Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Левожелудочково-артериальное сопряжение и его значение при сердечной недостаточности 14
1.2. Артериальная ригидность и параметры центральной пульсовой волны и их значение при сердечной недостаточности 21
1.3. Преимущества сакубитрил/валсартана в лечении сердечной недостаточности 23
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика пациентов, включенных в проспективное исследование параметров структурно-функционального состояния сердца (включая ЛЖАС) и их прогностической значимости при декомпенсации сердечной недостаточности 34
2.2. Фенотипирование сердечной недостаточности в зависимости от фракции выброса левого желудочка 35
2.3. Общеклиническое и лабораторное обследование 37
2.4. Характеристика пациентов, включенных в проспективное исследование динамики параметров левожелудочково-артериального сопряжения и артериальной ригидности при стандартной терапии декомпенсации сердечной недостаточности 39
2.5. Оценка структурно-функционального состояния миокарда 43
2.5.1. Оценка стандартных эхокардиографических параметров 43
2.5.2. Оценка глобальной продольной деформации 43
2.5.3. Оценка параметров левожелудочково-артериального сопряжения 43
2.6. Оценка статуса гидратации 43
2.7. Оценка плотности печени 44
2.8. Оценка артериальной ригидности и параметров центральной пульсовой волны 44
2.9. Оценка краткосрочных и долгосрочных исходов 45
2.10. Клинико-фармакологическое исследование эффектов сакубитрил/ валсартана в отношении параметров левожелудочково артериального сопряжения и артериальной ригидности у пациентов со стабильной СНнФВ 45
2.11. Статистический анализ результатов исследования 47
Глава 3. Результаты исследования
3.1. Результаты изучения характеристик левожелудочково артериального сопряжения и эффективности работы левого желудочка у пациентов с декомпенсацией сердечной 49
3.1.1. Изучение клинико-демографических, лабораторных показателей и эффективности работы левого желудочка в зависимости от индекса левожелудочково-артериального сопряжения у пациентов с декомпенсацией сердечной недостаточности 49
3.1.2. Изучение параметров левожелудочково- артериального сопряжения и эффективности работы левого желудочка у пациентов с декомпенсацией сердечной недостаточности зависимости от фракции выброса левого желудочка 55
3.1.3. Изучение параметров левожелудочково- артериального сопряжения и эффективности работы левого желудочка у пациентов с декомпенсацией сердечной недостаточности зависимости от функционального класса сердечной недостаточности 68
3.1.4. Изучение параметров левожелудочково-артериального сопряжения, эффективности работы левого желудочка желудочка у пациентов с декомпенсацией сердечной недостаточности в зависимости от клинико-демографических характеристик (пола, возраста, курения, анамнеза ИБС) 72
3.1.5. Изучение параметров левожелудочково-артериального сопряжения и эффективности работы левого желудочка у пациентов с декомпенсацией сердечной недостаточности в зависимости от уровня NTproBNP 79
3.1.6. Изучение параметров левожелудочково-артериального сопряжения и эффективности работы евого желудочка у пациентов с декомпенсацией сердечной недостаточности зависимости от размеров правого желудочка 82
3.1.7. Изучение влияния индекса левожелудочково-артериального сопряжения на прогноз пациентов с декомпенсацией сердечной 84
3.2. Результаты изучения динамики параметров левожелудочково артериального сопряжения эффективности работы левого желудочка у пациентов с декомпенсацией сердечной 87
3.2.1. Изучение динамики параметров левожелудочково-артериального сопряжения и артериальной ригидности пациентов с декомпенсацией сердечной недостаточности 87
3.2.2. Изучение динамики параметров ЛЖАС и артериальной ригидности пациентов с декомпенсацией сердечной недостаточности в зависимости от фракции выброса 91
3.3. Изучение ассоциации параметров ЛЖАС у пациентов с декомпенсацией сердечной недостаточности 93
3.4. Динамика параметров ЛЖАС и артериальной ригидности на фоне терапии сакубитрил/валсартаном 97
Глава 4. Обсуждение 101
Выводы 111
Практические рекомендации 113
Список сокращений 114
Список литературы 116
- Левожелудочково-артериальное сопряжение и его значение при сердечной недостаточности
- Изучение клинико-демографических, лабораторных показателей и эффективности работы левого желудочка в зависимости от индекса левожелудочково-артериального сопряжения у пациентов с декомпенсацией сердечной недостаточности
- Изучение параметров левожелудочково-артериального сопряжения, эффективности работы левого желудочка желудочка у пациентов с декомпенсацией сердечной недостаточности в зависимости от клинико-демографических характеристик (пола, возраста, курения, анамнеза ИБС)
- Динамика параметров ЛЖАС и артериальной ригидности на фоне терапии сакубитрил/валсартаном
Левожелудочково-артериальное сопряжение и его значение при сердечной недостаточности
Левожелудочково-артериальное сопряжение (ЛЖАС) - это параметр, который оценивает взаимодействие между сердцем и сосудами и отражает достижение максимальной работы ЛЖ по изгнанию (внешней работы) при данной сократимости. ЛЖАС определяется как соотношение артериального эластанса (Ea) к желудочковому эластансу (Ees), графическое отображение которых возможно на петле давление- объем [48, 50, 174]. Золотым стандартом для оценки каждого из этих компонентов является инвазивное измерение давления и объема, но неинвазивные методы также были валидированы [64, 107, 123].
Желудочковый эластанс отражает сократимость ЛЖ и выражается на петле давление- объем как наклон ESPVR (прямая между точками, соответствующими конечной систоле и V0- объем при нулевом давлении в ЛЖ) [50]. Ees - показатель сократимости и систолической жесткости левого желудочка. Чем круче наклон линии, тем выше сокраимость ЛЖ [20]. На Ees влияет инотропное состояние миокарда, а в долгосрочной перспективе - геометрическое ремоделирование и биофизические свойства миоцитов и интерстиция [51, 56, 99].
Артериальный эластанс (Ea) на петле давление- объем выражается как прямая с отрицательным наклоном, соединяющая конечно-систолическое отношение давление-объем с точкой на оси объема в конце диастолы. Чем круче наклон данной прямой, тем выше жесткость [20, 145]. Данный показатель отражает интегративную меру артериальной нагрузки, которая включает периферическое сопротивление, импеданс системный артериальный комплаенс [38, 60, 108, 167, 170].
При повышении постнагрузки потребность миокарда в кислороде возрастает, по сравнению с ситуацией, когда ЛЖ изгоняет больший объем, но при более низком давлении [20, 151, 154]. Чем ниже желудочковая и артериальная жесткость, тем больше резерв колебаний величины ударного объема без существенных колебаний АД. При повышении жесткости увеличивается систолическое и пульсовое АД, то сть увеличивается постнагрузка на ЛЖ [146, 161].
Неинвазивная оценка отношения давление-объем может быть выполнена при помощи аппланационной тонометрии сонной или лучевой артерии для измерения центрального давления сочетании доплеровской эхокардиографией или фазово-контрастной магнитно-резонансной томографией для измерения объема. Отношение центрального давления и объема может быть детально изучено и позволяет провести всестороннюю оценку постнагрузки и ЛЖАС [66, 176].
Оптимальная связь между ЛЖ и артериальной системой определяет максимальную эффективность работы по перемещению объема крови против давления у здоровых субъектов, но данная связь нарушается при сердечной недостаточности [40, 162, 169]. ЛЖАС может стать перспективным параметром для подбора терапии с учетом современных неинвазивных методов измерения [55, 57, 64, 82, 105, 122, 153, 163, 176] Значение ЛЖАС равное 1 указывает на максимизацию внешней работы ЛЖ [105, 128, 129, 176], а дальнейшие данные показывают, что при значении индекса ЛЖАС в диапазоне от 0,5 до 0,7 оптимизируется энергетика ЛЖ [25].
Детальное фенотипирование ЛЖАС и системной артериальной гемодинамики дает важные сведения о патофизиологии левожелудочковой энергетики, ремоделировании и фиброзе, а также систолической диастолической дисфункции при различных заболеваниях, включая СНнФВ и СНсФВ [10, 105, 158], что подчеркивает важность его изучения у пациентов с декомпенсацией СН.
У пациентов с СН с систолической дисфункцией вследствие снижения левожелудочковой сократительной способности наблюдается сдвиг вниз и вправо конечно-систолического соотношения давления и объема, а также уменьшение Ees (диапазон 0,6-2,6 мм рт.ст./мл/м2) [40]. У этой группы пациентов регистрируется увеличение Ea (диапазон 1,7-3,7 мм рт.ст./мл/м2) вследствие снижения СВ и увеличения ЧСС и периферического сопротивления [40]. Увеличение Ea и снижение Ees приводят к увеличению индекса ЛЖАС в ри-четыре раза (диапазон 1,3-4,3, [40, 169]). Эта субоптимальная связь отражает снижение сердечно-сосудистой деятельности и эффективности работы сердца.
В исследовании 466 пациентов с СНнФВ была выявлена ассоциация индекса ЛЖАС с риском госпитализаций по сердечно-сосудистым причинам, при отсутствии влияния Ees прогноз [116]. У пациентов с артеральной гипертонией и СНнФВ также была выявлена связь между повышением индекса ЛЖАС и риском госпитализации с декомпенсацией СН [32]. Также у пациентов со стабильной СНнФВ более высокие значения индекса ЛЖАС и артериального эластанса ассоциировались с более высоким уровнем NTproBNP [25, 33].
Во время физических упражнений традиционное снижение индекса ЛЖАС вследствие значительного увеличения Ees и любых изменений Ea [142, 147, 150] практически отсутствует у пациентов с СНнФВ [72, 110, 165]. Таким образом, ограниченная способность в данной группе пациентов повышать сердечнососудистую функцию во время стресса связана с значительным дефицитом как в резервах сократительной способности ЛЖ, так и артериальной эластичности.
У пациентов с СНсФВ отмечается повышение Ea примерно на 40%, а Ees-в 2 раза, и, следовательно, более низкий индекс ЛЖАС по сравнению со здоровой популяцией [106]. Однако при сравнении пациентов с СНсФВ и контролируемой АГ без СН индекс ЛЖАС был примерно одинаковым [106]. В более крупных эпидемиологических исследованиях, в которых индекс ЛЖАС анализировался неинвазивно, пациенты с СНсФВ характеризовались аналогичным увеличением Ea и Ees (и, таким образом, индекса ЛЖАС) по сравнению с группой контроля без гипертонии и без СН [46, 121]. Кроме того, не выявлено различий в значениях Ea, Ees и индекса ЛЖАС у пациентов с АГ без СН и пациентов с СНсФВ [46, 121]. Увеличение Ees у пациентов с СНсФВ выброса по сравнению с группой контроля без гипертонии связано не с различиями в ремоделировании левого желудочка, а скорее с повышением пассивной жесткости миокарда [46]. Однако подавляющее большинство пациентов с СНсФВ в этих эпидемиологических исследованиях имеют артериальную гипертонию ( 95%), что может способствовать сопоставимому увеличению Ea и Ees. Действительно, у некоторых пациентов с СНсФВ без АГ, значения Ea и Ees сходны с таковыми у нормотензивной группы контроля [86, 134]. Эти данные подчеркивают трудность в понимании патофизиологических механизмов заболевания, которая состоит из очень гетерогенной группы индивидуумов.
Учитывая наглядность плоскости давление-объем для оценки функции и энергетки ЛЖ, впоследствии было разработано расширение этого подхода для оценки артериальной нагрузки и ЛЖАС, в первую очередь для изучения детерминант внешней работы [85, 100, 176]. Учитывая простые геометрические принципы соотношение Ea/Ees хорошо коррелирует со вкладом внешней работы и потенциальной энергии в облась «давление- объем» (PVA) (что, в свою очередь, сильно коррелирует с механической эффективностью работы сердца, работающего при данном сердечном ритме и сократительном состоянии) [53]. Важно отметить, что соотношение EA/EES тесно связано с фракцией выброса (ФВ=1 / [1 + EA / EES]); следовательно, неэффективное ЛЖАС тесно связано со снижением ФВ ЛЖ. Было показано, что аномальное ЛЖАС характеризует низкую энергетическую и механическую эффективность работы ЛЖ, особенно при выраженном снижении ФВ ЛЖ [57, 67, 75, 105, 176].
Область давление-объем (PVA) представляет собой область, описываемую кривой конечного диастолического давления-объема; линией конечно систолического отношения давления-объема; систолической частью траектории контура давления-объема (рис. 1) [114, 175]. PVA можно разделить на две части: площадь в пределах траектории цикла давление-объем, которая равна работе по изгнанию/выбросу (или внешняя работа); и приблизительно треугольную область, заключенную между конечно-систолическим отношением давление-объем, левым углом петли давление-объем и объемно-диастолическим отношением давление-объем. Данная треугольная область представляет собой потенциальную энергию, которая накапливается и сохраняется в стенке левого желудочка во время систолы.
В соответствии с изменяющейся во времени парадигмой эластичности PVA представляет собой общую механическую энергию, вырабатываемую сокращением ЛЖ до конца систолы. При различных условиях преднагрузки и постнагрузки, PVA сильно коррелирует с потреблением миокардом кислорода (MVO2) за сокращение. Поэтому, изучая сердце, работающее в стабильном сократительном состоянии и частоте сердечных сокращений, изменения в соотношении внешней работы к PVA (которые строго в этом контексте являются хорошим суррогатом MVO2 за сокращение), являются показательными изменениями механической эффективности работы сердца. К сожалению, как наклон, так и смещение оси MVO2 по отношению PVA-MVO2 сильно различаются между индивидуумами [66, 175].
Изучение клинико-демографических, лабораторных показателей и эффективности работы левого желудочка в зависимости от индекса левожелудочково-артериального сопряжения у пациентов с декомпенсацией сердечной недостаточности
В общей группе значения Еа, Ees и индекса ЛЖАС составили 2,2 (1,7;2,9) мм рт.ст./мл, 1,8 (1,0;3,0) мм рт.ст./мл и 1,32 (0,75;2,21) соответственно. Нарушения ЛЖАС выявлены у 224 (63%) пациентов: повышение индекса ЛЖАС более 1,2 наблюдалось у 184 (преимущественно пациенты с СНнФВ - 79%), снижение индекса ЛЖАС менее 0,6 - у 28 пациентов (все пациенты имели СНсФВ) (рис. 7).
В группе пациентов с СНсФВ индекс ЛЖАС соответствовал нормальному диапазону у 100 пациентов, с СНпФВ - у 30, с СНнФВ - лишь у 2 пациентов (рис. 7).
Изучены клинико-демографические показатели в зависимости от индекса ЛЖАС (таб. 3.1). Выявлено, что в группе с повышенным индексом ЛЖАС ( 1,2) по сравнению с группой с нормальным индексом ЛЖАС (0,6-1,2) была выше пропорция мужчин, курящих, пациенты характеризовались меньшим возрастом, высокой частотой инфаркта миокарда. При сравнении группы с повышенным индексом ЛЖАС с группой со с ниженным индексом ЛЖАС ( 0,6) также выявлена более высокая пропорция мужчин, меньшие значения возраста, в анамнезе чаще встречались инфаркт миокарда, курение, реже - сахарный диабет. Достоверных различий при сравнении групп с нормальным индексом ЛЖАС и сниженным индексом ЛЖАС по указанным параметрам не выявлено.
Также проводился анализ гемодинамических и лабораторных параметров в зависимости от индекса ЛЖАС (таб. 3.2). При сравнении групп с нормальным и повышенным индексом ЛЖАС выявлены достоверные различия по уровню САД, ДАД, ЧСС, NTproBNP, СКр, ХС-ЛВП, гемоглобина, гематокрита, ФВ ЛЖ, СДЛА, размерам ПЖ и ЛП. Группа пациентов с повышенным индексом ЛЖАС по сравнению с группой пациентов со сниженным индексом ЛЖАС характеризовалась более низким уровнем САД, ФВ ЛЖ и более высоким уровнем ЧСС, NTproBNP, гемоглобина, гематокрита, большим размером ПЖ, ЛП. При сравнении групп с нормальным и сниженным индексом ЛЖАС выявлено достоверно более высокое значение ФВ и ТГ в группе со сниженным индексом ЛЖАС.
Выявлены различия у пациентов в зависимости от уровня индекса ЛЖАС по параметрам эффективности работы ЛЖ, Ea и Ees (таб. 3.3). Все группы отличались по показателям работы ЛЖ по выбросу, потенциальной энергии, эффективности работы ЛЖ. Достоверных различий по области «давление-объем» выявлено не было. Пациенты с повышенным индексом ЛЖАС отличались от группы со сниженным индексом ЛЖАС более низким значением Ees и высоким- Ea, а от группы с нормальным индексом ЛЖАС- более низким Ees, при этом достоверных различий по уровню Ea выявлено не было. При сравнении группы с низким уровнем ЛЖАС по сравнению с пациентами с нормальным уровнем ЛЖАС было в ыявлено более высокое значение Ees, и низкое- Ea.
Таким образом, в исследуемой популяции ин декс ЛЖАС был фактором, ассоциированным с характеристиками структурно-функционального состояния миокарда и эффективности работы ЛЖ. Пациенты с повышенным индексом ЛЖАС 1,2 характеризовались большей пропорцией мужчин, лиц младше 60 лет, имели более высокие значения NTproBNP, более выраженные структурно-функциональные изменения сердца.
Изучение параметров левожелудочково-артериального сопряжения, эффективности работы левого желудочка желудочка у пациентов с декомпенсацией сердечной недостаточности в зависимости от клинико-демографических характеристик (пола, возраста, курения, анамнеза ИБС)
При изучении клинико-демографических, лабораторных и эхокардиографических параметров в зависимости от пола установлено, что мужчины характеризовались меньшим возрастом (69 (60;78) и 78 (72;82) лет),значимо отличались более низкой ФВ ЛЖ (36 (27;48) и 51 (40;60) %), большими размерами ЛП (4,8 (4,5;5,2) и 4,5 (4,2;4,9) см) и ПЖ (3,3 (3,0;3,8) и 3,0 (2,7;3,3) см), низкими значениями общего холестерина (3,9 (3,1;4,6) и 4,2 (3,5;5,1) ммоль/л), ХС-ЛВП (0,9 (0,8;1,1) и 1,1 (0,9;1,3) ммоль/л), триглицеридов (1,0 (0,7; 1,4) и 1,1 (0,9; 1,4) ммоль/л), высокими- СКФ (57 (45;67) и 48 (35;57) мл/мин/1,73 м ), креатинин(118 (97;139) и 102 (88;124) мкмоль/л), гематокрита (41±7 и 37±7 %), гемоглобина (136±22 и 122±21 г/л), ЧСС (90 (76;110) и 84 (74; 100) уд/мин), чаще имели в анамнезе курение (43 и 5% (% =64,0)), злоупотребление алкоголем (27 и 3% (% =39,0)), реже наблюдалось снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м (57 и 83% (% =5,3)) (для всех параметров р 0,05), но не отличались по уровню NT-proBNP (3559 (1705;5274) и 4112 (2419;5926) пг/мл).
При сравнении индекса ЛЖАС по группам в зависимости от пола было установлено, что 67% мужчин и 39% женщин имели повышенный индекс ЛЖАС, 26 и 44% соответственно- нормальный индекс ЛЖАС (рис. 13).
Выявлены гендерные различия параметров ЛЖАС и эффективности работы ЛЖ. Мужчины характеризовались более высоким индексом ЛЖАС, преимущественно за счет снижения Ees и более низким значением Ea. У пациентов мужского пола было выявлено более высокое значение потенциальной энергии, области «давление-объем» и снижение эффективности работы ЛЖ по сравнению с женским полом (таб 3.14).
При изучении клинико-демографических, лабораторных и эхокардиографических параметров в зависимости от возраста установлено, что пациенты в возрасте60 лет отличались более высокой ФВ (45 (34;59) и 30 (22;42) %), меньшими размерами ЛП (4,7 (4,2;5,0) и 4,9 (4,5;5,3) см) и ПЖ (3,1 (2,8; 3,5) и 3,4 (3,1 3,9) см), более высоким уровнем ЛПВП (1,0 (0,8;1,2) и 0,9 (0,7;1,1) ммоль/л), низким- СКФ (49 (38;61) и 66 (51,82) мл/мин/1,73 м ), гематокрита (39±7 и 43±7 %), гемоглобина (129±28 и 140±21 г/л), ЧСС (86 (74; 106) и 100 (90; 115) уд/мин), реже мужского пола (50 и 89% ({% =28,5)), чаще встречалось снижение СКФ меньше 60 мл/мин/1,73 м (73 и 40% (х, =21,2)), ХБП в анамнезе (28 и 9% (х, =8,8)), сахарный диабет (43 и 26% (х =5,5)), ИБС (65 и 42% (х =7,0)), артериальную гипертонию (96 и 85% (х =6,4)), реже-злоупотребление алкоголем (11 и 45% (х =41,6)), курение (20 и 60% (х =41,0)), не отличались по уровню NT-proBNP (3630 (1947;5456) и 4718 (1359;5517) пг/мл).
При сравнении индекса ЛЖАС по группам в зависимости от возраста было установлено, что половина пациентов младше 60 лет и 81% старше 60 лет имели повышенный индекс ЛЖАС, 37 и 19% соответственно- нормальный индекс ЛЖАС (рис. 14).
При оценке влияния возраста на параметры ЛЖАС и эффективности работы ЛЖ было выявлено, что пациенты старше 60 лет характеризовались достоверно более низким значением ЛЖАС, за счет более высокого значения желудочкового эластанса, при отсутствии значимых различий по уровню артериального эластанса. Пациенты старшего возраста отличались высокой эффективностью работы ЛЖ и более низкими значениями потенциальной энергии и площади «давление- объем» (таб 3.15).
При изучении клинико-демографических, лабораторных и эхокардиографических параметров в зависимости от курения в анамнезе установлено, что курильщики отличались более низкой ФВ (35 (25,47) и 46 (35;59) %), большими размерами ЛП (4,9 (4,5;5,3) и 4,6 (4,2;5,0) см) и ПЖ (3,3 (3,0;3,8) и 3,1 (2,8; 3,5) см), низким значением ХС-ЛВП (0,9 (0,7;1,1) и 1,0 (0,8;1,2) ммоль/л), высоким- СКФ (60 (46;78) и 49 (38;60) мл/мин/1,73м2), характеризоавлись меньшим возрастом (64 (55;71) и 77 (69;82) лет), реже встречалось снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 (49 и 75% (2=18,7)), чаще ХОБЛ (26 и 13% (2=7,9)), злоупотребление алкоголем в анамнезе (39 и 8% (X, =46,9)), мужской пол (91 и 43% (х =64)), не отличались по уровню NT-proBNP (3726 (1684;5257) и 3839 (2158;5521) пг/мл).
При сравнении индекса ЛЖАС по группам в зависимости от курения в анамнезе было установлено, что половина некурящих пациентов и 70% с курением анамнезе имели повышенный индекс ЛЖАС, 37 и 25% соответственно- нормальный индекс ЛЖАС (рис. 15).
Изучалось влияние курения на параметры ЛЖАС, выявлено, что курящие пациенты характеризовались более высокими значениями индекса Л ЖАС, вследствие снижение Ees, при отсутствии различий Ea. При оценке параметров энергетики ЛЖ, выявлено, курящие пациенты отличались низкой эффективностью работы ЛЖ и повышением потенциальной энергии и области «давление-объем» (таб 3.16).
При изучении клинико-демографических, лабораторных и эхокардиографических параметров в зависимости от перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе установлено, что пациенты с перенесенным инфарктом миокарда отличались более низкой ФВ ЛЖ (36 (26;46) и 48 (36;60) %), низкими значениями ХС-ЛВП (0,9 (0,8;1,2) и 1,0 (0,8;1,2) ммоль/л), ЧСС (84 (72;100) и 92 (78;110) уд/мин) и ИМТ (30 (26;34) и 31 (26;37) кг/м2), чаще характеризовались снижением систолического АД менее 90 мм рт. ст. (7 и 2% (2=5,3)), 110 мм рт. ст. (18 и 10% (2=5,4)), наличием ХБП в анамнезе (36 и 18% (2=14,5)), перенесенного ишемического инфаркта головного мозга (26 и 14% (х, =8,4)), не отличались по уровню NT-proBNP (4046 (2158;5613) и 3452 (1626;5134) пг/мл).
При сравнении индекса ЛЖАС по группам в зависимости от перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе было у становлено, что 73% с инфарктом миокарда в анамнезе и 42%- без имели повышенный индекс ЛЖАС, 20 и 44% соответственно- нормальный индекс ЛЖАС (рис. 16).
При изучении параметров ЛЖАС в зависимости от перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе, получено, что пациенты с инфарктом миокарда в анамнезе характеризовались более высоким значением индекса ЛЖАС за счет снижения Ees. При оценке параметров энергетики ЛЖ выявлено, что для пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе характерно снижение эффективности работы ЛЖ вследствие уменьшения внешней работы ЛЖ и увеличения потенциальной энергии (таб 3.17).
Динамика параметров ЛЖАС и артериальной ригидности на фоне терапии сакубитрил/валсартаном
За время наблюдения большинство пациентов отметили улучшение самочувствия в виде уменьшения одышки (по шкале Борг с 5 (4;7) до 4 (3;5) баллов в течение 4 нед), повышения толерантности к физическим нагрузкам (увеличение пройденной дистанции в тесте 6-минутной ходьбы с 233 (203;298) до 272 (235;332) м через 4 нед). Клинически значимых изменений в динамике лабораторных показателей не выявлено (табл. 3). У одного пациента была госпитализация с ишемическим инфарктом головного мозга, 2 пациента умерли внезапно.
Исходно все пациенты имели индекс ЛЖ АС 1,2. Через 6 и 12 мес наблюдения выявлено статистически значимое снижение Ea, индекса ЛЖАС, с отсутствием изменений Ees (рис. 25). За время наблюдения уровень периферического АД снизился со 137 (132;144)/81 (73;88)±12 до 120 (114;138)/72 (64;80) мм рт.ст. (р 0,05) через 6 мес. Через 12 мес уровень АД составлял 127 (114;140)/75 (65;84) мм рт.ст. Ассоциаций между снижением Еа и АД не было выявлено.
При анализе динамики показателей эффективности работы ЛЖ через 6 мес не выявлено статистически значимых изменений потенциальной энергии и механической эффективности работы ЛЖ (отношение внешняя работа/ область давление-объем), а через 12 мес отмечено статистически значимое их изменение (рис. 26).
При изучении параметров артериальной ригидно сти исходно повышение СРПВ 10 м/с обнаружено у 72% пациентов. За период наблюдения отмечено статистически значимое снижение СРПВ (рис. 27), давления прироста (ДП), увеличение времени распространения отраженной волны (RWTT) и коэффициента субэндокардиальной жизнеспособности (SEVR). Также выявлено статистически значимое снижение цСАД и цПД (рис. 30).
Были выявлены взаимосвязи между динамикой цСАД и динамикой SEVR (коэффициент корреляции Спирмана R=-0,56), индекса аугментации (R=0,52), ударного объема (R=0,52), р 0,05 для всех параметров. Также обнаружены ассоциации между динамикой SEVR и изменениями ударного объема (R=-0,85), времени распространения отраженной волны (R=- 0,81), потенциальной энергии (R=-0,95; р 0,05 для всех параметров).
Таким образом, на фоне длительной терапии сакубитрил/валсартаном у пациентов со стабильной СНнФВ наблюдалось улучшение ЛЖАС вследствие АД-независимого снижения артериального эластанса при отсутствии динамики левожелудочкового эластанса. Также терапия сакубитрил/валсартаном ассоциировалась со снижением СРПВ и улучшением параметров центральной пульсовой волны: снижением центрального АД, увеличением времени распространения пульсовой волны и коэффициента субэндокардиальной жизнеспособности, который отражает отношение между субэндокаридиальной потребностью и потреблением кислорода.