Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 24
1.1 Модификация гормонального статуса, обмена веществ и энергии у женщин при физиологическом течении беременности 24
1.2 Эпидемиология и клинико-патофизиологические взаимосвязи формирования и течения прегравидарных и гестационно обусловленных нарушений углеводного и липидного обменов 33
1.3 Эпидемиология и клинико-патогенетические параллели формирования и течения эссенциальной и гестационной артериальной гипертензии 40
1.4 Изменения вегетативной нервной системы при физиологическом течении беременности 45
1.5 Особенности состояния вегетативной регуляции у небеременных и беременных женщин, страдающих метаболическим синдромом или отдельными его нозологиями 49
1.6 Особенности функционирования вегетативной нервной системы плода, анализ его ритмотахограммы при физиологической беременности и беременности, осложнённой метаболическим синдромом 58
1.7 Особенности психоэмоционального статуса в общей популяции людей и у беременных с метаболическим синдромом, их влияние на вегетативную нервную систему женщины и общее состояние плода 70
1.8 Заключение по итогам анализа литературы 76
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 78
2.1 Характеристика обследованных пациентов 78
2.2 Социально-экономические и медицинские характеристики сформированных групп 83
2.3 Методы исследования 88
2.4 Статистическая обработка результатов исследования 101
ГЛАВА 3. Особенности течения алиментарного ожирения у женщин с экзогенным ожирением в составе прегравидарного метаболического синдрома и без такового в I, II триместрах беременности 103
3.1 Динамика массы тела от I ко II триместру беременности 103
3.2 Динамика толщины кожно-жировых складок от I ко II триместру беременности 106
3.3 Динамика окружностей различных участков тела от I ко II триместру беременности ПО
3.4 Сопоставимость данных по массе тела, окружностям и толщине кожно-жировых складок на соответствующих участках тела 113
3.5 Заключение к главе 3 116
ГЛАВА 4. Состояние углеводного обмена у женщин с экзогенным ожирением в составе прегравидарного метаболического синдрома и без такового в I, II триместрах беременности 118
4.1 Частота первичной диагностики нарушений углеводного обмена и особенности течения прегравидарного сахарного диабета 118
4.2 Анализ уровня гликированного гемоглобина как критерия верификации гестационных нарушений углеводного обмена или компенсации прегравидарного сахарного диабета 120
4.3 Анализ колебаний гликемии при выполнении перорального глюкозотолерантного теста 124
4.4 Особенности терапевтической тактики в зависимости типа нарушений углеводного обмена 126
4.5 Анализ зависимости гликемии от антропометрических параметров 130
4.6 Заключение к главе 4 134
ГЛАВА 5. Состояние липидного обмена у женщин с экзогенным ожирением в составе прегравидарного метаболического синдрома и без такового в I, II триместрах беременности 136
5.1 Заключение к главе 5 142
ГЛАВА 6. Математические модели прогнозирования массы тела женщин во ii триместре беременности и в отдалённом (через 1 год) периоде после родов 143
6.1 Математическая модель прогнозирования массы тела женщин во II триместре беременности 144
6.2 Математическая модель прогнозирования массы тела женщин через 1 год после родов 148
6.3 Двумерное прогнозирование массы тела плода и смещения массы тела матери на основании канонического анализа 151
6.4 Заключение к главе 6 155
ГЛАВА 7. Особенности системной гемодинамики у женщин с экзогенным ожирением в составе прегравидарного метаболического синдрома и без такового в I, II триместрах беременности 157
7.1 Особенности динамики артериального давления в условиях увеличения срока беременности 157
7.2 Особенности динамики артериального давления в условиях проведения активной ортостатической пробы, модифицированной для беременных, у женщин с артериальной гипертензией 162
7.3 Анализ зависимости реакции системной гемодинамики в условиях проведения модифицированной активной ортостатической пробы от антропометрических параметров 169
7.4 Заключение к главе 7 171
ГЛАВА 8. Особенности вегетативной регуляции у женщин с экзогенным ожирением в составе прегравидарного метаболического синдрома и без такового в i, ii триместрах беременности 172
8.1 Анализ динамики спектров вариабельности сердечного ритма и индекса напряжённости в условиях проведения пробы с 75 г глюкозы 172
8.2 Анализ динамики индексов, рассчитанных на основании двойного
непрерывного вейвлет-анализа, в условиях проведения пробы с 75 г глюкозы 181
8.3 Заключение к главе 8 186
ГЛАВА 9. Анализ гормонального статуса у женщин с экзогенным ожирением в составе прегравидарного метаболического синдрома и без такового в I, II триместрах беременности 188
9.1 Заключение к главе 9 193
ГЛАВА 10. Особенности психоэмоционального статуса у женщин с экзогенным ожирением в составе прегравидарного метаболического синдрома и без такового в i, ii триместрах беременности 194
10.1 Общая характеристика психологического статуса обследованных 194
10.2 Анализ изменений в психологическом и вегетативном статусах исследуемых при колебаниях гликемии в рамках перорального глюкозотолерантного теста 199
10.3 Заключение к главе 10 203
ГЛАВА 11. Особенности развития плода, осложнения периода беременности и отдалённого периода после родов у женщин с экзогенным ожирением в составе прегравидарного метаболического синдрома и без такового 205
11.1 Характеристика осложнений периода беременности, родов и послеродового этапа 205
11.2 Оценка влияния нарушений углеводного, липидного обменов и артериальной гипертензии у матери на состояние плода 207
11.3 Анализ состояния вегетативной регуляции у плода в условиях проведения перорального глюкозотолерантного теста у матери во II триместре беременности
210 11.4 Отдалённые последствия артериальной гипертензии, нарушений углеводного и липидного обменов, диагностированных у женщин с ожирением в период беременности 215
11.4.1 Динамика массы тала исследуемых через 1 год после родов 215
11.4.2 Динамика нарушений углеводного обмена через 1 год после родов 218
11.4.3 Динамика течения артериальной гипертензии через 1 год после родов 220
11.5 Заключение к главе 11 221
ГЛАВА 12. Обсуждение полученных результатов 224
Заключение 248
Выводы 250
Практические рекомендации 253
Перспективы дальнейшей разработки темы 256
Список сокращений 257
Список литературы
- Эпидемиология и клинико-патогенетические параллели формирования и течения эссенциальной и гестационной артериальной гипертензии
- Социально-экономические и медицинские характеристики сформированных групп
- Динамика окружностей различных участков тела от I ко II триместру беременности
- Анализ колебаний гликемии при выполнении перорального глюкозотолерантного теста
Эпидемиология и клинико-патогенетические параллели формирования и течения эссенциальной и гестационной артериальной гипертензии
Беременность является неким детектором здоровья женщины, так как требует существенных затрат как пластических материалов, так и энергетических ресурсов, а также биологически активных веществ и т.п., необходимых для построения организма плода и обеспечения его жизнедеятельности на протяжении всего антенатального периода.
На самых ранних стадиях своего развития зародыш питается за счёт окружающих его остатков клеток или жидкости маточной трубы. Первые кровеносные сосуды, которые образуются в зародыше, предназначены для подачи питательных веществ из желточного мешка. У человека этот источник питания играет незначительную роль. Начиная со 2-й недели развития, кровеносные сосуды плода, проникая в хориальные ворсины, приходят в тесное соприкосновение с материнской кровью. С этого момента, благодаря специально обеспечивающему это соприкосновение строению плаценты, весь рост плода происходит за счёт питательных веществ материнской крови [138].
Глюкоза, аминокислоты и жирные кислоты являются важнейшими питательными веществами в жизнедеятельности плода, необходимыми как для депонирования в тканях, так и в качестве энергетического субстрата для окислительных процессов.
При нормальной беременности концентрация глюкозы в крови плода прямо зависит от её концентрации в крови матери [385]. Значительное количество глюкозы из сыворотки крови женщины потребляет плацента [642]. Облегченная система диффузии, отвечающая за поступление глюкозы от матери к плоду, опосредуется белками семейства глюкозных транспортёров (GLUT), локализованных как на материнской, так и на плодной поверхности мембран [328].
Механизм регуляции обмена веществ в период гестации достаточно сложен. Так, согласно имеющимся на сегодняшний день научным представлениям о физиологии беременности, в первом триместре основные регуляторные механизмы направлены на запасание энергии в организме матери, поэтому в данный период беременности преобладают процессы ассимиляции. Однако в дальнейшем, в среднем после 16-й недели, с учётом возрастающих потребностей плода в пластическом и энергетическом материале, обмен веществ переводится на катаболический тип функционирования. Представленные данные опосредуются следующими механизмами регуляции.
На начальных этапах эмбриогенеза гиперэстроген- и прогестеронемия приводят к усилению синтеза инсулина Р-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы матери. В то же время хорионический гонадотропин -гормон, активно секретируемый трофобластом начиная уже с 8-9 дня после зачатия, опосредованно через повышение активности гликолитических энзимов на периферии приводит к повышению толерантности тканей к глюкозе и снижению потребности в инсулине до 30% [31, 210]. Данные изменения способствуют накоплению гликогена и усилению утилизации глюкозы периферическими тканями. Наряду с этим снижается продукция глюкозы печенью, прогрессивно усиливается поглощение глюкозы плацентой. Такие модификации метаболизма матери, нацеленные, прежде всего, на поддержание адекватного энергообеспечения плода, способствуют постепенному развитию относительной гипогликемии. Уровень глюкозы в сыворотке крови матери снижается в среднем до 3,05-3,6 ммоль/л [81, 100, 123, 125].
Относительная гипогликемия создает условия «усиленного голодания», в результате чего начинают использоваться альтернативные источники энергии. Таким альтернативным источником оказываются жиры [166]. Под влиянием хорионического гонадотропина усиливается липолиз, в сыворотке увеличивается количество липидов, свободных жирных кислот. Из последних в печени стимулируется избыточный синтез кетоновых тел. Жирные кислоты и кетоновые тела, наряду с глюкозой, являются основным источником энергии для плода [30].
Как было сказано выше, прогрессивно возрастающие потребности плода в энергопластических материалах способствуют постепенному переводу метаболизма материнского организма на катаболический тип регуляции с возрастанием основного обмена и потребления кислорода.
Основным регулятором такой трансформации обмена веществ являются «гормоны беременности», секретируемые плацентой. Начиная с 12-14 недели беременности и до момента родов, плацента является самостоятельно функционирующим органом, вырабатывающим достаточно широкий спектр гормонов, имеющих, в той или иной степени выраженности метаболическую активность: хорионический гонадотропин, тиреотропин и кортикотропин человека, плацентарный лактоген (хорионический соматомаммотропин), эстрогены и др. [81, 123, 125]. Также усиливается и функциональная активность желёз внутренней секреции самой матери, что приводит к повышению в сыворотке крови таких метаболических гормонов как кортизол, глюкагон, гипофизарный соматотропин, тиреотропин.
Имеющиеся параллели между гормональным статусом и обменом веществ в период гестации можно представить следующим образом. Во II триместре беременности прогрессивно увеличивается уровень секретируемых плацентой контринсулярных гормонов, что в итоге приводит к усилению процессов гликогенолиза, глюконеогенеза, гликолиза, липолиза и кетогенеза.
Одним из основных метаболических гормонов, обеспечивающим плод питательными веществами, является плацентарный лактоген [340]. Гормон определяется в сыворотке крови беременной начиная с 5-6 недели, достигает максимальных значений к 36-38 неделям и обладает аналогичным биологическим действием с соматотропным гормоном (поэтому получил второе название -хорионический соматомаммотропин) [242].
По его биологическим свойствам часть авторов [229, 253] рассматривает плацентарный лактоген как гормон со стимулирующим влиянием на продукцию инсулина. Этот эффект подтверждают и результаты экспериментальных исследований, проведенных в Японии в 1997 г.: панкреатические островки, полученные от небеременных и беременных крыс, культивировали in vivo в течение 8-й суток в кондиционной среде, полученной после инкубации трофобластных клеток крыс, то есть в среде, содержащей плацентарный лактоген, что приводило к значительному усилению пролиферации Р-клеток и повышению концентрации инсулина в среде культивирования [342]. К такой же точке зрения пришли и R.C. Vasavada с соавт. (2007) в своём эксперименте на трансгенных мышах с активным геном мышиного плацентарного лактогена-1, внедрённым в Р-клетки поджелудочной железы. Вероятно, такое мнение сформировалось ввиду его кратковременного инсулиноподобного действия, проявляющегося усилением поглощения и утилизации глюкозы, а также стимуляцией процессов липогенеза [35].
Социально-экономические и медицинские характеристики сформированных групп
В подгруппе беременных с ожирением I степени с ПМС и без такового прибавка массы тела была соизмерима и, в среднем, составила 4,85 кг, то есть около 400 г в неделю (с 87,01±7,05 до 91,99±7,12 кг, р 0,05 у женщин с ПМС и с 86,33±7,24 до 91,04±8,02 кг, р 0,05 у женщин без ПМС). Несколько меньшая прибавка массы тела была в подгруппе с ожирением II степени с ПМС и без такового: в среднем 3,79 кг, то есть 315 г в неделю (с 107,87±10,04 до 111,00±9,47 кг, р 0,05 у женщин с ПМС и с 106,04±9,45 до 110,47±8,30 кг у женщин без ПМС).
Персональный анализ показал, что в подгруппе с ожирением I степени без ПМС патологическая прибавка массы тела во II триместре имелась у 38,3% женщин, с ожирением II степени - у 36,0%. В группе с ПМС патологическая прибавка массы тела выявлена у 32,3% (10 случаев из 31 человека) и 33,3% (9 случаев из 27 человек) соответственно для I и II степени ожирения. В группе контроля избыточное увеличение массы тела выявлено у 68,8% женщин (44 случая из 64 человек) (рисунок 3). - Сравнение частоты диагностики патологической прибавки массы тела у беременных с изолированным ожирением и в составе прегравидарного метаболического синдрома во II триместре
Таким образом, основываясь на имеющемся сегодня подходе к интерпретации генеза патологической прибавки массы тела, следовало бы ожидать наличие отёчного синдрома у каждой третьей исследуемой с ожирением и у каждой второй беременной с нормальной массой тела. Однако пастозность голеней на 24-й неделе гестации была диагностирована только у 13-й исследуемых. Также исключает существенный вклад в формирование патологической прибавки массы тела матери и макросомия плода, которая, по результатам анализа массы тела новорожденных детей, имела место только у 7-й исследуемых. Как представляется, в данном случае одним из основополагающих факторов патологической прибавки массы тела женщин стало избыточное увеличение объема жировой ткани, что продемонстрировал анализ динамики ТКС и окружностей тела у исследуемых женщин.
Анализ изучаемых параметров калиперометрии в I триместре (таблица 11) показал наличие достоверно большей толщины подкожного жира у беременных с ожирением по сравнению с группой контроля в области верхней половины тела. Так, в подгруппах с I степенью ожирения с ПМС и без такового максимальные различия с группой контроля были получены по ТКС, измеренных в области подбородка, VII ребра, гребня подвздошной кости, передней и задней поверхности плеча, а также в подлопаточной области (в среднем в 1,7-1,8 раз). На других участках тела ТКС не превышала соответствующие показатели контрольной группы более чем в 1,5 раза.
У беременных со II степенью ожирения с ПМС и без такового ТКС в области подбородка, VII ребра, передней и задней поверхности плеча, а также подлопаточной области превосходила соответствующие показатели группы контроля, в среднем, в 2-3,3 раза. На других участках тела, в том числе и в области нижних конечностей, ТКС не превышала соответствующие показатели контрольной группы более чем в 1,7 раз.
В динамике, ко II триместру беременности, в группах с ПМС и без такового сохранялась достоверность различий по ТКС изучаемых областей с группой контроля. Однако, несмотря на высокую частоту диагностики патологической прибавки массы тела, не связанной с наличием отёчного синдрома и макросомии плода, существенная динамика кожно-жировых складок во всех группах, включая группу контроля (с самой высокой частотой выявления патологической прибавки массы тела) отсутствовала. Это потребовало разделить все исследуемые группы на две дополнительные подгруппы: подгруппу с патологической прибавкой массы тела и без таковой (таблица 12).
В результате такого разделения групп было выявлено, что у женщин без патологической прибавки массы тела максимальное увеличение подкожного жира наблюдалось в группе контроля: в области подбородка - в 1,4 раза (р 0,05) и в области VII ребра- в 1,3 раза. ОМЖТ в данной группе увеличилась в 1,1 раза.
В основных исследуемых группах существенная динамика ТКС изучаемых областей тела отсутствовала.
В то же время в подгруппе с патологической прибавкой массы тела ко II триместру наблюдалось существенное увеличение толщины подкожного жира, причём, преимущественно, в области верхней половины тела. Так, в подгруппе с ожирением I степени с ПМС и без такового ТКС подбородочной, подмышечной, подлопаточной областей, в области передней поверхности плеча, VII ребра и над гребнем подвздошной кости, в среднем, увеличилась в 1,3 раза (р 0,05). Увеличение ОМЖТ у беременных с ожирением I степени с ПМС и без такового составило 1,3 раза (р 0,05).
Несколько в меньшей степени увеличилась толщина подкожного жира в подгруппе с ожирением II степени с ПМС и без такового. Здесь ТКС изучаемых областей верхней половины тела увеличилась в 1,2-1,3 раза, превыся достоверный интервал в области подбородка, подлопаточной области и над гребнем подвздошной кости (р 0,05). ОМЖТ в данной подгруппе увеличилась в 1,3 раза у беременных с изолированным ожирением (р 0,05) и в 1,2 раза у беременных с ПМС (р 0,05).
Однако максимальное ремоделирование подкожного жира верхней половины тела произошло в группе контроля. Здесь ТКС подлопаточной области и над гребнем подвздошной кости увеличилась в 1,6 раза, в подбородочной, подмышечной областях и на уровне VII ребра в 1,5 раза, в области передней поверхности плеча в 1,4 раза (во всех случаях р 0,05). Суммарно ОМЖТ увеличилась в 1,5 раз (р 0,05).
Динамика окружностей различных участков тела от I ко II триместру беременности
Для вычисления ориентировочной границы нормы прироста АД от его уровня в положении «лёжа» до уровня в положении «сидя» была рассчитана их дельта. Далее для переменных Адд сидя - АД лежа модифицированной активной ортостатической пробы, проводимой в I триместре, и уровня офисного САД, измеренного во II триместре беременности, была построена диаграмма рассеяния из которой эмпирическим путем были удалены наблюдения, не имевшие корреляционной зависимости. Итогом стала диаграмма рассеяния, представленная на рисунке 34.
Во всех случаях, показавших сильную корреляционную связь между вышеуказанными показателями, был рассчитан процент прироста АД относительно исходных данных. В итоге было установлено, что в норме максимальный прирост АД в положении «сидя» не должен превышать 20% от исходного, то есть полученного в положении «лёжа».
Диаграмма рассеяния для переменной Адд сидя - АД лёжа модифицированной активной ортостатической пробы, проводимой в I триместре, и уровня офисного САД, измеренного во II триместре беременности у женщин с артериальной гипертензией Таким образом, на основании данных по АД, в условиях проведения модифицированной активной ортостатической пробы все исследуемые были стратифицированы на следующие группы: 1. Группа с низким риском развития АГ в период беременности: АД в положениях «лёжа», «сидя» и «стоя» до 140/90 мм рт. ст., прирост САД в положении «сидя» менее 20% от исходного, в положении «стоя» САД и ДАД снижаются. 2. Группа с умеренным риском развития АГ: АД в положении «лёжа» до 140/90 мм рт. ст., в положении «сидя» 140/90 мм рт. ст. и/или прирост САД в положении «сидя» более 20% от исходного, в положении «стоя» АД снижается до сопоставимых с исходным уровнем значений и ниже. 3. Группа с высоким риском развития АГ: АД в положении «лёжа» до 140/90 мм рт. ст., в положении «сидя» 140/90 мм рт. ст. и/или прирост САД в положении «сидя» более 20% от исходного, в положении «стоя» АД не снижается или увеличивается относительно уровня АД в положении «сидя».
Анализ зависимости реакции системной гемодинамики в условиях проведения модифицированной активной ортостатической пробы от антропометрических параметров Как было показано выше, частота диагностики АГ в период беременности повышалась при наличии у женщины ожирения и/или гестационного СД. Проведённый корреляционный анализ также показал наличие положительной линейной зависимости системной гемодинамики в условиях модифицированной активной ортостатической пробы от части исследуемых антропометрических параметров (таблица 29).
Анализ коррелятивности уровня систолического АД в условиях модифицированной активной ортостатической пробы с некоторыми антропометрическими параметрами исследуемых в 1,П триместрах беременности
Так, было выявлено наличие достаточно большого числа корреляционных связей умеренной силы между уровнем САД и массой тела женщин (г=0,30, р 0,05 и 1=0,31, р 0,04; г=0,54, р 0,006 и г=0,57, р 0,05 соответственно для АД в положении исследуемых «сидя» и «стоя» в I, II триместрах беременности), окружности их талии (г=0,32, р 0,04 и г=0,21, р=0,18; г=0,36, р 0,05 и г=0,41, р 0,05). В меньшей степени САД коррелировало с ТКС в области VII ребра. Зависимость САД от ОМЖТ присутствовала только во II триместре беременности (г=0,75, р 0,05 как для САД в положении «сидя», так и в положении «стоя»). Причём надо отметить, что с прогрессированием беременности сила корреляционных связей увеличивалась.
Соответствующая тенденция наблюдалась и между уровнем ДАД, измеренного в условиях проведения модифицированной активной ортостатической пробы, и антропометрическими параметрами женщин (таблица 30).
Прямые корреляционные связи присутствовали между ДАД, полученным в положениях «сидя» и «стоя» пробы, и массой тела женщин, окружностью их талии (достоверно только в I триместре) и ОМЖТ (достоверно только во II триместре). Достоверной взаимосвязи между ДАД и ТКС в области VII ребра не было.
Обобщая и интерпретируя представленные в главе 7 статистические результаты исследования, можно заключить, что наличие ожирения, а также развитие гестационного СД являются крайне негативным преморбидным фоном для формирования АГ в период беременности. Наличие же ПМС часто ассоциируется с ухудшением течения АГ, причём преимущественно за счёт присоединения преэклампсии.
Разработанная специально для беременных модификация активной ортостатической пробы позволяет, во-первых, снизить погрешность метода в его классическом варианте (ввиду появления в период беременности тенденции к физиологической ортостатической гипотензии). И, во-вторых, при выявлении у женщин без АГ в начале беременности вариантов реакции АД на пробу по типу «норма - избыточное повышение - понижение до физиологической нормы» или «норма - избыточное повышение - отсутствие снижения» соответственно для АД, полученного в положениях «лёжа», «сидя» и «стоя», позволит их стратифицировать в группы с умеренным и высоким риском развития АГ.
Согласно имеющимся на сегодняшний день научным данным, одним из факторов, влияющих на уровень АД, является усиление активности симпатической нервной системы, особенно у беременных с избыточной массой тела, о чём и пойдет речь в следующей главе.
На настоящий момент времени выполнено достаточное количество работ, в которых доказана избыточная активация симпатической нервной системы, вызванная гипергликемией, как один из значимых патогенетических факторов развития АГ у людей, страдающих СД 2 типа [28, 86, 106, 127, 137, 165, 173, 227, 409]. В связи с этим, в работе произведён анализ состояния вегетативной регуляции у беременных с ПМС или гестационными нарушениями углеводного обмена в условиях состояния женщины натощак и транзиторной гипергликемии, индуцированной приёмом 75 г глюкозы (пероральный глюкозотолерантный тест, далее - проба с 75 г глюкозы).
Для анализа нестационарной кардиоритмограммы, обусловленной наличием переходных процессов в вегетативной регуляции в ответ на колебания гликемии, совместно с исследовательской группой кафедры теоретической физики Санкт-Петербургского Государственного Политехнического Университета в рамках проводимой научной работы был разработан ряд индексов. Однако, чтобы понять причину введения новых индексов анализа ВСР, сначала необходимо остановиться на «классических» спектральных характеристиках ВСР, основанных на оконном преобразовании Фурье.
Проведённый анализ, исходя из разделения исследуемых по степени ожирения, не выявил никаких достоверных различий в динамике спектров в ответ на приём 75 г глюкозы. В связи с этим, дальнейшие расчёты ВСР основывались исходя из разделения исследуемых по наличию у них осложнений, ассоциированных с ожирением - СД или АГ.
Анализ колебаний гликемии при выполнении перорального глюкозотолерантного теста
Опираясь на ряд работ, свидетельствующих о значительном вкладе дисфункции ВНС в патогенез развития АГ у людей с ожирением, особенно при его сочетании с СД 2 тип [293, 366, 442, 463, 476], что, в частности, обусловлено симпатомиметической активностью гипергликемии [329, 364, 366, 380], следовало бы ожидать такую же патогенетическую взаимосвязь и у беременных. В связи с этим было выполнено исследование ВСР не только «натощак», как это рекомендуется стандартами регистрации кардиоинтервалограммы [14, 91], но и в состоянии гипергликемии, индуцированной приёмом 75 г глюкозы при проведении перорального глюкозотолерантного теста (в структуре работы позиционируется как проба с 75 г глюкозы), а также через 2 часа после углеводной нагрузки.
Согласно работ [149, 247, 248, 249, 250, 251], а также по результатам собственных исследований, применение параметров ВСР, расчёт которых основан на оконном преобразовании Фурье, не приемлем для анализа нестационарной кардиоинтервалограммы (то есть кардиоинтервалограммы, зарегистрированной в условиях наличия переходных процессов в гомеостазе системы или ряда систем организма, возникших под воздействием внутренних или внешних факторов и способных оказывать своё влияние на кардиоритм; в данном случае колебания гликемии, индуцированные приёмом глюкозы). Причиной тому служит появление, по меньшей мере, двух мод R-R-интервалов, приводящих к искажению купола и расширению основания гистограммы, что в стационарных условиях регистрации кардиоинтервалограммы трактуется как проявление увеличения ВСР и соответствует усилению тонуса парасимпатической нервной системы.
В связи с этим для анализа нестационарной кардиоинтервалограммы в рамках данной научной работы совместно с исследовательской группой Санкт-Петербургского политехнического университета был разработан ряд принципиально новых показателей, расчёт которых основывается на двойном непрерывном вейвлет-преобразовании, учитывающем, что каждый сердечный удар с номером N происходит в истинный момент времени t(N) [247, 248, 249, 250, 251].
Сопоставив данные, полученные по динамике как изучаемых «классических» показателей исследования кардиоинтервалограммы, так и разработанных на основании двойного непрерывного вейвлет-преобразования индексов, с уровнем офисного АД и АД, зафиксированного в условиях проведения модифицированной активной ортостатической пробы, подтвердить теорию о прямой патогенетической зависимости между изменением симпато-парасимпатической активности, развивающимся под воздействием гипергликемии, и формированием АГ, на основании ВСР, не удалось.
В то же время были получены данные, которые могут представлять научный интерес в рамках изучения изменений в ВНС, развивающихся в условиях гипергликемии. Так, было установлено, что состояние гипергликемии является мощным активатором не только симпатической нервной системы, требующей вовлечения в процесс регуляции надсегментарных структур ВНС, но и парасимпатической нервной системы. Надо согласиться, что полученные данные, в некоторой степени, отличаются от общепринятой точки зрения об изолированном усилении тонуса симпатической нервной системы в условиях гипергликемии при угнетении парасимпатических влияний на кардиоритм [183, 329, 380].
Представляется, что физиологическая основа такого симпатопарасимпатического взаимодействия в условиях гипергликемии заключена в теории «акцентуированного антагонизма», предложенной M.N. Levy еще в 1969 году [374]. Суть её состоит в том, что ингибирующее влияние парасимпатической активности прямо пропорционально уровню симпатических влияний на сердце. Объясняется это тем, что окончания вегетативных нервов расположены очень близко друг к другу, что способствует симпато-парасимпатическому взаимодействию, как на пресинаптическом, так и на постсинаптическом уровне. Биохимический механизм этих взаимодействий на пресинаптическом уровне состоит в задержке высвобождения норадреналина из окончаний постганглионарных симпатических волокон синусового узла под воздействием ацетилхолина и мускариновых холинергических рецепторов, расположенных на окончаниях этих симпатических волокон. Постсинаптический антагонизм связан с взаимодействием циклических нуклеотидов в клетках-эффекторах и стимуляцией мускариновых рецепторов на мембранах иннервируемых клеток при формировании клеточной реакции на раздражение Р-адренергических рецепторов. Акцентированный антагонизм проявляется в том, что действие вагуса на снижение ЧСС возникает только в условиях достаточной активности симпатического отдела. Угнетающее же влияние блуждающего нерва на частоту импульсов автоматических клеток состоит в противодействии высокому уровню симпатической активности [78].
Опираясь на данную теорию, можно предположить, что в условиях пробы с 75 г глюкозы активация парасимпатической нервной системы у женщин с нормальной массой тела, изолированным ожирением и сочетанием ожирения с СД, АГ, развившихся в период беременности, носила компенсаторный характер и была нацелена на уравновешивание избыточного усиления активности симпатического отдела ВНС. В то же время нельзя исключить, что отсутствие нарастания парасимпатической активности в ответ на симпатикотонию с пролонгацией времени воздействия усиленного симпатического влияния на кардиоритм беременных с ПМС, является проявлением существенных нарушений в вегетативной регуляции.
С учётом данных других исследователей, сообщавших в своих трудах о наличии зависимости между состоянием центральной [27, 271, 491, 492], вегетативной [2,381,412] нервной систем, уровнем глюкозы крови при СД [69,196, 317] и психоэмоциональным статусом беременных, было проведено психологическое тестирование, включавшее в себя оценку уровня РТ и ЛТ по шкале Спилбергера-Ханина, а также заполнение исследуемыми вопросника качества жизни SF-36v2.