная характеристика показателей эндотелиальной функции основной группы и группы сравнения 80
3.1.8. Сравнительная характеристика показателей качества жизни и психовегетативного состояния основной группы и группы сравнения 80
3.2. Сравнительный анализ оценки кардиоваскулярного риска, метаболических показателей, суточного профиля артериального давления, структурно функциональных показателей левого желудочка, эндотелиальной функции, качества жизни, уровня депрессии и тревоги на фоне лечения 82
3.2.1. Сравнительный анализ оценки кардиоваскулярного риска 82
3.2.2. Сравнительный анализ антропометрических показателей на фоне лечения 83
3.2.3. Сравнительная характеристика показателей углеводного профиля у пациентов с метаболическим синдромом на фоне лечения 86
3.2.4. Сравнительная характеристика показателей липидного профиля у пациентов с метаболическим синдромом на фоне лечения 91
3.2.5. Сравнительная характеристика показателей артериального давления у пациентов с метаболическим синдромом на фоне лечения 94
3.2.6. Сравнительная характеристика структурно-функциональных показателей миокарда левого желудочка у пациентов с метаболическим синдромом на фоне лечения .103
3.2.7. Сравнительная характеристика показателей эндотелиальной функции у пациентов с метаболическим синдромом на фоне лечения 108
3.2.8. Сравнительная характеристика показателей качества жизни, уровня тревоги и депрессии у пациентов с метаболическим синдромом на фоне лечения 111
Клинические примеры 116
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 125
Выводы 141
Практические рекомендации 143
Перспективы дальнейшей разработки темы .144
Заключение .145
Список принятых в диссертации сокращений 147
Список использованной литературы 149
Приложения 175
- Артериальная гипертония
- Школы здоровья
- Сравнительная характеристика показателей углеводного профиля у пациентов с метаболическим синдромом на фоне лечения
- Сравнительная характеристика показателей качества жизни, уровня тревоги и депрессии у пациентов с метаболическим синдромом на фоне лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы
Метаболический синдром (МС) является важнейшей медико-социальной проблемой, эпидемиологически характеризуется неуклонным ростом числа пациентов во всем мире, включая Российскую Федерацию [Мамедов М.Н. и соавт., 2017].
Помимо эпидемиологического аспекта, клиническая значимость МС заключается в том, что каждый составляющий его компонент сам по себе является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), а при их совокупности риск многократно возрастает, приводя к инвалидизации населения и увеличению смертности от сердечно-сосудистых причин [Аметов А.С. и соавт, 2017, Lonardo A. et al, 2015].
Общепризнанным является тот факт, что МС входит в группу высокого риска развития сахарного диабета 2 типа и ишемической болезни сердца, влияет на продолжительность и качество жизни (КЖ) [Чазова И.Е. и соавт, 2016, Goncalves CG. et al, 2016, Hinnouho GM., 2015].
Несмотря на значительное количество исследований, посвященных поиску эффективных методов лечения и профилактики МС, его распространенность с каждым годом прогрессивно увеличивается. Учитывая тот факт, что одним из ведущих патогенетических механизмов, запускающих каскад метаболических нарушений, является инсулинорезистентность, формирующаяся в условиях абдоминального ожирения, приоритетным методом профилактики и лечения МС являются мероприятия, направленные на снижение массы тела. Однако, несмотря на то, что применение диетотерапии и изменение образа жизни в лечении пациентов с МС декларируются довольно широко, приверженность пациентов к изменению пищевого поведения и увеличению повседневной физической активности остается крайне низкой [Дедов И.И. и соавт., 2017, Hjerkind KV. et al, 2017].
Эффективным методом в решении указанной проблемы может служить внедрение обучающих программ в комплексную терапию пациентов с МС с целью повышения мотивации на снижение массы тела, увеличения приверженности к выполнению врачебных рекомендаций. Для лечения и профилактики многих хронических заболеваний (артериальной гипертонии, сахарного диабета, бронхиальной астмы и т.д.) с успехом используют «Школы здоровья», которые доказали свою эффективность в реальной клинической практике. Несмотря на это, результаты исследований по изучению целесообразности создания «Школ здоровья» для пациентов с МС, все еще оставляют значительное количество нерешенных вопросов.
Таким образом, изучение эффективности обучения пациентов с МС в комплексной терапии является актуальным и представляет собой закономерный научный интерес. Все вышеизложенное
определяет медицинскую и социальную значимость настоящего исследования, что и послужило основанием для его планирования и проведения.
Степень изученности и разработанности проблемы
Несмотря на наличие значительного количества работ, посвященных изучению эффективности мероприятий, направленных на лечение МС, комплексные исследования по оценке влияния «Школ здоровья» в комбинированной терапии пациентов с МС составляют небольшую их часть. Малочисленны данные по изучению эффективности обучения в «Школе здоровья» как на показатели углеводного, липидного профилей, эндотелиальную функцию, суточный профиль артериального давления и морфофункциональные показатели левого желудочка (ЛЖ), так и на качество жизни, уровень тревоги и депрессии. В отдельных работах [Донцов А.В., 2013, Жилина А.Н., 2007] отмечалось увеличение комплаентности к врачебным назначениям, в результате применения обучения в «Школе пациентов с МС».
Таким образом, в поиске эффективных методов лечения метаболического синдрома, изучение воздействия «Школы здоровья» представляется своевременным и актуальным.
Цель исследования: оценка эффективности комбинированной терапии с внедрением курса лекций и обучения в «Школе здоровья» пациентов с метаболическим синдромом на антропометрические данные и метаболические показатели: углеводный, липидный обмен, показатели эндотелиальной функции, суточный профиль артериального давления, структурно-функциональные показатели левого желудочка, на качество жизни, уровень тревоги и депрессии.
Задачи исследования
1. Изучить антропометрические данные, показатели углеводного, липидного обмена,
эндотелиальную функцию, суточный профиль артериального давления, структурно-
функциональные показатели левого желудочка, качество жизни, уровень тревоги и депрессии у
пациентов с метаболическим синдромом.
2. Провести анализ антропометрических данных и метаболических показателей углеводного и
липидного обмена, показателей эндотелиальной функции у пациентов с метаболическим
синдромом, прошедших обучение в «Школе здоровья», и без обучения в «Школе здоровья» в
сравнительном аспекте.
3. Оценить влияние обучения в «Школе здоровья» в комплексной терапии пациентов с
метаболическим синдромом на 10-летний риск фатальных кардиоваскулярных событий по шкале
SCORE, суточный профиль артериального давления и структурно-функциональные показатели
левого желудочка.
-
Оценить воздействие обучения в «Школе здоровья» на показатели качества жизни, уровни тревоги и депрессии у пациентов с метаболическим синдромом.
-
Провести сравнительный анализ антропометрических показателей, параметров углеводного и липидного обмена, суточного профиля артериального давления, эндотелиальной функции, структурно-функциональных показателей левого желудочка, качества жизни, уровня тревоги и депрессии на фоне комплексной терапии пациентов с наличием метаболического синдрома и пациентов с отсутствием метаболического синдрома.
Научная новизна
Впервые с использованием клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования в сравнительном аспекте у пациентов с наличием и отсутствием МС комплексно изучены показатели качества жизни, уровни тревоги и депрессии, показатели углеводного, липидного обмена, эндотелиальной функции, суточный профиль АД и морфо-функциональные параметры левого желудочка через 3, 6, 9 и 12 месяцев с начала лечения.
Впервые на основании комплексного клинико-инструментального обследования доказана эффективность внедрения «Школы здоровья» в лечебную тактику пациентов с МС, его влияние на показатели углеводного, липидного профиля, эндотелиальной функции, системной гемодинамики и морфо-функциональных показателей ЛЖ. Впервые показано улучшение индексов качества жизни и снижение аффективных расстройств (тревоги и депрессии) у пациентов с МС на фоне включения «Школы здоровья» в комплексную терапию.
На основании полученных результатов впервые продемонстрирована клиническая значимость внедрения обучающих программ в комплексное лечение пациентов с МС.
Теоретическая и практическая значимость работы
Полученные результаты позволяют рекомендовать внедрение «Школы здоровья» в комплексном лечении пациентов с МС в лечебно-профилактические учреждения. Настоящее исследование демонстрирует высокую значимость активной медицинской тактики в отношении ведения больных с МС, как пациентов категории очень высокого риска развития сердечнососудистых заболеваний. В ходе представленного исследования, у пациентов с МС выявлены не только изменения со стороны углеводного, липидного обменов, эндотелиальная дисфункция, нарушения суточного профиля АД, структурно-функциональных показателей левого желудочка, но и снижение качества жизни, повышенный уровень тревоги и депрессии, что может негативно влиять на мотивацию и приверженность к проводимой терапии.
Полученные данные подтверждают необходимость проведения ранней комплексной оценки клинических, лабораторных показателей и морфо-функциональных параметров ЛЖ у лиц с МС.
На основании проведенного исследования подчеркнута важность своевременной диагностики и терапевтической коррекции МС. Результаты проведенного исследования обосновывают необходимость использования обучения в «Школах здоровья» в качестве основного немедикаментозного метода комплексного лечения МС.
Методология и методы диссертационного исследования
Исследование проводилось на основании комплексного обследования пациентов с МС с использованием клинических, лабораторных, инструментальных методик и современных методов статистической обработки полученных результатов, что позволило оценить эффективность применения обучения в «Школе здоровья» у пациентов с МС на показатели антропометрических данных, углеводного, липидного обменов, эндотелиальную функцию, суточный профиль АД, морфофункциональные параметры ЛЖ, качество жизни, уровень тревоги и депрессии.
Основные положения, выносимые на защиту
1.Пациенты с МС имеют больший риск развития кардиоваскулярных событий, выраженные нарушения углеводного, липидного обмена, эндотелиальной функции, суточного профиля АД, сочетающиеся с диастолической дисфункцией ЛЖ, ухудшением КЖ, повышенным уровнем тревоги и депрессии в сравнении со сверстниками, не имеющими МС, что требует своевременной терапевтической коррекции в комбинации с немедикаментозными методами лечения.
-
Применение обучения в «Школе здоровья», наряду с лекарственной терапией, у больных с МС позволяет достоверно снизить массу тела и уменьшить окружность талии, улучшить показатели углеводного и липидного спектров плазмы крови, эндотелиальную функцию, улучшить суточный профиль АД, уменьшить диастолическую дисфункцию, снизить риск развития кардиоваскулярных событий, а также повысить уровень качества жизни, уменьшить проявления тревожно-депрессивных расстройств.
-
Включение в комплексную терапию МС обучение в «Школе здоровья» существенно усиливает и закрепляет положительные терапевтические эффекты, достигнутые с помощью медикаментозной терапии, позволяет в более ранние сроки добиться улучшения липидного спектра, компенсировать нарушения углеводного обмена и эндотелиальной функции.
Личное участие
Самостоятельно разработан дизайн исследования, сформулированы цель и задачи, проведен набор пациентов, удовлетворяющий условия исследования. Самостоятельно проведено обследование пациентов, включая анкетирование по опросникам SF-36 и тестирование по шкале HADS, наблюдение, ведение медицинской документации. Из специальных методик
самостоятельно проводилось суточное мониторирование АД, трансторакальная эхокардиография с допплерографией, ультразвуковое исследование эндотелиальной функции плечевой артерии и интерпретировались результаты лабораторных показателей крови. Самостоятельно проведена организация «Школы здоровья» на базе ГБУЗ «ГП №210 ДЗМ». Проведена систематизация полученных клинико-инструментальных показателей и их статистическая обработка.
Степень обоснованности и достоверности научных результатов
Достоверность полученных результатов подтверждается большим объемом клинико-лабораторного материала, использованием апробированных методик, адекватных поставленным задачам, строгим соблюдением дизайна исследования и применением современных методов статистического анализа.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в клиническую практику амбулаторно-поликлинической службы ГБУЗ «ГП №210 ДЗМ» и терапевтического отделения клинической больницы №85 ФМБА России. Кроме того, результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры госпитальной терапии №1 ФГБОУ ВО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России и включены в программу сертификационного цикла врачей-терапевтов в рамках постдипломного образования. Результаты исследования используются в учебной программе курса «Диабетология» института повышения квалификации ФМБА России.
Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников кафедры госпитальной терапии №1, кафедры госпитальной терапии №2, кафедры клинической функциональной диагностики ФГБОУ ВО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России и кафедры гастроэнтерологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России 01 марта 2017 года.
Объём и структура
Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста, иллюстрирована 39 таблицами и 9 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, глав с описанием материалов и методов исследования, изложением результатов собственного исследования, клинических примеров, заключения и обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 256 наименований (122 отечественных и 134 иностранных).
Публикации
По материалам исследования опубликовано 8 печатных работ, в том числе 6 работ - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки Российской Федерации.
Артериальная гипертония
Проблема артериальной гипертонии (АГ) при МС является крайне актуальной, и у подавляющего большинства пациентов, страдающих МС, рано или поздно отмечается повышение артериального давления (АД). В свою очередь, АГ зачастую и является первым проявлением МС, с которым пациент обращается за медицинской помощью [47, 132, 165]. По данным разных авторов частота встречаемости АГ у больных с МС составляет от 30 до 95% [81, 112]. С возрастом частота встречаемости АГ у больных с АО регистрируется чаще, причем больше у женщин, чем у мужчин [37, 97]. В некоторых работах отмечено, что гиперинсулинемия и АГ у женщин с МС более выражены в постменопаузальном периоде, чем в репродуктивном возрасте [77, 187]. У женщин в климактерическом периоде темп развития абдоминального ожирения ускоряется, выработка эстрогенов и прогестерона снижается, а андрогенов и альдостерона повышается [16, 40], кроме того у них повышается чувствительность к хлориду натрия [95].
Согласно данным Фремингемского исследования, каждые дополнительные 4,5 кг массы тела увеличивают систолическое АД (САД) на 4,4 мм.рт.ст. у мужчин и на 4,2 мм.рт.ст. у женщин, а в возрасте 40-70 лет повышение САД на каждые 20 мм.рт.ст. или диастолического АД (ДАД) на 10 мм.рт.ст. выше нормы удваивает риск развития ССЗ [196]. У пациентов с абдоминальным ожирением вероятность развития АГ повышается на 50% [193].
При МС в патогенезе развития АГ принимают участие множество механизмов. Основой развития АГ при МС является инсулинорезистентность и гиперинсулинемия [35, 81, 112, 136, 188, 212]. Гиперинсулинемия повышает активность гипоталамических ядер, которые, в свою очередь, воздействуют на центры симпатической нервной системы (СНС), вызывая ее активацию, что опосредует множество патофизиологических механизмов, ведущих к повышению АД: спазм сосудистой стенки, увеличение сердечного выброса и частоты сердечных сокращений [47, 81, 174]. Кроме того, активация СНС способствует повышению общего периферического сосудистого сопротивления сосудов (ОПСС) [112, 212]. Активация гипоталамических ядер повышенным количеством инсулина влечет за собой избыточный синтез кортикотропин-рилизинг гормона, приводящий к каскаду эндокринных нарушений в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе, что приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) [161, 174]. По мнению некоторых других авторов, повышенная активность СНС приводит к активации РААС путем воздействия на почечный механизм регуляции АД [175]. В некоторых работах было отмечено, что у больных с ожирением выявляется высокая концентрация норадреналина в почечной ткани [121, 126].
В свою очередь, гиперактивность РААС вызывает повышенный синтез альдостерона, что влечет за собой задержку ионов натрия и жидкости, увеличивая объем циркулирующей крови, способствуя усугублению спазма сосудистой стенки [161]. Гиперальдостеронемия усиливает активность СНС и снижает чувствительность барорецепторов к действию парасимпатической нервной системы. К тому же, избыточная секреция альдостерона приводит к развитию гломерулосклероза за счет активного отложения депозитов вокруг клеток гломерулярного аппарата, что влечет за собой прогрессирование и утяжеление АГ [48, 90, 238]. Кроме того, при МС в условиях гиперинсулинемии увеличивается чувствительность рецепторов сосудистой стенки к ангиотензину I, что усугубляет проявления вазоконстрикции [81, 114].
Увеличение активности РААС приводит к повышенному синтезу ангиотензина II, который является сильнейшим вазоконстриктором [35, 53, 132].
Избыток ангиотензина II способствует гиперсекреции альдостерона, сопровождающегося задержкой ионов натрия и гиперволемией, спазмом артерий, усилением миграции и пролиферации гладкомышечных клеток и фибробластов, что способствует их ремоделированию и формированию гломерулосклероза. Все это ведет к дальнейшей активации СНС, утяжелению гипергликемии, усилению АГ и усугублению инсулинорезистентности [33, 175]. Кроме того, избыточная секреция ангиотензина II приводит к снижению синтеза оксида азота, что усиливает вазоконстрикцию и усугубляет АГ [50, 182].
Повышенная активность СНС приводит к усиленной фильтрации глюкозы клубочками почек, что способствует увеличению обратного всасывания глюкозы и натрия в проксимальных канальцах нефрона. При этом формируется задержка внутриклеточной жидкости и гиперволемия, повышается содержание натрия и кальция в стенках артерий и артериол, возникает вазоконстрикция и развивается гипертрофия гладкомышечных клеток артерий [110, 149, 174]. Кроме того, при МС, в условиях инсулинорезистентности и высокой активности СНС, повышается чувствительность рецепторов сосудистой стенки к вазопрессорным субстанциям за счет блокады трансмембранных ионообменных механизмов (ионов натрия, калия, кальция) [112, 187, 220]. К тому же, активация СНС ведет к уменьшению объемного кровотока в капиллярах, что способствует прогрессированию инсулинорезистентности и, как следствие, к дальнейшему увеличению гиперинсулинемии, формируя при этом патологический круг [5, 81, 188].
Особенностями клинического течения МС являются более раннее и ускоренное формирование гипертрофии миокарда левого желудочка (ЛЖ), частые формы рефрактерной АГ, зачастую сопровождающиеся ранним развитием диастолической дисфункции, повышением жесткости и снижением эластичности аорты и артерий, формированием гиперфильтрации почек с развитием микроальбуминурии [63, 114, 214]. Инсулин в избыточном количестве напрямую воздействует на сосудистую стенку и повышает ее жесткость, снижает способность аорты реагировать на пульсовые волны, что является одним из механизмов формирования стойкой резистентной АГ [35, 64, 81, 238]. Зачастую, у больных с МС по данным СМАД отмечаются более выраженные нарушения суточного профиля АД, более высокий показатель индекса нагрузки давлением (преимущественно в ночные часы) и более высокая вариабельность подъема АД по сравнению с пациентами, имеющими АГ без МС [97, 113, 132].
В настоящее время гипертрофия ЛЖ считается независимым фактором риска развития ССО, которая повышает риск возникновения ИБС в 2 раза, острого нарушения мозгового кровообращения в 3 раза, сердечной недостаточности в 8 раз, желудочковых нарушений ритма в 2 раза. Кроме того, увеличение толщины миокарда ЛЖ на 1 мм приводит к повышению риска развития ССО в 7 раз [1, 176, 206, 210, 247]. Быстрое формирование гипертрофии ЛЖ у пациентов с МС коррелирует с тяжестью АГ. По сведениям одних авторов, у больных с МС гипертрофия миокарда тесно связана со степенью ожирения и тяжестью метаболических нарушений, по мнению других, развитие гипертрофии ЛЖ является следствием давности метаболических изменений [57, 85, 132, 166, 236]. Уменьшение степени гипертрофии ЛЖ ведет улучшению диастолической функции ЛЖ и снижению риска ССО и улучшает прогноз за счет снижения интерстициального фиброза [228, 247]. Кроме того, при АГ изменяется геометрия ЛЖ [1, 177, 188, 248]. По данным Ю.В.Зимина больным с МС, имеющим АГ, свойственна более выраженная гипертрофия ЛЖ, чем пациентам с АГ без МС, при этом, в большей степени формируется концентрическая гипертрофия [47]. По другим работам отмечено, что при наличии у пациентов МС, выявляются преимущественно эксцентрическая форма гипертрофии ЛЖ, а также сниженная фракция выброса ЛЖ, дилатация левого предсердия и повышенная вариабельность АД [49, 177]. Ряд авторов считает, что при МС, наоборот фракция выброса ЛЖ повышается, поскольку при гиперинсулинемии и повышенной активности СНС увеличивается сердечный выброс [84, 119].
У пациентов с МС, развитие АГ тесно сопряжено с другими его компонентами, такими как гипергликемия, нарушение толерантности к глюкозе, дислипидиемия, гиперурикемия и нарушение эндотелиальной функции [54]. Во многих работах выявлено наличие корреляционных связей между АГ и перечисленными факторами, что позволяет думать о взаимосвязанности этих процессов [182, 238, 254]. АГ сама по себе является риском развития ССЗ. Сочетание АГ с такими компонентами МС, как дислипидемия, гипергликемиия значительно ускоряют прогрессирование атеросклероза у больных с МС [35, 206], значительно повышая риск развития ССЗ, церебральных осложнений и заболеваний периферических артерий [19, 130, 206, 210, 247]. Кроме того сочетание АГ и дислипидемии способствуют повышению вязкости крови и увеличению ОПСС [106].
Все это говорит о том, что у пациентов с МС проблема взаимоотношений АГ и метаболических нарушений неоднозначна и недостаточно изучена, требует участия специалистов в различной сфере медицины: терапевтов, кардиологов, эндокринологов, липидологов и т.д [173]. Несмотря на большое количество проведенных исследований в области АГ у пациентов с МС, распространенность этого заболевания неуклонно прогрессирует. Многие вопросы по сочетанию АГ и других компонентов МС в настоящее время остаются нерешенными и требуют дальнейшего изучения. Учитывая быстрое развитие поражений органов-мишеней и увеличение роста ССЗ у больных с АГ при МС, высоких показателей инвалидизации и летальности при этом, актуальность в поисках путей профилактики, разработке и усовершенствования методов лечения МС является одной из приоритетных задач, поставленных перед медицинским сообществом.
Школы здоровья
Эффективное выполнение задач по снижению смертности от ССЗ в первую очередь обусловлено профилактикой и формированием здорового образа жизни, что во многом зависит от активного участия в них самих пациентов и их ближайших родственников [18, 28, 148, 205].
Для успешного лечения многих хронических неинфекционных заболеваний и их профилактики (артериальная гипертония, сахарный диабет, бронхиальная астма и т.д.) и в Российской Федерации, и за рубежом созданы и эффективно функционируют «Школы Здоровья» [15, 52, 57, 65, 120]. В каждой из этих «Школ здоровья» разработаны программы, направленные на повышение информированности пациентов по заболеванию, методы врачебного контроля и самоконтроля за показателями заболевания, на повышение мотивации лечения заболевания и улучшения комплаентности выполнения врачебных рекомендаций, и которые доказали свою эффективность в реальной клинической практике [55].
В настоящее время не существует сомнений, что без определенной грамотности у пациента трудно достичь успехов в лечении [99]. Создание «Школ здоровья» для пациентов, страдающих сахарным диабетом, стало большим шагом вперед в профилактике и лечении данного заболевания. Так, например, впервые о необходимости обучения больных с СД еще в 1925 году заговорил американский врач-эндокринолог E.P. Joslin. По его мнению, недостаток знаний у пациентов с СД не менее опасен недостатка инсулина и в 1925 году организовал первым в мире образовательные четырехдневные курсы по обучению пациентов самоконтролю уровня глюкозы в моче для расчета дозы перед введением инсулина. Он первым говорил пациентам с СД о том, как нужно питаться и какая должна быть физическая активность у них. С 1952 года и по настоящее время функционирует крупнейший в мире образовательный диабетический центр Джослина, где ежегодно проходят обучение не менее 23 тысяч пациентов с СД [30, 31]. В нашей стране в настоящее время широко используются обучающие программы для больных с СД [11, 31, 64, 87]. С 1989 года в Москве функционирует программа обучения пациентов с сахарным диабетом «Школа психофизической саморегуляции при Российской Диабетической Ассоциации» (составитель Богомолов М.В. и соавт.). Данная программа издана в рамках партнерской программы образовательных центров для пациентов с СД, при поддержке ведущей фармацевтической компании Элли Лилли США. В ней подробно представлены аспекты питания и пищевого поведения при СД, физическая нагрузка, освещены вопросы инсулинотерапии для этих пациентов, отдельным разделом уделено внимание психологическим проблемам пациентов с СД [87]. С 1992 года Международной общественной организацией во главе д.м.н., профессора А.С. Аметова и американского ученого Д.Д. Этцвайлера создана международная программа «Диабет» с целью обучения больных, страдающих СД и их родственников. В рамках данной программы издается информационно-просветительский журнал «Диабет – образ жизни», в котором представлены аспекты управления заболеванием, обучение самоконтролю и рекомендации по формированию здорового образа жизни [7, 8]. По мнению д.м.н., профессора М.Б.Анциферова самым прогрессивным подходом к решению вопроса лечения и профилактики сахарного диабета является организация системы обучения этих больных. При его непосредственном участии созданы структурированные программы обучения для больных с СД при Федеральном Диабетологическом центре МЗ РФ и, в соответствии с Федеральной программой «Сахарный диабет» разработана концепция организации «школ обучения для пациентов с сахарным диабетом». Основным направлением этих школ являются не только вопросы питания и лечебной физкультуры для больных с СД, но и социально-психологической адаптации к своему заболеванию, формирование и поддержание стойкой мотивации на реализацию полученных в ходе обучения знаний [11, 30, 31, 104]. Создание этих «Школ здоровья» позволило увеличить продолжительность жизни для больных с сахарным диабетом, отсрочить развитие осложнений СД, снизить частоту госпитализаций и сократить количество дней временной нетрудоспособности. Кроме того, учитывая психологическую направленность данных «Школ», пациенты с СД при обучении получают возможность не только информацию по своему заболевания, но и повысить уровень качества жизни.
Кроме того, «Школы здоровья» с успехом используются в лечении артериальной гипертонии. В клиническую практику первичного звена здравоохранения Российской Федерации с 2002 года внедрена «Школа здоровья для пациентов с артериальной гипертонией», разработанная академиком Р.Г. Огановым и соавторами (приложение №1 к организационно-методическому письму Минздрава России, утверждено Минздравом России 2 августа 2002 г.) [116]. Обучение в данной «Школе» проводится на уровне амбулаторного звена лечебно-профилактических учреждений во всех регионах нашей страны. Обучение пациентов в данной «Школе» направлено на повышение информированности пациентов с АГ, на формирование поведенческой концепции у пациентов с АГ на снижение факторов риска, формирование мотивации пациента к здоровому образу жизни, улучшению приверженности пациентов с АГ к врачебным назначениям. Обучение в «Школе здоровья для пациентов с артериальной гипертонией» способствует лучшему контролю АД, снижению количества осложнений, улучшению комплаентности пациентов с АГ в приеме антигипертензивных препаратов [52, 57, 59, 65, 120].
На базе многих лечебно-профилактических учреждений функционируют «Центры здоровья», в которых проводятся лекционные занятия для пациентов с артериальной гипертонией, бронхиальной астмой, заболеваниями опорно-двигательного аппарата [15, 55].
На протяжении долгих лет, сотни авторов в своих работах указывают на необходимость обучения пациентов и повышение у него определенной грамотности при лечении многих хронических заболеваний [28, 31, 51, 52, 57, 65, 120, 135]. Несмотря на высокую актуальность проблемы абдоминального ожирения и МС, широкого применения в клинической практике «Школа здоровья для пациентов с МС» в нашей стране не получила. Для лечения пациентов с МС в основном используется медикаментозное воздействие на различные его составляющие компоненты, несмотря на то, что главной стратегией эффективного лечения МС является формирование здорового образа жизни и снижение веса. На амбулаторном приеме врач-клиницист в силу отсутствия достаточного количества времени зачастую ограничивается стандартными рекомендациями по снижению веса, соблюдению диеты с ограничением легкоусвояемых углеводов и жиров, увеличению физических нагрузок. При этом, как правило, либо даются короткие рекомендации в устной форме, либо врач ограничивается раздачей памяток о правильном питании, здоровом образе жизни и т.д. Пациенты остаются мало информированы о своем заболевании, его последствиях и правильной организации своего немедикаментозного, а порой и медикаментозного лечения.
С годами накопилось множество работ, посвященных проблеме лечения МС. Однако, среди доступных нам источников литературы, сведения по изучению целесообразности создания «Школ здоровья для пациентов с МС» очень малочисленны. В единичных работах изучалась динамика уровня комплаенса при обучении в «Школе пациентов с МС наряду с рациональной фармакотерапией. В этой же работе отмечено, что при обучении пациентов с МС в «Школе здоровья» повышается уровень качества жизни и улучшается приверженность к лечению [42]. Ряд авторов предлагали разработки по организации обучения больных с избыточной массой тела и ожирением [28, 39, 42]. Однако, несмотря на высокую значимость проблемы ожирения, повсеместную распространенность в реальной клинической практике разработанные программы не получили.
Таким образом, эффективность внедрения в практику лечения больных МС обучающих программ и «Школ здоровья» изучено недостаточно и вызывает закономерный научный интерес. Несмотря на пристальное научное внимание к проблеме ожирения и МС, к сожалению, подходы к его лечению, с целью достижения долгосрочных и стабильных результатов, все еще требуют дальнейшего изучения и доработки.
Сравнительная характеристика показателей углеводного профиля у пациентов с метаболическим синдромом на фоне лечения
Результаты, полученные в ходе исследования, представлены в публикациях [54, 101].
При изучении изменений в процессе годового наблюдения в I группе больных отмечена положительная динамика в показателях базального и стимулированного инсулина, который статистически достоверно снизился к 9-му месяцу (базальный на 27,8%, стимулированный на 32,7%; р 0,05). На 12-м месяце наблюдения отмечено, что показатели инсулина как базального, так и стимулированного были выше, чем показатели 9-го месяца, однако ниже исходных значений (уровень стимулированного инсулина был статистически достоверно ниже исходного на 24% (р 0,05), в показателе базального инсулина на 12-м месяце наблюдения отмечена тенденция к снижению, но в сравнении с исходным значением, статистически недостоверная) (Таблица 15) [101].
Нельзя не отметить, что индекс HOMA-IR, как один из показателей инсулинорезистентности на фоне лечения в I группе статистически достоверно уменьшился уже на 3-м месяце лечения. К 9-му месяцу лечения отмечены его минимальные значения за время исследования (разница с исходным показателем составила 37,6%; р 0,05). К 12-му месяцу наблюдения отмечено некоторое увеличение уровня индекса НОМА-IR (в сравнении с показателями на 9-м месяце), однако он был статистически достоверно ниже исходного на 33,2% (р 0,05) (Таблица 15).
Уровень С-пептида в группе I также изменился в благоприятную сторону. На 3-м месяце лечения наблюдалось его статистически достоверное снижение на 15,9% по отношению к исходному уровню. К 9-му месяцу отмечены минимальные показатели С-пептида за время исследования, разница с исходным значением составила 37,7% (р 0,05). К 12-му месяцу наблюдалось его снижение от исходного на 30,5%, что было несколько больше, чем на 9-м месяце лечения, однако статистически достоверно ниже исходных показателей (Таблица 3.13). Такие параметры углеводного обмена, как глюкоза натощак, гликозилированный гемоглобин и расчетный показатель индекса Caro статистически достоверных изменений в процессе годового наблюдения не продемонстрировали (Таблица 15).
Таким образом, следует отметить, что в I группе, где пациенты наряду с медикаментозной терапией обучались в «Школе» мы наблюдали статистически достоверные изменения в сравнении с исходным показателем базального и стимулированного инсулина, С-пептида, индекса НОМА.
Показатели углеводного обмена в группе II представлены в таблице 16. По данным таблицы в группе II на фоне проводимого лечения и рекомендаций по здоровому образу жизни показатели углеводного обмена достоверно не изменились [101].
Результаты, полученные в ходе исследования, представлены в публикациях [54, 101]. Динамика показателей углеводного профиля группы I и группы II представлены в таблице 17. По данным представленной таблицы можно отметить, что более выраженные положительные изменения в показателях углеводного обмена в ходе лечения отмечались в I группе, где пациенты, наряду с медикаментозной терапией, обучались в «Школе здоровья» (Таблица 17).
В процессе лечения расчетный показатель инсулинорезистентности (индекс НОМА-IR) в группе I снизился в 1,6 раза в сравнении с исходным уровнем и группой II, что может свидетельствовать об улучшении чувствительности рецепторов к инсулину и уменьшению инсулинорезистентности у пациентов I группы (Рисунок 6).
Изменения в показателях углеводного профиля к 12-му месяцу исследования представлены в сравнительном аспекте в таблице 18.
По данным представленной таблицы, показатели базального инсулина, стимулированного инсулина, С-пептида, индекса HOMA-IR на 12-м месяце наблюдения в группе I были статически достоверно выше, а индекс Саго достоверно ниже, чем аналогичные показатели в группе П. Однако в показателях базального и стимулированного инсулина, С-пептида и индекс НОМА на 12-м месяце между группой I и группой сравнения наблюдались статистически достоверные различия. В группе II на момент завершения исследования по всем анализируемым показателям углеводного профиля отмечались статистически достоверные различия и с группой I, и с группой сравнения (Таблица 18).
Сравнительная характеристика показателей качества жизни, уровня тревоги и депрессии у пациентов с метаболическим синдромом на фоне лечения
Результаты динамики показателей качества жизни, уровня тревоги и депрессии, полученные в ходе исследования, отражены в публикациях [99, 102].
Динамика показателей КЖ в I группе представлена в таблице 36.
На фоне комплексного лечения с внедрением обучения в «Школе здоровья» в I группе наблюдалась положительная динамика. Такие показатели КЖ, как «общее здоровье» и «эмоциональное функционирование» статистически достоверно увеличились в сравнении с исходными значениями к 6-му месяцу наблюдения и достигли за период исследования максимальных значений к 12-му месяцу. Показатели КЖ «физическое функционирование», «ролевое функционирование», «социальное функционирование» достоверно увеличились в сравнении с исходными значениями к 9-му месяцу наблюдения и достигли максимально высоких за период наблюдения показателей к 12-му месяцу. К моменту завершения наблюдения было отмечено увеличение среднего уровня «общее здоровье» на 28,5% (р 0,05), «эмоциональное функционирование» на 36,1% (р 0,05), «физическое функционирование» на 28,3% (р 0,05), «ролевое функционирование» на 55,6% (р 0,05), «социальное функционирование» на 14,0% (р 0,05), в сравнении с исходными показателями.
В динамике таких показателей КЖ, как «социальное функционирование» и «эмоциональное функционирование» прослеживалось постепенное увеличение от исходных значений до 9-го месяцу наблюдения, а к 12-му месяцу наблюдения мы отмечали их снижение, однако разница этих показателей в указанных временных интервалах с исходным уровнем была статистически достоверной. Показатель «жизнеспособность» статистически достоверно увеличился на 21,9% (р 0,05) к 12 месяцу наблюдения. Показатели «боль» и «психологическое здоровье» динамических изменений не продемонстрировали (Таблица 36).
Уровень тревоги в I группе на фоне лечения через 12 месяцев достоверно снизился на 26,1% (р 0,05). Показатель депрессии продемонстрировал достоверное снижение к 6-му месяцу на 15,0% (р 0,05) с достижением минимальных за период наблюдения значений к 12-му месяцу (разница исходным показателем составила 29,1%; р 0,05) (Таблица 36).
Во II группе на фоне лечения показатель «общее здоровье» статистически достоверно увеличился к 6-му месяцу наблюдения на 14,7% (р 0,05) от исходного, к 9 месяцу был несколько меньше, однако разница с исходным уровнем была статистически достоверной (на 13,4%; р 0,05). Показатель «социальное функционирование» достоверное увеличился на 8,0% от исходного на 6-м месяце наблюдения, однако в последующем наблюдалось постепенное снижение данного параметра к завершению исследования. К 12-му месяцу наблюдения в показателях, характеризующих КЖ, статистически достоверной разницы в сравнении с исходным уровнем не зафиксировано (Таблица 37) [99, 102].
В показателях «физическое функционирование», «ролевое функционирование», «боль», «жизнеспособность», «эмоциональное функционирование», «психологическое здоровье», во II группе статистически достоверных изменений за период исследования не наблюдалось (Таблица 37).
Уровень тревоги и депрессии во II группе демонстрировал тенденцию к снижению, однако, статистически достоверной разницы за период исследования в сравнении с исходными значениями не отмечено (Таблица 37).
На фоне лечения и обучения в «Школе здоровья» пациенты I группы отмечали субъективное улучшение самочувствие. В I группе значительно повысился уровень КЖ, в сравнении с исходными значениями, а уровень тревоги и депрессии снизился. Наибольшую динамику в I группе продемонстрировали такие показатели, как «ролевое функционирование» и «эмоциональное функционирование». Во II группе прирост от исходных значений показателей КЖ был менее выраженным, чем в группе I и к моменту завершения наблюдения в показателях КЖ не зафиксировано статистически достоверной разницы с исходными параметрами. Показатели уровня тревоги и депрессии во II группе снижались гораздо медленнее аналогичных показателей группы I (Таблица 38).
Исходно у пациентов и I и II группы были статистически достоверно ниже показатели КЖ, тревоги и депрессии, чем у группы сравнения. На фоне лечения через 12 месяцев все изучаемые показатели КЖ в I группе были достоверно выше исходных и между ними и аналогичными показателями группы сравнения статистически достоверных различий не отмечалось. В группе II «физическое функционирование», «ролевое функционирование», «общее здоровье», «жизнеспособность» и «эмоциональное функционирование» через 12 месяцев наблюдения были статистически достоверно ниже, чем аналогичные показатели и в I группе, и в группе сравнения. Показатель «социальное функционирование» на 12-м месяце наблюдения не продемонстрировал статистически достоверных различий между группами (Таблица 39).
Показатели уровня тревоги и депрессии в I группе на 12-м месяце исследования были достоверно ниже исходных значений и не имели статистически достоверных различий с идентичными параметрами группы сравнения. В группе II уровень тревоги и депрессии недостоверно уменьшился в сравнении с исходными значениями и к 12-му месяцу исследования был статистически достоверно выше аналогичных показателей и в I группе, и в группе сравнения. Кроме того, в I группе на момент завершения наблюдения и показатель тревоги, и показатель депрессии к моменту завершения наблюдения в среднем по группе были ниже пограничного уровня, а во II группе находился в диапазоне субклинически выраженных. (Таблица 39).
Таким образом, в I группе на фоне лечения и обучения пациентов «Школе здоровья» достигнуто статистически достоверное улучшение некоторых параметров КЖ, характеризующих, как физическое, так и психологическое здоровье, кроме того выявлено уменьшение тревожно-депессивных расстройств.