Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о нарушении минеральной плотности костной ткани у пациентов с первичным билиарным циррозом (холангитом) (обзор литературы) 12
1.1. Нарушения костного обмена при патологии печени 12
1.2. Аутоиммунные заболевания печени 14
1.2.1. Первичный билиарный цирроз (холангит) 14
1.2.2. Аутоиммунный гепатит 17
1.2.3. Первичный склерозирующий холангит .18
1.2.4. Вариантные формы аутоиммунных заболеваний печени 19
1.3. Распространенность нарушений МПКТ при АИЗП .19
1.4. Патофизиология нарушений костного обмена при хронических заболеваниях печени 27
1.4.1. Нарушение кальциевого гомеостаза 27
1.4.2. Гипербилирубинемия и хронический холестаз .28
1.4.3. Гипогонадизм 28
1.4.4. Лекарственная терапия 28
1.4.5. Недостаток массы тела и питание 31
1.5. Диагностика нарушений минеральной плотности костной ткани и прогнозирование костных переломов 33
1.5.1. Сывороточные маркеры обмена костной ткани 35
Глава 2. Клиническая характеристика групп и методы исследования 37
2.1. Клиническая характеристика пациентов 37
2.2. Методы исследования 38
2.2.1. Клинические методы исследования 38
2.2.2. Лабораторные методы 39
2.2.2.1. Стандартные лабораторные обследования при АИЗП 39
2.2.2.2. Методы исследования сывороточных показателей костного обмена 40
2.2.3. Инструментальные методы 41
2.2.3.1. Оценка состояния питания 42
2.2.3.2. Оценка абсолютных 10-летних рисков переломов FRAX 43
2.2.3.3. Оценка минеральной плотности костной ткани 44
2.2.4. Методы статистической обработки 45
Глава 3. Результаты исследования 46
3.1. Клинико-анамнестические данные 46
3.2. Результаты стандартных лабораторно-инструментальных обследований 49
3.3. Результаты оценки сывороточных маркеров костного обмена 54
3.4. Результаты оценки нутриционного статуса 69
3.4.1. Результаты оценки рациона питания 69
3.4.2. Результаты анализа состава тела 74
3.5. Результаты оценки абсолютных 10-летних рисков переломов FRAX 80
3.6. Результаты оценки МПКТ по данным рентгеновской абсорбциометрии 87
3.7. Выявление предикторов развития остеопороза 98
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 100
4.1. Сравнительный анализ частоты нарушений МПКТ 100
4.2. Анализ серологических маркеров костного обмена 102
4.3. Анализ и обсуждение рациона питания 109
4.4. Анализ состава тела 111
4.5. Анализ и обсуждение 10-летних рисков переломов FRAX 113
4.6. Анализ и обсуждение факторов риска нарушений МПКТ 116
Заключение 125
Выводы 128
Практические рекомендации 130
Список сокращений и условных обозначений 131
Список литературы 133
Список иллюстративного материала 150
Приложение А 153
Приложение Б 156
Приложение В 161
- Распространенность нарушений МПКТ при АИЗП
- Результаты оценки сывороточных маркеров костного обмена
- Результаты оценки МПКТ по данным рентгеновской абсорбциометрии
- Анализ и обсуждение факторов риска нарушений МПКТ
Распространенность нарушений МПКТ при АИЗП
В настоящее время данные литературы о печеночной остеодистрофии при АИЗП во многом противоречивы, и риск развития нарушений минеральной плотности костной ткани для пациентов этой группы остается неясным (табл. 1.1).
В большинстве наблюдений остеопороз при ПБЦ(Х) выявляется у 20–30 % пациентов (40–52 % в терминальной стадии), а переломы позвоночника — у 3–22 % пациентов (также зависит от стадии заболевания) [62, 64, 87, 106, 110, 119]. В крупном когортном исследовании британских ученых (2006 г.) показано двукратное увеличения риска костных переломов любой локализации у пациентов с ПБЦ(Х) в сравнении с контрольной группой [123].
По мнению некоторых авторов, риск развития остеопороза при ПБЦ(Х), главным образом, коррелирует с возрастом, длительностью и стадией заболевания, индексом массы тела, но не с полом или наличием менопаузы [62, 68, 101, 119, 129]. В то же время другие исследователи считают, что выраженность дефицита МПКТ при ПБЦ(Х) не отличается от женщин, сопоставимых по возрасту и наличию менопаузы [43].
Долгое время считалось, что при ПСХ остеопения менее выражена, чем при ПБЦ(Х), так как эти пациенты преимущественно мужчины молодого возраста. Но дальнейшие исследования показали, что в сравнении с ожидаемой плотностью кости для их возраста и пола, они имеют такую же остеодистрофию, как и пациенты с ПБЦ(Х). Средняя распространенность остеопороза при ПСХ варьирует от 8,6 % до 32 % в зависимости от тяжести заболевания, а доля пациентов с костными переломами составляет до 15 % в терминальной стадии болезни [25, 26, 41, 64]. По мнению P. Angulo и соавт. (1998г.), пациенты с ПСХ имеют независимые факторы прогрессирования нарушений МПКТ — холестаз, стадия цирроза печени и терапия ГКС при сочетании с ВЗК [26]. По другим данным не выявлено ассоциации снижения МПКТ с данными факторами [41, 64].
Естественное течение АИГ характеризуется быстрым прогрессированием заболевания до цирротической стадии, а также в лечении данной патологии используются ГКС, что само по себе создает благоприятные условия для развития остеодистрофии. В то же время данные литературы во многом противоречивы. По мнению британских ученых до 47 % пациентов с АИГ, получающих ГКС–терапию, имеют чрезмерное снижение трабекулярной и/или кортикальной костной массы, но при этом костные переломы выявляются достаточно редко — в 3 % случаев [126]. По данным других авторов переломы при АИГ возникают в 44 % случаев [110]. Нарушение МПКТ при АИГ без терапии ГКС сопоставимо с популяционными показателями, но при прогрессировании заболевания до стадии цирроза выявлены более низкие показатели плотности кости [78].
Данных о распространенности нарушений МПКТ при наиболее малоизученных вариантных формах АИЗП в мировой литературе нами не обнаружено, но сочетание хронического холестаза с длительной терапией высокими дозами ГКС само по себе создает предпосылки для нарушения МПКТ.
С учетом вышеизложенного, остается неясной частота развития нарушений МПКТ у пациентов с различными АИЗП, в первую очередь с ПБЦ(Х) и ПБЦ(Х)/АИГ, что требует дальнейшего изучения.
Результаты оценки сывороточных маркеров костного обмена
При определении показателей костного обмена в сыворотке крови в группе ПБЦ(Х) выявлены более высокие уровни общего кальция и более низкие — ионизированного кальция в сравнении с группой контроля. Достоверных различий в уровнях общего и ионизированного кальция между ПБЦ(Х) и ПБЦ(Х)/АИГ не установлено. В сыворотке крови пациентов с АИГ содержание ионизированного кальция также было ниже, чем в контрольной группе. Кроме того, при АИГ наблюдались более низкие уровни ПТГ в сравнении с другими группами. Достоверных различий в содержании других оцениваемых нами сывороточных костных маркеров между группами не выявлено (табл. 3.8).
Доли пациентов, имевших отклонения в уровне отдельных костных маркеров от референтных значений, представлены на рисунках 3.1-3.5. Достоверных отличий оцениваемых параметров между группами не выявлено.
При оценке содержания 25(ОН)D в сыворотке крови более чем в 50% случаев в каждой группе наблюдалось недостаточность данного витамина, а в группах ПБЦ(Х) и контроле — дефицит в 7,7% и 5,8% случаев (рис. 3.4).
Результаты оценки содержания -кросслапса и остеокальцина в крови представлены на рис. 3.5.
Содержание общего кальция в сыворотке крови у пациентов с ПБЦ(Х) прямо зависело от уровня гемоглобина (r=0,28, p 0,05), общего белка (r=0,36, p=0,01) и альбумина (r=0,63, p 0,0001) и имело обратную взаимосвязь с уровнем общего билирубина сыворотки крови (r=-0,28, p 0,05). В группе АИГ сывороточный уровень общего кальция был отрицательно связан с длительностью основного заболевания (r=-0,82, p 0,02). Содержание ионизированного кальция в сыворотке крови пациентов с ПБЦ(Х) имело обратную корреляцию с отношением ЩФ/АСТ (r=-0,36, p 0,04,). Более низкие уровни данного показателя были обнаружены у пациентов ПБЦ(Х), положительных по АГМА (1,05±0,03ммоль/л), в сравнении АГМА-негативными (1,18±0,12ммоль/л, p 0,008), однако, без достоверных отличий между ПБЦ(Х) и ПБЦ(Х)/АИГ и взаимосвязей с проводимой терапией ГКС.
Сывороточный уровень фосфора пациентов с ПБЦ(Х) был положительно связан с уровнем лейкоцитов (r=0,50, p 0,003) и длительностью основной болезни (r=0,36, p 0,03,) а также имел обратную зависимость с активностью АСТ (r=–0,32, p 0,05,) и наличием гипербилирубинемии (r=–0,37, p 0,03, рис. 3.6).
В группе АИГ показатель уровня фосфора напрямую коррелировал с содержанием IgG в сыворотке крови (r=0,85, p 0,04) и уровнем МНО (рис. 3.7), а также был отрицательно связан с уровнем гемоглобина (r=–0,68, p 0,05) и эритроцитов (r=–0,92, p 0,004).
Сывороточный уровень фосфора при ПСХ был напрямую связан с уровнем IgM в крови (r=1,00, p 0,02), содержанием белка в суточном рационе питания (r=0,77, p 0,05) и статусом по АГМА (рис. 3.8), а также имел обратную взаимосвязь с ИМТ (r=–0,71, p 0,04).
Достоверных взаимосвязей сывороточного содержания 25(ОН)Д с другими параметрами состояния пациентов в группе ПБЦ(Х) и ПСХ не выявлено. У пациентов с АИГ уровень 25(ОН)D положительно коррелировал с уровнем общего белка (r=0,89, p 0,02) и показателем Z–критерия L1–L4 (r=1,00, p 0,004).
Уровень ПТГ в группе ПБЦ(Х) имел положительные взаимосвязи с длительностью постменопаузы (r=0,55, p 0,03) и возрастом (r=0,41, p 0,04) и отрицательные — с уровнями тромбоцитов (r=–0,62, p 0,002, рис. 3.9, а) и лейкоцитов (r=–0,50, p 0,02, рис. 3.9, б), а также ГГТ (r=–0,56, p 0,005) и АЛТ (рис. 3.9, г).
Более высокие уровни ПТГ пациентов с ПБЦ(Х) были обнаружены у женщин в постменопаузе с отрицательными anti-SSA-Ro52 и anti-SP100 и с сохранением активности АЛТ в пределах референтных значений, при наличии портальной гипертензии и гипербилирубинемии (табл. 3.9).
Более высокие уровни маркера резорбции костной ткани -кросслапса были обнаружены при ПБЦ(Х) с повышением активности ГГТ (0,40±0,20 нг/мл), в отличие от пациентов, активность ГГТ которых была в пределах референтных значений (0,26±0,04 нг/мл, p 0,002).
В группе АИГ выявлена обратная связь -кросслапса с уровнем альбумина (r=–0,67, p 0,04) и степенью нарушения МПКТ (r=–0,74, p 0,009). У пациентов с ПСХ выявлена отрицательная взаимосвязь -кросслапса с уровнем альбумина (r=–1,00, p 0,001).
При оценке содержания маркера формирования кости в крови женщин с ПБЦ(Х) установлена отрицательная связь остеокальцина с гипербилирубинемией (r=-0,31, p 0,03, рис. 3.10) и прямая – с уровнем гемоглобина (r=0,30, p 0,05).
Более низкие уровни остеокальцина были связаны с наличием гипербилирубинемии, ВРВ пищевода, положительных anti-PDC/AMA-M2 и отсутствием повышения ЩФ и наступления менопаузы (табл. 3.10). В группе АИГ уровень остеокальцина был отрицательно связан с уровнем тромбоцитов (г=-0,61, р 0,04).
Результаты оценки МПКТ по данным рентгеновской абсорбциометрии
При оценке абсолютных показателей МПКТ по данным денситометрии (табл. 3.23) у пациенток с ПБЦ(Х) выявлены более низкие значения Т-критерия L1-L4 и шейки бедра в сравнении с группой контроля, при этом внутри группы Т-критерий L1-L4 были достоверно ниже, чем Т-критерий шейки бедра. Подобные изменения были обнаружены у молодых пациентов с ПСХ, МПКТ которых оценивалась по критерию Z - Z-критерий L1-L4 был достоверно ниже данных Z-критерия бедренной кости и ниже Z-критерия L1-L4 контрольной группы. Достоверных отличий по показателям МПКТ между ПБЦ(Х) и ПБЦ(Х)/АИГ не выявлено. При ПБЦ(Х) Т-критерий шейки бедра был положительно связан с ИМТ (r=0,33, p 0,05) и имел обратную зависимость от возраста (r=–0,34, p 0,003), длительности постменопаузы (r=–0,36, p 0,02), риска перелома бедра FRAX (r=–0,32, p 0,007) и отношения ЩФ/АСТ (r=–0,31, p 0,008).
В тоже время Т-критерий L1–L4 у этой категории пациентов был отрицательно связан с обоими показателями риска переломов FRAX — основных остеопоретических переломов (r=–0,27, p 0,02) и перелома бедра (r=–0,23, p 0,05). И Т-критерий L1–L4 был достоверно ниже у пациенток ПБЦ(Х) с отягощенной наследственностью по остеопоретическим переломам (рис. 3.20).
У пациенток с ПБЦ(Х), МПКТ которых оценивалась по Z-критерию, показатель МПКТ шейки бедра и поясничного отдела позвоночника был напрямую связан с уровнем лейкоцитов в сыворотке крови (r=0,88, p 0,02 и r=0,76, p 0,02, соответственно). Показатель Z-критерия L1–L4 имел положительную связь с сывороточным уровнем общего белка (r=0,71, p 0,04) и отрицательную – с гипербилирубинемией (рис. 3.21).
При АИГ Т-критерий шейки бедра и Т-критерий L1-L4 имели положительную связь с уровнем трансаминаз - АЛТ (г=0,83, р 0,0009 и r=0,76, p 0,002, соответственно) и АСТ (r=0,70, p 0,02 и r=0,69, p 0,007, соответственно).
Пациенты с АИГ и повышенным уровнем МНО имели более низкие данные Z-критерия L1–L4, чем у пациентов этой же группы с уровнем МНО в пределах референтных значений (–1,8±0,54 против 0,53±0,76, p 0,005).
Минеральная плотность костной ткани женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет в группе ПСХ напрямую зависела от содержания белка в пищевом рационе, оцененном по нормам физиологических потребностей [12] (рис. 3.22).
В тоже время МПКТ более молодых пациентов с ПСХ имели прямую зависимость от уровня эритроцитов и альбумина, а также от ИМТ и обратную от уровня билирубина (табл. 3.24). При оценке степени нарушения МПКТ нами не выявлено достоверных отличий в частоте остеопении и остеопороза между группами (табл. 3.25). Однако остеопоретические переломы достоверно чаще наблюдались у пациентов с АИГ в сравнении с контрольной группой. В группах ПБЦ(Х) и АИГ чаще были выявлены переломы тел позвонков, чем переломы трубчатых костей (табл. 3.26).
И в группе ПБЦ(Х) более тяжелые нарушения МПКТ были напрямую связаны с возрастом (рис. 3.23) и чаще встречались у пациенток в постменопаузе (рис. 3.24).
В тоже время наличие остеопоретических переломов зависело от содержания белка в пищевом рационе пациенток с ПБЦ(Х) (рис. 3.25).
В группах ПБЦ(Х) и АИГ были выявлены корреляции степеней нарушения МПКТ с показателями риска переломов по FRAX (рис. 3.26).
Степень нарушения МПКТ при АИГ напрямую зависела от рисков FRAX основных переломов (r=0,71, p 0,002) и перелома бедра в отдельности (r=0,52, p 0,03). Более низкий уровень активности трансаминаз был выявлен у пациентов с наличием костных переломов – АЛТ (превышение ВПН в 0,89±0,35 раза) и АСТ (превышение ВПН в 0,86±0,27 раза) в сравнении с показателями пациентов без переломов – АЛТ (повышение в 1,76±1,45 раза от ВПН, p 0,03) и АСТ (повышение в 1,68±1,56 раза от ВПН, p 0,05).
Также в группе АИГ нами были выявлены достоверные взаимосвязи степени нарушения МПКТ с менопаузальным статусом (рис. 3.27).
Достоверных взаимосвязей степеней нарушения МПКТ при ПСХ с оцениваемыми нами параметрами не выявлено.
Анализ и обсуждение факторов риска нарушений МПКТ
Одним из основных факторов риска остеопороза является гипогонадизм и наступление менопаузы. В исследуемых нами группах наибольшая доля пациенток с положительным менопаузальным статусом была при ПБЦ(Х) и группе контроля – 80,4% и 82,7% соответственно, причем течение менопаузы так же было более длительно у пациентов с ПБЦ(Х), нежели у пациентов с АИГ и ПСХ, что опять же связано с возрастными особенностями данных АИЗП.
Анализируя частоту использования ГКС, как еще один мощный фактор развития нарушений МПКТ, больший процент ГКС-терапии отмечен у пациентов с АИГ в сравнении с ПБЦ(Х), что соответствует существующим рекомендациям по ведению данных заболеваний. Однако достоверных отличий по другим общепринятым факторам риска остеопороза у пациентов с хроническими заболеваниями печени (доле курящих людей и пациентов с отягощенной наследственностью по остеопоретическим переломам, длительности основного заболевания и наличии цирротической трансформации печени) нами не обнаружено.
При проведении корреляционного анализа между данными МПКТ при ПБЦ(Х) и описанными общепринятыми факторами риска остеопороза нами была установлена достоверная связь более тяжелых нарушений МПКТ с возрастом и постменопаузой, что было подтверждено в ходе множественного регрессионного анализа – независимыми предикторами развития остеопороза при ПБЦ(Х) по нашим данным являются возраст и длительность течения постменопаузы.
В тоже время у женщин с ПБЦ(Х), находящихся в постменопаузе, были выявлены дополнительные взаимосвязи: параметры МПКТ поясничного отдела позвоночника имели обратную зависимость от отягощенной наследственности по остеопоретическим переломам, а МПКТ бедренной кости – от длительности менопаузы. И более низкий ИМТ в данной подгруппе пациенток был ассоциирован с более низкой МПКТ бедренной кости, что согласуется с результатами ряда исследований [62, 63, 101, 106].
В более молодой подгруппе пациенток с отрицательным менопаузальным статусом нами также были обнаружены дополнительные связи МПКТ, но с сывороточными параметрами, которые изменяются на поздних стадиях течения ПБЦ(Х) – Z-критерий поясничного отдела позвоночника и бедренной кости положительно коррелировал с сывороточным уровнем лейкоцитов, а Z-критерий L1-L4 напрямую зависел от уровня общего белка и был отрицательно связан с уровнем общего билирубина.
Необходимо отметить, что при сопоставлении частоты выявления различных степеней нарушения МПКТ более тяжелые формы снижения МПКТ наблюдались у пациенток с ПБЦ(Х), находящихся в постменопаузе, в сравнении с пациентками до наступления менопаузы: остеопороз в 21,9 % случаев и тяжелый остеопороз с переломами в 13,3% случаев (против 5,9 % и 0 % случаев, соответственно). И в этой возрастной подгруппе пациенток наличие остеопоретических переломов было ассоциировано с недостаточным употреблением белка с пищей.
Известно, что низкобелковое питание сопровождается снижением абсорбции кальция в кишечнике, что, в свою очередь, приводит к транзиторной гипокальциемии и компенсаторному, вероятно, персистирующему повышению уровня ПТГ с последующей активизацией процессов резорбции кости [83], что по данным литературы отражает содержание в сыворотке крови одного из основных маркеров резорбции — -кросслапса [3]. Это подтверждает ряд полученных нами отрицательных взаимосвязей содержания белка в рационе питания с сывороточным уровнем ПТГ и -кросслапса в группе ПБЦ(Х). Однако, необходимо отметить, что по нашим данным употребление белка с пищей было напрямую связано с сывороточным уровнем билирубина, повышение которого наблюдается на поздних стадиях ПБЦ(Х). В дополнение к этому высокобелковое питание в мировой литературе связывают с увеличением потери кальция с мочой [20, 109], что, в условиях вторичной мальабсорбции кальция на фоне выраженного холестаза вероятно оказывает отрицательный эффект на кальциевый гомеостаз с последующим повышением уровня ПТГ, а соответственно и усилением процессов резорбции кости. Общепринято, что питание с умеренным содержанием белка не оказывает влияния на МПКТ [83] и это подтверждается нашими результатами.
Мы не обнаружили никаких достоверных связей показателей МПКТ у пациентов с ПБЦ(Х) с наличием таких факторов риска остеопороза как курение и прием ГКС, длительность основного заболевания, наличие вариантной формы ПБЦ(Х)/АИГ и цирротической трансформации печени, как это было ранее показано в нескольких исследованиях [63, 101, 106, 119].
В мировой литературе широко обсуждается влияние хронического холестаза на МПКТ у пациентов с ПБЦ(Х) [63, 112, 119, 122]. В нашем исследовании показатель МПКТ бедренной кости пациенток с ПБЦ(Х) в постменопаузе имел обратную зависимость от отношения ЩФ/АСТ, что могло бы указывать на роль хронического холестаза в развитии нарушений МПКТ трубчатых костей. Однако, учитывая отсутствие значимых взаимосвязей с другими маркерами холестаза, полученные нами данные могут быть объяснены компенсаторным повышением костной фракции ЩФ с целью активизации процессов минерализации кости в условиях снижения МПКТ.
Таким образом полученные нами данные определяют в качестве основных факторов риска нарушения МПКТ у пациенток с ПБЦ(Х) возраст и длительность постменопаузы. Дополнительными факторами риска после наступления менопаузы являются недостаточное употребление белка с пищей, низкий ИМТ и отягощенная наследственность по остеопоретическим переломам. Тяжесть течения ПБЦ(Х) оказывает отрицательный эффект на МПКТ в первую очередь в условиях отсутствия влияния возрастного дефицита эстрогенов.
Установленные нами факторы риска нарушения МПКТ и результаты анализа индивидуальных рисков переломов FRAX у женщин с ПБЦ(Х) позволили разработать рациональную и простую в практическом использовании тактику поэтапного выявления возможных нарушений МПКТ с целью своевременного принятия решения о начале противоостеопоретической терапии (рис. 4.2).
В первую очередь, для оценки возможности расчета рисков переломов электронным методом FRAX следует учесть возраст пациентки с ПБЦ(Х).
После расчета результат 10-летнего риска основных переломов FRAX оценивается согласно порогу вмешательства (рисунок 2.1, [1]) с учетом возраста пациентки, при этом попадание в «красную зону» свидетельствует о вероятном остеопорозе и необходимости назначения противоостеопоретической терапии, а также проведении рентгеновской денситометрии с целью дальнейшего мониторинга эффективности терапии. При выявлении показателя 10–летнего риска перелома бедра в отдельности FRAX равном 3 % и более рекомендуется оценка МПКТ методом рентгеновской денситометрии в двух точках скелета (L1-L4 и проксимальный отдел бедренной кости) с последующим решением вопроса о начале фармакологической терапии остеопороза.
При нахождении показателя риска основных переломов FRAX в «зеленой зоне» (рис.2.1 [1]) и/или показателе риска перелома бедра менее 3 % на этапе постановки диагноза ПБЦ(Х) рекомендуется дальнейшее наблюдение пациентки в динамике. При изменении параметров, входящих в расчет FRAX, следует повторно рассчитать и оценить актуальные риски основных переломов и перелома бедра в отдельности методом FRAX.
Для женщин с ПБЦ(Х) моложе 40 лет рекомендуется оценить наличие менопаузы с последующей оценкой дополнительных факторов риска нарушения МПКТ, указанных на рисунке 4.1. При выявлении 1 и более факторов риска следует провести оценку абсолютных данных МПКТ методом рентгеновской абсорбциометрии с последующим решением вопроса о назначении противоостеопоретической терапии. При невозможности проведения денситометрии рекомендуется индивидуальное решение вопроса о назначении противостеопоретической терапии с учетом наличия общепринятых факторов риска остеопороза. При отсутствии указанных факторов риска нарушение МПКТ маловероятно, требуется наблюдение пациентки в динамике согласно рутинной практике ведения ПБЦ(Х).
Клинический пример использования предложенного нами алгоритма указан в приложении В.
У пациентов с АИГ наибольшую значимость в развитии нарушений МПКТ оказывают гормональные изменения вследствие возрастного гипогонадизма и использования ГКС–терапии. Об этом свидетельствуют установленная нами большая частота тяжелых нарушений МПКТ в постменопаузе, а также зависимости наличия остеопоретических переломов и параметров Т–критерия от аминотрансфераз, уровни которых снижаются под воздействием ГКС. Предиктором развития остеопоретических переломов при АИГ по нашим данным является показатель 10-летнего риска основных переломов FRAX, что также позволяет рекомендовать расчет данного параметра у пациентов с АИГ в возрасте 40 лет и старше с целью своевременного назначения противоостеопоретической терапии.
Вероятно, в условиях отсутствия гипогонадизма, на снижение МПКТ в первую очередь губчатых костей, помимо влияния ГКС свое действие оказывает тяжесть поражения печени при АИГ. Об этом свидетельствуют ряд полученных нами в данной группе взаимосвязей значений МПКТ поясничного отдела позвоночника у репродуктивных женщин и мужчин моложе 50 лет: обратной – с уровнем МНО; прямой – с уровнем 25(ОН)D. Известно, что повышенный уровень МНО при патологии печени с одной стороны отражает снижение синтеза печенью белков свертывания крови, а с другой – свидетельствует о недостаточности витамина К, также участвующего в процессе свертывания [2]. В условиях тяжелого поражения печени снижается всасываемость жирорастворимых витаминов D и К, а также происходит снижение процессов гидроксилирования витамина D в поврежденной ткани печени [49]. Это предположение подтверждается обнаруженной нами корреляцией уровней 25(ОН)D и общего белка сыворотки крови, который совместно с уровнем МНО отражает белково– синтетическую функцию печени [7].