Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные представления об особенностях метаболизма костной ткани при анкилозирующем спондилите (обзор литературы) 10
1.1. Состояние минеральной плотности кости у больных анкилозирующим спондилитом 10
1.2. Показатели метаболизма костной ткани и факторы его регуляции у больных анкилозирующим спондилитом 17
1.3. Влияние противовоспалительных препаратов на процессы ремоделирования костной ткани .23
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 28
2.1. Методы исследования 29
- Специальное клиническое обследование (BASDAI, BASFI, MASES, позвоночные индексы, оценка периферических суставов, R-картина, факторы риска) 29
- Инструментальное обследование. Методика двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедра .35 - Иммунологические методы определения факторов регуляции костного метаболизма (OPG, RANKL) 36
2.2. Клиническая характеристика обследованных больных 37
2.3. Методы статистической обработки результатов исследований 43
ГЛАВА III. Минеральная плотность кости у больных анкилозирующим спондилитом при различных клинических вариантах 44
3.1. Сравнительная оценка минеральной плотности кости у больных анкилозирующим спондилитом и мужчин без анкилозирующего спондилита .44
3.2. Корреляция денситометрических показателей с клиническими параметрами анкилозирующего спондилита 46
3.3. Денситометрические показатели у больных анкилозирующим спондилитом при различных клинических вариантах .47
ГЛАВА IV. Анализ показателей факторов регуляции остеокластогенеза при различных клинических вариантах анкилозирующего спондилита 62
4.1. Анализ показателей факторов регуляции костного метаболизма у больных анкилозирующим спондилитом 62
4.2. Корреляция показателей факторов регуляции костного метаболизма с клиническими параметрами анкилозирующего спондилита 63
4.3. Анализ показателей факторов регуляции костного метаболизма при различных клинических вариантах анкилозирующего спондилита 64
ГЛАВА V. Эффективность проводимой терапии у больных анкилозирующим спондилитом 75
5.1. Исходная характеристика групп больных, получавших лечение инфликсимабом и НПВП 75
5.2. Оценка эффективности проводимой терапии 76
5.2.1. Анализ клинической эффективности и переносимости терапии инфликсимабом 80
5.2.2. Анализ клинической эффективности и переносимости терапии НПВП 81
5.2.3. Эффективность проводимой терапии по критериям ASAS в исследуемых группах 82
ГЛАВА VI. Влияние противовоспалительной терапи на минеральную плотность кости у больных анкилозирующим спондилитом 86
6.1. Анализ влияния инфликсимаба на минеральную плотность кости .86
6.2. Анализ влияния НПВП на минеральную плотность кости 87
6.3. Динамика денситометрических показателей на фоне проводимой терапии 89
Заключение .92
Выводы .108
Практические рекомендации .109
Список сокращений 110
Список литературы .112
- Показатели метаболизма костной ткани и факторы его регуляции у больных анкилозирующим спондилитом
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Корреляция денситометрических показателей с клиническими параметрами анкилозирующего спондилита
- Анализ показателей факторов регуляции костного метаболизма при различных клинических вариантах анкилозирующего спондилита
Показатели метаболизма костной ткани и факторы его регуляции у больных анкилозирующим спондилитом
Кость - сложная динамическая система, в которой постоянно и одновременно протекают процессы резорбции и формирования костной ткани - костного ремоделирования, имеющего в своей основе взаимодействие двух клеточных линий: остеобластов (ОБ) и остеокластов (ОК) [14, 33, 34, 37, 115].
ОБ - клетка, формирующая кость. ОБ секретирует основные компоненты костного матрикса (коллаген 1 типа, неколлагеновые протеины), специальные ферменты (щелочную фосфатазу (ЩФ), коллагеназу и другие) и способствует формированию минерализованного матрикса и созреванию ОК [14, 37, 115]. Концентрация этих продуктов в сыворотке крови отражает скорость формирования кости. В настоящее время костный изофермент ЩФ (КЩФ) является наиболее адекватным маркером костеобразования [128]. Предполагают, что КЩФ участвует в формировании и минерализации остеоида костного матрикса [22, 72, 131, 132]. Остеокальцин (ОКЦ) является адекватным маркером скорости ремоделирования кости, а в тех ситуациях, когда резорбция и синтез костной ткани разобщены - специфическим маркером костеобразования [22, 72]. К биохимическим маркёрам резорбции кости относятся фрагменты коллагена 1 типа, попавшие в кровоток из зоны резорбции — пиридинолин и дезоксипиридинолин (PYD и DPYR) [72, 134].
Наибольшей специфичностью обладает определение поперечных сшивок коллагена, которые высвобождаются в процессе резорбции кости [95, 101]. Располагаясь параллельно друг другу, молекулы коллагена соединяются поперечно сшивающими доменами, образуя фибриллы. Домены, располагающиеся на карбокси- и аминоконцах молекул коллагена, называются телопептидами - аминотерминальными (NTX) и карбокситерминальными (СТХ) [101]. CrossLaps являются продуктами деградации карбокситерминального телопептида, различных по строению и величине, которые попадают в кровь и мочу после разрушения молекул коллагена [12, 72, 115, 134].
В настоящее время работ, посвященных изучению маркеров костного метаболизма при АС, достаточно много [84, 98, 130, 161], однако представленные данные противоречивы. Так, Franck H. et al. выявили достоверно более высокий уровень ЩФ у 38 больных АС по сравнению с данными контрольной группы (135 U/L против 114 U/L). В результате исследования был сделан вывод, что костный метаболизм у больных АС характеризуется снижением костного формирования в присутствии нормального уровня кальцийрегулирующих гормонов [114, 135]. Sheehan N.J. et al. при обследовании 76 больных АС у 13 (17%) обнаружили высокий уровень ЩФ [98]. Marhoffer W. et al., напротив, обнаружили нормальный уровень ЩФ у 62 больных АС, не отличающийся от показателей контрольной группы [109].
Результаты исследования содержания ОКЦ в сыворотке крови больных АС противоречивы. В исследовании Grisar J. et al. выявлено достоверное повышение уровня ОК у 30 больных АС [86]. Однако имеются данные о том, что при АС уровень ОКЦ находится в пределах нормальных значений [58, 133, 139]. Так, в исследовании Lee Y.S. et al. у больных АС регистрировались нормальные уровни ОКЦ в сыворотке крови [139]. Toussirot E. et al. различий в уровне ОК крови у больных АС (n=32) при сравнении с контрольной группой (n=25) не установлено [146].
Bronson W.D. et al. при обследовании 19 больных АС и 19 здоровых лиц не обнаружили у них различий в уровне маркеров костного ремоделирования, хотя МПК у пациентов с АС была достоверно ниже как в позвоночнике, так и в бедре [58]. Таким образом, в большинстве работ авторы ограничивались лишь констатацией изменений показателей костного формирования, не сопоставляя их с клиническими параметрами АС, и только в нескольких работах оценивалась взаимосвязь уровня маркеров костного метаболизма с некоторыми клиническими проявлениями АС [86, 98, 142]. Так, Sheehan N.J. et al. при обследовании 76 больных АС у 13 (17%) не обнаружили связи между повышенным уровнем ЩФ и показателями активности АС [98]. Grisar J. et al. также не выявили достоверной связи между параметрами активности АС и повышением уровня ОКЦ [86].
Данные об уровне маркеров костной резорбции у больных АС менее противоречивы. Большинство исследователей обнаружили повышение экскреции СТХ и DPYR. Их концентрация в некоторых работах позитивно коррелировала с показателями активности АС (СОЭ и СРБ) [54, 113, 127, 131]. Park M.C. et al. выявили достоверное повышение экскреции СТХ у 35 мужчин с АС по сравнению с данными контрольной группы. Установлена достоверная связь между уровнем СТХ и индексом BASDAI у мужчин с АС [127].
Maghraoui E.L. et а1. обнаружили повышение экскреции СТХ и DPYR у 53,9% обследованных больных АС. Уровень этих маркеров положительно коррелировал с концентрацией СРБ. Маркеры костеобразования в данном исследовании не оценивались [125].
Vosse D. et al. отметили повышение экскреции СТХ у 53% обследованных больных АС. Достоверной связи между уровнем СТХ и показателями активности АС (СОЭ и СРБ) не выявлено [48].
Клиническая характеристика обследованных больных
Активность заболевания определяли по индексу ВАSDАI. Значение индекса ВАSDАI 2,0 соответствует низкой степени активности, 2,1-4,0 – умеренной, 4,1-7,0 – высокой, 7,1 – очень высокой степени активности. Низкая степень активности патологического процесса определена у 7 (10%), умеренная – у 24 (34,3%), высокая – у 28 (40%) и очень высокая – у 11 (15,7%) больных.
Стадия АС определялась рентгенологически и по данным МРТ. При включении в исследование 15 (21,4%) больных имели II рентгенологическую стадию и 52 (74,3%) больных - III - IV стадию. Функциональные нарушения у больных оценивались с помощью индекса BASFI. Выраженность функциональных нарушений считается значительной, если его значение превышает 4 балла. Для оценки функционального класса (ФК) использовали рабочую классификацию, основанную на определении сохранности выполнения нормальной ежедневной нагрузки. В соответствии с данной классификацией выделяли четыре степени ФК: I – полностью сохранены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельности, II – сохранены самообслуживание и профессиональная деятельность, ограничена непрофессиональная деятельность, III - сохранено самообслуживание, ограничены непрофессиональная и профессиональная деятельности, IV – ограничены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельности.
На этапе включения больных в исследование наиболее часто регистрировался III ФК – 42 (58,3%). У 4 больных (5,7%) определялся I ФК, II ФК установлен у 10 (13,8%) больных и у 16 (22,2%) пациентов - IV ФК. Контрольная группа - 74 практически здоровые мужчины, сопоставимые по возрасту (средний возраст - 46,7±0,9 лет), ранее не имевшие переломов костей и не предъявляющие остеопоротических жалоб.
Патология почек к началу исследования выявлена у 1 пациента. Для диагностики патологии почек использовались общий анализ мочи, проба Нечипоренко, проба Реберга (из суточного количества мочи), проводилось ультразвуковое исследование почек. Патологию почек, проявляющуюся протеинурией, изменениями мочевого осадка (лейкоцит-, эритроцитурия), уменьшением функциональной способности почек по лабораторным и инструментальным данным, при отсутствии морфологического исследования почечной ткани, расценивали как нефропатию.
Поражение сердечно-сосудистой системы выявлялось на основании изучения анамнеза, клинико-инструментального обследования, включающего в себя электрокардиографию и эхокардиографию. На начальном этапе исследования у 6 больных диагностирована ИБС. Гипертоническая болезнь выявлена у 10 больных, в сочетании с ИБС – у 5.
Наибольший удельный вес в группе сопутствующих заболеваний занимала патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта, для диагностики которой использовалась эзофагогастродуоденоскопия: хронический гастрит выявлен у 29 больных, у 7 - язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что для клинической картины АС у пациентов мужского пола характерно преобладание форм с преимущественным поражением позвоночника, позитивность по HL-B27, большой удельный вес больных с высокой степенью активности АС.
Дефицит массы тела (ИМТ 18,5 кг/м2) выявлен у 5 (7,1%) мужчин с АС. Из обследуемых больных 24 (30%) мужчины курили. Большинство больных – 64 человека (80%) - вели малоподвижный образ жизни, активный образ жизни описывали 16 (20%) мужчин. Алкоголь употребляли 22 (27,5%) человека. У всех больных уровень тестостерона был в пределах нормальных значений. У обследуемых мужчин и их кровных родственников не отмечено спонтанных переломов и переломов при минимальном повреждении.
Мужчины контрольной группы были сопоставимы по ФР ОП с мужчинами основной группы (р 0,05 для всех ФР ОП). 2.3.Методы статистической обработки результатов
Начальным этапом статистической обработки полученной информации предусматривалось применение программы Microsoft Office Excel 2010 для работы с электронными таблицами. С использованием названной программы осуществлялось формирование базы данных. На основе сформированной базы данных проводились проверка, сортировка и кодирование (шифровка) полученной информации. Статистический анализ проводили при помощи пакета программ «Statistica» версии 6.1 (StatSoft, США) для Windows (лицензионное соглашение 74017-640-0000106-57177) [7]. По каждому признаку в сравниваемых группах определяли среднюю арифметическую величину (М) и ошибку средней (m). Для выбора критериев оценки значимости межгрупповых различий средних проверяли соответствие формы выборочных распределений нормальному, используя 2, а также контролировали равенство генеральных дисперсий с помощью F-критерия Фишера. Оценку разности между генеральными долями (частотами) проводили с помощью парного теста Вилкоксона и t-критерия для долей. Проверку гипотезы о равенстве генеральных средних в сравниваемых группах проводили с помощью непараметрического U-критерия Манна-Уитни для двух независимых выборок. Для всех видов анализа различия считали значимыми при р 0,05.
Выявлено статистически достоверное снижение МПК как в шейке бедра, так и в поясничном отделе позвоночника у пациентов с АС в сравнении с показателями МПК мужчин без АС. Так, у мужчин с АС МПК шейки бедра составила 0,8103±0,02г/см и -1,39±0,15 SD по Z-критерию, в то время как в контрольной группе МПК – 0,9380±0,02г/см (рис.1), -0,19±0,15 SD по Z -критерию (р 0,001 и р 0,001). В поясничном отделе позвоночника МПК основной группы составила – 0,9719±0,03 г/см и -0,79 ±0,14 SD по Z -критерию в сравнении с МПК контрольной группы -1,1069±0,02 г/см и -0,15±0,11 SD по Z -критерию (р 0,001 и р 0,001).
В группе мужчин с АС нормальные показатели МПК определены у 28 человек (38,9%), в группе мужчин без АС – у 58 (78,37%). Остеопенический синдром (ОПС) в основной группе установлен у 44 человек (61,1%): ОПе - 16 человек (22,2%) и ОП - 28 (38,9%) (рис. 2). В контрольной группе ОПС выявлен у 16 человек (21,62%): ОПе - 12 (16,21%) и ОП - 4 (5,40%) человека (рис. 3).
Корреляция денситометрических показателей с клиническими параметрами анкилозирующего спондилита
При сопоставлении показателей концентрации RANKL в зависимости от ФК установлено, что по мере нарастания функциональной недостаточности отмечается увеличение уровня RANKL, однако, изменения были незначительными и не достигали уровня достоверности.
Полученные результаты свидетельствуют о повышении уровня OPG и отношения OPG/RANKL у больных АС с I-II ФК. Увеличение ФК сопровождается повышением концентрации RANKL, что приводит к снижению отношения OPG/RANKL.
В результате данного исследования выявлено, что у больных АС концентрация RANKL находилась в пределах нормальных значений, в то время как содержание OPG и отношение OPG/RANKL у больных АС достоверно выше, чем у мужчин без АС. Подобные изменения, вероятно, обусловлены развитием двух противоположных процессов: оссификации паравертебральных тканей с образованием костных «мостиков» между телами позвонков с развитием анкилоза межпозвонковых суставов и костной потерей, приводящей к развитию остеопороза как в позвоночнике, так и в периферическом скелете [15]. В зависимости от клинических параметров АС установлено повышение концентрации OPG у пациентов с длительностью заболевания 10 лет, аксиальной формой заболевания, умеренной степенью активности и ранней рентгенологической стадией. Зависимости уровня RANKL от клинических характеристик АС проследить не удалось, однако отмечена тенденция к незначительному повышению его концентрации у пациентов с длительностью заболевания 10 лет, наличием внепозвоночных и внескелетных проявлений АС, с высокой степенью активности АС (BASDAI 4,0) и поздней рентгенологической стадией.
Анализ уровня отношения OPG/RANKL указывает на то, что в группе больных АС изучаемый показатель достоверно выше, чем аналогичный показатель контрольной группы. В зависимости от клинических параметров АС установлено снижение отношения OPG/RANKL у больных АС с периферической формой заболевания, наличием внепозвоночных и внескелетных проявлений АС и поздней рентгенологической стадией. У больных с ранней рентгенологической стадией АС отношение OPG/RANKL было выше, чем у пациентов с III и IV стадиями, что, очевидно, может отражать активно происходящий процесс формирования синдесмофитов в начальной стадии болезни. Кроме того, выявлены корреляционные взаимосвязи между RANKL и индексом BASDAI (r=0,36, р=0,0022), OPG и стадией АС (r=0,3, р=0,044), OPG и индексом BASFI (r=-0,24, р=0,042), отношением OPG/RANKL и индексом BASDAI (r=-0,08, р=0,05).
Таким образом, у больных АС мы отметили значительное повышение уровня основного блокатора остеокластогенеза OPG и отношения OPG/RANKL что, вероятно, может быть обусловлено тем, что подавляющее большинство больных АС имели III-IV рентгенологическую стадию спондилита и множественные синдесмофиты. Данные изменения, вероятно, носят компенсаторный характер в ответ на повышение уровня RANKL и усиление костной резорбции.
Клиническая характеристика больных, получавших лечение инфликсимабом и НПВП Для изучения влияния противовоспалительной терапии на показатели МПК и Z-критерия больные были разделены на 2 группы. В 1-ю группу было включено 29 пациентов АС с неэффективностью систематического длительного приема НПВП и наличием показаний для назначения ингибиторов ФНО- (инфликсимаб) [43]. Cогласно рекомендациям АSАS/EULАR 2009 г. больным назначался инфликсимаб по стандартной схеме из расчета 5 мг/кг массы тела пациента: в 1-й день, затем через 2 недели и 6 недель после первого введения, и далее каждые 8 недель. Всем больным этой группы перед решением вопроса о включении в исследование и через 6 месяцев проводилось рентгенологическое исследование органов грудной клетки и проба Манту (внутрикожное введение 2 ME туберкулина) с оценкой результатов через 72 часа. Проба считалась положительной в случае появления папулы (инфильтрата) диаметром 5 мм и более. Во время лечения инфликсимабом больные принимали НПВП по требованию: диклофенак 150 мг/сут (n=18), нимесулид 200 мг/сут (n=7), мелоксикам 15 мг/сут (n=4).
Во 2-ю группу было включено 43 пациента АС, которым были назначены следующие препараты: диклофенак 150 мг/сут (n=22), , нимесулид 200 мг/сут (n=19), мелоксикам 15 мг/сут (n=2). При неудовлетворительной переносимости исходно выбранного препарата производилась замена на другой НПВП в эквивалентной дозе.
Всем больным разрешалось применение наружных противовос-палительных средств, физиотерапевтических методов лечения, ЛФК. Клиническая характеристика больных АС представленa в таблице 5.1. Группы больных были сопоставимы по возрасту и длительности заболевания. Средний возраст больных в группе 1 – 40,4±2,2 лет, в группе 2 – 43,0±1,5 года (р 0,05), длительность заболевания АС – 10,1±1,2 и 10,9±1,0 лет соответственно (р 0,05).
Больные были включены в исследование в разные сроки от дебюта АС. В группах больных АС преобладали пациенты с длительностью АС 10 лет: в группе 1 - 19 (65,5%) больных, в группе 2 - 27 (62,8%) больных. В группе 2 преобладали больные с аксиальной формой заболевания (69,8%), в то время как в группе 1- больные с поражением периферических суставов (51,7%).
Анализ показателей факторов регуляции костного метаболизма при различных клинических вариантах анкилозирующего спондилита
Другой актуальной проблемой современного здравоохранения является ОП – распространенное системное заболевание скелета, характеризующееся низкой костной массой и нарушением микроархитектоники костной ткани, что приводит к увеличению ломкости костей и увеличению риска переломов [5, 6]. Особый интерес исследователей в последние годы вызывает вторичный ОП – осложнение течения большинства хронических РЗ, а также противоревматической терапии [25, 44]. Среди заболеваний, увеличивающих риск развития ОП, АС уступает место лишь заболеваниям эндокринологического профиля и ревматоидному артриту (РА). Несмотря на характерную для АС избыточную костную пролиферацию, приводящую к оссификации паравертебральных тканей, нередко у больных АС наблюдается существенное снижение плотности костной ткани как в позвоночнике, так и в периферическом скелете [25, 44, 46].
Одна из основных трудностей при организации профилактики и лечения ОП в нашей стране – недостаток современной аппаратуры для точной количественной диагностики (аксиальных денситометров DEXA). Для оценки состояния костной ткани в настоящее время используются двухэнергетическая абсорбциометрия (DЕXA), количественная томография (ККТ), в последнее время появились методы магнитно-резонансной визуализации и микрокомпьютерная томография. Наиболее широкое признание в диагностике остеопороза получила технология DEXA, так как на основании многочисленных методов оценки было показано, что распространенность переломов коррелирует с показателями МПК в аксиальном скелете. Денситометрия аксиального (центрального) скелета – стандартный метод диагностики остеопороза, единственно доступный в Кемеровской области. С целью оценки МПК в нашем исследовании использована DEXA шейки бедра и поясничного отдела позвоночника - метод, являющийся в настоящее время «золотым» стандартом диагностики ОП [4, 8, 28].
В опубликованных ранее исследованиях доля больных АС со сниженной МПК колеблется в очень широком диапазоне - от 14% до 86% [17, 18, 24, 27, 136, 160]. Различия данных о частоте ОП являются следствием трудности диагностики его у больных АС на фоне выраженных изменений в позвоночнике [101, 102, 136, 160]. В настоящей работе остеопенический синдром (ОПС) установлен у 44 человек (61,1%): остеопения (ОПе) - 16 человек (22,2%) и остеопороз (ОП) - 28 (38,9%). Полученные результаты, безусловно, являются доказательством системного негативного действия АС на костную массу.
При ОП нет характерной, в том числе ранней, клиники, кроме уже развившихся переломов. Установлено, что на возникновение и течение ОП при АС оказывают влияние не только традиционные факторы риска (ФР) ОП, такие как женский пол, возраст, низкий индекс массы тела, низкая минеральная плотность костной ткани, семейный анамнез ОП, низкая физическая активность и др., но и факторы риска развития ОП, ассоциированные с самим заболеванием и отражающие патогенез и течение АС, такие как длительность, форма заболевания, активность воспалительного процесса, наличие внепозвоночных и внескелетных проявлений, тяжесть функциональных нарушений [101, 102, 134].
При изучении ФР развития ОП при АС в настоящей работе показано, что длительность заболевания негативно влияет на МПК в шейке бедра, что соответствует данным Toussirot E. et al., свидетельствующим об ассоциации длительности заболевания и снижения показателей МПК в шейке бедра [80, 146, 160]. Аналогичная зависимость выявлена в исследовании Borcan M. et al. [62]. В поясничном отделе позвоночника нами установлено повышение МПК, однако данное повышение МПК является не истинным, а ложным и, вероятно, связано с кальцификацией и оссификацией паравертебральных тканей с образованием синдесмофитов. К такому же выводу пришли Devogelear J.P. et al., которые отметили, что больные АС с длительностью заболевания более 10 лет имели нормальную МПК в поясничном отделе позвоночника, что ассоциировалось с двумя противоположными процессами - ОП тел позвонков (подтвержденным методом количественной компьютерной томографии) и оссификацией паравертебральных тканей [47].
Результаты исследований, представленные в литературе, не позволяют сделать однозначного вывода о влиянии внепозвоночных проявлений на МПК. Данные нашей работы свидетельствуют об отсутствии влияния внепозвоночных проявлений на МПК, что согласуется с ранее опубликованными данными [87,96]. Противоположные результаты получены в исследовании Baskan B.M. et al., в котором авторы пришли к выводу, что ОП при АС ассоциируется с вовлечением в процесс периферических суставов [46].
Несмотря на небольшое количество пациентов с внескелетными проявлениями, представляется интересным оценить МПК при вовлечении в процесс органной патологии, наиболее частым проявлением которой является увеит. Ряд авторов считают, что острый передний увеит может ассоциироваться с более тяжелым течением АС. Так, Chen C.H. и et al. [73] в своем исследовании выявили, что пациенты АС с острым передним увеитом имели достоверно более высокие индексы BASDAI по сравнению с больными без увеита, и снижение МПК у них ассоциировалось с наличием внескелетных проявлений. В нашем исследовании также показано достоверное снижение МПК в шейке бедра у больных с внескелетными проявлениями АС, что согласуется с данными литературы [47].
Учитывая влияние иммуновоспалительных нарушений на ремоделирование костной ткани, «резорбтивный» эффект «провоспалительных» цитокинов, представляется бесспорной взаимосвязь активности воспаления и снижения костной массы у больных АС. В настоящее время выполнено большое количество исследований, посвященных изучению связи между воспалением при АС и ОП [130, 146, 157]. В данной работе в качестве показателя, оценивающего активность заболевания, использовался индекс BASDAI. Результаты нашей работы свидетельствуют о наличии достоверных различий между денситометрическими показателями у больных АС, имеющих разную степень активности АС по индексу BASDAI. В опубликованных ранее исследованиях установлена аналогичная зависимость [80, 141, 144, 155]. Так, Baskan B.V. et al. обнаружили снижение костной плотности как в позвоночнике, так и в шейке бедра, при этом МПК в позвоночнике отрицательно коррелировала с индексом BASDAI, уровнем СОЭ и СРБ [55]. Обширное исследование, касающееся изучения связи между потерей костной массы и воспалительной активностью при АС, проведено Gratacos J. et al., в котором в течение 19 месяцев наблюдали 34 больных с ранним АС, разделив их на две группы по степени активности. Установлено, что в группе больных с высокой степенью активности МПК снизилась на 5% в шейке бедренной кости и на 3% в поясничном отделе позвоночника, в то время как в группе больных с низкой активностью АС изменений уровня МПК не отмечено [90]. Kim H.R. et al. выявили снижение МПК у 74% больных из 60 обследованных пациентов АС, причем, имелась обратная корреляционная связь между МПК в шейке бедра и показателями активности АС, такими как уровень индекса BASDAI, СРБ и СОЭ [104].
Исследования, посвященные изучению зависимости снижения МПК от наличия HLA-B27, малочисленны, а их результаты неоднозначны [9, 104]. Так, в работе Gratacos J. et al. установлено, что в группе НLА-В27-позитивных больных снижение МПК и переломы встречались чаще, чем в группе НLА-В27-негативных (9,9% и 7,1% соответственно, р<0,05) [90]. В нашей работе не удалось выявить зависимости состояния МПК от наличия HLA-B27.