Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время среди обструктивних тромбозов и эмболия бригеечных сосудов чаше стали встречаться сегментарные некрозы кишечника, обусловленные тромбозами микропиркуляторного русла слизистой оболочки (СО) и подслизистоя основы стенки кишки в условиях полной проходимости магистральных брыяеечних сосудов. Такие локальные инфаркты кишечника в литературе принято называть "неокклюзионце .инФаркты.-кишечника" (НИК).
-Впервые подобные изменения в кишке-были описаны в .1931 году F-.Moulanat И-J.Thorek .
В последующие годы многие авторы (N.P.End а, 1958: R.L.Berger. 1961:- J.I.Byrne. 1966: R.Stater. 1972: L.F.Williams, 1967; T.Y.Fogarty. 1966: M.A.Levine. 1970: A.Larsen. 1970: L.W.Ottinger. 1974: B.Watts. R.J.Lucas. 1984: B.Menta. 1990: A.tv.Sarda. 1990: КактурскиЯ Л.В.. 1982: КоломоПска'я М.Б.. Дикштеян Е.А.. 1986 и др.) описывали подобные расстройства кровообрашния в кишечике под различными названиями: первичный мезентериальный инфаркт, кишечная гангрена, связанная с болезнью сердца, геморрагическая некротическая энтеропатия у детей. 5 последние годы хирурги используют понятие "неокклюзионной ишемии кишечника",в отношении интраолерагоюнного некроза сегмента тонкой или различных отделов ободочной' кишки при сохранении пульсации брькаеачных сосудов выше края измененной кишки, а также при отсутствии-окклюзии брызеечных сосудов, подтвержденном селективной ангиографией. .А".Марстон (1966) е своей монографии пишет: "почему- кишечник-иногда-подвергается
2 внезапному некрозу. несмотря на нормальное в целом кровоснабкение - остается таяной. которую надо разгадать".
Подобное терминологическое разнообразие заключало в себе различные патогенетические подходы о трактовке заболевания.
По статистическим данным. КИК отличается возрастающей частотой- от 19.6 до 50.В отечественной литературе, по клиническим.' данник- от 19.6 до 27 с преобладанием поражения подвздошной кишки до 70 и ссылками на единичные поражения толстой кишки. По данным объединенной прозектуры Ыосковоского НИИ скорой помощи им. Н.В.СклиФосовского. НИК составил 44 от всех сосудистых порагения кишечника за последние 12 лет.
По литературным данным, патогенез НИК в основном связывают с пролонгированием критических состояний методами интенсивной терапии и реанимации, ангиоспазмом. уменьшением перфузионного давления в артериальной системе кишки, снизекием минутного ооьема сердца, гиповолемией . повышением гемоконцентрации у больных с сердечно-сосудистой патологией (инфаркт миокарда, инфаркт мозга, ревматический порок сердца). НИК мокет возникнуть как осложнение после различных операций: заготомии. пилоропластики. трансплантации мочеточников, аипу.ташш бедра, при обтурационноя кишечной непроходимости, а такге у больных с различными видами шока. НИК встрачается в молодом и пскилом возрасте и у детей грудного возраста (Н.Н.Ровенская. Г.Е.Цыбровская. 19881. Клиническая симптоматика не всегда вьграаена и поэтому заболевание не всегда диагностируется в клинике. Прогрессирование дегидратации и появление метаболического
ацидоза неясной этиологии слузит показанием к зксплоратианоп лапаротомии. Трудности клинической диагностики, высокая летальность, отсутствие четких представления о патогенезе делают эту проблему еше более актуальной для аодоминальноя хирургии.
Цель и задачи работы. Цельа настоящего исследования явилось определение лато- и морфогенеза НИК., а такзе его роли а танатогенезе.
Для решения поставленои цели определены следующие задачи:
-
На основе клинико-анатомического анализа установить Факторы риска НИК и его роли в танатогенезе.
-
На основе морфологического изучения охарактеризовать динамику структурных изменений неокклюэионного инфаркта тонкоп и толстой кишки.
-
Выявить особенности поражения микрошіркуляторного русла СО кишки, леаашие в основе НИН:.
Научная новизна. Впервые дана на значительном объеме наблюдении макро- и микроскопическая характеристика НИК. освешены вопросы его пато- и морфогенеза:
- показан сегментарный характер поражения кишечной стенки с преимущественным вовлечением противобрыхеечного края и установлены особенности локализации в разных отделах кишечника: в толстой кишке- 71.2. из них в сочетании с поранением тонкой кишки в 30.5. изолированно в 40.7 с преимущественной локализацией в селезеночном углу.
нисходяшеи ободочной и сигмовидной кишке. Поражение тонкоя кишки отмечено a 28.8.
выявлена мозаичность какро- и микроскопических гсорагения кишечной стенки, выражающаяся в сочетании разных патологических процессов в одном сегменте- от начальных расстройств кровообращения до поздних некротических изменения в стенке кишки.
установлено. что в развитии НИК первичную роль играют гемореологичесхпе изменения в микроциркуляторном русле СО и подсдизистоя основы с вторичными некробиоткчаскими. некротическими, эрозивко-язвекными изменениями, очаговым вовлечением мышечных слоев, перитонита и в отдельных случаях перфорации стенки кишки.
показано патогенетическое значение локализованной энутрнсосудистой коагуляции крови как частного проявления тромбогеморрагического синдрома в развитии микроциркулятор-ных нарушения а генеэе НИК.
приведены морфологические доказательства возможной роли ангиоспазма з Формировании ранних этапов НИК.
Практическая значимость работы. Представления о пато и морфогенезе с четкими макро- и микроскопическими критериями изменения в кишке, такими как сегментарный характер поражения, с наиболее частой локализацией в толстой кишке, мозаичным характером повреадения от начальных расстройств
кровообращения до поздних некротических, имевт большую
практическую значимость в клинической практике (для хирургов). патологоанатомическоа и судебнонедицинскоя в
5 дифференциальной диагностике сосудистых поражения различного генеза.
Морфологически выявленные особенности нарушении в системе михропиркуляторного русла СО кишечника при НИК. обуславливают необходимость патогенетически направленного лечения с целью восстановления гемореологических расстройств в сосудистом русле кишки.
Внедрение. Сведения о морфогенезе НИК внедрены в практическур работу пагологоанатомического отделения КИИСП им. Н.В.СклиФосовского. судебно-медицинского морга N3 и каФедрц патологической анатомии-Факультета профессионального последипломного образования ММА им. И.М.Сеченова.
Положения, выносимые на защиту.
-
В основе патогенеза НИК лежат первичные микроииркуляторные расстройства кровообращения СО и подслизистой основы кишки с блокадой кровотока на уровне сосудов микрошркуляции и вторичными деструктивная изменениями зсех слоев ее стенки.
-
НИК является частным проявлением тромбгеморра-гического синдрома с локальным развитием вяутрисосудистоа коагуляции в стенке кишки.
-
3 возникновении НИК вахную роль играет спазм артериол "подс.тизистоя основы кишки. морфологическим
признаком которого являются участки-пересокращения
гладкомышечных элементов сосудистой" стенки.
6 Апробация.диссертации. Основные положения диссертации изложены на межклинической конференции НИИСП им.Н.В.СклиФОСОвского (1987. 1990. 1993). конференции молодых ученых НИИСП им.Н.В.СклиФосовского (1988), Научном обществе патологоанатомов г.Москвы (1987).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на стр. машинописного текста, иллюстрирована Фотографиями, таблицами и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов: указателя литературы, охватывающего 126 названии работ отечественных и. зарубежных авторов.