Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 12
1.1 Острый инфаркт миокарда (ОИМ)– лечение и показатели летальности. Приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения «Здоровье» или «Сосудистая программа» 12
1.2 Регистры как объективный инструмент изучения динамического контроля качества терапии пациентов с ОИМ на всех этапах заболевания и оценки летальности, госпитальных и отдаленных исходов в реальной клинической практике 16
1.3 Иностранные регистры ОИМ и острого коронарного синдрома (ОКС): госпитальная и отдаленная летальность. Предикторы неблагоприятного исхода 18
1.4 Отечественные регистры ОИМ и ОКС: госпитальная и отдаленная летальность. Предикторы неблагоприятного исхода 27
1.5 Кардиореабилитация после перенесенного ОИМ. Приверженность пациентов после референсного события длительной медикаментозной терапии и осведомленность об индикаторах качества лечения в реальной клинической практике 36
ГЛАВА 2 Клинические наблюдения и методы исследования
2.1 Общая характеристика исследования 43
2.2 Компьютерное обеспечение работы 49
ГЛАВА 3 Хабаровский регистр острого инфаркта миокарда: ближайшие и отдаленные исходы 50
3.1 Результаты ретроспективной части регистра острого инфаркта миокарда: лечение и исходы в период пребывания больных в региональном сосудистом центре г.Хабаровска (вся группа в целом) 50
3.1.1 Результаты ретроспективной части регистра острого инфаркта миокарда: лечение и исходы у больных ОИМ с подъемом и без подъема сегмента ST в период пребывания в региональном сосудистом центре г.Хабаровска 58
3.2 Результаты проспективной части регистра острого инфаркта миокарда: отдаленные исходы, приверженность к лечению и анализ качества эффективности медикаментозного лечения на амбулаторно-поликлиническом этапе (вся группа в целом) 65
3.2.1 Результаты проспективной части регистра острого инфаркта миокарда: отдаленные исходы в зависимости от вида ОИМ 72
ГЛАВА 4 Обсуждение результатов исследования 80
Заключение 109
Выводы 111
Практические рекомендации 113
Список литературы 116
- Регистры как объективный инструмент изучения динамического контроля качества терапии пациентов с ОИМ на всех этапах заболевания и оценки летальности, госпитальных и отдаленных исходов в реальной клинической практике
- Отечественные регистры ОИМ и ОКС: госпитальная и отдаленная летальность. Предикторы неблагоприятного исхода
- Компьютерное обеспечение работы
- Результаты проспективной части регистра острого инфаркта миокарда: отдаленные исходы, приверженность к лечению и анализ качества эффективности медикаментозного лечения на амбулаторно-поликлиническом этапе (вся группа в целом)
Введение к работе
Острый инфаркт миокарда (ОИМ) является одним из наиболее тяжелых осложнений ИБС, характеризующийся высоким уровнем смертности и инвали-дизации (Зяблов Ю.И. и соавт., 2001; Strom B.L., et al. 2012). По данным рандомизированных контролируемых исследований летальность среди больных ОИМ, получающих полный объем современной терапии, составляет 5–7% (Widimsky P. et al., 2010; Steen D. et. al., 2014). В России летальность при ОИМ в среднем достигает 15,5% (Ощепкова Е.В., 2009). Существенная часть пациентов ОИМ умирает в острой стадии заболевания (госпитальный период), однако риск сердечно-сосудистых событий, особенно смерти, у этих пациентов и в более поздние сроки остается высоким как в российских (Гафаров В.В. и соавт., 2010; Эр-лих А.Д. и соавт., 2010; Космачева Е.Д. и соавт., 2010; Эрлих А.Д. и соавт., 2012), так и в международных регистрах и исследованиях (Collinson J. et al., 2000; Goldberg R.J. et al., 2004; Terkelsen C.J. et al., 2005; Cox D.A. et al., 2006; Montalescot G. et. al., 2007).
Ближайший и отдаленный прогноз пациента, перенесшего ОИМ, в значительной степени зависит от спектра лечебных мероприятий, которые он получал на всех этапах заболевания, степени соответствия фактически получаемого лечения современным клиническим рекомендациям, а также приверженности к длительной медикаментозной терапии основного заболевания.
Создание в различных регионах страны системы первичных и региональных сосудистых центров (РСЦ) в рамках «Сосудистой программы» существенно повысило уровень доступности современной диагностической техники и рентге-нэндоваскулярных методов лечения для пациентов с ОИМ (Барбараш Л.С. и со-авт., 2013; Национальные рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2014; Roffi M. et. al., 2016).
Несмотря на стандарты и рекомендации по лечению больных данной нозологией, в Российской Федерации существуют межрегиональные различия по маршрутизации, срокам поступления в РСЦ, количеству первичных чрескожных
коронарных вмешательств (ЧКВ), особенностям реабилитации, что существенно влияет на госпитальную и отдаленную выживаемость больных ОИМ.
Степень разработанности темы исследования
Наиболее достоверную информацию о динамической оценке эффективности и качества оказания медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом (ОКС) и ОИМ с последующей разработкой механизмов ее совершенствования для улучшения ближайших и отдаленных результатов позволяют получить независимые регистры, интерес к которым в последнее время в Российской Федерации только растет (Васильева Л.В. и соавт., 2016; Барбараш О.Л. и соавт., 2016, 2017).
Среди большого количества регистров ОКС и ОИМ только в единичных была проведена оценка отдаленных, через 1-5 лет, исходов после перенесенного ОКС/ОИМ и установлена роль различных факторов, влияющих на прогноз у данной категории лиц (Марцевич С.Ю. и соавт., 2013; Эрлих А.Д. и соавт., 2014; Марцевич С.Ю. и соавт., 2017; Goldberg R.J. et al., 2004; Pocock S. et al., 2015; et. al., 2017).
При этом в проведенных в нашей стране регистрах практически отсутствуют сведения о приверженности пациентов к выполнению рекомендаций по современной медикаментозной терапии, нет данных, касающихся осведомленности об индикаторах качества лечения, и фактически проводимой кардиореаби-литации на амбулаторно-поликлиническом этапе после перенесенного ОИМ.
Цель исследования
В рамках госпитального регистра острого инфаркта миокарда на базе регионального сосудистого центра г. Хабаровска провести ретроспективную оценку влияния факторов сердечно-сосудистого риска (ССР), различных методов реперфузии и современной медикаментозной терапии на госпитальные исходы у больных с ОИМ с последующим проспективным наблюдением на амбулаторно-поликлиническом этапе с оценкой отдаленных, через 2,5 года после ре-ференсного события, исходов и влияния на них указанных выше факторов.
Задачи исследования
-
Провести ретроспективное наблюдательное исследование пациентов с верифицированным ОИМ, госпитализированных и проходивших лечение в РСЦ г.Хабаровска в первом квартале 2014 года, определить у них клинико-анамнестические данные, частоту факторов риска (ФР), лекарственную терапию до референсного события и их влияние на госпитальные исходы.
-
Определить жизненный статус пациентов, выписанных из РСЦ, на амбулаторно-поликлиническом этапе через 2,5 года и установить предикторы неблагоприятного отдаленного исхода после перенесенного ОИМ.
-
Провести сравнительный анализ влияния клинико-анамнестических данных, предшествующей до референсного события лекарственной терапии, последующего фармакоинвазивного или медикаментозного лечения в стационаре и терапии на амбулаторно-поликлиническом этапе на отдаленные исходы пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМпST) и инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (ОИМбпST).
-
Оценить приверженность пациентов, перенесших ОИМ, комплексной медикаментозной терапии и качество оказания им медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе.
Научная новизна
-
Впервые в г. Хабаровске был проведен регистр пациентов, перенесших ОИМ, с длительностью наблюдения 2,5 года от момента выписки из РСЦ при отклике 94%, который оценил фактически получаемую терапию на всех этапах лечения данного заболевания, ее особенности, уровень летальности и выделил предикторы неблагоприятного госпитального и отдаленного, через 2,5 года, исходов.
-
Впервые показано, что у пациентов, включенных в Хабаровский регистр ОИМ, предикторами неблагоприятного отдаленного исхода были наличие цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ), отсутствие приема антигипертензив-ных препаратов (нелеченная артериальная гипертензия) и бета-адреноблокато-ров (БАБ) до начала ОИМ, а также неназначение в нагрузочной дозе антиагре-гантов в первые часы ОКС.
3. Впервые в рамках проведенного регистра установлены различия в
предикторах неблагоприятного исхода в отдаленном периоде наблюдения в зависимости от вида ОИМ. У пациентов с ОИМпST такими предикторами были отсутствие антигипертензивной терапии на догоспитальном этапе, наличие во время госпитализации острой сердечной недостаточности (ОСН) класс Кillip III+IV, фракции выброса (ФВ) левого желудочка <40%, сопутствующие ЦВЗ, неназначение антиагрегантов в нагрузочной дозе и стенокардия в анамнезе, у пациентов с ОИМбпST – наличие сахарного диабета, прием антагонистов кальция и диуретиков на догоспитальном этапе.
Практическая значимость исследования
-
Полученные в Хабаровском регистре ОИМ данные позволяют оценить эффективность оказания помощи указанной категории пациентов на стационарном и амбулаторно-поликлиническом этапах и могут стать основой для научного обоснования и практического применения комплекса мер, направленных на уменьшение госпитальной и отдаленной летальности от ОИМ среди жителей города.
-
Данные, полученных в ходе проведения Хабаровского регистра, указывают на необходимость совершенствования системы кардиореабилитации больных, перенесших ОИМ, на амбулаторно-поликлиническом этапе (диспансерное наблюдение у кардиолога, повышение приверженности к рекомендуемой терапии, знание основных параметров показателей здоровья), а также персонифицировать дальнейшее оказания медицинской помощи этой категории пациентов.
Методология и методы исследования
Методологической основой настоящего диссертационного исследования явились Регистры острых коронарных синдромов, а также ретроспективные и проспективные когортное исследования, проведенные в нашей стране и за рубежом среди пациентов ОИМ. В процессе работы был создан Хабаровский регистр больных ОИМ, выполнялась ретроспективная оценка историй болезни с последующим проспективным, через 2,5 лет после выписки из стационара, установлением жизненного статуса и опросом пациентов. Объектом исследования были
больные ОИМ, находившиеся на лечении в РСЦ КГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» Министерства здравоохранения Хабаровского края с 1 января по 31 марта 2014 годы и выписанные из стационара с последующим наблюдением в течение 2,5 лет.
Положения, выносимые на защиту
-
По данным Хабаровского регистра ОИМ пациенты, поступившие в РСЦ, имели в анамнезе высокую коморбидность, преимущественно за счет сердечно-сосудистых заболеваний (ИБС: стенокардии, перенесенного инфаркта миокарда, гипертонической болезни) и факторы сердечно-сосудистого риска (ги-перхолестеринемию), при этом необходимая медикаментозная терапия (антиа-греганты, статины, БАБ и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента) до референсного ОИМ имела место только у каждого четвертого пациента.
-
Одинаковыми предикторами летального исхода в стационаре и в отдаленном периоде были наличие ОСН класс Кillip III+IV, возраст старше 75 лет, наличие фибрилляции предсердий (ФП) и неприем БАБ на догоспитальном этапе. На отдаленном этапе факторами, негативно влияющими на прогноз, стали сахарный диабет (СД) 2 типа, нелеченная артериальная гипертензия (АГ) на амбулаторном этапе, ФВ < 40%, цереброваскулярные заболевания в анамнезе, неназначение антиагрегантов в нагрузочной дозе, назначение диуретиков на стационарном этапе, а также хроническая болезнь почек (ХБП) 3-4 стадии.
-
На протяжении 2,5 лет наблюдения приверженность пациентов к длительной «прогноз-модифицирующей» лекарственной терапии была низкой (продолжили принимать высокодозовую терапию статинами 24% и двойную ан-титромбоцитарную терапию к концу первого года 56% больных). При этом у всех пациентов после ОИМ существенное влияние на отдаленную летальность оказывал возраст старше 75 лет. Отдельно в группе больных ОИМпST предикторами неблагоприятного исхода были отсутствие антигипертензивной терапии на догоспитальном этапе, наличие во время госпитализации ОСН класс Кillip III+IV, ФВ < 40%, сопутствующие цереброваскулярные заболевания, неназначение антиагрегантов в нагрузочной дозе и факт стенокардии в анамнезе, в группе
больных ОИМбпST – сопутствующий СД, прием антагонистов кальция и диуретиков на догоспитальном этапе.
Степень достоверности результатов
Достоверность полученных результатов исследования подтверждается достаточным количеством наблюдений, позволяющих проводить статистическую обработку, оценивать полученную информацию и формулировать выводы. Статистическая обработка полученных данных выполнена при помощи пакета программ для статистической обработки данных Statistica 6.1.
Апробация работы
Результаты диссертационной работы и основные положения доложены на XV и XVI конгрессе «Доказательная медицина – основа современного здравоохранения» (Хабаровск 2016, 2017), межрегиональных научно-практических конференциях «Актуальные проблемы гериатрической практики» (Хабаровск 2016, 2017), всероссийских научно-практических конференциях «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (Москва 2016, 2017).
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 4 статьи в рекомендованных ВАК журналах.
Внедрение результатов исследования в практику
Основные положения и результаты регистра внедрены в практику КГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» Министерства здравоохранения Хабаровского края, а также используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии с курсом эндокринологии ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» МЗ РФ.
Объем и структура диссертации
Регистры как объективный инструмент изучения динамического контроля качества терапии пациентов с ОИМ на всех этапах заболевания и оценки летальности, госпитальных и отдаленных исходов в реальной клинической практике
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), в особенности ишемическая болезнь сердца, являются глобальной проблемой здравоохранения, так как лидируют среди основных причин смертности населения во многих странах мира (Оганов Р.Г. и соавт., 2012; Демографический ежегодник России 2015, 2016; Townsend N. et al., 2016). С 2003 по 2014 год в Российской Федерации достигнуты определенные успехи в отношении ССЗ: число умерших сократилось с 927,5 до 659,5 на 100 тысяч населения (на 28,9%), при этом у большей половины умерших непосредственной причиной смерти была ИБС (52,9% против 56,2%). (Бойцов С.А. и соавт., 2013; Погосова Н.В. и соавт., 2015; Чазова И.Е. и соавт., 2015). Среди всех ССЗ острый инфаркт миокарда (ОИМ) по-прежнему является одной из основных причин смертности и инвалидизации в РФ и экономически развитых странах (Ощепкова Е.В. и соавт., 2013; Braunwald E., 2008).
Изучение основных причин и механизмов развития острого коронарного синдрома и ОИМ способствовало внедрению комплексной системы диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий, реализация которых привела к существенному снижению риска неблагоприятных исходов при данной патологии (Бородулин В.И. и соавт., 2012). Важно подчеркнуть, что внедрение в клиническую практику каждого из новых методов терапии (ацетилсалициловая кислота, бета-адреноблокаторы, системный тромболизис, статины, коронарная ангиопластика и стентирование), продемонстрировавших свою эффективность с позиции доказательной медицины, сопровождалось существенным снижением неблагоприятных исходов (Malach, M. et al., 2006; Kostis W.J. et al., 2010). В настоящее время основным методом патофизиологического лечения
ОКС и ОИМ является эффективное и своевременное восстановление кровотока в инфаркт-связанной артерии или реперфузия миокарда, что приводит к уменьшению зоны некроза и улучшает госпитальный и отдаленный прогноз (Скрыпник Д.В. и соавт., 2014; Nielsen P.H., et al. 2010; Roubile F. et al., 2014). Основным методом реперфузии у пациентов острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМпST) до внедрения в клиническую практику первичного чрескожного коронарного вмешательства была системная тромболитическая терапия (ТЛТ), эффективность которой была продемонстрирована в многочисленных исследованиях и работах (Марков В.А. и соавт., 2011; Van Domburg R.T. et al., 2005). Внедрение первичных чрескожных коронарных вмешательств у пациентов с ОКС продемонстрировало преимущества перед ТЛТ в эффективности реваскуляризации, уменьшении частоты постинфарктной дисфункции миокарда и снижении риска фатальных кровотечений (Singh M. et al., 2007). В Европейских и Российских рекомендациях по ведению пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСпST) и ОИМпST первичное ЧКВ является приоритетным методом реваскуляризации (Рекомендации общества специалистов по неотложной кардиологии, 2014; Steg Ph.G. et al., 2012). Однако, проведение первичного ЧКВ у пациентов ОИМпST в требуемые сроки во многих регионах РФ из-за обширной территории, особенностей транспортной инфраструктуры, отдаленности специализированных «инвазивных» стационаров, обладающих возможностью проведения первичных ЧКВ в круглосуточном режиме, до сих пор затруднительно. В данной ситуации предпочтительнее проводить догоспитальный тромболизис, а затем транспортировать пациента в «инвазивный» стационар с целью выполнения экстренной или ранней отсроченной коронароангиографии (КАГ) в течение 2-24 часов (Рекомендации общества специалистов по неотложной кардиологии, 2014; Steg Ph.G. et al., 2012). Такой подход называется «фармакоинвазивная» реваскуляризация. Он является актуальным для РФ и успешно реализован в республике Татарстан, Красноярском крае, Кемеровской области и Дальневосточном Федеральном округе (ДФО) (Барбараш О.Л. и соавт., 2013; Верткин А.Л. и соавт., 2013; Барбараш О.Л. и соавт., 2014; Затейщиков Д.А., 2014; Гиляревский С.Р. и соавт., 2015).
По данным зарубежных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) госпитальная летальность среди больных ОИМпST, которые получают полный объем современной терапии, приближается к 5 – 7% (Steen D. et. al., 2014; Widimsky P. et. al., 2010), а в отдельных странах Европы она снизилась до 4% (Hamm C. et. al., 2014; Van de Werf F., 2014).
К сожалению, летальность при ОИМ в среднем по России в 2009 году составила 15,5%, доходя в отдельных регионах до 35% (Госкомстат России, 2010; Ощепкова Е.В. и соавт., 2012).
За 2008 – 2012 год по различным статистическим данным в РФ при ОИМпST только в 5% случаев были выполнены первичные ЧКВ, в 15% -системный тромболизис в стационаре, таким образом, у 80% пациентов с ИМпST реперфузионная терапия не проводилась (Эрлих А.Д. и соавт., 2009; Эрлих А.Д. и соавт., 2013). С целью улучшения качества и повышения доступности высокотехнологичной помощи больным с ОИМ с 2008 года в РФ началась реализация программы «Оказание медицинской помощи больным с острыми сосудистыми заболеваниями» в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» или так называемая «Сосудистая программа». В рамках данного проекта в различных регионах РФ были построены 7 центров сердечнососудистой хирургии, открыты первичные и региональные сосудистые центры (РСЦ), проведено обустройство кардиологических больниц, созданы «инфарктные сети», проведена подготовка квалифицированных кадров (интервенционных кардиологов, кардиологов стационаров и поликлиник, врачей и фельдшеров скорой медицинской помощи, владеющих всеми необходимыми манипуляциями), закуплены необходимые оборудование и медикаменты (Приказ Министерства здравоохранения РФ № 559н; Приказ Министерства здравоохранения РФ № 918н). Благодаря реализации «Сосудистой программы» в РФ в последнее время отмечается устойчивая положительная тенденция увеличения частоты выполнения ЧKB при остром коронарном синдроме. По данным Бокерия Л.А. и соавт. в 2014 г. число данных процедур у пациентов с ОКС составило 67 521 в 228 рентген-эндоваскулярных центрах, в 2008 г. – 12781 в 107 центрах, то есть возросло в 5 раз. Важно также подчеркнуть, что ЧКВ при ОИМ в 2014 г. в целом по России выполнялись значительно чаще, чем при нестабильной стенокардии: в 73,6 и 26,4% случаев соответственно (Бокерия Л.А. и соавт., 2015). Результатом внедрения доступности инвазивной реперфузии при ОКС в РФ стало принятие нашей страны в европейскую программу Stent For Life на конгрессе Европейского общества кардиологов в Лондоне в 2015 году (Барбараш О.Л., 2013; Кашталап В.В. и соавт., 2015). Несмотря на активное использование методов реваскуляризации у пациентов с ОКС госпитальная летальность в РФ с 15,9% в 2007 г. уменьшилась до 12,9% в 2014 г., то есть по-прежнему остается высокой (Бокерия Л.А. и соавт., 2015). Одной из причин высокого уровня смертности от ОИМ является ранняя (догоспитальная) летальность, доходящая до 20 - 50% (Гарганеева А.А. и соавт., 2014; Smolina K. et al., 2012). Кроме того, у пациентов после перенесенного ОКС или ОИМ на отдаленном этапе наблюдения риск сердечно-сосудистых осложнений, в том числе смерти, остается высоким (Terkelsen C.J. et al., 2005; Capewell S. et al., 2006).
Отечественные регистры ОИМ и ОКС: госпитальная и отдаленная летальность. Предикторы неблагоприятного исхода
Эхокардиография (ЭХО-кг) в стационаре проводилась 264 (82,4%) больным. По данным ЭХО-кг передний ОИМ верифицирован у 80 (24,92%) пациентов, нижний ОИМ – у 77 (23,98%), у 93 (28,97%) пациентов выявлен ОИМ без наличия зон гипокинеза миокарда. Низкая фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) 40% диагностирована у 27 (8,4%) пациентов, ФВ ЛЖ от 40 до 55% – у 135 (42,05%) и сохранная ФВ ЛЖ ( 55%) – в 97 (30,2%) случаях. У 107 (33,3%) больных по данным ЭХО-кг регистрировалась гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), у 67 (20,87%) – относительная митральная регургитация 2 степени. Острая аневризма ЛЖ по данным ЭХО-кг была диагностирована у 49 включенных в исследование (15,26%), острый тромб ЛЖ – у 8 (2,49%).
Изучение частоты регулярного приема лекарственных препаратов, которые доказано влияют на прогноз у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), непосредственно перед развитием референсного ОИМ показало, что 208 (64,8%) пациентов получали различную медикаментозную терапию, 96 (29,9%) ничего не принимали, у 17 (5,29%) – нет данных (Таблица 8).
Частота применения кардиологических препаратов с доказанным действием у больных непосредственно перед референсным ОИМ (n=321) Препарат п (%) Диуретики 46 (14,3%) БАБ 80 (25%) иАПФ/АРА 94 (29,28%) БКК 16 (4,98%) Антиагреганты 92 (28,66%) Статины 44 (13,7%) Антикоагулянты (варфарин + НОАК (n=41 с ФП) 7 (17%) Примечание: БКК – блокаторы кальциевых каналов; иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; АРА – антагонисты к рецепторам ангиотензина II; НОАК – новые оральные антикоагулянты
Необходимо подчеркнуть, что с учетом представленных данных о коморбидности, частота реального приема лекарственных препаратов, которые с высокой долей вероятности влияют на прогноз у больных ССЗ, среди поступивших в стационар была реально низкой. Из тех, кто получал медикаментозную терапию до развития ОИМ, подавляющее большинство, 134 (41,74%), принимали антигипертензивные препараты. Каждый третий (92% 28,66%) принимал антиагреганты, каждый четвертый (80;25%) – бета-блокаторы, 44 (13,7%) – статины, 7 (17%) – антикоагулянты и 8 (2,5%) – различные антиаритмические препараты. В нашем регистре из всех пациентов с ФП в анамнезе только 17% лечились оральными антикоагулянтами.
Учитывая, что включенные в исследование пациенты доставлялись в РСЦ, который является «инвазивным» стационаром, 207 больным (64,48%) проводилась коронароангиография. При этом 123 (59,42%) пациентам КАГ была выполнена в течение 3 часов от момента поступления в РСЦ, а 142 (68,59%) – до 12 часов. По данным КАГ в равной степени (по одной трети) имелось однососудистое, двусосудистое и многососудистое поражение коронарных артерий (КА). Окклюзия инфаркт-связанной коронарной артерии диагностирована у 104 больных (50,2%), у 63 (30,4%) был выявлен стеноз 70%. Наряду с этим у 7 (3,4%) человек были выявлены интактные коронарные артерии, в том числе у 2-х регистрировались аномалии их развития, у 15 (7,2%) – окклюзия шунтов и ранее установленных стентов. (Таблица 9).
Окклюзия шунтов и ранее установленных стентов 15 (7,2%) Доля больных, подвергшихся системному тромболизису (пуролаза, альтеплаза), оказалась очень мала: 6,2% (n=20) от всех пациентов. При этом 12 пациентам (60%) тромболитическая терапия была проведена на догоспитальном, 8 (40%) – на госпитальном этапе.
Поскольку пациенты поступали в «инвазивный» стационар, то процент выполнения ЧКВ, в том числе и со стентированием коронарных артерий, был достаточно высоким: в целом во всей группе включенных в регистр он составил 63,5% (Таблица 10).
Из таблицы 10 видно, что подавляющему числу пациентов с ОИМ (141 – 71,2% от общего числа ЧКВ) было проведено первичное вмешательство. Стентирование коронарных артерий (КА) выполнено 147 больным (47,1% от общего числа пациентов или 71% от всех КАГ) и практически всем (144 – 97,3%) – одного сосуда.
За период госпитализации у включенных в регистр пациентов развились следующие осложнения: ОСН III-IV класс по Кillip (кардиогенный шок, отек легких) – у 37 (11,53%), из них кардиогенный шок (без отека легких) – у 27 (8,41%), нарушения ритма – у 86 (26,79%), желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков – у 2 (0,62%), тромбоэмболия легочной артерии – у 1 (0,3%) и ранний рецидив ОИМ в период пребывания – у 2 (0,62%) больных. Как видно, самым частым осложнением было нарушение ритма, в основном в виде желудочковой экстрасистолии (Таблица 11).
В период пребывания в РСЦ пациенты получали современную и адекватную медикаментозную терапию, согласно принятым рекомендациям (Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2014;Windecker S. et al., 2014; Kolh P. et al, 2014). При этом процент лиц, получавших препараты, влияющие на прогноз у пациентов с ОИМ, был достаточно высоким, как во время лечения в РСЦ, так и при выписке (Таблица 12).
Компьютерное обеспечение работы
Одной из важных задач снижения смертности населения РФ от ОИМ и ОНМК стало создание и функционирование первичных и региональных сосудистых центров в различных регионах страны с возможностью проведения современной экспресс-диагностики некроза миокарда, эхокардиографии сердца и магистральных сосудов, а также рентгенэндоваскулярных методов лечения в круглосуточном режиме. Создание системы таких центров позволило повысить доступность и эффективность современных диагностических подходов и лечебных вмешательств при лечении пациентов с острой коронарной и цереброваскулярной патологией (Барбараш Л.С. и соавт., 2013; Национальные рекомендации по диагностике и лечению больных , 2014; Steg Ph. G. et al., 2012).
Однако, для оценки эффективности работы сосудистых центров в рамках существующих стандартов оказания высокотехнологичной медицинской помощи больным ОКС на основе современных рекомендаций, а также отслеживания их дальнейшей судьбы (выполнения врачебных рекомендаций, прием лекарственных препаратов, выживаемости и.д.) требуется проведение регистров, в том числе и региональных. С одной стороны независимые регистры - весьма объективный и эффективный метод оценки качества оказания медицинской помощи, с другой – в каждом конкретном регионе есть свои специфические особенности, что требует их знания и осмысления (Барбараш О.Л. и соавт., 2016).
Цель настоящего исследования: в рамках госпитального регистра острого инфаркта миокарда на базе регионального сосудистого центра г. Хабаровска провести ретроспективную оценку влияния факторов сердечно-сосудистого риска, различных методов реперфузии и современной медикаментозной терапии на госпитальные исходы у больных с ОИМ с последующим проспективным наблюдением на амбулаторно-поликлиническом этапе, оценкой отдаленных, через 2,5 года после референсного события, исходов и изучением влияния на них указанных выше факторов. Необходимо отметить, что в настоящее время в имеющихся регистрах ОИМ и ОКС изучались сведения о пациентах преимущественно из нескольких стационаров (с возможностью и без возможности проведения первичного ЧКВ) (Зяблов Ю.И. и соавт., 2001; Гафаров В.В. и соавт., 2010; Эрлих А.Д. и соавт., 2010; Космачева Е.Д. и соавт., 2010; Эрлих А.Д. и соавт., 2012; Rogers W.J. et al., 2000; Goldberg R.J. et al., 2004; Cox D.A. et al., 2006; Montalescot G. et al., 2007), мы создали регистр ОИМ на базе одного лечебного учреждения – РСЦ с возможностью круглосуточного ЧКВ, который функционирует в г. Хабаровске с 2012г.
К сожалению, до настоящего времени в Дальневосточном федеральном округе, в частности, в г. Хабаровске не проводились исследования по изучению особенностей лечения и исходов ОИМ в данном регионе, который характеризуется большим количеством населенных пунктов, в которых проживает малое количество жителей; большими расстояниями до лечебных учреждений; плохой транспортной доступностью как на догоспитальном, госпитальном и амбулаторном этапах лечения.
Поэтому впервые в Дальневосточном регионе для решения поставленных задач и получения объективных данных был организован и проведен регистр пациентов с верифицированным острым инфарктом миокарда и ранними осложнениями (рецидив, ранняя постинфарктная стенокардия), госпитализированных и проходивших лечение в региональном сосудистом центре на базе КГБУЗ ККБ №2 г. Хабаровска с 1 января по 31 марта (1-й квартал) 2014 года. Во время исследования строго соблюдались все правила формирования и проведения регистра: непрерывное включение всех пациентов с данной нозологией, поступавших за указанный период времени в РСЦ (Эрлих, А.Д., 2012; Бойцов С.А. и соавт., 2013). Сначала информация на всех включенных в исследование заносилась в специально разработанные регистрационные карты, затем в электронную базу данных. Время начала развития симптомов и время первого обращения за медицинской помощью собирались со слов больных или врачей «Скорой помощи» (пункт № 8 регистрационной карты).
Первоначально мы провели оценку клинико-анамнестических данных пациентов с ОИМ, госпитализированных в РСЦг. Хабаровска, обладающий возможностью проведения первичных чрескожных коронарных вмешательств с анализом медикаментозного лечения до референсного ОИМ, оценку лекарственной и реперфузионной терапии во время госпитализации в стационар, а также анализ частоты назначения при выписке лекарственных препаратов с доказанным влиянием на отдаленный прогноз у данной категории больных.
Всего в Хабаровский регистр ОИМ за первый квартал 2014 года был включен 321 пациент. Значительная часть больных, (примерно 2/3) до ОИМ уже страдала ИБС, кроме того, треть больных уже перенесла ОИМ, т. е для них референсный ОИМ был повторным. При этом только небольшая часть пациентов указали на проведенные ранее инвазивные диагностические и лечебные вмешательства на коронарных артериях: КАГ в 13%, АКШ в 13% и стентирование в 6,5% случаях.
Примерно 4/5 пациентов имели а анамнезе артериальную гипертензию, каждый пятый - СД и ФП, каждый десятый больной перенес мозговой инсульт. У 1/5 пациентов до референсного ОИМ отсутствовали указания на ССЗ, но при этом подавляющее большинство больных имели типичные факторы риска ИБС. Необходимо подчеркнуть, что у почти 70% пациентов в исследовании было зарегистрировано повышенное содержание общего холестерина крови и 20% курили. Таким образом, включенные в регистр пациенты имели большой процент коморбидности, что согласуется с данными многочисленных исследований и наблюдений (Бернс С.А. и соавт., 2012; Van den Akker M. et al., 2001 Jul). Так среди поступивших 8 728 пациентов с ОИМ во все центральные госпиталя штата Массачусетс с 1975 по 2009 год стенокардию имели 18%, АГ – 65,5%, инсульт – 8,3% и СД 2 типа – 27% (Han Yang Chen et al., 2015). По данным «Transparency Registry to Objectify Guideline-Oriented Risk Factor Management registry 2010» (Германия) коморбидность во всей группе пациентов с ОИМ составила 36,3%, включая АГ– 84,3%, ИБС в анамнезе – 34,7%, инсульт – 6%, СД – 30,3% и гиперлипидемию – 95,5% (Rona Reibis et al., 2014). Аналогичные данные в отношении сопутствующей патологии были получены в регистрах инфаркта миокарда «ЛИС-1» и «ЛИС-3» (Марцевич С.Ю. и соавт., 2017), а также Московском регистре ОКС (Эрлих А.Д. и соавт., 2013) и «РЕКОРД-3» (Эрлих А.Д. и соавт., 2016).
Результаты проспективной части регистра острого инфаркта миокарда: отдаленные исходы, приверженность к лечению и анализ качества эффективности медикаментозного лечения на амбулаторно-поликлиническом этапе (вся группа в целом)
Умершие пациенты в группе ОИМпST позже госпитализировались в РСЦ (каждый третий через 24 от начала ОКС), во время госпитального этапа лечения достоверно чаще выживших имели ОСН, особенно III-IV класса по Кillip, и сниженную ФВ ЛЖ, а также практически не получали антигипертензивную терапию до референсного ОИМ.
Поскольку умершие пациенты ОИМпST значимо позже поступали в РСЦ, то и соответственно им позже, чем оставшимся в живых, проводилась КАГ, поэтому среди них, вероятно, было достоверно в два раза больше лиц с «неудавшимся» ЧКВ. Практически одинаковое количество процедур первичного и «отсроченного» ЧКВ было зарегистрировано в каждой группе. В целом лекарственная терапия в обеих группах проводилась в достаточно полном объёме и была сопоставима, за исключением применения антиагрегантов в нагрузочной дозе, которые в группе умерших назначались достоверно в два раза реже, а диуретики, наоборот, чаще по сравнению с выжившими.
Однофакторный регрессионный анализ определил следующие предикторы развития смертельного исхода через 2,5 года после индексного события у пациентов с ОИМпST: отсутствие антигипертензивной терапии на догоспитальном этапе, наличием ОСН класс Кillip III+IV, ФВ 40%, возраст старше 75 лет, неназначение антиагрегантов в нагрузочной дозе, а также наличие стабильной стенокардии и ЦВЗ в анамнезе.
Путем выполнения многофакторного регрессионного анализе были выявлены независимые предикторы развития смерти через 2,5 года после референсного ОИМ у этой категории больных: наличие в анамнезе стабильной стенокардии (ОШ 4,50; 95% ДИ - 1,88 -10,79; р=0,0008) и ОСН класс Killip III-IV (ОШ 2,94; 95% ДИ - 1,74 -11,25; р=0,011).
Сравнительный анализ основных клинико-диагностических показателей между оставшимися в живых и умершими в отдаленном периоде наблюдения в когорте больных ОИМбпST, установил, что умершие были достоверно старше (среди них почти в три раза было больше лиц старше 75 лет) и чаще имели сопуствующий СД типа 2. Необходимо отметить, что по таким параметрам, как сроки госпитализации, наличие ОСН на госпитальном этапе, а также прием антигипертензивной терапии до ОИМ, обе группы не различались. Обращало внимание, что среди умерших ОИМбпST во время госпитализации было достоверно меньше лиц с сохраненной ФВ ЛЖ с тенденций к росту числа пациентов с ФВ 30%, а также значимо более частое назначение антагонистов кальция и диуретиков на догоспитальном этапе.
Анализ лечебных мероприятий в указанных группах пациентов с ОИМбпST показал, что сроки поступления в стационар у них не отличались, при этом первичное ЧКВ достоверно чаще проводилось в группе умерших, а отсроченное – в группе выживших. Возможно, это было обусловлено более тяжелым состоянием первых, что способствовало проведению неотложного вмешательства. Нагрузочная доза антиагрегантов значимо реже назначалась умершим, но у них достоверно чаще использовались диуретики и блокаторы кальциевых каналов на госпитальном этапе.
С помощью однофакторного регрессионного анализа в Хабаровском регистре ОИМ были выявлены предикторы развития смертельного исхода через 2,5 года после индексного события у пациентов с ОИМбпST. Ими стали: возраст старше 75 лет, сопутствующий СД типа 2, назначение блокаторов кальциевых каналов и диуретиков на догоспитальном этапе, а также проведение первичного ЧКВ (табл. 31). Последнее, по нашему мнению, связано с наличием более тяжелых больных с очень высоким риском ишемических исходов в группе умерших. В исследовании «ЛИС» диуретики и антагонисты кальция также продемонстрировали отрицательное влияние на отдаленные исходы у больных после ОИМ, но эта тенденция не была статистически значимой (Гинзбург М.Л., диссертация, 2016). Независимым предиктором смерти через 2,5 года после индексного события у пациентов с ОИМбпST путем проведения многофакторного регрессионного анализа оказался сопутствующий СД (ОШ 3,32; 95% ДИ - 1,20–9,19; р=0,021).
Таким образом, в группе умерших с ОИМпST и с ОИМбпST, кроме совпадающих факторов, имели место и некоторые отличия в предикторах отдаленного неблагоприятного исхода. Наши данные соответствуют результатам японского обсервационного когортного исследования, в котором неблагоприятными предикторами смертности у пациентов с ОКСпST были пожилой возраст и наличие хронической болезни почек, а в группе ОКСбпST – также пожилой возраст и наличие застойной сердечной недостаточности (Nakamura M. et al., 2010).