Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Состояние почечного кровотока у больных хронической болезнью почек, ассоциированной с артериальной гипертензией и дислипидемией (обзор литературы) 12
1.1. Факторы, влияющие на прогрессирование хронической болезни почек, ассоциированной с артериальной гипертензией 13
1.2. Ультразвуковое исследование почечных сосудов и изменения гемодинамических показателей почечного кровотока у пациентов с хроническим заболеванием почек 15
1.3. Особенности клинико-лабораторных показателей и состояние почечной гемодинамики у пациентов с хронической болезнью почек, ассоциированной с артериальной гипертензией .18
1.4. Состояние почечного кровотока у пациентов с хронической болезнью
почек, ассоциированной с артериальной гипертензией и дислипидемией .21
1.5. Механизмы прогрессирования хронических заболеваний почек, ассоциированных с артериальной гипертензией в условиях гиперлипидемии.. 22
1.6. Особенности влияния некоторых гиполипидемических препаратов на почечную гемодинамику у пациентов с хронической болезнью почек, ассоциированной с артериальной гипертензией .27
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 30
2.1. Общая характеристика исследования и групп больных .30
2.2. Методы исследования
2.2.1. Лабораторные методы 34
2.2.2. Инструментальные методы 34
2.3. Статистическая обработка результатов исследования 40
ГЛАВА 3. Состояние почечного кровотока у больных с артериальной гипертензией и различными нозологическими формами хронической болезни почек .41
3.1. Состояние магистрального почечного кровотока у пациентов с хроническим гломерулонефритом и хроническим пиелонефритом, ассоциированными с артериальной гипертензией при разных стадиях хронической болезни почек 41
3.2. Состояние сегментарного почечного кровотока при хроническом гломерулонефрите и хроническом пиелонефрите, ассоциированными с артериальной гипертензией при разных стадиях хронической болезни почек ...
3.3. Состояние междолевого (интерлобарного) почечного кровотока при хроническом гломерулонефрите и хроническом пиелонефрите, ассоциированными с артериальной гипертензией на разных стадиях хронической болезни почек .51
3.4. Оценка корреляционных взаимосвязей между скоростью клубочковой фильтрации, уровнем артериального давления, возрастом и показателями почечного кровотока у пациентов с хронической болезнью почек, ассоциированной с артериальной гипертензией 61
3.5. Факторы, влияющие на функцию почек у больных хронической
болезнью почек, ассоциированной с артериальной гипертензией 64
ГЛАВА 4. Влияние нарушений липидного обмена на функцию почек и показатели внутрипочечного кровотока у пациентов с хронической болезнью почек, ассоциированной с артериальной гипертензией .72
Заключение .85
Выводы .96
Практические рекомендации .98
Список литературы .
- Ультразвуковое исследование почечных сосудов и изменения гемодинамических показателей почечного кровотока у пациентов с хроническим заболеванием почек
- Механизмы прогрессирования хронических заболеваний почек, ассоциированных с артериальной гипертензией в условиях гиперлипидемии..
- Состояние сегментарного почечного кровотока при хроническом гломерулонефрите и хроническом пиелонефрите, ассоциированными с артериальной гипертензией при разных стадиях хронической болезни почек
- Оценка корреляционных взаимосвязей между скоростью клубочковой фильтрации, уровнем артериального давления, возрастом и показателями почечного кровотока у пациентов с хронической болезнью почек, ассоциированной с артериальной гипертензией
Ультразвуковое исследование почечных сосудов и изменения гемодинамических показателей почечного кровотока у пациентов с хроническим заболеванием почек
На сегодняшний день одним из наиболее доступных и современных неинвазивных методов диагностики поражения почечных сосудов и количественной оценки показателей почечного кровотока у больных с подозреваемым или уже установленным заболеванием почек, является ультразвуковое дуплексное исследование. Дуплексный метод оценки интенсивности кровотока у больных хроническими нефропатиями вследствие высокой чувствительности и информативности все больше привлекает внимание клиницистов [61, 113]. Н.Д. Татаркина и Н.В. Коваль в 2008 году проводили исследование почечного кровотока у больных хроническим гломерулонефритом и хроническим пиелонефритом, сочетающимися с синдромом артериальной гипертензии [47]. Оценивались пиковая систолическая скорость кровотока, максимальная конечная диастолическая скорость кровотока, усредненная скорость кровотока и резистивный (RI) и пульсационный (PI) индексы. Перечисленные показатели изучались на уровне магистральной почечной артерии, а также сегментарных, междолевых и дуговых артериях. У всех пациентов с ренопаренхиматозной АГ на уровне магистральной почечной артерии было отмечено повышение индексов периферического сопротивления, конечная диастолическая скорость кровотока определялась выше нормы в группе больных хроническим гломерулонефритом (ХГН) и проявила тенденцию к увеличению при хроническом пиелонефрите. Систолические скоростные параметры в этих группах не отличались от норм.
На уровне сегментарных артерий у больных в обеих группах были отмечены только увеличение резистивных индексов. В междолевых артериях авторы отмечали снижение скоростных показателей как в систолу, так и в диастолу. Наибольшие изменения были зарегистрированы на уровне дуговых почечных артерий как при гломерулонефрите, так и при пиелонефрите. Наряду с увеличением резистивных индексов, наблюдалось снижение скоростных параметров. Полученные результаты свидетельствовали о том, что почечный кровоток при гломерулонефрите и пиелонефрите, сочетающихся с синдромом АГ характеризуется увеличением сопротивляемости сосудов и снижением (на уровне дуговых артерий) или тенденцией к снижению скоростных параметров.
Авторами Л.О. Глазуном, Е.В. Полухиной и др. в 2002 году был предложен метод оценки прогрессирования хронической почечной недостаточности при ХГН, основанный на допплерографии [9, 10]. Данный метод заключался в определении средней скорости кровотока в почечных артериях на уровне междольковых артерий паренхимы почки. По результатам проведенных исследований, при средней скорости кровотока менее 9 см/с – считали наличие хронической почечной недостаточности, а при скорости менее 5 см/с наличие терминальной стадии ХПН.
По данным исследований Н.А. Хрущевой, Н.В. Мироновой с соавт., проведенных среди детей с хроническими заболеваниями почек в период частичной или полной клинико-лабораторной ремиссии было выявлено нарушение почечной гемодинамики в виде снижения конечной диастолической скорости и вариабельности индекса резистентности на уровне паренхиматозных артерий [55]. При нефросклерозе с развитием ХПН было диагностировано снижение максимальной систолической и конечной диастолической скоростей на магистральной и паренхиматозных почечных артериях. Была установлена взаимосвязь между показателями ренальной гемодинамики и степенью снижения функции почки (в данном исследовании функция почек оценивалась с помощью динамической нефросцинтиграфии), что дает возможность использования метода допплерографии на раннем этапе диагностики с целью выявления структурно-функциональных нарушений в почках. Е.С. Макаренко и соавт. с помощью метода дуплексного сканирования оценивали количественные и временные параметры кровотока в почечных артериях у пациентов с 1-2 степенью артериальной гипертензии. Было отмечено увеличение показателей сосудистого сопротивления и индекса ускорения, а также снижения показателя конечного систолического объёма [31]. Выявлена корреляционная взаимосвязь временных параметров кровотока в почечных артериях с возрастом и уровнем липидов в крови.
По данным авторов A.Vallejos, G. Alperovich, F. Moreso et al. у 87 больных с пересаженной почкой и стабильной почечной функцией отмечена положительная корреляция между возрастом пациентов и величиной индекса резистентности, а также отрицательная корреляция между указанным индексом и величиной диастолического артериального давления [129].
Y. Ohta, K. Fujii, S. Ibayashi et al. считают, что повышение резистивного индекса на интерлобарном уровне сочетается с изменениями на сонных артериях и имеет отрицательную корреляцию с возрастом, уровнем глюкозы и пульсовым давлениям [106].
Несмотря на большое количество исследований, проведенных с целью изучения изменения состояния почечного кровотока у нефрологических больных с помощью ультразвукового исследования почечных сосудов, до сих пор нет четкого представления о различных изменениях одних и тех же параметров кровотока у пациентов с различными нозологическими формами почечной патологии, либо в зависимости от стадии прогрессирования почечного процесса и их сочетания с сердечно-сосудистыми факторами риска, а имеющиеся данные носят противоречивый характер, что определило цель настоящей работы.
Механизмы прогрессирования хронических заболеваний почек, ассоциированных с артериальной гипертензией в условиях гиперлипидемии..
Диагностика хронических заболеваний почек проводилась на основе тщательного изучения жалоб, анамнеза заболевания и основывалась на результатах клинических, лабораторных и ультразвуковых методах исследования.
Всем лицам, находившимся под наблюдением, проведено комплексное клиническое обследование с учетом жалоб, данных анамнеза, объективных и дополнительных методов исследований. Из анамнестических данных особое внимание уделялось наследственной отягощенности по почечной патологии, продолжительности основного заболевания, наличию сопутствующих заболеваний (эндокринная патология, артериальная гипертензия, системные заболевания и др.), а также трансплантации почек у родственников. 2.2.1. Лабораторные методы
Лабораторно всем обследуемым было выполнено: - общий анализ крови с определением уровня гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов, уровня скорости оседания эритроцитов (СОЭ); - общий анализ мочи на автоматическом анализаторе с микроскопией мочевого осадка; - исследование мочи по Нечипоренко - определение суточной потери белка; -определение С-реактивного протеина высокочувствительным иммунотурбидиметрическим методом агглютинации латексных частиц с помощью реактивов фирмы «BioSystems»; - определение уровня креатинина в сыворотке крови (на биохимическом анализаторе AU 680); - определение СКФ, которое рассчитывалось по формуле Кокрофта-Голта (мл/мин) с учетом возраста и уровня креатинина крови; - оценка липидного профиля в плазме крови с определением уровня общего холестерина, ТГ, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП по формуле Фридвальда при концентрации ТГ 4,5 ммоль/л, КА. Целевые значения показателей липидного обмена определялись в соответствии с Российскими рекомендациями по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена для профилактики и лечения атеросклероза V пересмотра [70].
1. Определение уровня артериального давления осуществлялось в три измерения с помощью стандартного тонометра, оснащенного стетоскопом по методу Н.С. Короткова, в положении больного сидя, после 5-10 минутного отдыха, за 1 час до измерения исключался прием пищи, за 1,5 часа – курение. Среднюю цифру всех трех измерений принимали за истинный уровень АД. 2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек проведено всем пациентам на аппарате Siemens Antares Sonoline (Германия) с помощью конвексного датчика с частотой сканирования 3,5 - 7,5 МГц в настройке ABDOMINAL и RENAL. Для предупреждения помех, создаваемых вздутыми петлями или повышенным газообразованием кишечника, в виде акустических теней, накануне исследования из рациона пациентов из рациона были исключены молочные продукты, черный хлеб, фрукты и овощи в свежем виде. Лицам, страдающим метеоризмом, был дополнительно назначен эспумизан. УЗИ почек выполнялось в положении пациента лежа на спине, на правом и левом боку, а также сидя спиной к врачу. На первом этапе исследование включало в себя изображение почек в В-режиме в двух пространственных измерениях (рис. 2.1) с определением топографии органа, локализации, формы, наличия анатомических аномалий, оценки продольного и поперечного размеров, дифференцировки на корковое и мозговое вещество, а также состояния паренхимы и ее эхогенности (сравнивалась с эхогенностью печени и селезенки) [22, 97, 116, 72]. Рисунок 2.1 Нормальная УЗ - картина почки, с определением продольного, поперечного размера и толщины коркового слоя. Следующим этапом проводилась оценка почечного кровотока методом цветового допплеровского картирования, которая включала цветовую картограмму потока (рис. 2.2, рис. 2.3) и спектральный анализ (рис. 2.4) для полноценной визуализации основных артериальных и венозных сосудов почек и характеристики кривой допплеровского спектра [20, 73, 30, 135, 53]. Режим цветового допплеровского картирования улучшал дифференцировку между сосудистыми и несосудистыми образованиями, позволял визуализировать мелкие сосуды, находящиеся в паренхиме органа [27].
За норму принимался кровоток, визуализируемый вплоть до почечной капсулы, без дефектов наполнения и признаков обеднения.
Показатели ренальной гемодинамики оценивалась на уровне магистральной, сегментарной и междолевой артерий с учетом коррекции угла между продольной осью сосуда и направлением допплеровского луча, при задержке дыхания [54, 7]. В устье почечных артерий, т.е. у места выхода из аорты, визуализировался ход сосуда, а также определялась максимальная скорость кровотока с целью исключения стеноза и изгибов почечной артерии. В области ворот почки оценивался ход сосудистого пучка и состояние кровотока в основной артерии, затем проводилось ультразвуковое сканирование почки по ее длиной оси и оценка гемодинамики в более мелких ветвях. В связи с высокой интенсивностью почечного кровотока и густой сосудистой сети, качество цветового кодирования приближается к истинному строению артериального почечного русла (рис. 2.2) [33, 29, 77, 2].
Нормальная картина цветовой допплерографии почки. Визуализация сосудов от основного ствола ПА в области ворот до коркового вещества органа. Рисунок 2.3 Почечный кровоток в режиме цветового допплеровского картирования. Хорошая визуализация магистральной артерии в области ворот почки. Анализ спектра допплеровского сдвига частот проводился с помощью программы, встроенной в ультразвуковой аппарат, методом ручного оконтурирования не менее, чем за 3 волны сердечного цикла, с максимально возможной амплитудой, четким контуром и хорошим наполнением спектра, а также определением формы допплеровской кривой и наличием спектрального «окна» [65, 64, 127, 4]. Измерения осуществляются на уровне магистральной почечной артерии, сегментарных, междолевых (интерлобарных) артерий, которые располагаются в почечных столбах и проникают до основания почечных пирамид [22, 29]. Определялась максимальная (пиковая) систолическая скорость (Vmax), которая характеризует наибольшую линейную скорость движения частиц крови в потоке в момент максимального ускорения в систолу), конечная диастолическая скорость (Vmin), определяющая минимальную величину скорости кровотока в фазе диастолы, систоло-диастолическое соотношение (S/D) и индексы резистентности (RI) и пульсации (PI) которые отражают состояния микроциркуляторного русла и позволяют косвенно судить о величине периферического сопротивления.
Состояние сегментарного почечного кровотока при хроническом гломерулонефрите и хроническом пиелонефрите, ассоциированными с артериальной гипертензией при разных стадиях хронической болезни почек
Максимальная систолическая скорость (Vmax) магистрального кровотока у больных ХГН и пиелонефритом с АГ была несколько снижена (нормальные средние значения для взрослых лиц 79-90), но достоверно не отличалась от такового значения в группе контроля. Значения Vmin у больных были на нижней границе нормы (норма 24-44), но достоверно отличались от контрольной группы только у больных ХГН (p 0,05).
Значения RI в обеих группах больных были в пределах нормы (норма 0,64-0,69) и достоверно не отличались от этого показателя у здоровых лиц. Пульсационный индекс (PI) находился в пределах верхней границы нормы (норма 0,86-1,0).
Как показано в таблице 3.2, при ХБП 2 стадии у больных ХГН и пиелонефритом с АГ также отсутствовали различия между собой в гемодинамических показателях магистрального почечного кровотока и индексах периферического сопротивления.
Значения Vmax и Vmin были ниже и достоверно отличались от аналогичных показателей в группе контроля. Значения резистивного индекса RI были в пределах нормы и достоверно не отличались от группы контроля (p 0,05). Значения пульсационного индекса в обеих группах больных незначительно превышали верхние границы нормы и достоверно отличались от контрольной группы (больные с ХГН (p 0,05), больные с хроническим пиелонефритом (p 0,01)). Между собой в указанных группах по пульсационному индексу достоверных различий не было (p 0,05).
При ХБП 3 стадии (табл.3.3) у больных ХГН и пиелонефритом, ассоциированных с АГ также отсутствовали различия между собой в состоянии магистрального почечного кровотока и периферического сопротивления.
Также как и при ХБП 2 стадии показатели Vmax и Vmin были ниже нормальных значений, достоверно отличались от контрольной группы, но значительной отрицательной динамики по сравнению с ХБП 2 стадии не наблюдалось.
Показатели индекса резистентности RI, хотя несколько повысились и были достоверно выше, чем в группе контроля, но не превышали нормальных значений. Пульсационный индекс PI стал выше, по сравнению с пациентами ХБП 2 стадии (таблица 3.2), а также достоверно отличался от значений в контрольной группе (p 0,001). Таблица 3.4 Сравнительная характеристика скоростных показателей ренальной гемодинамики на магистральном уровне при различных стадиях ХБП у больных ХГН и пиелонефритом, ассоциированных с АГ Показатели Vmax Vmin
В таблице 3.4 приведена сводная характеристика скоростных показателей на магистральном уровне при различных стадиях ХБП. Как показали результаты, у пациентов с АГ, ХГН и пиелонефритом на всех стадиях ХБП не отмечалось достоверных отличий по скоростным показателям (Vmax и Vmin) между собой и имело место снижение скоростных показателей кровотока по мере прогрессирования заболевания.
Различий среди показателей кровотока у больных пиелонефритом и гломерулонефритом с АГ не было зарегистрировано. Таблица 3.5
Сравнительная характеристика индексов периферического сопротивления на магистральном уровне при различных стадиях ХБП у больных ХГН и пиелонефритом, ассоциированных с АГ
Данные таблицы 3.5 показывают, что резистивный индекс RI у больных ХГН и пиелонефритом, ассоциированных с АГ достоверно не отличался на всех трех стадиях ХБП, в отличие от индекса пульсации PI, который имел более высокие значения и достоверно отличался между показателями у пациентов 1 и 3 стадии ХБП как у больных ХГН (p 0,01), так и у больных хроническим пиелонефритом (р 0,001), кроме того, достоверные отличия наблюдались между 2 и 3 стадиями ХБП в подгруппе больных хроническим пиелонефритом (p 0,01).
Состояние сегментарного почечного кровотока при хроническом гломерулонефрите и хроническом пиелонефрите, ассоциированными с артериальной гипертензией при разных стадиях хронической болезни почек
При всех стадиях ХБП (табл. 3.6, табл. 3.7 и табл. 3.8) между больными ХГН и пиелонефритом, ассоциированными с АГ отсутствовали достоверные различия в скоростных показателях сегментарного кровотока (Vmax, Vmin), а также индексах периферического сопротивления (RI, PI).
При ХБП 1 стадии показатели Vmax (норма 55-74) и Vmin (20-24) были ниже нижней границы нормы, но достоверно не отличались от этих показателей в контрольной группе (достоверное различие получено только у больных пиелонефритом по значению Vmax).
Значения индекса резистентности RI были в пределах нормальных значений (норма 0,64-0,7) и достоверно отличались от контрольной группы только у больных пиелонефритом (p 0,05). Наиболее выраженные отклонения получены в значениях пульсационного индекса PI, который был выше нормы (норма 0,9-1,0) в обеих группах больных и достоверно отличался от значений в контрольной группе (p 0,001). Таблица 3.7
Оценка корреляционных взаимосвязей между скоростью клубочковой фильтрации, уровнем артериального давления, возрастом и показателями почечного кровотока у пациентов с хронической болезнью почек, ассоциированной с артериальной гипертензией
Хроническая болезнь почек является одной из важнейших проблем современности и занимает особое место среди неинфекционных заболеваний, поражая молодых трудоспособных людей, ухудшая качество жизни и приводя к инвалидизации работоспособного населения, а в терминальной стадии, приводящей к необходимости применения дорогостоящих методов заместительной почечной терапии – диализу и пересадке почки. Поэтому, ранняя диагностика ХБП, особенно ассоциированной с АГ, с помощью метода ультразвукового исследования почечного кровотока с последующим его динамическим наблюдением, позволяет адаптировать и совершенствовать методы лечения и определять дальнейший прогноз.
Несмотря на то, что в настоящее время накоплено большое количество знаний о сути ХБП и гипертонии, и каждый год в мире публикуется до нескольких тысяч работ, касающихся диагностики и лечения ХБП и АГ, поиск новых диагностических маркеров и оптимизации патогенетического лечения больных не утрачивает свою актуальность.
Метод ультразвукового допплеровского сканирования ренального кровотока позволяет обнаружить изменения на всех уровнях почечного артериального дерева, в том числе и на периферии, говоря о процессах, происходящих в почке еще задолго до проявления признаков почечной недостаточности. У больных хроническим гломерулонефритом и пиелонефритом, ассоциированных с АГ в стадии ремиссии бывает достаточно сложно оценить истинное состояние почечной функции и прогрессирования патологического процесса, основываясь только на лабораторных данных. Метод дуплексного сканирования почечных сосудов у этих больных является эффективным, информативным, безопасным для проведения многократных обследований без риска лучевой нагрузки и визуально контролируемым методом, дающим возможность патогенетически обоснованно подойти к терапии, а также оценить эффективность назначенной терапии и вероятность прогрессирования почечного процесса и тенденции его развития.
Для уточнения диагностического значения гемодинамических изменений почечного кровотока у больных ХГН и хроническим пиелонефритом, ассоциированных с АГ, на различных стадиях ХБП (1, 2 ,3а) нами было проведено ультразвуковое исследование различных участков почечных артерий (основной ствол и внутриорганные ветви - сегментарный, интерлобарный уровень).
На магистральном уровне у больных ХГН и пиелонефритом с АГ при 1 стадии ХБП значимых различий в состоянии кровотока и индексах периферического сопротивления не было. Vmax в обеих группах была ниже нормы, но достоверно не отличалась от контрольной группы.Vmin находилась на нижней границе нормы. Значения RI не превышали нормальных значений. PI был незначительно повышен в обеих группах (1,03±0,02 и 1,01±0,02), но достоверно отличался от группы контроля (0,88±0,06). Это можно объяснить тем, что кровоток на почечной артерии, по-видимому, нарушается только при ее поражении и не дает достаточной информации о нарушениях внутрипочечного кровотока, а больные со стенозом почечных артерий исключались из нашего исследования.
При ХБП 2 стадии скоростные показатели основного ствола почечной артерии Vmax и Vmin были ниже (61,2±2,15 см/сек, 60,7±2,4 см/сек) и достоверно отличались от аналогичных в группе контроля (69,5±3,46 см/сек, (р 0,05)). Значения RI были в пределах нормы, а PI в обеих группах больных (1,05±0,041,07±0,030, соответственно) достоверно отличался от контроля (0,88±0,06). Полученные данные частично расходятся с результатами исследования авторов Н.Д. Татаркиной и Н.В. Коваль [47], которые изучали состояние кровотока на магистральной артерии у больных с ренопаренхиматозной АГ. По их данным максимальная систолическая скорость достоверно не отличалась от показателей в контрольной группе, хотя ее первоначальные значения были выше, так же как и повышение пульсационного индекса. А вот в диастолу скорость кровотока была выше при ХГН, что противоречит нашим данным.
При ХБП 3 стадии скоростные показатели кровотока обладали еще более низкими значениями, по сравнению с контролем, но значительной отрицательной динамики по сравнению с ХБП 2 стадии не наблюдалось. RI, хотя и был достоверно выше, чем в группе контроля, все же не выходил за рамки нормальных значений. PI нарос, по сравнению со значениями при ХБП 2 стадии и достоверно отличался от контрольных значений.
Результаты, полученные нами в ходе исследования почечного кровотока на магистральном уровне артерий у пациентов с ХГН и пиелонефритом, ассоциированных с АГ, частично подтверждаются результатами наблюдений в работе Г.И. Сивоус, А.В. Труфановой и М.И. Пыкова [41]. Так, при изучении показателей кровотока у больных с диабетической нефропатией (ДН) в подгруппах без сосудистых осложнений, авторы не отмечали достоверных изменений в скоростных показателях кровотока, а по мере увеличения степени тяжести ДН они имели тенденцию к снижению. Индексы периферического сопротивления на основном артериальном стволе по мере прогрессирования почечного процесса имели более низкие значения, в отличие от наших результатов.
А по данным Е.Б. Ольховой при обследовании большой группы детей на фоне различных нефроурологических заболеваний, снижение максимальной систолической скорости на магистральной почечной артерии у детей старше 3 лет всегда сопровождалось снижением функции почки даже при сохранении нормальных значений периферического сопротивления [36].