Введение к работе
Актуальность исследования. Лимфедема конечностей является распространенным заболеванием и встречается у 5-7% больных с поражением периферических сосудов. В настоящее время не существует достаточно удовлетворительных методов коррекции лимфедемы нижних конечностей, несмотря на то, что предложено более 100 только хирургических методов. Полученные данные свидетельствуют о том, что физиологические попытки восстановить ток лимфы неудачны (Miller Т.А., 1977; Barsotti J., Gaisne E., 1990; Barrellier M.T., 1992; Любарский M.C. и др., 2001,2004).
Изменения в лимфатических сосудах при первичной лимфедсме часто связаны с обструктивным процессом в склерозироваиных лимфатических узлах. Степень склероза этих узлов и его проявления очень важны для прогноза, клинического течения и лечения таких пациентов (Kinmonth J.B., Wolfe J.H., 1980; Цыб А.Ф. и др., 1980; Чепеленко Г.В. и др., 1985,1989,1991). В связи с этим обязательна оценка состояния лимфатических узлов при лимфедеме нижних конечностей. Однако, в работах большинства авторов констагируется только, выраженное в той или иной степени, развитие соединительной ткани в этих органах (Wolfe Н. et al., 1979,1983; Rada I.O. et al., 1983).
Увеличение венозного давления связано с увеличением образования лимфы и усилением лимфотока, отеком, возрастанием капиллярной проницаемости и транссудации (Foldi М., 1974; Бородин Ю.И., Григорьев В.Н., 1986; Orloff MJ. et al., 1997; Ikeda R. et al., 2001; Yamauchi Y. et al., 2002; Vignaux O. et al., 2002). Это связано с тем, что не всегда лимфоток способен компенсировать нарушения венозного оттока (Foldi М. et al., 1967; Henriksen J.H., Winkler К., 1977; Wittc C.L., WitteM.H., 1983).
Исследования периферического лимфатического русла в условиях венозного застоя показали глубокие изменения ультраструктурной организации и функциональной активности, связанные как с компенсацией, так и с прямым повреждением различных структур (Курбатова А.В., 1979; Ривкус И.А., 1979; Оленева Е.Н., 1979; Саткжова Г.С. и др., 1981; Bollinger A. et al., 1982; Бородин Ю.И., Григорьев В.Н., 1986).
Компенсаторные изменения, наступающие в регионарных лимфатических узлах, носят лишь частичный характер и являются необратимыми (Жуков Б.Н., Столяров С.А., 1995). Наряду с компенсаторными изменениями в узлах развиваются процессы склерозирования, которые в дальнейшем существенно снижают их функциональные особенности (Мяннисте Ю.Э. и др., 1970; Бикбулатов З.Т., 1980; Думне Э.П. и др., 1982). Наиболее выраженные морфологические изменения в лимфатических узлах, вплоть до некроза лимфоидной ткани, обнаружены при со-четанных нарушениях венозного и лимфатического оттоков (Steinmann D. et al., 1979).
Можно сделать заключение, что четких критериев для оценки степени развития компенсаторных и патологических изменений лимфатических узлов при циркуляторных нарушениях в регионе лимфосбора в литературе нет. Кроме этого, полностью отсутствуют обобщенные и сравнительные данные об изменениях структуры данных органов лимфатической системы при различной патологии.
*ОС НАЦИОНАЛЬНАЯ і
СНБЛНОТЕКА і
Цель исследования: Изучить общие и частные особенности склеротической трансформации паховых лимфатических узлов человека при различных цир-куляторных нарушениях в регионе лимфосбора. Сопоставить результаты клинических, инструментальных и гистологических исследований.
Задачи исследования:
-
Методами световой микроскопии изучить строение мягких тканей голени и паховых лимфатических узлов человека при первичной лимфедеме нижних конечностей. Определить параметры для различия разных стадий и вариантов склероза лимфатических узлов при лимфедеме.
-
Выявить закономерности изменений строения лимфатических узлов при хронической венозной недостаточности нижних конечностей в зависимости от выраженности воспалительного процесса в мягких тканях региона лимфосбора.
-
Изучить структуру паховых лимфатических узлов при лимфовенозной недостаточности нижних конечностей в зависимости от преобладания лимфатического или венозного компонента.
-
Выявить общие и специфические особенности изменений строения лимфатических узлов при различных циркуляторных нарушениях в регионе лимфосбора.
-
На основании результатов патоморфологических, клинических и инструментальных исследований уточнить показания и противопоказания к хирургическим или консервативным методам лечения пациентов с циркуляторными нарушениями нижних конечностей.
Научная новизна результатов исследования:
Впервые проведено сравнительное изучение паховых лимфатических узлов при различных циркуляторных нарушениях в регионе лимфосбора.
Впервые обнаружено, что при развитии недостаточности лимфатического русла в первую очередь замещается соединительной тканью мозговое вещество и постепенно исчезают лимфоидные фолликулы обоих типов.
Впервые установлено, что паховые лимфатические узлы пациентов с первичной лимфедемой нижних конечностей можно разделить по степени выраженности склеротических процессов на органы со слабовыраженными изменениями и органы со значительным склерозом. Отсутствие мозговых синусов, лимфоидных фолликулов как с центром размножения, так и без него в лимфатических узлах является признаком для отличия выраженных процессов от невыраженных.
Впервые найдено, что дифференциальным признаком между стадиями при выраженных изменениях в лимфатических узлах при первичной лимфедеме служит наличие или отсутствие определенных зон данных органов: на 3 стадии отсутствуют все структуры, имеющиеся в нормальных лимфатических узлах, на 2 -можно обнаружить фрагменты лимфоидной паренхимы коркового плато и пара-кортикальной зоны, на 1 - кроме коркового вещества присутствуют мякотные тяжи.
Впервые определено, что паховые лимфатические узлы с невыраженным склерозом при первичной лимфедеме нижних конечностей можно разделить на 2 варианта развития соединительной ткани: с преимущественным поражением моз-
гового вещества (1 вариант) и с более выраженным склерозированием коркового плато и паракортекса (2 вариант).
Впервые продемонстрировано, что при преимущественном поражении венозного русла нижней конечности на первый план выходят изменения в корковом веществе паховых лимфатических узлов. Во всех зонах всех исследованных образцов всех паховых лимфатических узлов при венозной недостаточности нижних конечностей с различными осложнениями присутствуют эритроциты, которые были найдены крайне редко, в очень небольшом количестве и только в некоторых зонах органов при лимфедеме, что может служить дифференциальным критерием.
Впервые найдено, что при лимфовенозной недостаточности с преобладанием лимфатического компонента склеротические процессы более выражены в мозговом веществе. При преобладании венозного компонента более выражены изменения коркового вещества. Дифференциальным критерием для отличия лимфовенозной недостаточности обоих типов от венозной недостаточности без поражения лимфатического русла может служить наличие эритроцитов в герминативных центрах фолликулов при недостаточности венозного оттока. При лимфедеме эритроциты не были обнаружены в обоих типах лимфоидных фолликулов.
Впервые установлено, что в случае выраженных склеротических изменений в лимфатических узлах, компенсаторные способности лимфатического русла при венозной гипертензии значительно снижены или отсутствуют, поэтому возможно сохранение лимфатических отеков после удаления варикозно расширенных вен.
Впервые доказано, что при выраженном склерозе лимфатического узла консервативные методы коррекции патологических изменений будут неэффективны, в данных случаях более показаны хирургические способы лечения. При умеренном склерозировании узлов более показана консервативная терапия.
Научное и практическое значение работы:
Степень изменений паховых лимфатических узлов при циркуляторных нарушениях нижних конечностей необходимо учитывать при выборе методов лечения и определении прогноза заболевания. Любое проводимое лечение (как консервативное, так и хирургическое) при лимфедеме нижних конечностей может улучшить лимфоток и снизить частоту воспалительных процессов, но не приводит к обратному развитию грубоволокпистой соединительной ткани в паховых лимфатических узлах. При выраженном склерозе лимфатического узла, транспозиция его для коррекции лимфотока будет неэффективна.
В случае выраженных склеротических изменений в лимфатических узлах, компенсаторные способности лимфатического русла при венозной гипертензии значительно снижены или отсутствуют, поэтому возможно сохранение лимфатических отеков (недостаточности лимфатических сосудов) после удаления варикозно расширенных вен. При значительной выраженности лимфатического компонента в структуре лимфовенозной или венозной недостаточности нижних конечностей очень высока вероятность развития повторных (рецидивирующих) воспалительных и трофических осложнений в регионе лимфосбора: тромбофлебитов, рожистых поражений и т.д., в связи с чем требуется разработка и проведение мероприятий, направленных на профилактику данных осложнений.
Для профилактики изменений в лимфатической системе при любой степени хронической венозной недостаточности, особенно при наличии воспалительных осложнений, необходима разработка и применение мероприятий направленных на защиту данной системы, уменьшение объема антигенных веществ, поступающих в лимфатические узлы и как можно раннее восстановление функций этих органов. И наоборот, при лечении патологии лимфатической системы надо корректировать изменения со стороны венозного русла, что позволит снизить нагрузку на уже измененные лимфатические узлы.
Большинство наиболее важных диагностических критериев изменений лимфатических узлов при различных циркуляторных нарушениях в регионе лим-фосбора можно использовать не только в патологоанатомической практике, но и при проведении судебно-медицинской экспертизы с идентификацией личности.
Внедрение результатов исследования в практику: Результаты исследования внедрены в практику научной и преподавательской работы кафедры патологической анатомии, нормальной анатомии, кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии Новосибирской государственной медицинской академии, научно-исследовательской работы лаборатории оперативной лимфологии ГУ НИИ Клинической и Экспериментальной Лимфологии СО РАМН, лечебной работы хирургического отделения Фонда МСЧ-168, отделения хирургии сосудов Муниципальной Клинической больницы № 12 г. Новосибирска и отделения хирургии Приморского Краевого диагностического центра г. Владивостока.
На защиту выносятся следующие основные положения:
-
При развитии недостаточности лимфатического русла нижних конечностей в первую очередь замещается соединительной тканью мозговое вещество паховых лимфатических узлов.
-
При преимущественном поражении венозного русла нижней конечности на первый план выходят изменения в корковом веществе паховых лимфатических узлов.
-
При лимфовенозной недостаточности с преобладанием лимфатического компонента склеротические процессы более выражены в мозговом веществе. При преобладании венозного компонента более выражены изменения коркового вещества.
-
Оценка состояния лимфатической системы нижних конечностей неинвазивны-ми инструментальными методами дает достаточно точные численные данные и позволяет объективизировать патологические процессы и оптимизировать результаты лечения.
-
Степень выраженности склероза паховых лимфатических узлов дает возможность определить тактику лечения: При выраженном склерозе лимфатического узла консервативные методы коррекции патологических изменений будут неэффективны, в данных случаях более показаны хирургические способы лечения. При умеренном склерозировании узлов показаны консервативные методы терапии.
Апробация материалов диссертации: Основные положения диссертации доложены на международном симпозиуме «Проблемы лимфологии и эндоэколо-гии» (Новосибирск, 1998); региональной открытой научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической флеболимфологии» (Новосибирск, 1998); I молодежной научной конференции Новосибирского научного центра СО РАМН «Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины» (Новосибирск, 1999); конгрессе лимфологов России (Москва, НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2000); международном симпозиуме «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии» (Новосибирск, 2000); V международном научном симпозиуме, VI Чуйской научно-практической конференции «Проблемы сапогенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма» (Чолпон-Ата, 2001); 2-й международной научной конференции «Микроциркуляция и ее возрастные изменения» (Киев, 2002); научной конференции с международным участием «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии» (Новосибирск, 2002) и на объединенном заседании сотрудников кафедр Новосибирской государственной медицинской академии, практических врачей-хирургов и научного персонала лабораторий НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН (Новосибирск, 2005).
Публикации: По теме диссертации опубликовано 26 печатных работ, 6 из которых в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов докторских диссертаций.
Структура и объем диссертации: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 7 глав собственных результатов с их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 546 страницах машинописного текста, содержит 98 таблиц, иллюстрирована 246 рисунками. Список литературы включает 531 источник (223 отечественных и 308 зарубежных). Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.
Автор искренне благодарен научным консультантам д.м.н., профессору И.В.Майбородину и д.м.н., профессору А.И.Шевеле за научно-методическую помощь, ценные замечания и консультации в ходе выполнения работы.