Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 18
1.1. Инфаркт миокарда как одна из наиболее острых медицинских и социально экономических проблем современности 18
1.2. Сведения о значении и распространенности среди мужчин молодого и среднего возраста факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с нарушением обмена веществ 24
1.3. Состояние функции почек и ближайший прогноз инфаркта миокарда 46
1.4. Особенности клинической картины инфаркта миокарда в молодом и среднем возрасте, влияющие на прогноз заболевания 47
1.5. Факторы прогноза инфаркта миокарда, связанные со структурно функциональным состоянием сердца в острый и подострый периоды заболевания 52
1.6. Трудности прогнозирования неблагоприятного течения инфаркта миокарда в молодом и среднем возрасте 61
1.7. К вопросу о роли региональных, сезонных, погодных и физических факторов в возникновении и течении ишемической болезни сердца 62
Глава 2. Материал и методы исследования 69
2.1. Характеристика обследованных пациентов 69
2.2. Методы исследования 74
2.2.1. Методы изучения изменений обмена веществ 74
2.2.2. Оценка функции почек 74
2.2.3. Изучение влияния других факторов, оказывающих влияние на состояние миокарда и метаболизм 75
2.2.4. Исследования сердечно-сосудистой системы 76
2.2.4.1. Электрокардиография 76
2.2.4.2. Ультразвуковое исследование сердца 77
2.2.4.3. Метод количественной оценки электрокардиограмм 78
2.2.4.4. Исследование коронарных артерий 79
2.2.6. Методы изучения прогноза заболевания 81
2.2.7. Оценка сезонных особенностей заболевания и многолетней динамики .81
2.3. Методы статистического анализа полученных данных 82
Глава 3. Распространенность и сезонное распределение факторов риска инфаркта миокарда у мужчин моложе 60
3.1. Оценка липидного обмена 84
3.2. Ожирение и нарушения углеводного обмена 91
3.3. Распределение факторов риска при нарушениях функции почек 94
3.4. Другие факторы риска инфаркта миокарда, оказывающие влияние на метаболизм и состояние сердечно-сосудистой системы 98
3.4.1. Значение артериальной гипертензии 98
3.4.2. Опасные пристрастия 100
3.4.3 Факторы риска инфекционно-воспалительного характера 105
3.4.4. Другие сопутствующие заболевания и состояния 108
3.5. Оценка распространенности факторов риска сердечно-сосудистой патологии при неблагоприятном течении заболевания 116
Глава 4. Клиническое течение инфаркта миокарда у мужчин моложе 60 лет в периоды годового цикла 118
4.1. Проявления ишемической болезни сердца в предынфарктный период 118
4.2. Варианты течения заболевания в периоды годового цикла 124
4.3. Сезонные изменения в структуре осложнений инфарктов миокарда 128
4.4. Сезонные изменения показателей обмена веществ 144
4.5. Особенности клинической картины инфаркта миокарда при нарушении функции почек 151
Глава 5. Клинические особенности и сезонные закономерности структурных и функциональных изменений сердечно-сосудистой системы у обследованных 160
5.1. Результаты электрокардиографического исследования 160
5.2. Изменения периферической гемодинамики 163
5.3. Сведения о структурных изменениях сердца и восходящей аорты 173
5.4. Оценка изменений систолической функции левого желудочка 181
5.5. Состояние диастолической функции левого желудочка 190
5.6. Гемо динамические показатели малого круга кровообращения 197
5.7. Результаты коронарографии и аутопсий 200
Глава 6. Оценка качества жизни мужчин молодого и среднего возраста при первичных и повторных инфарктах миокарда в разные сезоны года 208
Глава 7. Оценка роли сезонных изменений метаболических, кардиальных и ренальных факторов для прогноза заболевания 218
7.1. Взаимосвязи индексов прогноза инфаркта миокарда, клинико-лабораторных и инструментальных данных 218
7.2. Изменения прогностических индексов в зависимости от возраста, особенностей течения и сезонов года 221
7.3. Анализ общей выживаемости в начальные периоды заболевания 226
7.4. Прогнозирование неблагоприятных исходов, рецидивов и повторных инфарктов миокарда, оценка периода времени между повторными случаями 233
7.5. Закономерности локализации поражения и возникновения осложнений 238
7.6. Прогнозирование неблагоприятных событий в разные периоды года 241
Обсуждение результатов исследования 250
Выводы 275
Практические рекомендации 278
Список сокращении 281
Список литературы 284
- Сведения о значении и распространенности среди мужчин молодого и среднего возраста факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с нарушением обмена веществ
- Другие сопутствующие заболевания и состояния
- Оценка изменений систолической функции левого желудочка
- Прогнозирование неблагоприятных событий в разные периоды года
Сведения о значении и распространенности среди мужчин молодого и среднего возраста факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с нарушением обмена веществ
Понятие факторов риска вошло в медицинскую практику в середине прошлого века, и сегодня оно взято за основу профилактического направления в практической работе врача [58, 105, 135, 188, 220, 272, 294, 374, 378].
Согласно признанному в настоящее время учению о «едином сердечнососудистом континууме», считается, что имеет место непрерывный патологический процесс от предрасположенности и факторов риска через клинически выраженное заболевание, ремоделирование миокарда, сосудистой системы, формирование СН к гибели больного [22, 114, 208, 526].
По результатам изучения факторов риска ИМ в глобальных международных исследованиях [220, 272, 294, 378, 385, 387] показано, что наибольшее значение среди них во всех изучаемых регионах, независимо от пола и возраста, имели дислипидемия, курение, психологические факторы, сахарный диабет, артериальная гипертензия (АГ), абдоминальное ожирение (отношение шансов соответственно: 3,25; 2,87; 2,67; 2,37; 1,91; 1,12).
К факторам, которые уменьшают риск возникновения ИМ, отнесены: ежедневный прием необходимого количества свежих овощей и фруктов, регулярное употребление алкоголя в малых дозах, ежедневная физическая нагрузка. Общий вклад девяти перечисленных модифицируемых факторов риска в возникновение ИМ достиг 90% у мужчин и 94% у женщин. Связанные с ними риски признаны общими во всех регионах мира для всех этнических групп [374, 380].
В исследовании REACH наиболее часто встречающимися факторами риска оказались: АГ, гиперхолестеринемия, мужской пол, сахарный диабет, пожилой возраст и курение [125, 151]. Доказано, что патологическое воздействие основных факторов риска постепенно реализуется посредством возникновения эндотели-альной дисфункции. Наиболее ранним ее симптомом считается изменение зависимой от состояния эндотелия вазодилатации, вызванное недостатком оксида азота (NO) [217, 249, 290, 312, 347, 412, 465, 507, 526, 530]. Большинство факторов риска в конечном счете вызывает истощение механизмов нормальной вазодилатации [262, 298, 381, 393, 410, 432, 461, 512, 516]. На сегодняшний день известно, что дисфункция эндотелия является начальным звеном патогенеза атеросклероти-ческого поражения как коронарных, так и всех остальных сосудов [270, 325, 465].
Подходы к классификации факторов риска различны. По значимости и распространенности среди больных некоторые исследователи группируют их в следующие категории: факторы риска группы вредных привычек (курение, употребление алкоголя, пристрастие к соли и специям, сладкому, потреблению жирной пищи), факторы риска категории нарушений обмена веществ (дислипопротеиде-мии, ожирение, сахарный диабет, метаболический синдром, другие), факторы риска патологии сердечно-сосудистой системы (АГ, заболевания сердца и сосудов), факторы риска инфекционно-воспалительного характера, факторы риска группы сопутствующих заболеваний, наследственно-генетические факторы, другие факторы риска [208].
Из более чем 200 факторов риска ИМ у больных [208], независимо от возраста, наиболее важными являются дислипопротеидемии. Атеросклеротическое поражение венечных артерий выявляют у 90-92% больных ИБС молодого возраста. Со временем число сосудов, вовлеченных в процесс, увеличивается [329, 510, 524]. В настоящее время многочисленными исследованиями выявлено наличие значимой статистической связи между степенью дислипидемии и частотой возникновения ИМ. Обнаружено, что независимо от социального статуса, этнической группы и пола дислипопротеидемии играют ведущую роль среди всех остальных факторов риска для возникновения ИМ [58, 113, 329, 510, 524]. Нормальная концентрация холестерина (ХОЛ) в сыворотке крови при ИМ отмечена у 38-42 % мужчин и 36-41 % женщин, незначительная гиперхолестеринемия - у 40-44% и у 19-23% соответственно [339]. Гиперхолестеринемия повышает риск возникновения ИБС в 2,2-5,5 раза. По данным Фрамингемского исследования, среди мужчин 40-49 лет при концентрации общего холестерина более 6,7 ммоль/л ИБС выявляли в 2,4 раза чаще, чем у мужчин с концентрацией холестерина менее 5,9 ммоль/л. Средняя распространенность гиперхолестеринемии (ХОЛ более 5,0 ммоль/л) среди населения России 25-64 лет составила 58,4% [112].
В настоящее время подробно исследовано значение каждой фракции ХОЛ для развития ИБС. Доказано, что атеросклероз возникает чаще у мужчин 46-60 лет с повышенными концентрациями липопротеидов низкой (ЛПНП) и очень низ 26 кой (ЛПОНП) плотности в сочетании со снижением уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). В меньшей степени выражена зависимость возникновения ИБС от уровней ХОЛ и ЛПНП среди женщин 46-60 лет [357, 404]. В группах 65-79 лет зависимость между риском развития ИБС и уровнями ХОЛ и ЛПНП слабеет, а у больных старше 80 лет, как у мужчин, так и у женщин, наблюдается обратная связь между этими показателями и смертностью от ИМ [404]. У пожилых больных гиперхолестеринемия теряет значение как фактор риска ИБС, при этом гипохолестеринемия становится значимым признаком неблагоприятного прогноза для жизни [259]. В нескольких исследованиях продемонстрировано, что в группах пожилых больных общая смертность обратно пропорциональна концентрациям ХОЛ за счет увеличения ее доли от внесердечных причин. Обнаружено, что при Q-ИМ в возрасте до 45 лет наблюдаются наиболее выраженные нарушения ли-пидного статуса, в то же время у больных старшего возраста дислипопротеидемии выражены в меньшей степени, а снижение ЛПВП обнаруживается лишь у 65% больных [228, 329].
Установлено, что увеличение концентрации ЛПНП всего на 10 % ведет к 20% увеличению риска выявления осложнений ИМ, а повышение уровней три-глицеридов (ТГд) крови характеризуют прямой атерогенностью за счет снижения активности ЛПВП и прямой прокоагуляции [58, 329, 357, 494].
Обращено внимание, что при развитии атеросклероза коронарных артерий отмечаются не только количественные, но и качественные отклонения у липопротеидов. Для больных сахарным диабетом и метаболическим синдромом характерна избыточная продукция ЛПОНП, богатых ТГд, и снижение уровней ЛПВП. Во время изучения липидов крови мужчин в группе ИМ чаще, чем при стенокардии (55% и 37% соответственно) определяли дислипопротеидемии либо с повышенными уровнями ЛПНП и низкими ЛПВП, либо с изолированным уменьшением ЛПВП [228]. В настоящее время для дополнительной оценки липидного обмена рекомендуют определять ТГд, ЛПОНП, ремнантные липопротеиды, а также апо-липропротеины В (как значимый атерогенный маркер), А (при подозрении на семейную дислипидемию) и А1 (как антиатерогенный фактор) [63, 75].
На прогноз ИБС значимое влияние оказывает АГ [58]. При увеличении уровня ХОЛ у больных с АГ возрастает смертность от сердечно-сосудистых ослож 27 нений. Доказано, что при одинаковых уровнях ХОЛ смертность больных ИБС в 3-4 раза выше при АГ, а уменьшение концентрации ЛПВП при АГ ниже 0,9 ммоль/л ассоциируется с четырехкратным увеличением летальности. Данные Фрамингем-ского исследования показали, что снижение уровня ЛПВП на 0,3 ммоль/л увеличивает риск развития ИБС у женщин на 50%. Предполагается, что повышение уровней ЛПНП и ЛПОНП способствует дисфункции эндотелия, в то время как ЛПВП характеризуется противоположным действием [262, 461]. В некоторых работах у больных молодого возраста зафиксирована прямая связь между концентрацией ХОЛ и площадью некроза [262, 329, 404].
Доказано, что АГ любого генеза повышает риск возникновения ИБС в 1,5-6,5 раз, а смертность от ИМ - в 1,8-2,4 раза как в США, Европейском союзе, так и в России [9, 25, 81, 88, 100, 124, 190, 191, 218, 245, 247, 188, 302, 327, 378, 426, 429, 492]. В большей степени это относится к людям пожилой и старческой групп, среди которых встречаемость АГ составляет более 60% [378]. Выявлены достоверные взаимосвязи между риском возникновения ИБС и уровнями систолического (АДсист) и диастолического (АДдс) АД. В группах пожилых пациентов большее значение приобретает изолированная систолическая гипертензия [245]. В пожилом возрасте она составляет 15-20 %, причем частота ее увеличивается в периоде от 55 до 80 лет. Риск смерти от ИБС при изолированной диастолической АГ превышает в 1,2 раза; систолической - в 1,8 раза; систоло диастолической - в 2,4 раза таковой у больных с нормальным уровнем АД [245]. При этом важно, что наибольшая смертность (42,9 %) выявлена у больных с незначительным уровнем АДсист (140-150 мм рт. ст.).
Большое значение для прогноза летальности от ИМ придается структурным изменениям сердечной мышцы. По данным Фрамингемского исследования, гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) ведет к пятикратному возрастанию смертности от ИМ в течение ближайших пяти лет, а утолщение нижней стенки левого желудочка (ЛЖ) на 1 мм повышает риск смерти в семь раз [208, 278, 321, 411, 476].
Установлена достоверная прямая зависимость между уровнем АД и степенью ожирения [202]. Большинство исследователей рассматривают ожирение как важнейший фактор риска ИБС [202, 321]. Неблагоприятное значение имеет именно абдоминальный («андроидный») тип ожирения. Висцеральное ожирение ха 28 рактеризуется инсулинорезистентностью и дислипидемией с повышенными уровнями ЛПОНП, ЛПНП, ТГд, снижением уровня ЛПВП [321, 455]. При увеличении массы тела на 30% и более частота ИМ повышается в два раза [188, 239, 255].
Для ряда больных характерно сочетание взаимно отягощающих факторов риска, формирующих метаболический синдром. Его наличие резко повышает риск развития как фатальных, так и несмертельных сердечно-сосудистых катастроф. Значительная степень риска объясняется наличием нарушений углеводного обмена или сахарного диабета, дислипидемии, абдоминального ожирения, инсу-линрезистентности, АГ, которые в отдельности являются самостоятельными факторами сердечно-сосудистого риска [69, 321]. Признаком метаболического синдрома является дислипопротеидемия в виде гипертриглицеридемии и низкого уровня ЛПВП [246].
В последние годы считается целесообразным выделять больных с сочетанием нескольких компонентов метаболического синдрома при отсутствии инсули-норезистентности в виде нарушения углеводного обмена или гиперинсулинемии [246, 302, 313]. Такие случаи встречаются значительно чаще, чем «полный метаболический синдром», особенно в пожилом возрасте. Обычно они характеризуются выраженными дислипидемиями. Толщина комплекса интима-медиа в сонных артериях больше при метаболическом синдроме. Она увеличивается пропорционально числу его компонентов и зависит от уровня ЛПНП [126, 270, 449].
Существует предположение, что у молодых пациентов метаболический синдром, связанный с инсулинорезистентностью, может проявляться лишь АГ [208, 302, 455]. Инсулинорезистентность считается в настоящее время независимым фактором риска ИБС.
Другие сопутствующие заболевания и состояния
Сопутствующие заболевания, предрасполагающие к развитию первичного и повторного ИМ, представлены в табл. 3.17-3.23.
В общей группе мужчин моложе 60 лет с ИМ отмечено преобладание заболеваний легких (р 0,01) и тенденция к повышению выявления патологии пищеварительной системы в зимние месяцы, за исключением желчнокаменной болезни (ЖКБ), пик которой, как и максимум выявления подагры, пришелся на весенний период (р 0,05). Отмечена тенденция к более частому выявлению язвенной болезни у обследованных общей группы в осенний и весенний периоды. Бронхиальная астма сопутствовала ИМ только зимой и осенью (табл. 3.17).
У военнослужащих реже, чем у гражданских пациентов, наблюдали язвенную болезнь, хронический бронхит, при этом у них, как и в общей группе, отмечено преобладание хронического бронхита в зимний и весенний сезоны (табл. 3.18). В отличие от группы сравнения, у военнослужащих язвенная болезнь встречалась реже, чем остальные заболевания органов пищеварения, ее максимумы отмечали в зимний и весенний периоды (в общей - в осенний и зимний). Все случаи ЖКБ - в летний период (в общей группе - весной); пики мочекаменной болезни и хронических бронхитов имели место весной (в общей группе - зимой); случаев с бронхиальной астмой не зарегистрировано, а подагру выявляли только один раз.
Сравнительная оценка частоты сопутствующих заболеваний по многолетним периодам исследования представлена в табл. 3.19. В период 2010-2015 гг. в сравнении с предыдущими увеличилась частота наблюдений патологии органов пищеварения (при одинаковой распространенности язвенной болезни и ЖКБ) и заболеваний легких. Доля заболеваний обмена веществ не изменилась. Достоверных трендов по этим показателям не получено.
Однако выявлена сезонная закономерность изменений для заболеваний легких (зима: 74,5%; весна: 0,2%; лето: -31,6%; осень: -26,8%; К =26,6%; р 0,0001) и органов пищеварения (зима: 4,7%; весна: 16,2%; лето: -37,0%; осень: 21,3%; =14,7%; р 0,01). JTO подтверждает высокую распространенность заболевании легких в зимний и низкую - в летний и осенний периоды, а также, что осенний и весенний периоды характеризуются повышенной частотой заболеваний органов пищеварения, летний - низкой.
Сезонные особенности выявлены также при оценке встречаемости сопутствующей кардиальной патологии у больных молодого и среднего возраста с ИМ (табл. 3.20-3.21). В общей группе хроническую СН с большей частотой выявляли осенью и весной, а нарушения сердечного ритма - весной. У военнослужащих реже наблюдали хроническую СН как в общем, так и в каждый из периодов года, но при ее выявлении максимумы отмечали весной и летом, особенно при незначительной длительности анамнеза состояния. Наличие в анамнезе мерцательной аритмии также оказалось характерным для группы гражданских пациентов. Частота нарушений ритма в анамнезе не отличалась по периодам исследования, а распространенность хронической СН уменьшалась со временем (I период -49,5%; II - 33,0%; III - 24,4%, р 0,01), в том числе давностью более года (I период - 23,0%; II -16,0%; III - 7,0%, р 0,01).
При оценке других провоцирующих факторов (табл. 3.22-3.23) отмечено высокое распространение гиподинамии во всех группах больных. Следует отметить, что частота выявления этого состояния у мужчин с повторным ИМ незначительно превышала таковую при первичном ИМ (80 и 79% соответственно). Это подтверждает тезис о недостаточной эффективности вторичной профилактики у мужчин, перенесших ИМ. Психоэмоциональный стресс для обследованных оказался характерен для I полугодия, максимум его выявления пришелся на зимний период. Для военнослужащих он оказался более значим, чем для общей группы, как в целом, так и в осенний период. Гиподинамию чаще наблюдали летом у военнослужащих и осенью - у остальных пациентов.
Помимо охарактеризванного выше, у военнослужащих с ИМ также чаще выявляли факторы, связанные с риском профессиональной деятельности (проживание в районах Крайнего Севера и участие в военных конфликтах (табл. 3.23)). При этом максимальные частоты первого из упомянутых факторов у военнослужащих с ИМ наблюдали в те же периоды, что и инфекции полости рта.
Учитывая полученные данные, можно заключить, что большое разнообразие как традиционных факторов риска, так и дополнительных состояний предшествует возникновению, манифестации и прогрессированию ИБС у мужчин моложе 60 лет. При этом преобладали по частоте: дислипидемии (97%), низкая физическая активность (81%), курение (75%), АГ (67%), очаги инфекций (61%), ожирение (49%). Закономерности сезонных изменений статистически значимы для всех из них.
Сезонность проявлений ИБС отмечали 52,3% обследованных. При этом в большинстве случаев она ассоциировалась в соответствии с ухудшением течения сопутствующих заболеваний, имеющих сезонные проявления, и обострениями очагов хронических инфекций. Сезонные изменения липидного статуса, электролитного, азотистого и углеводного обменов характеризовались большей выраженностью атерогенных и проатерогенных изменений осенью, зимой (максимально) и весной, что объясняется особенностями образа жизни, физической активности и пищевого поведения пациентов в Санкт-Петербурге и Северо-Западном регионе.
На этом фоне сопутствующая патология с инфекционно-воспалительным компонентом также чаще соответствовала зимнему и осеннему периодам. Время выявления случаев ИМ с сопутствующими ЖКБ, язвенной болезнью в анамнезе в большей степени соответствовало сезонным проявлениям этой патологии.
Весенние и осенние месяцы года оказались неблагоприятными для манифестации заболевания у больных с нарушениями сердечного ритма и СН в анамнезе, а летние - для пациентов с хронической СН и ожирением, имеющих в анамнезе мочекаменную болезнь, пристрастие к употреблению соли и специй, отдающих предпочтение табачным изделиям более низкого качества.
У мужчин молодого и среднего возраста с избыточной массой тела наиболее неблагоприятным в отношении возникновения ИМ оказался зимний период. При нарушениях углеводного обмена - осенний и весенний.
Следует отметить, что подтверждается значительная распространенность факторов риска возникновения как первичного, так и повторного ИМ у мужчин до 60 лет, жителей Санкт-Петербурга [124, 208]. При этом у большей их части оп-ределяются сочетания трех и более факторов одновременно, длительность при-сутствия которых у большинства пациентов значительна, что свидетельствует о высоком риске коронарной патологии.
В группе военнослужащих сезонные изменения факторов риска ССЗ ока-зались менее выраженными, чем в общей группе. Для военнослужащих с ИМ ока-зались характерны ожирение средней степени тяжести, метаболический синдром, злоупотребление алкоголем, высокая частота инфекций полости рта и подвержен-ность факторам профессионального риска.
Оценка изменений систолической функции левого желудочка
Результаты измерения параметров систолической функции левого желудочка у мужчин с ИМ моложе 60 лет в зависимости от сезона года, расчетной СКФ, числа ИМ, локализации и глубины поражения представлены в табл. 5.17-5.21.
При рассмотрении значений параметров систолической функции ЛЖ у мужчин моложе 60 лет при первичном измерении в различные периоды года во всех случаях наблюдали: нарастание конечных систолического и диастолического объемов и индексов ЛЖ, уменьшение ФВ ЛЖ, снижение УО, УИ, СВ и СИ (табл. 5.17). К концу третьей недели заболевания во всех случаях наблюдали (по сравнению со значениями первых измерений) повышение ФВ ЛЖ, увеличение СВ, УО, СИ, УИ, а также нарастание индекса КДрЛЖ и уменьшение индекса КСр ЛЖ.
В первые 48 часов отмечены наименьшие средние значения ФВ ЛЖ и наибольшие - индекса КДО ЛЖ в осенний и весенний периоды (р 0,05). В зимний период выявлены максимальные из средних показателей значения ФВ, но минимальные - индекса КДО ЛЖ (р 0,05). В весенний период зафиксированы максимальные индексы КДО и КСО ЛЖ, низкие значения ФВ ЛЖ (р 0,05). В летний период отмечены промежуточные значения показателей систолической функции так же, как и в остальные периоды. При повторном измерении минимальные величины ФВ и максимальные показатели индексов КДО и КСО ЛЖ получены весной и осенью. Максимальные величины ФВ Л Ж наблюдали в летние месяцы. Статистически значимые различия для всех показателей получены только между измерениями в двух точках наблюдения. Таким образом, в весенний, осенний и зимний периоды выявлены менее благоприятные изменения систолической функции ЛЖ, менее выраженные - в летние месяцы.
Группа умерших отличалась меньшими значениями ФВі (32,0±16,9% и 46,7±13,3%, особенно в осенний период 23,0±1,4% и 45,8±13,9%, р 0,0001).
У пациентов с пониженной расчетной СКФ состояние систолической функ-ции оказалось хуже (табл. 5.18), чем в группе с СКФ более 60 мл/мин/1,73 м , за счет снижения УИ в первые 48 часов ИМ (особенно осенью и весной) и СИ - в обе фазы исследования (в первую - осенью и весной; во вторую - весной).
Рассмотрение закономерностей изменений систолической функции в зависимости от возраста наблюдаемых и числа ИМ (табл. 5.19) показало, что индекс КДО ЛЖ имел тенденцию к уменьшению между измерениями в двух точках только в группе мужчин молодого возраста с первичным ИМ. Во всех остальных группах зарегистрирована тенденция к увеличению этого показателя. ФВ ЛЖ увеличивались с первых часов до третьей недели заболевания во всех группах больных. Наименьшие величины ФВ ЛЖ наблюдали у пациентов моложе 45 лет с повторным ИМ в период первичного исследования и в группе пациентов среднего возраста с повторными ИМ во время измерения в конце третьей недели заболевания. На повторной оценке в этой группе отмечены наибольшие значения индекса КДО ЛЖ. Таким образом, в первые часы заболевания большие нарушения систолической функции отмечены в группе мужчин до 45 лет при повторных случаях, а в конце третьей недели ИМ - у мужчин среднего возраста с повторными ИМ.
При изучении изменений систолической функции в зависимости от глубины поражения установлено, что при Q-ИМ отмечается большая дилатация полостей, большее снижение ФВ в обе фазы исследования. С возрастом степень таких изменений увеличивалась (табл. 5.20).
При рассмотрении изменений систолической функции ЛЖ в зависимости от локализации поражений (табл. 5.21) наблюдалась тенденция к большей дилатации при передних локализациях, в то время как ФВ ЛЖ при нижних ИМ имела тенденцию к снижению. Отмечены также более выраженные дилатация и снижение систолической функции при увеличении возраста пациентов.
При сравнении параметров систолической функции ЛЖ по многолетним периодам исследования (табл. 5.22) в обе точки измерения отмечены положитель 190 ная тенденция в виде уменьшения дилатации ЛЖ и отрицательная - в виде снижения СИ и У И.
При анализе полученных данных методом временных рядов (табл. 5.23) выявлены незначительные отрицательные линейные тренды для индексов объемов ЛЖ и кровообращения в обе точки измерения с достоверными сезонными закономерностями. Наиболее выраженные тренды для индексов КДОї и КСОї ЛЖ с максимальными коэффициентами детерминации по сезонности представлены на рис. 5.3. Очевидно, что показатели уменьшаются со временем, что оценивается как благоприятный признак снижения числа пациентов с дилатацией ЛЖ. При оценке сезонных закономерностей обращено внимание на повышение дилатации ЛЖ весной и летом и снижение СИ зимой и летом. Отмечено также, что сезонные закономерности получены только для объемов ЛЖ (изменяемых и компенсирующих показателей), но не для ФВ, которая оставалась неизменной по периодам года. Таким образом, воздействие физических сезонных факторов в целом компенсируется организмом даже в условиях ограничения функции в результате заболевания, однако отражается на механизмах компенсации. Без учета сезонных факторов состояние систолической функции напрямую зависит от возраста больных и клинических параметров (числа случаев, глубины и локализации ИМ).
Прогнозирование неблагоприятных событий в разные периоды года
Для оценки роли сезонных изменений для прогноза заболевания методом классификационных деревьев построены модели вероятности развития неблагоприятного исхода, осложненного течения ИМ, наличия в конце подострого периода заболевания хронической СН, нарушений сердечного ритма и проводимо-сти и снижения СКФ до 30-59 мл/мин/1,73 м . При выборе вероятностных категорий на первом этапе учитывали сезоны года.
Для показателя «неблагоприятный исход» дерево решений смоделировано из анализа данных 566 пациентов, из которых 30 - умерли, что составило 5,3%. Причины, которые влияют на результат, показаны на рис. 7.7 и в табл. 7.12.
Сведения табл. 7.12 показывают, что при СКФ 63 мл/мин/1,73 м летом ве-роятность смерти мала (1,5%), в противном случае (СКФ 63 мл/мин/1,73 м летом) вероятность летального исхода возрастает до 22,2%. Если у пациента зимой нет отека легких, то вероятность летального исхода близка к нулю (0,7%). Если же зимой развивается отек легких, то риск умереть возрастает до 31,8%. При отсутствии хронической СН в анамнезе осенью вероятность смерти - 0%, а при наличии - 12,7%. Большое значение имеет уровень креатинина: если он менее 0,11 ммоль/л, то вероятность смерти невелика (3,2%), в противном случае - 14,3%. Таким образом, группу риска составляют пациенты, у которых есть отек легких зи-мои или же СКФ менее 63 мл/мин/1,73 м летом.
Для показателя «Наличие осложнений» использованы данные от 566 пациентов. Причины, которые влияют на результат, показаны на рис. 7.8 и в табл. 7.13. Предложенная модель (AuROC = 0.76) обладает меньшими, чем предыдущая, но достаточными для практического применения чувствительностью (57%), эффективностью (70%) и специфичностью (84%).
Осложнения наблюдали у большинства пациентов. Наименьшая вероятность возникновения осложнений зимой и у тех, кто не курит (65,8%). При этом курение резко увеличивает вероятность возникновения осложнений (90%). Летом вероятность наличия осложнений повышают признаки острой СН (с 69 до 99%); осенью - злоупотребление алкоголем (с 83 до 100%) (табл. 7.13).
Весной важным показателем для развития осложнений является ФВ ЛЖ. Если она в первые часы заболевания 39% и выше, то вероятность осложнений составляет 75%; при ФВІ меньше 39%, осложнения имеют место в 100% случаев.
Таким образом, наибольшую группу риска составляют пациенты, у которых весной ФВі менее 39%, а также злоупотребляющие алкоголем и заболевшие осенью, и те, у кого есть признаки острой СН (II, III или IV классов Т. Killip).
При моделировании показателя «Хроническая СН перед окончанием исследования» использованы сведения о 531 пациенте, из них у 48% признаки хронической СН отсутствовали, в то же время у 52% обследованных выявляли признаки хронической СН (от II ф.к. и выше по NYHA). Причины, которые влияют на результат, показаны на рис. 7.9 и в табл. 7.14. Предложенная модель (AuROC = 0.74) имеет характеристики (чувствительность (68%), эффективность (72%) специфичность (77%)), позволяющие рекомендовать ее к практическому применению.
Результаты оценки свидетельствуют, что летом наиболее важным показателем для прогнозирования развития хронической СН в начале периода рубцевания ИМ является степень левожелудочковой недостаточности в остром периоде. Если признаки ее отсутствуют (класс I по Т. Killip), то вероятность развития хронической СН мала (27%), если они выявляются (II-IV классы по Т. Killip), то она повышается до 77%. Зимой и весной большое значение приобретает наличие множественных осложнений ИМ: если осложнений более одного, то вероятность развития хронической СН повышается с 41 до 75% и с 27 до 76% соответственно.
Осенью важную роль играет клинический вариант ИМ: при ангинозном - вероятность развития хронической СН составляет 31%, а при неангинозных и смешанных вариантах - 77%.
Таким образом, наибольшему риску развития хронической СН подвержены пациенты с признаками левожелудочковой недостаточности в острый период (II-IV классов по Т. Killip) летом, имеющие более одного осложнения зимой и весной и имеющие неангинозные и смешанные клинические варианты ИМ осенью.
Результаты моделирования развитии нарушений сердечного ритма и проводимости в конце подострого периода и фазе рубцевания показаны на рис. 7.10 и в табл. 7.15. Данные для этого анализа удалось получить от 293 пациентов.
Предложенная модель (AuROC = 0.92) имеет чувствительность (100%), эффективность (89%) и специфичность (77%), позволяющие рекомендовать ее для практического применения.
Результаты оценки показывают, что в летний период у пациентов с АДсист в первые часы ИМ менее 160 мм рт. ст. аритмии в окончании третьей недели заболевания не развиваются (вероятность выявления равна 0%). В случаях артериальной гипертензии (АДсист. 160 мм рт. ст.) в остром периоде вероятность выявления аритмий увеличивается до 8%. Зимой важным показателем является концентрация натрия сыворотки крови. Если она составляет 135 ммоль/л и более, то вероятность развития аритмий в конце третьей недели ИМ невелика (6%). Если же концентрация натрия менее 135 ммоль/л, то вероятность возникновения аритмий - 14%. Осенью нарушения ритма гораздо вероятнее у пациентов с аневризмой, чем при ее отсутствии (13% и 0%). Весной важным фактором для возникновения аритмий в конце третьей недели ИМ оказался сахарный диабет. При его отсутствии вероятность возникновения аритмий равна 0%, а при наличии - 20%.
Таким образом, группу риска для развития аритмий в завершении третьей недели заболевания составляют пациенты с сахарным диабетом, особенно в весенний период, а также те пациенты, у которых зимой концентрация натрия в сыворотке крови менее 135 ммоль/л, пациенты с аневризмой ЛЖ осенью и артериальной гипертензией - летом.
Моделирование риска снижения расчетной СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м (CKD-EPI) после трех недель заболевания представлено на рис. 7.11 и табл. 7.16. Для этого анализа использованы данные 206 обследованных, из них у 51 пациента зарегистрирована расчетная СКФ менее или равной 60 мл/мин/1,73 м (24,8%), а у 155 она превысила уровень в 60 мл/мин/1,73 м (75,2%). Характеристики этой модели (AuROC = 0.66) хуже, чем у предыдущих (чувствительность - 41%; эффективность - 62%; специфичность - 82%), что означает, что 62% обследованных она идентифицировала верно.
Статистический анализ показывает, что СКФ 60 мл/мин/1,73 м и более характерна для подавляющего большинства пациентов. Вероятность сохранения этого уровня зимой велика (85%), если у пациента нет в анамнезе хронической СИ. В этих случаях риск снижения СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м увеличивается до 40%.