Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о молекулярных и генетических маркерах артериальной жесткости и сосудистом ремоделировании при артериальной гипертензии (обзор литературы)
1.1 Клинические и патогенетические аспекты сосудистого ремоделирования при АГ 10
1.2 Возможности визуализирующих технологий для оценки сосудистого ре моделирования при АГ 14
1.2.1 Неинвазивная аортография 16
1.3 Биологические и молекулярные маркеры артериальной жесткости при АГ 20
1.3.1 Содержание и метаболизм адипокинов при АГ 20
1.3.2 Содержание матриксных металлопротеиназ и их ингибиторов при АГ 27
1.4 Полиморфизм генов матриксных металлопротеиназ при АГ 32
Глава 2. Материалы и методы
2.1 Клинико-инструментальные методы обследования 37
2.2. Иммуноферментный анализ сыворотки крови для определения адипонектина, лептина, комплекса матриксной металлопротеиназы-9 с ее ингибитором 41
2.3 Метод полимеразной цепной реакции для определения полиморфизма генов матриксных металлопротеиназ-2 и -9 41
2.4 Морфологические методы исследования 42
2.5 Статистический анализ результатов 44
Глава 3. Показатели неинвазивной артериографии у пациентов с АГ
3.1 Клиническая характеристика пациентов 45
3.2 Результаты неинвазивной артериографии у пациентов с АГ и в контрольной группе обследованных 50
Глава 4. Состояние адипокиновой регуляции и матриксных металлопротеиназ у пациентов с АГ
4.1 Содержание лептина в сыворотке крови 61
4.2.1 Содержание адипонектина в сыворотке крови 63
4.2.2. Топическая представленность рецепторов к адипонектину 1-го типа в гладко мышечной стенке сосудов 65
4.3 Содержание комплекса ММП-9/ТИМП-1 в сыворотке крови 72
4.3.1 Полиморфизм генов ММП-2 -1306 C/T и ММП-9 -1562С/Т 77
4.3.2 Полиморфизм гена ММП-9 -1562 С/Т у лиц с АГ и содержание комплекса ММП-9/ТИМП-1 82
Глава 5. Обсуждение результатов 86
Выводы 97
Практические рекомендации 99
Список используемых сокращений 100
Список литературы 103
- Клинические и патогенетические аспекты сосудистого ремоделирования при АГ
- Клиническая характеристика пациентов
- Топическая представленность рецепторов к адипонектину 1-го типа в гладко мышечной стенке сосудов
- Полиморфизм гена ММП-9 -1562 С/Т у лиц с АГ и содержание комплекса ММП-9/ТИМП-1
Клинические и патогенетические аспекты сосудистого ремоделирования при АГ
Ремоделирование сосудов начинается с рефлекторной адаптации сосудистой стенки на механические и гемодинамические стимулы [159].
Артериальное ремоделирование характеризуется изменением структуры и функции сосудистой стенки, которые являются взаимозависимыми и влияют на глобальную гемодинамику. Решающую роль в контроле АД крови играют артерии сопротивления [131], к которым относятся артериолы и капилляры, что было впервые продемонстрировано в работах Folkow B. [95, 96].
Согласно закону Пуазейля, определяющему обратную зависимость сопротивления в сосудах от размера радиуса, возведенного в четвертую степень, и принимая во внимание ведущий вклад мелких артериол в обеспечение кровообращения, увеличение сопротивления в них может привести к полной остановке кровотока на периферии.
Амортизирующая функция больших артерий, дающая растяжение во время систолы и отдачу во время диастолы, преобразует на уровне микроциркуляции пульсирующий поток в устойчивый. Это происходит за счет растяжения эластических мембран медии, которое ограничивается коллагеновами волокнами и регулируется сокращением гладких мышц [21].
Макроскопически можно различить различные типы ремоделирования артерий в зависимости от типа и локализации сосуда (рисунок 1). Артериальное ре-моделирование может затрагивать внутренние или наружные слои сосудистой стенки, быть гипертрофическим с утолщением сосудистой стенки, эутрофическим с постоянной толщиной сосудистой стенки или гипотрофическим с истончением сосудистой стенки (рисунок 1) [211].
В неизмененной или «нормальной» артериальной стенке эластичные волокна носят концентрический характер, расположены параллельно, кольцевые слои в них чередуются с ГМК и закреплены на эластичных и структурных волокнах с помощью гликопротеинов и интегринов [180], образуя эластичную ламеллу или функциональную упругую единицу артериальной стенки [201].
Эластичные ламеллы позволяют сосуду расширяться во время систолы, обеспечивая импульс давления, и, одновременно, сохраняют структурную стабильность. Эластичные волокна обеспечивают пассивную упругую буферизацию, тогда как ГМК динамически перераспределяют растягивающее напряжение между волокнами за счет их способности сокращаться и расслабляться [33].
При артериальном ремоделировании слоистая архитектура эластичных пластинок теряется за счет процессов фрагментирования и фиброзирования [94]. ГМК взрослых не синтезируют новый эластин. В результате накопления в сосудистой стенке коллагена происходит её усиление, поскольку коллаген в 100-1000 раз жестче эластина. Оставшийся эластин становится более жестким благодаря кальцификации и образованию поперечных связей с конечными продуктами гли-козилирования (advanced glycation end-products (AGEs)). Дисбаланc в составе соединительно-тканных волокон сосудов ускоряется при наличии таких заболеваний как АГ, СД и хроническая почечная недостаточность (ХПН). Нарушенная эн-дотелиальная функция приводит к усилению тонуса гладкой мускулатуры сосудов и дальнейшему увеличению жесткости сосудов и среднего и/или импульсного давления [108] и последующему ремоделированию сосудистой стенки [154].
В дополнение к уменьшению содержания эластина, накопление коллагена с развитием специфической волнистости способствует негармоничной ориентации волокон и появлению их грубой сшивки. Такие изменения вызывают клеточную адгезию, миграцию и пролиферацию, меняя фенотип и тканевую архитектуру, что составляет фундаментальный механизм развития жесткости артериальной стенки при АГ [216]. В неизмененных артериях ГМК участвуют в обеспечении тонуса и диаметра сосудов для поддержания гемодинамического баланса (рисунок 2) [154].
Большинство ГМК имеют сократительный фенотип. При этом подгруппа медиальных ГМК имеет способность дифференцироваться в синтетический фенотип, который может быть далее подразделен на миграционно-пролиферативный фенотип, секреторный фенотип и/или остеогенный фенотип. Переключение фенотипа происходит в ответ на сосудистую травму или стресс и характеризуется снижением экспрессии генов, которые специфичны для сократительных ГМК. Фенотипическая гибкость ГМК связана с необходимостью коррекции периодически возникающих структурных нарушений сосудистой стенки вследствие эпизодов гемодинамического и оксидативного стресса, воспалительных процессов и прочее [104].
Ollerenshaw J.D. и соавт. доказали основной вклад механического фактора в развитие гипертрофии при АГ. При экспериментальной коарктации аорты в условиях системного воздействия биологически-активных соединений развитие гипертрофии сосудистой стенки было зафиксировано именно в зоне выше места сужения аорты или в зоне высокого АД[198].
Эндотелиальные клетки в ответ на механические стимулы вырабатывают биологически активные вещества (БАВ), а именно сосудистый фактор клеточной адгезии 1-го типа (VCAM 1), хемокины, цитокины, белки острой фазы (ФНО-, СРБ и др.), около 30 видов интерлейкинов (IL) и 23-х видов ММП [178]. Активация эндотелиоцитов в ответ на механические стимулы носит название «механо-трасдукции, видоизменяющей экстрацеллюлярный матрикс (ЭЦМ)» [5].
Белки цитоскелета, встроенные во внеклеточные, внутриклеточные и межклеточные домены, оснащают ГМК возможностями механочувствительности и механотрансдукции. Это позволяет ГМК определять внеклеточные механические стимулы – такие, как растягивающее напряжение, изменение клеточных границ, жесткость и топографию базальной мембраны. В ответ на внешние стимулы цито-скелет ГМК способен реконструироваться за счет изменения скорости полимеризации, распределения и появления новых ассоциаций белков для адаптации к внеклеточным границам и механическим нагрузкам [219].
Артериальная жесткость рассматривается в качестве обратной величины растяжимости.
Скорость, с которой пульсирующая волна, проходит вдоль артерии, имеет конечное значение. Она описывается уравнением Моенса-Кортевега [19], которое в настоящее время широко используется в клинических исследованиях. Градиент жесткости между большими эластичными артериями и мышечными артериями среднего размера вместе с геометрическим конусом, локальным артериальным разветвлением и сужением просвета средних артерий, создают несоответствие импеданса, вызывая отраженную волну. При АГ и артериальной жесткости отраженная волна движется быстрее.
Повышенное центральное давление вызывает повреждение небольших артерий сопротивления в виде уменьшения диаметра просвета, что, замыкая порочный круг, приводит к росту среднего АД [131].
Таким образом, артериальное ремоделирование (в виде механического ответа на АГ, сопровождающегося выделением БАВ, способных переключать фенотип ГМК с сократительного на пролиферирующий, а в последующем остеоген-ный), вызывает необратимые структурные изменения. Эти изменения увеличивают сопротивление и снижают растяжимость стенки, что инициирует жесткость сосудов и провоцирует развитие дальнейшего разрушительного гемодинамиче-ского удара на сердечно-сосудистую систему (ССС).
Клиническая характеристика пациентов
В исследование было включено 97 пациентов с АГ – 52 мужчин (53%) и 45 женщин (47%), данное соотношение сопоставимо с общемировой тенденцией.
В качестве контрольной группы отобрано 59 человек: 30 мужчин и 29 женщин, сравнимые по полу и возрасту в соответствии с критериями включения в исследование.
Согласно полученным результатам, средний возраст обследованных с АГ составил 45,0 (39,0; 51,0) лет, что примерно на 10 лет моложе среднестатистических значений большинства клинических исследований и данных Рос-стата и ВОЗ [30, 4, 16]. Антропометрические данные, показатели липидного профиля и уровня глюкозы в обследуемых группах представлены в таблице 1.
В нашем исследовании 36 пациентов с АГ (37%) страдали табачной зависимостью, индекс курящего человека составил 3,4 (1,2; 4,1) (пачка/лет, усл. ед.), среди пациентов не было «бывших курильщиков» (пациент, прекративший курить на срок 6 мес. и более), не было «безусловных курильщиков» (если показатель пачка/лет достигает 10 и более) и «злостных курильщиков» (более 25 пачка/лет). В контрольной группе курили 20 человек – индекс курящего человека 3,0 (1,0; 3,4) (пачка/лет, усл. ед).
Возраст лиц с АГ и фактором курения составил 40,5 (36,5; 47,5) лет, что статистически не отличалось (p 0,05) от общей группы пациентов с АГ и контрольной группы.
Уровень ОХС у пациентов с АГ (5,65 (4;9; 6,2) ммоль/л) превышает порог рекомендованных значений и достоверно выше значений в контрольной группе 3,5 ((2,7; 4,3) ммоль/л (р 0,05)).
У большинства обследованных диагностирована АГ 1-й степени – 69 больных (71%), расчет осуществлен по средним данным неинвазивной артериографии на момент включения в исследование, с уточнением анамнестических данных. Установлены 2-я степень АГ у 12 чел (12,4%) и 3-я степень – у 16 чел (16,6%). Преобладание АГ 1-й степени характерно для указанной возрастной группы и сравнимо с другими выборками пациентов в РФ [1, 9, 32].
В результате проведенных расчетов медиана САД у пациентов с АГ составила 143 (132; 155) мм рт. ст., ДАД – 85,5 (77; 93) мм рт. ст., ПД – 56 (47;69) мм рт. ст., статистически достоверно превышая указанные показатели в группе контроля (р 0,05).
Расчет ССР согласно шкале SCORE произведен у 71-го человека 40 лет и старше, из которых риск фатальных сердечно-сосудистых событий, в ближайшие 10 лет менее 1% (низкий риск) установлен у 8 больных, 1-5 % (умеренный риск) – у 53 больных, 5-10% (высокий риск) – у 8 больных и более 10% (очень высокий) – у 2 больных. Соответственно, при расчете комбинированного риска, согласно Европейским рекомендациям по КВП 2016 года и Российским рекомендациям по КВП 2017 года [36, 11], медиана фатальных+нефатальных сердечно-сосудистых событий составила у 8 человек – менее 3%, у 53 человек – 6,1%, у 8 человек – 18% и у 2 человек – 33%.
У лиц до 39 лет включительно расчет ССР произведен согласно шкале относительного риска – 26 человек, медиана равна 3,1. Это означает, что риск развития сердечно-сосудистых осложнений у них в 3,1, раза выше, чем минимально возможный.
Согласно клиническим рекомендациям по АГ, необходимо уточнение риска с использованием известных факторов реклассификации с учетом, в том числе иных факторов риска, поражения органов-мишеней и наличия ассоциированных состояний [6, 29].
Исходя из этого, проведено уточнение семейного анамнеза, – наличия признаков ожирения, ОТ, содержания ЛПНП, ЛПВП, глюкозы и креатинина в плазме крови.
У 65 человек (67%) установлена отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям – случаи наличия у родственников первой линии (отец, мать, брат, сестра) инфаркта миокарда или др. ССЗ в рекомендованной возрастной категории составляют: для мужчин – до 55 лет, для женщин – до 65 лет.
Показатели веса тела в группе лиц с АГ достигают 84 (72; 92) кг, ИМТ – 27,8 (25,1; 30,7) кг/м2, ОТ – 93 (84; 102) см, что выше данных контрольной группы с достоверно статистической разницей (р 0,05). Содержание ЛПНП у лиц с АГ превышает порог рекомендованных значений и составляет 3,8 (2,9; 4,3) ммоль/л, что также статистически значимо выше показателей контрольной группы (р 0,05).
Уровень креатинина у пациентов с АГ достигает 94,7 (84,0; 105,5) мкмоль/л, СКФ по формуле CKD-EPI – 70 (66; 105) мл/мин/1,73м2, не отличаясь от показателей контроля, где их значения составляют соответственно 92,27 (82,4; 102,4) мкмоль/л и 74 (69; 110) мл/мин/1,73м2 (р 0,05 по отношению к группе пациентов с АГ).
Принимая во внимание различные рекомендованные значения показателей ОТ, ЛПНП, ЛПВП, ТГ для мужчин и женщин, нами проведена их дифференцированная оценка между группами лиц с АГ и контроля. Данные представлены в таблице 2.
Как следует из представленных данных, мужчины и женщины с АГ имеют более высокие показатели ИМТ, ОТ, ОХС, ЛПНП по сравнению с контрольной группой (р 0,05). Также у мужчин с АГ уровень ТГ выше, чем в контроле и составляет 2,0 (1,4; 2,6) ммоль/л против 1,1 (0,5; 1,6) ммоль/л в контрольной группе (р 0,05).
Устойчивая комбинация известных факторов ССР, а именно АГ, висцерального ожирения, нарушений липидного обмена с повышением ЛПНП, ТГ и снижением ЛПВП, а также превышение предельно допустимых показателей глюкозы плазмы натощак, по конценсусному мнению экспертов носит название МС. Наличие признаков последнего обеспечивает неблагоприятный метаболический фенотип и угрожает раннему возникновению СД и ССЗ. Согласно популяционному исследованию ЭССЕ РФ, частота МС в России возрастает и его признаки диагностируются у 18,6% мужчин в возрасте до 40 лет и у 44,4% мужчин в возрасте от 40 до 55 лет; у женщин МС встречается у 7,3% до 40 лет и у 20,8% в возрасте от 40 до 55 лет [1].
При анализе группы обследованных с АГ у 40 человек (21 мужчин и 19 женщин) (41%) установлены признаки МС. В группе мужчин с признаками МС показатели ОТ составляют 105,0 (98; 112) см (у мужчин группы контроля – 78,5 (72,4; 84,9) см) (р 0,05); в группе женщин с признаками МС – 98,0 (85,0; 92,0) см (у женщин группы контроля – 72,6 (66,2; 80,0) см) (р 0,05). Показатели ОХС у мужчин с признаками МС достигают 5,9 (5,4; 6,2) ммоль/л (у мужчин группы контроля – 3,6 (2,8; 4,4) ммоль/л) (р 0,05)%; у женщин с признаками МС – 5,9 (5,0; 6,0) ммоль/л (у женщин группы контроля – 3,4 (2,7; 4,1) ммоль/л) (р 0,05).
При МС установлена дислипидемия, связанная с повышением ЛПНП до 4,0 (3,6; 4,3) ммоль/л у мужчин и до 3,7 (3,0; 4,1) ммоль/л у женщин. Из 40 человек с признаками МС у 10-ти обследованных определено снижение ЛПВП ниже рекомендованного значения 0,9 (0,8; 1,03) ммоль/л (в группе контроля – 1,25 (1,03; 1,65) ммоль/л). Однако, в целом, в группе мужчин с АГ показатели ЛПВП составляют 1,0 (0,8;1,2) ммоль/л (у мужчин группы контроля – 1,2 (0,9; 1,5) ммоль/л (р 0,05)) и в группе женщин с АГ 1,2 (0,9; 1,5) ммоль/л (у женщин группы контроля – 1,4 (0,9; 1,6) ммоль/л (р 0,05)). Содержание глюкозы в плазме натощак как у мужчин, так и у женщин находятся в пределах рекомендованных значений – 5,2 (4,9; 5,7) ммоль/л и 5,0 (4,9; 5,4) ммоль/л. Только у 5-ти лиц с признаками МС содержание глюкозы натощак имеет значение выше рекомендованных и составляет 6,2 (5,8; 6,8) ммоль/л (в группе контроля – 4,8 (4,2; 5,0) ммоль/л (р 0,05)). При последующем наблюдении в течение 4-х лет ни у одного пациента из обследованной группы не был установлен СД.
Топическая представленность рецепторов к адипонектину 1-го типа в гладко мышечной стенке сосудов
Адипонектин способствует окислению жирных кислот и поглощению глюкозы в скелетной мышце посредством взаимодействия с основным специфическим рецептором клеточной поверхности AdipoR1. Тем самым, происходит связывание жировой ткани с реализацией ряда сосудистых функций – трофической, обменной, интегративной, эндокринной, функции клеточной рецепции и вазомоторной [141].
Увеличение количества AdipoR1 играет решающую роль в физиологическом и патофизиологическом значении адипонектина в скелетных мышцах. При запуске AdipoR1 сигнального каскада через AMPK и Са2+ происходит активация митохондрий, тем самым противодействуя окислительному стрессу, участвуя в метаболизме глюкозы и липидов, а также повышая физическую выносливость [40]. Существуют данные о резистентности адипонектина при ожирении из-за уменьшения экспрессии AdipoR1 и AdipoR2. Таким образом, ожирение снижает не только уровни адипонектина в плазме, но также экспрессию AdipoR1/R2. Сниженная чувствительность к адипонектину приводит к формированию резистентности к инсулину и к гиперинсулинемии, создавая «порочный круг» [124].
Плейтропные действия адипонектина, реализуемые через AdipoR1, усиливают активность эндотелиальной NO-синтазы, что способствует механизмам ва-зодилатации. При АГ происходит утрата NO-зависимого компонента вазодилата-ции с развитием эндотелиальной дисфункции, в развитии которой может играть роль дисбаланс в состоянии AdipoR1 и его связи с адипонектином [69].
Нам представилось интересным изучить содержание AdipoR1 в гладкомы-шечной стенке сосуда скелетной мышцы при АГ.
При проведении морфологического исследования биоптатов мышечной ткани установлено, что в группе контроля в собственной соединительной ткани преобладают мышцы с миофибриллами одинаковой толщины, которые разделены прослойками рыхлой волокнистой соединительной ткани, где регистрируются сосуды мелкого и среднего калибров. В контрольной группе структура сосудистой стенки не нарушена. Практически отсутствуют утолщения в артериях и артерио-лах. На срезах всех уровней прослеживается стенка сосудов одинаковой толщины с сохраненной гистоархитектоникой. Интима сосудов однородная, неяркой окраски. Адвентиция сосудов компактна и представлена волокнами равномерной толщины (рисунок 5).
У пациентов с АГ на серийных срезах в соединительной ткани, состоящей из мышечной, жировой и фиброретикулярной, прослеживаются группы сосудов мелкого и среднего калибра. В отличие от группы контроля, в артериях и арте-риолах у исследуемых пациентов преобладает картина умеренного и выраженного артериолосклероза с циркулярным утолщением стенок сосудов, преимущественно мелкого калибра. В сосудах с утолщенной стенкой просвет сужен, с небольшим количеством компонентов крови. Так же, как и в контрольной группе, интима сосудов четко не прослеживается. Адвентиция представлена рыхлой волокнистой соединительной тканью. Установлены особенности морфологической характеристики артерий мышечной ткани различного диаметра. Так, в большинстве артерий мелкого калибра перикалибровка происходит за счет процессов склероза и эла-стофиброза. В сосудах среднего калибра утолщение стенки носит циркулярный характер за счет гипертрофии мышечной оболочки, процессы эластофиброза не прослеживаются (рисунок 6).
Таким образом, при АГ ремоделированию подвергаются сосуды, как мелкого, так и среднего диаметров. Фенотип ремоделирования зависит от диаметра сосуда, а именно – в мелких сосудах развиваются процессы эластофиброза и склероза, а в сосудах среднего диаметра – гипертрофии мышечной стенки.
При анализе результатов иммуногистохимического исследования представленности AdipoR1 в сосудах у здоровых лиц установлена их минимальная экспрессия в мышечной стенке, достигающая не более 1,09% (0,37; 1,41). В венулах мышечной ткани контрольной группы экспрессия AdipoR1 – негативная (рисунок 7).
При анализе результатов иммуногистохимического исследования биоптатов мышечной ткани пациентов с АГ установлено увеличение числа, позитивно реагирующих AdipoR1 в сосудах среднего калибра именно в зонах гипертрофии мышечной стенки, где их доля достигает 14,1 (12,22; 16,83%), что статистически значимо выше, чем в группе контроля (1,09 (0,37; 1,41) %) (р 0,05). В венулах у пациентов с АГ, также как и у здоровых лиц, отсутствует положительная экспрессия к AdipoR1 (рисунок 8).
Несмотря на то, что у части пациентов, включенных в исследование, имелись признаки МС, где ожидаемым результатом предполагалось снижение AdipoR1 в мышечной стенке сосудов, нами зарегистрировано повышение их содержания у пациентов с АГ по сравнению с контрольной группой. Очевидно, что полученные нами данные согласуются с результатами исследований Caglayan E. и соавт., предполагающих участие адипонектина в процессах фиброобразования при регистрации увеличения его рецепторной активности [74].
В то же время, отсутствие AdipoR1 в сосудах малого диаметра, где регистрируется иной фенотип ремоделирования, согласуется с результатами исследований Guo R. и соавт. Авторами в экспериментах in vivo на модели АГ, индуцированной Ang II, была доказана способность адипонектина блокировать фосфорили-рование белка p38, участвующего в индукции АГ в ответ на Ang II посредством связи с рецепторами AdipoR1 и AdipoR2. При этом зарегистрировано значительное снижение в ГМК именно экспрессии AdipoR1. Соответственно, снижение AdipoR1 в сосудах малого диаметра у пациентов с АГ может быть обусловлено адаптивной реакцией в ответ на гипертоническую сосудистую травму [42]. При оценке корреляционных взаимосвязей в общей группе пациентов с АГ установлена отрицательная корреляция между количеством AdipoR1 и уровнем ЛПВП в сыворотке крови (r=-0,64; p=0,04). Иными словами, избыточная экспрессия рецепторов AdipoR1 может быть связана с формированием специфического типа дислипидемии при МС.
Кроме того, у женщин с АГ установлена положительная корреляционная связь между содержанием глюкозы и количеством AdipoR1 (r=0,5 p=0,02). То есть, при увеличении уровня глюкозы крови у пациентов с АГ возрастает экспрессия AdipoR1 в сосудистой стенке, что может носить защитный характер относительно повреждающего действия избыточного содержания глюкозы на сосудистую стенку. В ряде исследований обсуждается вопрос участия активации AdipoR1 на уровне сосудистой стенки в противодействии развития процессов ин-сулинорезистентности [90].
Взаимосвязи между сывороточным содержанием адипонектина и AdipoR1 не установлено (r=-0,3; p=0,08). Согласно литературным данным, физиологические концентрации адипонектина достаточны для реализации его сосудорасширяющих эффектов через AdipoR1. Доказано, что при нокауте AdipoR1 адипонек-тин не способен вызвать вазорелаксацию [157]. Учитывая, что в нашем исследовании у пациентов с АГ, содержание адипонектина в сыворотке было сопоставимо с группой контроля, а количество рецепторов значимо выше в сосудах среднего диаметра с гипертрофическим типом сосудистого ремоделирования, следует думать о возможной компенсаторной реакции избыточной экспрессии рецепторов, направленной на противодействие растущего сосудистого напряжения при АГ.
Итак, при проведении морфологического исследования мышечной ткани плеча у лиц с АГ установлены признаки сосудистого ремоделирования с явлениями перекалибровки: в артериолах – эластофиброз, в артериях среднего калибра – гипертрофический тип. В отличие от содержания адипонектина в сыворотке крови, экспрессия рецепторов к AdipoR1 статистически значима выше (в 14 раз) у лиц с АГ по сравнению с группой контроля. Выявлены корреляционные взаимосвязи: положительная – между количеством AdipoR1 и уровнем глюкозы и отрицательная – между количеством AdipoR1 и содержанием ЛПВП.
Полиморфизм гена ММП-9 -1562 С/Т у лиц с АГ и содержание комплекса ММП-9/ТИМП-1
Встречаемость полиморфных вариантов генов может быть ассоциирована, как с самими заболеваниями или патологическими состояниями (как в рассматриваемой АГ присутствие аллеля Т в гене ММП-9 -1562 С/Т), так и быть связана с содержанием кодируемого в этой зоне фермента, а именно с уровнем ММП-9.
Нам представилось интересным оценить встречаемость полиморфных вариантов индуцибельного сайта ММП-9 -1562 С/Т и содержание комплекса ММП-9/ТИМП-1.
Данные о состоянии полиморфизма ММП-9 -1562 С/Т и содержании комплекса ММП-9/ТИМП-1 представлены в таблице 14. Согласно представленным результатам, статистически значимая разница в группах обследованных, имеющих генотип СС полиморфизма ММП-9 -1562 С/Т и генотипы CT+TT, не установлена. Это касается, как группы контроля, так и различных подгрупп пациентов, а именно: общей группы пациентов с АГ; пациентов, имеющих признаки МС и при их отсутствии; мужчин и женщин с АГ; пациентов с АГ, имеющих высокие и рекомендованные показатели СРПВ.
Принимая во внимание распределение признака (комплекс ММП-9/ТИМП-1), отличающееся от нормального, значения медианы, которые имеют большой интервал значений, а также наличие выпадающих из интервала значений, нами произведена дополнительная оценка с использованием анализа произвольных таблиц сопряженности с использованием критерия хи-квадрат (таблица 15). Для наших данных критическое значение 2 при уровне значимости p 0.05 составляет 5.991.
Во всех группах уровень критической значимости не достигнут. Соответственно связь между факторным (генотип СТ+ТТ) и результативным (уровень содержания комплекса ММП-9/ТИМП-1) признаками статистически не значима, уровень значимости р 0.05. В ряде исследований не установлена разница в содержании ММП-9 у здоровых лиц, имеющих различные варианты генотипа ММП-9 -1562 С/Т, а именно генотип СС и генотип с аллелем Т [100].
В то же время, согласно исследованиям Zhou S. и соавт. [151] и Medley T.L. и соавт. [150], у лиц с АГ – носителей аллеля Т в полиморфизме гена ММП-9 -1562 С/Т установлены более высокие уровни ММП-9. Существуют попытки проанализировать связь между встречаемостью полиморфного варианта гена ММП-9 -1562 С/Т и фенотипическими особенностями АГ. В частности, в исследовании Yasmin F.R. и соавт. [208] установлена связь между полиморфизмом ММП-9 -1562 С/Т и наличием более высоких значений СРПВ без связи с уровнем ММП-9 в сыворотке крови. Напротив, в исследовании Opstad T.B. и соавт. [102], несмотря на более высокое содержание ММП-9 в сыворотке крови у пациентов с АГ и признаками МС, частота встречаемости Т аллеля гена ММП-9 -1562 С/Т была одинакова в указанной группе пациентов и у лиц с АГ без признаков МС.
Наличие полиморфизма ММП-9 -1562 С/Т у женщин азиатской популяции без ССЗ в анамнезе сопряжено с большей артериальной ригидностью только в период постменопаузы [187]. Возможно для активации индуцибельного сайта гена ММП-9 -1562 С/Т в случае его полиморфизма у лиц с АГ с последующей избыточной продукцией ММП-9 требуются определенные условия – длительность течения АГ, сочетание с иными факторами риска и т. п., что в последующем ускоряет прогрессирование поражение органов-мишеней и присоединение сердечнососудистых событий. В нашем исследовании отсутствие, достоверно прослеженной связи между встречаемостью Т аллеля полиморфизма гена ММП-9 -1562 С/Т и содержанием ММП в общей группе пациентов с АГ и подгруппах в зависимости от наличия признаков МС – показателей СРПВ, может быть объяснено коротким анамнезом АГ и возрастной категорией пациентов, в большинстве своем относящихся к молодому и среднему возрасту.
Таким образом, у всех пациентов с АГ присутствуют дополнительные факторы риска согласно реклассификации и стратификации общего сердечно сосудистого риска. Треть пациентов имеет поражение органов-мишеней – повышение СРПВ выше нормативных значений. Большинство пациентов с СРПВ выше 10 м/с – женщины с умеренным риском по шкале SCORE, у которых показатели СРПВ и ИА корреляционно не взаимосвязаны с клинико-функциональными показателями, тогда как у мужчин с АГ высокая СРПВ ассоциирована с ИА.
При оценке адипокинового статуса обнаружено, что содержание адипонек-тина у пациентов с АГ и здоровых лиц статистически не отличалось, но у женщин с АГ адипонектин отрицательно коррелирует с компонентами МС (ОТ, ИМТ, ОХС, ТГ).
У пациентов с АГ в сосудах малого калибра развивается артериолосклероз, в артериях среднего калибра – гипертрофия мышечной стенки. AdipoR1 в гипертрофированной мышечной стенке артериального сосуда среднего диаметра встречается практически в 15 раз чаще по сравнению с контролем. Чем больше содержание AdipoR1, тем менее выражены процессы эластофиброза.
Содержание лептина статистически выше у пациентов с АГ. Лептин положительно коррелирует с ИМТ у женщин. Соответственно, висцеральное ожирение играет роль в развитие АГ, но не в формирование артериальной жесткости.
Содержание комплекса ММП-9/ТИМП-1 статистически выше у женщин с АГ. Увеличение концентрации комплекса ММП-9/ТИМП-1 соизмеримо с наличием и комбинацией факторов риска.
Полиморфизм ММП-2 -1306 C/T встречается с одинаковой частотой, как у здоровых, так и у пациентов с АГ.
Полиморфизм ММП-9 -1562 С/Т чаще встречается у пациентов с АГ без МС по сравнению с группой контроля, при этом с артериальной жесткостью не ассоциирован. Содержание комплекса ММП-9/ТИМП-1 не взаимосвязано с полиморфизмом ММП-9 -1562 С/Т.