Введение к работе
Актуальность том Приобретенные пороки сердца (ППС) занимают важное место в структуре общей заболеваемости и летальности, составляя 10% среди всей патологии сердца в настоящее время (Matsushita et al, 1988). Основная роль в их формировании (80%) отводится ревматизму (Р) (Нестеров А. И., 1973).
Вторым по частоте заболеванием, приводящим к формированию ППС, является септический эндокардит (СЭ), встречаемость которого среди клинико-морфологических форм сепсиса составляет 19,4% (Шабанов А. М. и др., 1982).
Ряд исследователей, не отождествляя Р и СЭ, отмечают патогенетическое сходство данных заболеваний, связывая их прогрессирование с особенностями реагирования системы иммунитета,что в свою очередь определяет выраженность органных изменений (Вихерт А. М., 1955;Tho-metzek, Maiscri, 1987; Мешалкин Е. R и др., 1988).
Результаты оперативного лечения ППС, летальность и прогноз в значительной степени определяются исходным состоянием внутренних органов, которое во многом связано с проявлениями иммунокомплекс-ной патологии (Herzum et al. ,1987; Quale et al. ,1988). Однако, до настоящего времени нет работ, дающих оценку состоянию иммунокомпе-тентных органов и прослеживающих взаимосвязь между изменениями в них, а также в других внутренних органах у больных с СЭ.
В развитии СЭ общепризнанной является теория иммунокомплексно-го патогенеза (Bayer et al., 1976; Серов В. В., 1981). Большая часть авторов сосредоточила внимание на специфике выявляемой у больных микрофлоры, особенностях иммунопатологических процессов, возникающих при взаимодействии микро- и макроорганизма, а вопросы модификации иммунного ответа гипоксемией При течении СЭ на фоне ППС, сопровождающихся нарушениями гемодинамики, освещены недостаточно (Козлов В. А. и др., 1977).
Проблема хронического СЭ привлекла особое внимание Новосибирского научно-исследовательского института патологии кровообращения с начала 80-х годов, ибо все более отчетливо при развитии кардиохирургии и увеличении потока оперируемых больных стали отмечаться нехарактерные для истинного Р проявления воспалительных изменений в сердце. Это' касалось как клинических показателей, так и результатов гистологического исследования удаленных при протезировании
клапанов сердца, париетального эндокарда, а также секционного материала. В НИШІК были развернуты комплексные исследования больных с ППС сердца и признаками хронического эндокардита, сущность которого была обозначена как септический ( Мешалкин Е. Е , Бушманова Г. М., 1987; Мешалкин Е. Н. и др., 1988). Итогом многолетних исследований явились серия публикаций и обсуждение проблемы на двух Республиканских научно-практических конференциях (1986-1989 гг.). Настоящее исследование является продолжением комплексного анализа проявлений хронического СЭ на фоне ППС и направлена на изучение морфологических изменений во внутренних органах, которые постоянно регистрируются при исследовании секционного материала
Цель исследования-изучение морфологических изменений внутренних органов в зависимости от морфо-функционального состояния лим-фоидной системы у больных хроническим септическим эндокардитом с приобретенными пороками сердца, в различные сроки после их хирургической коррекции и без нее, а также в условиях недостаточности кровообращения.
Задачи исследования:
-
Оценить особенности гистоструктуры селезенки и лимфоузлов переднего средостения у разных групп больных СЭ с ППС.
-
Изучить морфологические изменения внутренних органов: сердца, легких, печени, почек, надпочечников.
-
Осуществить анализ взаимосвязи выявленных структурных изменений в селезенке, лимфоузлах и внутренних органах у больных СЭ.
-
Выявить влияние циркуляторной гипоксемии при сердечной недостаточности на морфологические изменения внутренних органов.
Научная новизна: Впервые показано, что для больных с ППС, развившимися при первичном хроническом септическом эндокардите (ПХСЭ) характерен доминирующий герминобластный типфолликулов селезенки, особенностью которого является появление эпителиоидной формы светлых центров. Обнаружена также большая частота встречаемости доминирующего герминоблаетного типа фолликулов селезенки в группе больных с вторичным хроническим септическим эндокардитом (ВХСЭ) и фактом операции порока в анамнезе в сроки более 1 года, чем в группе умерших больных без операции. Установлено, что разные типы реакций фолликулов селезенки ассоциируют с различной степенью выраженности органных патологических процессов. Выявлено, что лим-фоидный аппарат селезенки и лимфоузлов при доминирующих типах фол-
ликулов в подавляющем большинстве наблюдений реагирует синергично. Впервые выявлена связь гистотопографических изменений слоев надпочечников у умерших больных с ППС ревматической этиологии,осложненными СЭ, с различными доминирующими типами фолликулов - герминоб-ластном, ретикулярном и деструктивном с септическим миелозом. Обнаружено, что наиболее сильная и постоянно встречающаяся связь выявлялась между морфологическими изменениями сердца, легких и лим-фоидным аппаратом селезенки. Впервые обнаружена положительная корреляционная связь сердечной недостаточности и степени выраженности лимфоцитарной инфильтрации в надпочечниках, морфологических изменений в почках у больных с ППС ревматической этиологии и ВХСЭ в группах умерших, где оперативное вмешательство либо не проводилось , либо осуществлено в анамнезе более чем за год до момента смерти, либо смерть наступила в ближайшие часы после операции. Впервые у больных с пороками септического генеза в ряде наблюдений выявлена гранулематозная гигантоклеточная реакция в пульпе селезенки.
Практическая значимость: Результаты работы должны привлечь внимание клиницистов к необходимости учета морфологических изменений в органах у больных с СЭ на фоне ППС,их зависимости от активности хрониосептического процесса, а также хирургического вмешательства с целью их коррекции и сроков его выполнения.
На основании полученных данных о сопряженности воспалительных процессов эндокарда и миокарда можно рекомендовать метод косвенной оценки состояния миокарда по морфологической картине клапанного эндокарда у кардиохирургических больных.
На основе качественно-количественного анализа структур лимфоузла разработан метод, позволяющий дифференцировать"аллергическую" и"септическую"стадии инфекционного эндокардита. Подана заявка на изобретение-"Способ диагностики бактериального эндокардита" N71922 /203 от 1.10.91г.
Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 218 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, результатов исследований и их обсуждения, изложенных в главах, заключения, выводов. Иллюстрирована 32 таблицами и 6 схемами кодов,77 рисунками. Список литературы состоит из 256 источников, из них 140 отечественных авторов.