Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы метаболического синдрома (обзор литературы) 19
1.1. Медико-социальное значение метаболического синдрома 19
1.1.1. Абдоминальное ожирение как основной компонент метаболического синдрома 22
1.1.2. Роль жировой ткани в развитии метаболического синдрома и формировании гормонального статуса пациента 25
1.2. Психоэмоциональное состояние при метаболическом синдроме 28
1.2.1. Роль пищевого поведения в развитии метаболического синдрома 29
1.2.2. Депрессия и тревога при метаболическом синдроме 33
1.3. Значение нарушений сна для метаболического синдрома и психоэмоционального статуса 36
1.4. Роль мелатонина при метаболическом синдроме, нарушении психоэмоционального статуса и сна 40
1.4.1. Перспективы применения препаратов мелатонина при метаболическом синдроме, нарушениях психоэмоционального статуса и сна 46
1.5. Значение витамина D при метаболическом синдроме 47
1.5.1. Распространенность недостаточности и дефицита витамина D 50
1.5.2. Факторы, влияющие на риск развития дефицита и недостаточности витамина D 52
1.5.3. Витамин D и компоненты метаболического синдрома 54
1.5.4. Витамин D, психоэмоциональное состояние и сон 58
1.6. Патогенетическая терапия метаболического синдрома 60
Глава 2. Материал и методы исследования 66
2.1. Характеристика региона 66
2.2. Общая характеристика обследованных и дизайн исследования 67
2.2.1. Клиническая характеристика пациентов 71
2.3. Методы исследования 83
2.3.1. Клинические методы исследования 83
2.3.2. Лабораторные исследования 85
2.3.3. Оценка психоэмоционального статуса 93
2.3.4. Субъективная оценка сна 97
2.3.5. Методы статистической обработки результатов 98
Глава 3. Роль уровня мелатонина в реализации клинического, гормонального и психоэмоционального статусов и качества сна у молодых пациентов с метаболическим синдромом 100
3.1. Особенности суточной экскреции 6-сульфатоксимелатонина у молодых пациентов с метаболическим синдромом 100
3.2. Взаимосвязь уровня мелатонина и клинико-метаболического и гормонального статусов у молодых пациентов с метаболическим синдромом 104
3.3. Особенности психоэмоционального статуса у молодых пациентов с метаболическим синдромом 106
3.4. Взаимосвязь уровня мелатонина и психоэмоционального статуса у молодых пациентов с метаболическим синдромом 111
3.5. Взаимосвязь субъективной характеристики сна и клинико метаболического, гормонального и психоэмоционального статусов у молодых пациентов с метаболическим синдромом 116
Глава 4. Уровень витамина D в формировании клинического, гормонального и психоэмоционального статусов и качества сна у молодых пациентов с метаболическим синдромом 123
4.1. Взаимосвязь уровня витамина D с клинико-метаболическим и гормональным статусами у молодых пациентов с метаболическим синдромом 123
4.2. Взаимосвязь уровня витамина D и психоэмоционального статуса у молодых пациентов с метаболическим синдромом 127
4.3. Взаимосвязь уровня витамина D и качества сна у молодых пациентов с метаболическим синдромом 131
Глава 5. Совместная роль уровня мелатонина и витамина D в реализации клинико-лабораторного профиля, психоэмоционального статуса и качества сна у молодых пациентов с метаболическим синдромом 134
5.1. Клинико-лабораторный профиль у молодых пациентов с метаболическим синдромом в зависимости от уровня мелатонина и витамина D 135
5.2. Психоэмоциональный статус у молодых пациентов с метаболическим синдромом в зависимости от уровня мелатонина и витамина D 150
5.3. Качество сна у молодых пациентов с метаболическим синдромом в зависимости от уровня мелатонина и витамина D 159
Глава 6. Компоненты метаболического синдрома, нарушения психоэмоционального статуса и сна, ассоциированные с сочетанием сниженной концентрации мелатонина и уровня витамина D у анализируемой категории пациентов 164
6.1. Компоненты метаболического синдрома, ассоциированные с сочетанием сниженной концентрации мелатонина и уровня витамина D у анализируемой категории пациентов 164
6.2. Нарушения психоэмоционального статуса у молодых пациентов с метаболическим синдромом, ассоциированные с сочетанием сниженной концентрации мелатонина и уровня витамина D 184
6.3. Нарушения сна у молодых пациентов с метаболическим синдромом, ассоциированные с сочетанием сниженной концентрации мелатонина и уровня витамина D 206
Глава 7. Повышение эффективности лечебных мероприятий пациентам с метаболическим синдромом 217
7.1. Диетотерапия при метаболическом синдроме 223
7.2. Психотерапия и психотерапевтические программы для пациентов с метаболическим синдромом 226
7.3. Оценка эффективности лечебных мероприятий у пациентов с метаболическим синдромом 228
7.3.1. Оценка эффективности лечебных мероприятий у пациентов с метаболическим синдромом с предиабетом и гиповитаминозом D 228
7.3.1.1. Динамика клинико-лабораторных показателей у пациентов с метаболическим синдромом с предиабетом и гиповитаминозом D 228
7.3.1.2. Динамика показателей психоэмоционального состояния у пациентов с метаболическим синдромом с предиабетом и гиповитаминозом D 239
7.3.1.3. Динамика показателей качества сна у пациентов с метаболическим синдромом с предиабетом и гиповитаминозом D 243
7.3.2. Оценка эффективности лечебных мероприятий у пациентов с метаболическим синдромом без предиабета и с гиповитаминозом D 246
7.3.2.1. Динамика клинико-лабораторных показателей у пациентов с метаболическим синдромом без предиабета и с гиповитаминозом D 246
7.3.2.2. Динамика показателей психоэмоционального состояния у пациентов с метаболическим синдромом без предиабета и с гиповитаминозом D 258
7.3.2.3. Динамика показателей качества сна у пациентов с метаболическим синдромом без предиабета и с гиповитаминозом D 262
Обсуждение результатов 265
Заключение 285
Выводы 289
Практические рекомендации 292
Список сокращений 293
Список литературы 295
- Роль пищевого поведения в развитии метаболического синдрома
- Особенности суточной экскреции 6-сульфатоксимелатонина у молодых пациентов с метаболическим синдромом
- Компоненты метаболического синдрома, ассоциированные с сочетанием сниженной концентрации мелатонина и уровня витамина D у анализируемой категории пациентов
- Динамика показателей психоэмоционального состояния у пациентов с метаболическим синдромом без предиабета и с гиповитаминозом D
Роль пищевого поведения в развитии метаболического синдрома
Питание является одним из важнейших факторов, определяющих здоровье населения и профилактику заболеваний [67, 90, 169, 240]. Однако культура питания в современном обществе не соответствует принципам здорового образа жизни, что приводит к увеличению абдоминального ожирения, МС и формированию нарушений пищевого поведения [109, 212, 226, 245, 392, 433]. Пищевое поведение отражает отношение к пище, формирующиеся стереотипы питания, а также включает установки, привычки и эмоции, касающиеся еды, индивидуальные для каждого человека [56, 90, 92, 119, 213]. Рациональное пищевое поведение является совокупностью форм поведения человека, объединяющих режим (частоту, распределение во времени), темп (скорость) прима пищи, предпочтительность потребления отдельных видов продуктов, побудительные причины (не только появление чувства голода и аппетита) и поводы к приму пищи, субъективное отношение к процессу питания [92, 119].Как правило, предпочтение отдается тем продуктам и приготовленным из них блюдам, которые в максимальной степени отвечают вкусовым ожиданиям человека. Поэтому с вкусовой ценностью связано получение удовольствия от приема пищи, которое обязательно должно иметь место после выполнения всех требований к продуктам питания, таких как безопасность, пищевая и биологическая ценность [90].
Изучение фактического питания различных групп населения показывает, что в течение длительного времени люди могут потреблять только приятные на вкус продукты и приготовленные из них блюда. Рекомендации по модификации образа жизни в отношении приема только полезной для здоровья пищи находят поддержку у населения, но не всегда легко исполняются в повседневной жизни, особенно если эта пища не обладает хорошими вкусовыми качествами [90, 213, 387]. Психоэмоциональное состояние, особенности физиологических систем организма, наличие различных компонентов МС можно отнести к индивидуальным особенностям пищевого поведения. Для пациентов с МС могут быть важными психологические аспекты, связанные с употреблением в пищу различных углеводов, в том числе сахара и кондитерских изделий. С детства сладкое ассоциируется с такими приятными чувствами, как любовь, тепло, поощрение [56, 119, 213]. Эти факторы формируют определнный тип пищевого поведения пациента, в том числе способствуя его нарушению. В основном нарушение пищевого поведения начинается с диеты, как попытки соответствовать культурным установкам или вида контроля, но вскоре оно охватывает всю жизнь человека и становится зависимостью [119, 213, 387].
При МС чаще диагностируют нарушения пищевого поведения по экстернальному, эмоциогенному или ограничительному типу [56, 92, 226, 387]. При экстернальном типе пищевого поведения наблюдается повышение чувствительности к внешним стимулам потребления пищи: хорошо накрытый стол, реклама пищевых продуктов, витрина продуктового магазина [109, 119, 141, 212]. При эмоциогенном типе пищевого поведения стимулом к приему пищи является не голод, а эмоциональный дискомфорт, который человек пытается облегчить с помощью богатых углеводами и жирами блюд. В настоящее время в литературе даже появился такой термин, как «углеводная жажда», для удовлетворения которой человеку срочно необходима сладкая и жирная пища, вызывающая определенную зависимость. При отсутствии сладостей у человека развивается тягостное депрессивное состояние [56, 208, 212]. Ограничительный тип поведения наблюдается при соблюдении чрезмерно строгой диеты, чередующейся с периодами компульсивного переедания на фоне развития так называемой «диетической депрессии». Выражаемый эмоциональный дискомфорт способствует нарушению выполнения диетических рекомендаций и в конечном итоге ведет к прогрессированию заболеваний [55, 59, 92, 104, 226]. В основе развития нарушений пищевого поведения лежит пищевая аддикция или зависимость, которая формируется в результате различных конституционально-биологических и социально-психологических факторов. Она относится к таким формам зависимостей, которые внешне не противоречат правовым, морально-этическим и культуральным нормам, но вместе с тем нарушают целостность личности, задерживают ее развитие и серьезно осложняют межличностные отношения. Аддиктивное поведение причиняет вред, как самому человеку, так и всему обществу в целом [119, 147, 213, 226].
Ведущую роль в формировании аддиктивных нарушений играют психологические особенности пациентов: низкая стрессоустойчивость, тревожность, заниженная самооценка, попытки уйти от ответственности в принятии решений. Используя избыточный прим пищи в качестве средства ухода от реальности и нормализации эмоционального состояния, аддиктивный пациент приобретает новые проблемы в виде абдоминального ожирения и МС [56, 90, 212, 274, 359]. Микросоциальные факторы, семейные и внесемейные взаимодействия, определяющие индивидуальные реакции и особенности общения, оказывают определенное влияние на развитие нарушений пищевого поведения [119, 208, 213]. Последние, в свою очередь, не являются социально осуждаемыми, но наносят существенный вред физическому и психическому здоровью личности. Таким образом, пищевое поведение человека формируется под влиянием семейных, национальных, психофизиологических особенностей, социально-культурных и этических ценностей, особенностей метаболизма в организме и состояния здоровья. Оно зависит от взаимодействия чувства голода и сытости, аппетита, соотношения мотивационных и эмоциональных компонентов [56, 90, 92, 212].
Гормон лептин также оказывает значительное влияние на пищевое поведение. Основной физиологической ролью лептина является снижение синтеза макроэргических молекул и повышение затрат энергии. Количество циркулирующего лептина повышается при увеличении объема жировой ткани и снижается при его редукции. Лептин ингибирует нейропептид Y, который является мощным стимулятором пищевой активности. Поэтому к плейотропным эффектам лептина относят регуляцию психологических и поведенческих функций. В развитии нарушений психоэмоциональной сферы помимо роли лептина выделяют дисфункцию моноаминергической передачи нервного сигнала центральной нервной системы (ЦНС). Наибольшая роль в этой дисфункции принадлежит серотонинергической недостаточности [141, 155, 208, 226, 274]. Прием легкоусвояемых углеводов в состоянии эмоционального дискомфорта способен привести к усилению активности серотонинергических систем мозга, а также к увеличению уровня глюкозы, что в конечном итоге ведет к гиперинсулинемии. В результате этих процессов гематоэнцефалический барьер становится проницаем для триптофана. Увеличение уровня триптофана в ЦНС и усиление синтеза серотонина в свою очередь ускоряет насыщение, влияет на аппетит и на выбор макронутриентов. В результате потребление высокоуглеводной пищи является своеобразным механизмом, позволяющим стимулировать активность серотонинергических систем мозга. Серотонин является нейромедиатором, участвующим в формировании насыщения и создании эмоционального комфорта. Поэтому пациент с помощью приема пищи пытается устранить эмоциональный дискомфорт, достичь успокоения, ощущения радости, сытости, покоя, вместе с тем избавиться от состояния угнетенности, раздражения, тревоги и плохого настроения в целом [7, 45, 141, 208].
При лечении пациентов с МС большое внимание традиционно уделяется объективным данным, при этом важная часть информации о психологической, социальной, эмоциональной составляющей единой индивидуальной картины болезни может оставаться вне поля зрения врача. Психологический статус и готовность пациента к сотрудничеству, то есть комплайенс, имеет особое значение для эффективности лечения и течения МС [90, 178, 212, 226, 232]. Даже при правильной и своевременной диагностике, адекватно назначенном лечении результаты будут неэффективными, если пациент не выполняет рекомендации врача. Эффективность участия пациента в лечении зависит от готовности, правильной мотивации и владения навыками, необходимыми в повседневном управлении своим заболеванием. Нарушение пищевого поведения снижает приверженность пациента к рекомендуемой терапии, негативно влияет на эффективность процесса лечения МС и абдоминального ожирения [90, 208, 212].
Таким образом, нарушение пищевого поведения может быть фактором риска возникновения МС, влияя как на сам синдром, так и на эффективность лечения.
Особенности суточной экскреции 6-сульфатоксимелатонина у молодых пациентов с метаболическим синдромом
Согласно протоколу исследования, был проведен сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей у пациентов с МС и у лиц контрольной группы (без МС) (Таблица 9).
При МС, в сравнении с контрольной группой, наблюдали статистически значимое преобладание показателей, указывающих на выраженность абдоминального ожирения (ОТ, ИМТ), нарушений углеводного (глюкоза, инсулин, HOMA-IR), липидного (ОХС, ТГ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП) и пуринового обменов (МК), АГ (САД, ДАД), также отметили превалирование медиаторов системного воспаления (фибриноген, hsСРБ, hsФНО-, ИЛ-6) и изменение гормонов, участвующих в формировании пищевого поведения (лептин, серотонин в сыворотке крови), что согласуется с данными литературы [43, 122, 125, 136, 330]. В настоящее время доказано участие гиперлептинемии в механизмах инсулинорезистентности и АГ при МС [27, 58, 275, 411]. Показана роль сниженного уровня серотонина в формировании нарушений пищевого поведения, которые способствуют развитию МС [56, 141]. Доказано, что серотонин также участвует и в энергетическом процессе, являясь промежуточным субстратом в цепочке последовательной трансформации триптофана в мелатонин, который, в свою очередь, синхронизирует физиологические и метаболические процессы с учетом суточных и сезонных ритмов [8, 13, 377, 473].
В настоящее время нет однозначного мнения по поводу изменения суточного ритма мелатонина (6-сульфатоксимелатонина в моче) при МС у лиц молодого возраста. Ряд исследователей отмечает повышение ночной экскреции 6-сульфатоксимелатонина в моче у пациентов с МС [18, 62, 144], другие говорят о снижении ночной и повышении дневной его концентрации [10, 74]. Полученные противоречивые результаты могут быть связаны с тем, что данные исследования проводились среди разных возрастных групп (38-78 лет), при отсутствии полного МС, а также без учета дополнительных факторов (курение, работа в ночную смену, терапия -блокаторами, нестероидными противовоспалительными), влияющих на уровень мелатонина (6-сульфатоксимелатонина в моче). Отсутствие однозначного представления об изменении уровня мелатонина в молодом возрасте у пациентов с МС послужило основанием для анализа суточного ритма экскреции 6-сульфатоксимелатонина в моче (Рисунок 2).
Начиная с 24 часов, у лиц контрольной группы (без МС) наблюдалось увеличение 6-сульфатоксимелатонина в моче – в 2,6 раза (по сравнению с предыдущими тремя часами (интервал 21:00-24:00 часа)). Максимальный уровень метаболита мелатонина в моче соответствовал 2:00-4:00 часам, с последующим постепенным его снижением. Самый низкий уровень 6-сульфатоксимелатонина в моче был зарегистрирован в 15:00-18:00 часов. У молодых пациентов с МС наблюдалась общая тенденция к снижению уровня экскреции метаболита мелатонина, уплощение его ночного физиологического пика и смещение на 3:00-6:00 часов (вместо 2:00-4:00 часов).
Среднесуточная концентрация мелатонина (6-сульфатоксимелатонина в моче) представлена в Таблице 10.
В результате в молодом возрасте при МС было выявлено достоверное снижение среднесуточного уровня мелатонина (6-сульфатоксимелатонина в моче) в 3 раза (дневного – в 2,4 раза и ночного – в 3,4 раза) и нарушение ритма его экскреции (по сравнению с контрольной группой (без МС)).
Компоненты метаболического синдрома, ассоциированные с сочетанием сниженной концентрации мелатонина и уровня витамина D у анализируемой категории пациентов
Для определения компонентов МС, ассоциированных с сочетанием сниженной концентрации мелатонина (6-сульфатоксимелатонина в моче) и уровня витамина D (25 (ОН) витамина D в крови) сначала рассматривалась частота их выявления. Согласно критериям экспертов ВНОК (2009), абдоминальное ожирение (у мужчин ОТ 94 см и женщин ОТ 80 см) было основным признаком МС и наблюдалось у всех изучаемых пациентов. Поэтому среди компонентов МС, ассоциированных с сочетанием сниженной концентрации мелатонина (6-сульфатоксимелатонина в моче) и уровня витамина D (25 (ОН) витамина D в крови), мы рассмотрели предиабет, гиперлипидемию и АГ.
Частоту выявления предиабета оценивали на основании НГН, НТГ. НГН – повышенный уровень глюкозы плазмы натощак 6,1 и 7,0 ммоль/л, при условии, что глюкоза плазмы через 2 часа при ПГТТ составляла менее 7,8 ммоль/л. НТГ – повышенный уровень глюкозы плазмы через 2 часа после нагрузки 75 г безводной глюкозы при ПГТТ 7,8 и 11,1 ммоль/л, при условии, что уровень глюкозы плазмы натощак был менее 7,0 ммоль/л.
Частоту выявления гиперлипидемии, согласно критериям МС экспертов ВНОК (2009), диагностировали при повышении уровня ХС ЛПНП 3,0 ммоль/л, снижении концентрации ХС ЛПВП 1,0 ммоль/л у мужчин, 1,2 ммоль/л у женщин, повышении уровня ТГ 1,7 ммоль/л, а также при сочетании данных нарушений.
Частоту выявления АГ, согласно критериям МС экспертов ВНОК (2009), оценивали при уровне АД 130/85 мм рт. ст.
В Таблице 34 представлена частота выявления предиабета у пациентов с МС в зависимости от уровня витамина D (25 (ОН) витамина D в крови).
В результате установлено, что дефицит витамина D у молодых пациентов с МС повышал шанс выявления предиабета в 5,8 [1,8-18,7] раза, в отличие от пациентов с оптимальным его уровнем (p=0,006) и в 3,2 [1,2-9,1] раза по сравнению с пациентами с недостаточностью витамина D (p=0,040). Частота выявления предиабета у пациентов с МС, имеющих недостаточность и оптимальный уровень витамина D, статистически значимо не отличалась (p=0,270). Следовательно, было отмечено, что в группу риска по выявлению предиабета относились пациенты с МС и дефицитом витамина D, так как 50% (n=34, всего 68) пациентов с предиабетом имели дефицит витамина D, а среди пациентов без предиабета дефицит витамина D наблюдался в 20% (n=7, всего 35) случаев (2=8,7, p=0,003).
Для оценки взаимосвязи предиабета с концентрацией мелатонина (6-сульфатоксимелатонина в моче) у пациентов с МС использовался логистический регрессионный анализ. Анализировались абсолютные значения мелатонина (концентрация 6-сульфатоксимелатонина в моче, нг/мл), так как рекомендации по оценке его значения отсутствуют (Таблица 35).
В результате мы выявили значимую взаимосвязь концентрации мелатонина (6-сульфатоксимелатонина в моче) у пациентов с МС и предиабетом (p 0,001), R2-Нэйджелкерка был равен 0,20. Показатель AUC (площадь под ROC-кривой) соответствовал 0,73 [0,62-0,83]. Наглядно взаимосвязь предиабета с концентрацией мелатонина (6-сульфатокси-мелатонина в моче) у пациентов с МС демонстрирует Рисунок 24.
При этом стоит отметить, что со снижением концентрации мелатонина (6-сульфатоксимелатонина в моче) у пациентов с МС наблюдалось увеличение частоты предиабета. Для определения значения мелатонина (6-сульфат-оксимелатонина в моче), наилучшим образом разделяющего выборку по вероятности наличия предиабета (критическое значение), был рассчитан индекс Юдена, наибольший показатель которого соответствует максимальному значению чувствительности и специфичности. Максимальное значение индекса Юдена для мелатонина (6-сульфатоксимелатонина в моче) при предиабете у пациентов с МС соответствовало 0,48 в точке 42,5 нг/мл. При этом снижение концентрации мелатонина (6-сульфатоксимелатонина в моче) до 42,5 нг/мл и ниже у пациентов с МС повышало шанс выявления предиабета в 4,3 [1,8-10,2] раза, в отличие от пациентов с уровнем метаболита мелатонина более 42,5 нг/мл (p=0,001) (Таблица 36).
Таким образом, к группе риска по выявлению предиабета относились пациенты с МС и с уровнем мелатонина (6-сульфатоксимелатонина в моче) 42,5 нг/мл и ниже, так как большая часть из них были с предиабетом (66%, n=45, всего 68). Среди пациентов с МС без предиабета снижение уровня мелатонина (6-сульфатоксимелатонина в моче) до 42,5 нг/мл и ниже встречалось значительно меньше – в 31% (n=11 всего 35) случаев (2=11,3, p=0,001).
Для определения совместной роли витамина D и мелатонина в реализации нарушений углеводного обмена у пациентов с МС был проведн анализ взаимосвязи наличия предиабета одновременно с уровнем витамина D (25 (ОН) витамин D в сыворотке крови) и концентрацией мелатонина (6-сульфатоксимелатонина в моче) (Таблица 37). В качестве опорной категории витамина D был выбран его оптимальный уровень.
При этом анализируя данные, мы отметили статистически значимую взаимосвязь риска выявления предиабета одновременно с концентрацией мелатонина (6-сульфатоксимелатонина в моче) (p=0,040) и уровнем витамина D (25 (ОН) витамина D в крови) (p=0,008). R2-Нэйджелкерка был равен 0,29, показатель AUC (площадь под ROC-кривой) соответствовал 0,77 [0,67-0,87] (Рисунок 25).
В результате мы зарегистрировали, что концентрация мелатонина (6-сульфатоксимелатонина в моче) у пациентов с МС взаимосвязана с риском выявления предиабета только при недостаточности витамина D (p=0,04). R2-Нэйджелкерка соответствовал 0,19, показатель AUC (площадь под ROC-кривой) – 0,72 [0,55-0,89]. Показатель AUC при дефиците витамина D был равен 0,47 [0,23-0,72], при оптимальном уровне – 0,60 [0,44-0,80] (Рисунок 26).
Динамика показателей психоэмоционального состояния у пациентов с метаболическим синдромом без предиабета и с гиповитаминозом D
При анализе показателей психоэмоционального статуса у пациентов с МС (без предиабета) и гиповитаминозом D в изучаемых группах были отмечены только умеренные изменения уровня реактивной и личностной тревожности, медиана тревоги соответствовала низкому уровню выраженности, а медиана депрессии – была ниже диагностического значения. Более выраженная положительная динамика показателей психоэмоционального статуса (реактивная и личностная тревожность, депрессия, тревога, общая астения) у пациентов с МС (без предиабета) и гиповитаминозом D была выявлена в основной группе, в отличие от контрольной (Таблице 83). Так, в основной группе у анализируемой категории пациентов с МС умеренный уровень реактивной (32 (28; 39)) и личностной (36 (30; 44)) тревожности снизился до низкого (26 (25; 31) баллов, р 0,001 и 28 (26; 28) баллов, р 0,001 соответственно).
Благодаря психотерапевтической помощи, в контрольной группе у анализируемой категории пациентов с МС уровень личностной тревожности снизился с 36 (32; 40) до 34 (31; 40) баллов, р=0,03, при этом сохранилась умеренная выраженность нарушений психоэмоционального статуса. В контрольной группе у пациентов с МС (без предиабета) и гиповитаминозом D также отметили тенденцию к снижению уровня реактивной тревожности (с 32 (28; 40) до 31 (28; 40) баллов), но значимого результата от лечения не зарегистрировали (р=0,06). Однако в основной группе у пациентов с МС и гиповитаминозом D наблюдалась более выраженная эффективность лечения психоэмоционального статуса, как по уровню реактивной тревожности (р=0,003), так и личностной (р=0,03), по сравнению с контрольной.
В результате проведенной терапии уровень депрессии (шкала Цунга) в основной группе у пациентов с МС (без предиабета) и гиповитаминозом D значительно снизился (с 39 (34; 48) до 29 (26; 42) баллов, р 0,001).
Однако в контрольной группе, несмотря на методы психотерапевтической помощи, положительной динамики снижения уровня депрессии не зарегистрировали (с 40 (35; 47) до 39 (35; 42) баллов, р=0,12). Поэтому эффективность лечения в основной группе у пациентов с МС была выше, чем в контрольной (р=0,01).
После терапии уровень тревоги (шкала Цунга) у пациентов с МС и гиповитаминозом D достоверно снизился только в основной группе (с 39 (30; 48) до 26 (24; 40) баллов, р 0,001), а в контрольной положительной динамики не отметили (с 38 (32; 46) до 38 (32; 40) баллов, р=0,06). Поэтому выраженный результат лечения зафиксирован только в основной группе (в отличие от контрольной (р=0,03)). Наглядно индивидульные изменения показателей психоэмоционального статуса у пациентов с МС (без предиабета) и гиповитаминозом D в результате лечения представлены на Рисунке 59.
Уровень общей астении у пациентов с МС (без предиабета) и гиповитаминозом D был ниже диагностического критерия и соответствовал в основной группе 11 (10; 12) баллам и в контрольной – 11 (10; 13) баллам. Однако, несмотря на это, в основной группе пациентов с МС выявили значительное снижение балла общей астении до 3 (2; 5) (р 0,001), а в контрольной группе зарегистрировали незначительную положительную тенденцию снижения уровня общей астении (до 10 (9; 11) баллов), при этом значимого результата не получили (р=0,16).
В результате использования методов психотерапевтической помощи у пациентов с МС (без предиабета) и гиповитаминозом D в контрольной группе отметили положительную динамику уровня личностной тревожности. В целом у анализируемой категории пациентов с МС улучшилось настроение, повысилась способность концентрировать внимание, появилась уверенность в себе и собранность, сформировался рациональный тип пищевого поведения. Так, до лечения в контрольной группе у анализируемой категории пациентов рациональный тип пищевого поведения был у 37,5% (n=9, всего 24), в основной – у 33,3% (n=8, всего 24). После проведенной терапии в контрольной группе рациональный тип пищевого поведения зарегистрировали у 66,6% (n=16, всего 24), а в основной – у 95,8% (n=23, всего 24). Однако наибольшая эффективность лечения была зарегистрирована у пациентов основной группы (2=6,701, p=0,010). Также более выраженный результат от лечения по показателям психоэмоционального статуса (депрессия, тревога, реактивная и личностная тревожность, общая астения) наблюдался у пациентов основной группы, на фоне комбинированной терапии препаратами мелатонина (3 мг/сутки – 6 месяцев) и холекальциферола (в индивидуально подобранных дозах 2000-4000 МЕ/сутки – 12 месяцев). Полученный результат подтверждает выявленную нами взаимосвязь мелатонина (6-сульфатоксимелатонина в моче) и сниженного уровня витамина D (25 (ОН) витамина D в крови) с показателями психоэмоционального статуса у пациентов с МС, а также указывает на дополнительные плейотропные эффекты витамина D и мелатонина, которые могут оказывать определенное влияние на показатели психоэмоционального состояния у пациентов с МС.