Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Сахарный диабет и сердечная недостаточность – влияние коморбидности на прогноз 13
1.2. Предикторы неблагоприятного прогноза у пациентов, госпитализированных по причине декомпенсации ХСН 17
1.3. Значение вариабельности и контроля гликемии при сахарном диабете в период декомпенсации ХСН 20
1.4. Лечение хронической сердечной недостаточности у пациентов с сахарным диабетом типа 2 27
1.5. Сахароснижающая терапия у пациентов с сахарным диабетом и хронической сердечной недостаточностью 29
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Объект и дизайн исследования 34
2.2. Основные методы исследования 39
2.2.1. Лабораторные и инструментальные методы исследования 39
2.2.2. Расчет показателей вариабельности гликемии 42
2.2.3. Методы статистического анализа 44
Глава 3. Результаты исследования 45
3.1. Характеристика пациентов, включенных в исследование 45
3.2. Гликемия при поступлении и вариабельность гликемии в период госпитализации у пациентов с СД и декомпенсацией ХСН, по данным ретроспективного анализа 53
3.3. Анализ сахароснижающей терапии у пациентов с СД 2 типа, госпитализированных с декомпенсацией ХСН, по данным ретроспективного анализа 59
3.4. Влияние гипергликемии и высокой вариабельности гликемии на ранний прогноз у пациентов с СД 2 типа и декомпенсацией ХСН 69
3.5. Влияние гипергликемии и высокой вариабельности гликемии на отдаленный прогноз у пациентов с СД 2 типа и декомпенсацией ХСН 77
Глава 4. Обсуждение результатов 82
Выводы 94
Перспективы дальнейшей разработки темы 97
Список принятых сокращений 98
Список литературы 100
Список иллюстративного материала 129
- Значение вариабельности и контроля гликемии при сахарном диабете в период декомпенсации ХСН
- Характеристика пациентов, включенных в исследование
- Анализ сахароснижающей терапии у пациентов с СД 2 типа, госпитализированных с декомпенсацией ХСН, по данным ретроспективного анализа
- Влияние гипергликемии и высокой вариабельности гликемии на отдаленный прогноз у пациентов с СД 2 типа и декомпенсацией ХСН
Значение вариабельности и контроля гликемии при сахарном диабете в период декомпенсации ХСН
В настоящее время актуальным представляется изучение причин и факторов, усугубляющих течение декомпенсированной ХСН. Так как одним из наиболее частых и неблагоприятных коморбидных состояний является СД 2 типа, изучение влияния декомпенсации углеводного обмена с развитием дисгликемии: периодов гипергликемии и гипогликемии, высокой вариабельности гликемии является актуальной задачей [114, 115, 125, 141, 223, 228, 255]. Важным является получение рекомендаций по ведению данных пациентов в период госпитализации в отношении необходимой частоты контроля гликемии, оптимальных методов лечения при необходимости коррекции гликемии, оптимального целевого диапазона гликемии, эффективном и безопасном лечении в период декомпенсации ХСН [50].
В стандартах ведения пациентов с СД 2019 года Американской диабетической ассоциации отсутствует раздел рекомендаций для пациентов с декомпенсацией ХСН, однако имеются алгоритмы по ведению пациентов в стационаре [50]. Рекомендуется исследовать концентрацию гликемии натощак у пациентов, принимающих пищу, каждые 4-6 часов – у пациентов, получающих парентеральное питание. Для пациентов на внутривенной инфузии инсулина рекомендована более частая кратность исследования глюкозы (каждые 30-120 минут). Гипергликемия в стационаре определяется как гликемия крови более 7,8 ммоль/л, а тяжелая гипогликемия – как менее 3,0 ммоль/л [235].
Российские алгоритмы также не содержат раздела по ведению пациентов с СД 2 типа в период декомпенсации ХСН и острой сердечной недостаточностью [1].
В национальных рекомендациях 2018 года и рекомендациях Европейского кардиологического общества по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2016 года, основанных на результатах крупных рандомизированных клинических исследований, отсутствует информация о необходимой кратности измерений гликемии, целевым уровням и оптимальным способам контроля гликемии [7, 14, 24, 50].
Однако существуют клинические рекомендации по ведению пациентов с СД в стационаре, в том числе и в критических состояниях, которые можно отнести к пациентам, госпитализированным с декомпенсацией ХСН в состоянии различной степени тяжести.
Преобладающее большинство работ описывает влияние гликемии при поступлении на прогноз у пациентов, госпитализированных с декомпенсацией ХСН в стационар. Гипергликемия, как при наличии, так и при отсутствии СД, является одним из частых предикторов высокой летальности у пациентов, находящихся в разных критических состояниях: при сепсисе, дыхательной и сердечной недостаточности, ОНМК и травмах [65, 119, 121, 122, 154, 166, 168, 204, 239, 253].
Результаты одного из исследований российской популяции в условиях сложившейся клинической практики выявили высокие показатели гликемии, зарегистрированной при поступлении в стационар по поводу декомпенсации ХСН, у пациентов с СД типа 2 (8,4±2,6 ммоль/л, что свидетельствует о недостаточном контроле гликемии на амбулаторном этапе [22].
A. Mebazaa и соавт. в исследовании с участием 6212 пациентов с декомпенсированной ХСН установили, что гипергликемия при поступлении в стационар являлась независимым фактором риска летального исхода в течение 30 дней независимо от сократительной способности миокарда ЛЖ. Каждое увеличение гликемии на 1 ммоль/л при поступлении увеличивало риск смертности на 9% (ОШ: 1,09, 95% ДИ: 1,05-1,12, р=0,0001). Увеличивался риск неблагоприятного исхода у пациентов с гликемией более 10 и более 14 ммоль/л [39]. В другом исследовании гипергликемия выше 10 ммоль/л у пациентов с СД была связана с госпитальной летальность, смертностью в течение 1 года независимо от причины и повторными госпитализациями по поводу декомпенсации ХСН [160].
Популяционное исследование, включившее 16524 пациента с СД 2 типа, госпитализированных с декомпенсацией ХСН, показало, что гликемия, превышающая 11,1 ммоль/л, была ассоциирована с риском летального исхода в течение 30 дней (ОШ: 1,48; 95% ДИ: 1,10-2,00, р=0,010) и повторных госпитализаций по поводу СН (ОШ: 1,15; 95% ДИ: 1,05-1,25, р=0,009) [198].
Несмотря на применение эффективных немедикаментозных методов лечения ХСН, установлено неблагоприятное прогностическое значение СД 2 типа у 442 пациентов с имплантируемыми устройствами для ресинхронизирующей терапии. СД являлся предиктором сердечно-сосудистых событий в течение двух лет наблюдения независимо от возраста, пола, почечной функции, функционального класса (ФК) ХСН, ФВ ЛЖ, ишемического генеза ХСН и продолжительности комплекса QRS (ОШ 1,65, 95% ДИ: 1,10-2,51, р 0,05). Кроме того, пациенты, не достигшие целевого уровня гликемии при гликированном гемоглобине более 7,0% до имплантации устройств для ресинхронизирующей терапии, имели более высокий уровень летальности в сравнении с пациентами, уровень гликированного гемоглобина у которых был менее 7,0% [258].
В исследовании В.Д. Сиволап и соавт. у всех пациентов с декомпенсацией ХСН и СД 2 типа выявлена диастолическая дисфункция ЛЖ по 1 типу. Показатель Е/А в группе с низкой вариабельностью гликемии (ВГ) был на 16 % ниже, чем в группе с высокой ВГ [38]. Некоторые исследования демонстрировали отсутствие взаимосвязи между концентрацией глюкозы у пациентов с СД и неблагоприятным исходом при декомпенсации ХСН. Результаты исследования V. Novask и соавт., направленного на изучение факторов риска неблагоприятного исхода у пациентов в период декомпенсации ХСН показали, что гипергликемия более 11,0 ммоль/л (в 73,9% случаев) при поступлении не влияла на смертность в течение 1 года (р=0,49) [219].
По данным крупного мультинационального исследования ESC-HFA Heart Failure Longerm Registry (n=6926) определено предикторное значение гликемии при поступлении на госпитальную летальность независимо от возраста, пола, систолического артериального давления, СКФ, ФВ ЛЖ и этиологии ХСН у пациентов как с СД, так и без его наличия. Однако значимой связи гликемии при поступлении с летальным исходом в течение 1 года и риском повторных госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН выявлено не было [160].
Следует отметить, что в приведенных выше исследованиях анализ проводился в общей выборке пациентов как при наличии, так и при отсутствии СД. Однако нами были выбраны результаты, относящиеся к группам пациентов, страдающих СД 2 типа.
Интересными представляются результаты исследования I. Gotsman и соавт., которые демонстрируют влияние натощаковой гликемии на риск летального исхода в течение 487 дней наблюдения среди 6067 пациентов, госпитализированных по поводу ХСН. Наилучшая выживаемость зафиксирована в группе пациентов с гликемией 5,1-5,5 ммоль/л (90,3±1,2%), а наибольшая частота летальности наблюдалась в группе пациентов с гликемией более 6,9 ммоль/л (выживаемость 84,6±1,5%) [155].
С момента публикации в начале 1990 годов результатов Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) стала накапливаться и обсуждаться информация не только о значении гипер- и гипогликемии, но и о роли ВГ как самостоятельном предикторе сердечно-сосудистых осложнений СД и неблагоприятного прогноза у пациентов в критических состояниях [96, 242, 250]. В проведенных исследованиях стали предлагаться разные способы оценки данного показателя у пациентов в критических состояниях.
Вариабельность гликемии – это комплексный показатель, включающий в себя как вариабельность в течение суток, так и вариабельность в течение определенного периода времени, т.е. межсуточные колебания гликемии. Кроме того, ВГ определяется разность колебаний гликемии от максимального к минимальному значению и наоборот [85, 108, 221, 224, 225]. Существует ряд методов оценки ВГ, однако отсутствует общепринятый универсальный показатель, который можно было бы назвать «золотым стандартом» в определении колебаний гликемии [5, 171, 181]. Доказательства независимой связи между ВГ и неблагоприятным исходом до сих пор противоречивы ввиду неоднородности исследуемых пациентов, методологических ограничений, способов оценки ВГ, контроля гликемии, выбор различных формул для оценки степени выраженности ВГ, а также непредсказуемых состояний, связанных с тяжестью заболевания и коморбидностью [50, 68, 123, 182]. Длительное время ключевой проблемой тактики ведения пациентов в критических состояниях при СД является выбор параметров гликемии для мониторинга и контроля [35, 86, 143, 234, 238, 261]. Однако все проводимые работы, направленные на изучение изменчивости гликемии, особенно у пациентов в критических состояниях, могут совершенствовать знания в данной области, а также ответить на вопрос, является ли снижение ВГ целью в лечении пациентов с СД 2 типа, находящихся в критических состояниях.
Характеристика пациентов, включенных в исследование
В ретроспективную часть исследования были включены 279 пациентов с СД 2 типа и декомпенсацией ХСН в возрасте от 45 до 95 лет. В структуре исследуемых пациентов преобладали женщины (60,9%). Большинство пациентов относилось к группам старческого и пожилого возраста (89,6%). Распределение пациентов по полу и возрасту в соответствии с классификацией Всероссийской организации здравоохранения представлено в таблице 2.
Медиана возраста всей выборки составила 74,00 (66,00; 80,00) года. Продолжительность госпитализации в среднем составила 13,00 (10,00; 17,00) дней. Основными причинами декомпенсации ХСН являлись: нарушения ритма и проводимости (60 пациентов – 21,5%), нестабильная стенокардия (48 пациентов – 17,2%), ухудшение течения гипертонической болезни (43 пациента – 15,4%), склеродегенеративные пороки сердца (14 пациентов – 5,0%), и у 114 человек (40,9%) декомпенсация ХСН развилась на фоне сочетанных кардиальных причин [13, 34].
Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 3.
Согласно классификации ХСН по ФВ ЛЖ, представленной в рекомендациях Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2016 года, 26 (9,3%) пациентов имели сниженную ФВ ЛЖ 40%, 54 пациента (19,4%) – среднюю ФВ ЛЖ (40-49%) и 247 (88,5%) – сохраненную ФВ ЛЖ 50% [51].
Клинические проявления декомпенсации ХСН по степени тяжести варьировали. Двадцать шесть (9,2%) пациентов имели признаки выраженного отечного синдрома (анасарки), 81 (28,5%) пациентов – отека легких, 211 (74,3%) – застоя в малом круге кровообращения, 109 (38,4%) – гидроторакса и 190 (66,9%) – периферических отеков.
Так как критерием включения являлся ранее установленный диагноз ХСН в соответствии с критериями диагностики ХСН с сохраненной, сниженной и умеренно сниженной ФВ ЛЖ, а также ввиду того, что исследование проведено в условиях сложившейся клинической практики, алгоритм диагностики ХСН в острой ситуации был применен не у всех исследуемых пациентов. Эхокардиографические показатели представлены в таблице 4.
Среди всех исследуемых 150 пациентов (53,8%) имели признаки ХБП со снижением СКФ менее 60 мл/мин/1,73м2. Средние значения показателей, характеризующих функцию почек, представлены в таблице 7. Только у 17 (6,1%) пациентов наблюдалась сохраненная функция почек (СКФ более 90 мл/мин/1,73 м2), у 105 (37,6%) пациентов – незначительное снижение СКФ (СКФ от 89 до 60 мл/мин/1,73 м2), у 82 (29,4%) и 50 (17,9%) пациентов – снижение СКФ, соответствующее ХБП 3а и 3б стадии, соответственно, а у 19 пациентов (6,8%) – значительно сниженная СКФ (15-29 мл/мин/1,73 м2).
Пациенты со снижением СКФ были старше (76,00 (69,00; 81,25)) лет в сравнении с пациентами без нарушения почечной функции (70,00 (62,50; 78,00) лет) (p 0,001). Взаимосвязи между перенесенными ИМ, ОНМК, АКШ, наличием ФП и снижением СКФ установлено не было.
Снижение СКФ являлось предиктором развития отека легких у пациентов, госпитализированных с декомпенсацией ХСН (ОШ 2,125; 95% ДИ: 1,239-3,645, р=0,006). Связи других клинических проявлений декомпенсации ХСН (застой в легких, гидроторакс, периферические отеки, анасарка) со снижением почечной функции выявлено не было.
Тяжесть ХСН преобладала у пациентов со сниженной СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2, учитывая большие уровни маркеров некроза миокарда: тропонина (44,90 (31,27; 135,40)) против 32,00 (15,91; 50,93) пг/мл) (p=0,004), КФК (105,00 (69,50; 178,00)) против 85,51 (63,56; 124,60) ед. (p=0,067) и КФК-МВ (23,60 (17,40; 34,80)) против 20,30 (14,16; 24,80) ед.) (p=0,008). Уровни маркеров воспаления у пациентов со сниженной почечной функцией значимо превышали соответствующие показатели у пациентов с сохраненной функцией почек: СОЭ (26,00 (13,00; 35,75)) против 18,00 (8,00; 32,00) мм/ч) (р=0,006) и фибриноген (4,30 (3,36; 5,02) против 3,75 (3,17; 4,60) г/л) (р=0,042).
Длительность СД среди всех исследуемых пациентов составила от 1 до 40 лет (13,00 (8,00; 20,00) лет). Возраст дебюта СД составил от 32 до 85 лет (57,00 (50,00; 65,00) лет).
Более половины пациентов (55,7%) до госпитализации в стационар получали пероральную сахароснижающую терапию, 63 (22,2%) пациента – моноинсулинотерапию или терапию препаратами инсулина в сочетании с пероральными препаратами, что согласуется с данными Федерального регистра СД. Структура терапии СД представлена в таблице 8.
Средний показатель HbA1c до госпитализации в стационар составил 6,65 (5,90; 7,18) %. Большая часть пациентов (n=171 (60,2%)) достигали целевого уровня HbA1c до госпитализации, и 95 (33,5%) пациентов не имели показателей контроля гликемии. Распределение пациентов по уровню HbA1c до госпитализации представлено на рисунке 4.
Пациенты, не достигшие целевого уровня HbA1c до госпитализации, значимо не различались по возрасту (p=0,127), стажу СД (p=0,746) и возрасту дебюта СД (p=0,155) в сравнении с пациентами, находившимися в целевых значениях гликемии до госпитализации.
Проведенное нами исследование имеет ряд ограничений ввиду ретроспективного анализа: отсутствуют данные о хронических осложнениях СД, ограничены результаты исследования ФВ ЛЖ, натрийуретического пептида, С-реактивного белка и маркеров некроза миокарда.
В проспективную часть исследования были включены 10 пациентов с СД 2 типа и декомпенсацией ХСН в возрасте от 56 до 82 лет. В структуре исследуемых пациентов преобладали женщины (90%). Медиана возраста всей выборки составила 66,50 (59,50; 78,00) года. Продолжительность госпитализации в среднем составила 13,00 (10,00; 17,00) дней. Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 9.
Анализ сахароснижающей терапии у пациентов с СД 2 типа, госпитализированных с декомпенсацией ХСН, по данным ретроспективного анализа
После оценки показателей гликемии в период госпитализации нами была проанализирована сахароснижающая терапия на госпитальном этапе, варианты ее коррекции, а также ее влияние на жизненный прогноз.
Наибольшую длительность СД 2 типа имели пациенты, получавшие до госпитализации моноинсулинотерапию – 20,00 (15,50; 25,00) лет и получавшие комбинированную сахароснижающую терапию с применением препаратов инсулина – 17,50 (10,00; 23,50) лет.
Меньшая длительность СД определена у пациентов, получавших комбинированную пероральную сахароснижающую терапию – 13,00 (9,00; 18,00) лет, монотерапию ПССП – 11,00 (7,25; 18,00) лет и без терапии – 9,00 (6,00; 15,00) лет (p 0,001).
До госпитализации большинство пациентов получали терапию пероральными сахароснижающими препаратами (57,3%), как в монотерапии ПССП (47,9%), так и в комбинации с другими ПССП и с инъекционными препаратами (9,4%), так и в комбинации разных ПССП и в комбинации с иньекционными препаратами, в подавляющем большинстве случаев представленными препаратами инсулина. Меньшее количество пациентов получали моноинсулинотерапию с использованием различных схем и препаратов инсулина и его аналогов (14,3%).
На рисунке 5 представлена структура терапии СД 2 типа у пациентов до госпитализации в стационар.
Согласно данным регистра СД Архангельской области, до госпитализации только 18 (6,4%) пациентов не достигали индивидуального целевого контроля гликемии, а 171 (61,1%) имели удовлетворительный контроль гликемии.
Следует отметить, что у 90 (32,3%) пациентов гликированный гемоглобин не определялся. Пациенты с более интенсивной сахароснижающей терапией до госпитализации имели более высокий уровень HbA1c: получавшие комбинированную сахароснижающую терапию с применением препаратов инсулина – 7,05 (6,58; 7,90) %, моноинсулинотерапию – 6,98 (6,70; 7,50) %, комбинированную пероральную сахароснижающую терапию – 6,80 (6,20; 7,38) %, монотерапию ПССП – 6,25 (5,80; 6,90) % и без терапии – 6,40 (5,60; 7,00) % (p 0,001).
Наиболее высокие уровни начальной гликемии при поступлении имели пациенты, получавшие до госпитализации моноинсулинотерапию (11,96 (8,89; 15,25) ммоль/л), комбинированную сахароснижающую терапию, включавшую инсулинотерапию (10,90 (7,96; 12,60) ммоль/л) и комбинированную ПССТ (9,65 (7,34; 12,61) ммоль/л) в сравнении с теми, кто находился на монотерапии ПССП (7,96 (5,93; 10,72) ммоль/л) и диетотерапии (7,37 (6,06; 9,75) ммоль/л) (р 0,001). Значимого влияния сахароснижающей терапии до госпитализации на риск гипогликемических состояний при поступлении выявлено не было.
Значимых различий в клинических проявлениях декомпенсации ХСН между пациентами, получавшими различные виды сахароснижающей терапии до госпитализации, выявлено не было. Однако отмечалась тенденция наличия большей концентрации натрийуретического пептида у пациентов, получавших до госпитализации моноинсулинотерапию (4802,00 (4202,70; 23116,00) пг/мл) в сравнении с исследуемыми, получавшими комбинированную терапию с применением препаратов инсулина (1619,00 (136,10; 7930,00) пг/мл), терапией пероральными сахароснижающими препаратами (2408,50 (1144,25; 5316,25) пг/мл) и без проводимой ранее медикаментозной терапии СД (1437,50 (517,30; 7728,25) пг/мл) (p=0,264). В Российских алгоритмах специализированной помощи пациентам с СД отсутствуют указания по ведению пациентов в критических состояниях, ведению пациентов в период госпитализации, в том числе и при декомпенсации ХСН. в том числе и пациентов в период декомпенсации ХСН. Поэтому нами были использованы стандарты ведения пациентов с СД 2019 года Американской диабетической ассоциации, в которых имеется раздел по ведению пациентов в стационаре. Согласно данному рекомендательному документу гипергликемия у госпитализированных пациентов определяется как уровень глюкозы более 7,8 ммоль/л, а персистирующая гипергликемия более 10,0 ммоль/л является показанием для назначения инсулинотерапии. Определены целевые показатели гликемии, которые следует достигать при лечении, используя те или иные терапевтические стратегии: от 7,8 до 10,0 ммоль/л у большинства пациентов с целевой концентрацией глюкозы от 7,8 до 10,0 ммоль/л у большинства пациентов [235].
В нашем исследовании более половины (69,1%) пациентов (n=193) имели от 1 до 7 показателей гликемии (1,00 (0,00-2,00)), определяющихся как гипергликемические (7,8-10,0 ммоль/л), а 169 пациентов (60,5%) имели от 1 до 29 показателей гликемии (1,00 (0,00; 4,00)), являющихся показаниями для назначения инсулинотерапии (более 10,0 ммоль/л). Учитывая данные показатели, в коррекции терапии, а именно назначении инсулинотерапии или интенсификации инсулинотерапии, нуждались 169 (60,5%) пациентов. Однако изменение терапии в период госпитализации было проведено только у 67 (39,6%) пациентов, а рекомендуемый перевод на инсулинотерапию или интенсификация инсулинотерапии проведены только у 41 (24,3%) пациента.
Несмотря на факт коррекции сахароснижающей терапии, в стационаре наблюдался риск возникновения гипергликемии более 10,0 ммоль/л (ОШ 1,924; 95% ДИ: 1,134-3,262, р=0,015). Несмотря на проведенную коррекцию сахароснижающей терапии в большинстве случаев коррекции (у 67 (70,5%) пациентов) наблюдалось наличие значимой гипергликемии (более 10,0 ммоль/л) в период госпитализации. После коррекции сахароснижающей терапии 69 (24,7%) не получали медикаментозного лечения СД (из них 38 находились на диетотерапии до госпитализации), 118 (42,3%) получали ПССП, 72 (25,8%) пациентов – моноинсулинотерапию и 20 (7,2%) – комбинированную терапию с применением препаратов инсулина [34]. Варианты коррекции сахароснижающей терапии представлены в таблице 18.
Влияние гипергликемии и высокой вариабельности гликемии на отдаленный прогноз у пациентов с СД 2 типа и декомпенсацией ХСН
Летальность в течение трех лет у пациентов с СД 2 типа после госпитализации в стационар с признаками декомпенсации ХСН составила 24,8 (n=65). Потеря данных составила 14,9% (n=34) в связи с отсутствием медицинской документации, снятием с учета в медицинских организациях лечебных учреждениях ввиду смены места жительства. Среди умерших пациентов было больше мужчин – 55,4% (n=36). Значимых различий в возрасте (p=0,747) и длительности госпитализации (p=0,680) выявлено не было. Медиана возраста умерших составила 74,00 (66,00; 78,00) лет, длительность госпитализации – 14,00 (10,00; 18,00) дней. Пациенты значимо не различались по наличию постинфарктного кардиосклероза (ПИКС), ФП, однако среди умерших преобладали пациенты, перенесшие аортокоронарное шунтирование (56,3%) (р=0,034). Неожиданным представляется отсутствие связи длительности СД (ОШ=1,001; ДИ 0,966-1,037, р=0,968) и возраста дебюта СД 2 типа (ОШ=0,994; ДИ 0,967-1,022, р=0,685) с риском летального исхода в отдаленном периоде [34].
Сравнительная характеристика выживших и умерших в позднем периоде пациентов представлена в таблице 26.
Тридцать восемь (58,5%) умерших в отдаленном периоде пациентов имели в период госпитализации сохраненную ФВ ЛЖ, 12 (18,5%) человек – умеренно сниженную ФВ ЛЖ и 9 (13,8%) – сниженную ФВ ЛЖ.
У 66,2% (n=43) умерших в отдаленном периоде пациентов в период госпитализации наблюдалась высокая ВГ (SD 2) и у 75,4% (n=49) высокое разнообразие вариационного ряда. Большинство показателей ВГ оказались выше в группе умерших в позднем периоде пациентов (таблица 27).
Был выполнен анализ с целью выявления факторов риска неблагоприятного исхода в отдаленном периоде. При проведении однофакторного логистического регрессионного анализа были установлены факторы, ассоциированные с риском летальности в отдаленном периоде: АКШ в анамнезе (ОШ=2,239; ДИ: 1,146-4,372, р=0,018), концентрация креатинина в плазме крови (ОШ=1,011; ДИ: 1,004-1,018, р=0,003). Наблюдалась тенденция связи летального исхода в отдаленном периоде с наличием периферических отеков при поступлении (ОШ=1,841; ДИ: 0,952-3,563, р=0,070).
Большинство показателей ВГ оказали значимое влияние на риск неблагоприятного исхода при проведении однофакторного логистического регрессионного анализа: высокая ВГ при SD 2 (ОШ=2,028; ДИ: 1,115-3,690, р=0,021), количество гипогликемических состояний в период госпитализации (ОШ=1,947; ДИ: 1,152-3,289, р=0,013), вариация уровня гликемии (ОШ=1,098; ДИ: 1,037-1,162, р=0,001) и количество гипергликемических состояний более 10,0 ммоль/л, зарегистрированных в период госпитализации (ОШ=1,077; ДИ: 1,016-1,142, р=0,012). Наблюдалась тенденция связи летального исхода в отдаленном периоде с наличием периферических отеков при поступлении (ОШ=1,841; ДИ: 0,952-3,563, р=0,070), с переводом на инсулинотерапию или интенсификацией инсулинотерапии в период госпитализации (ОШ=2,029; ДИ: 0,971-4,238, р=0,060).
Наиболее частым и общепринятым показателем для оценки ВГ является стандартное отклонение, поэтому данный фактор был включен в окончательную модель многофакторного логистического регрессионного анализа для определения независимого предикторного влияния на риск летального исхода в отдаленном периоде [34].
При проведении множественного логистического регрессионного анализа независимое влияние на риск летального исхода в отдаленном периоде оказала высокая вариабельность гликемии при SD 2, большее количество гипогликемических состояний в период госпитализации и концентрация креатинина крови (таблица 28).
Среди факторов, оказавших влияние на смертность от сердечно-сосудистых причин в отдаленном периоде, полученных в результате однофакторного логистического регрессионного анализа были: гликемия при поступлении (ОШ=1,094; ДИ: 1,023-1,171, р=0,009), количество гипергликемических состояний более 10,0 ммоль/л в период госпитализации (ОШ=1,104; ДИ: 1,041-1,171, р=0,001), высокая ВГ при SD 2 (ОШ=2,019; ДИ: 1,041-3,918, р=0,038), высокое разнообразие вариационного ряда (ОШ=2,042; ДИ: 1,085-3,844, р=0,027), вариация уровня гликемии (ОШ=1,123; ДИ: 1,057-1,192, р 0,01) и перевод или интенсификация инсулинотерапии в стационаре (ОШ=2,297; ДИ: 1,040-5,070, р=0,040).
Сорок шесть (70,8%) пациентов умерли в отдаленном периоде по сердечнососудистым причинам: 40 (61,5%) из них – по причине декомпенсации хронической сердечной недостаточности.
При проведении многофакторного регрессионного анализа независимыми предикторами летального исхода от сердечно-сосудистых причин оказались наличие ПИКС и большее количество гипергликемических состояний более 10,0 ммоль/л в период лечения в стационаре (таблица 29).
Таким образом,
- Смертность в течение трех лет после госпитализации по поводу декомпенсации ХСН была высокой: летальные исходы наступили в 24,8% случаев;
- высокая вариабельность гликемии в период госпитализации является независимым фактором риска летального исхода в течение трех лет после выписки;
- независимыми факторами смерти от сердечно-сосудистых причин в отдаленном периоде были ПИКС и большее количество гипергликемических состояний более 10,0 ммоль/л в период госпитализации.