Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1.Медико-социальная значимость ревматических заболеваний 10
1.2. Структура и течение ревматических заболеваний 19
1.2.1. Остеоартроз 19
1.2.2. Ревматоидный артрит 19
1.2.3. Подагра 29
1.3 Противовоспалительная терапия ревматических заболеваний 33
Глава 2. Материал и методы исследования 35
2.1. Общая характеристика обследованных лиц 35
2.2. Нозологическая диагностика 36
2.3. Лабораторные методы исследования .38
2.4. Инструментальные методы исследования .39
2.5. Статистическая обработка материала 43
Глава 3. Результаты собственных исследований
Структура, частота и сопутствующая патология у больных с ревматическими заболеваниями .40
3.1. Демографическая характеристика больных с ревматической патологией .44
3.2. Структурная характеристика больных с ревматическими заболеваниями по годам 46
3.3. Сопутствующая патология больных ревматическими заболеваниями 49
Глава 4. Анализ суставного синдрома и клинические проявления у больных воспалительными и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов .51
4.1. Характеристика суставного синдрома у больных остеоартрозом 51
4.2. Общая характеристика больных РА .57
4.3. Клинико-инструментальная характеристика больных подагрой 62
Глава 5. Обсуждение результатов исследования 73
Выводы 85
Практические рекомендации 86
Список сокращений 87
Список литературы .
- Структура и течение ревматических заболеваний
- Нозологическая диагностика
- Сопутствующая патология больных ревматическими заболеваниями
- Клинико-инструментальная характеристика больных подагрой
Структура и течение ревматических заболеваний
На рубеже тысячилетей основным объектом научной и практической деятельности ревматологов являются широко распространенные во всех странах ревматические болезни (РБ), объединенные в МКБ-х в XIII классе- болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (БКМС) [21,67,105,109,170,206,249].
Ревматические заболевание (РЗ) –большая группа различных по происхождению воспалительных и дегенеративно – метаболических (невоспалительных) болезней, поражающих все структура соединительной ткани человека (суставы, хрящи, кости, околосуставные ткани), а также сосуды, внутренние органы, нередко-кожные покровы и слизистые оболочки, и носящих, как правило, системный, реже – локальный характер [89,106,109,214,237].
Для большинства РЗ синдромами являются различной степени выраженности артрит и боль, прежде всего – суставная и мышечная.
Термин ревматические заболевания исторически берут свое начало от ревматической лихорадки (РЛ), или известного с глубокой древности «ревматизма», одним из главных критериев которого является нестойкий, но часто – яркий, мигрирующий артрит крупных и средних суставов конечностей исчезающий бесследно («ревма» - течь, истекать), особенно на фоне применения противовоспалителных препаратов) [71].
Проблема РБ рассматривается во всем мире как одна из наиболее значимых не только с медицинских, но и социально – экономических позиций. Об этом свидетельствует провозглашение по инициативе Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) первого десятилетия
XXIвека Декадой костей и суставов («BoneandSointDesade., 2000-2010). [16,19]. Это обусловлено прежде всего широчайшей распространенностью и многообразием РЗ. Так «артриты», как в США условно обозначаются все болезни суставов, находятся в ряде наиболее распространенных хронических заболеваний общества. В 2000 г. ими страдали около 15% североамериканцев, а по прогнозу к 2020г. поражаемость населения «артритами» составит более чем 18% [67,193]. Аналогичные данные освещены в работах ряда европейских исследованиях. Популяционное исследование, выполненное с помощью опросника среди жителей Португалии , выявило, что распространенность ревматических заболеваний колебалась от 16,0% до 24,0%, распространенность остеоартроза составила 11,1% [238]. Сходная работа, проведенная на популяции итальянцев старше 20 лет, определила суммарную распространенность только пяти РЗ (ревматоидного артрита, болей в нижней части спины, гоноартроза суставов кистей и фибромиалгии), превышающую 34% [267].
Результаты крупномасштабного эпидемиологического исследования восьми ревматических заболеваний в Пекине(Китай) показали, что среди 10556 жителей ревматоидный артрит(РА) были определены 0,28% (95% ДИ 0,19%, 0,41%), подагра в 0.09%, псориаз в 0.27%,СКВ в 0.03% случаев из всех представителей БКМС [219].
Наиболее достоверные сведения о распространенности РЗ в популяции дают крупномасштабные эпидемиологические исследования. В работе Guillemin подробно описываются методологические трудности, которые необходимо преодолеть при сборе данных, описывая эпидемиологию РЗ [193]. Крупномасштабные эпидемиологические исследования в ряде городов бывшего СССР была проведена почти четверть века назад и показала, что частота только пяти основных РЗ среди взрослого населения страны приближалась тогда к 10% [15].
В России современные данные о ревматологической заболеваемости населения предполагается получить по мере выполнения начатой в 2003г. многоцентровой программы по изучению социально – экономических последствий РЗ, реализуемой в настоящее время в 12 регионах Российской Федераций членами Ассоциации ревматологов России (АРР) под руководством Института ревматологии РАМН. Предварительные сведения, полученные при скринировании 23,5 тыс. взрослого городского и сельского населения, свидетельствует о том, что суставные жалобы на протяжении жизни имеют более 40% жителей России [110].
Ревматическая болезнь становится тяжкой проблемой не только для самого больного, но и для его семьи и общества в целом. Так в США «артриты» занимают первое место среди причин нетрудоспособности населения в возрасте 16-72 лет и являются основной причиной инвалидности лиц старше 65 лет [67]. Оставаясь одной из основных причин временной потери трудоспособности работающего населения России (2-е место по случаям и 3-е –по дням среди всех причин нетрудоспособности), БКМС постоянно «увеличивают» абсолютные показатели временной нетрудоспособности: с 6,7 до 8,1 случаев и с 117,4 до 124,7 дней на 100 работающих соответственно в 1999г. и 2003г. [109].
Не менее значима стойкая потеря способности трудиться, столь часто и рано возникающая у больных РЗ и определяемая показателями инвалидизации населения.
По показателю первичного выхода на инвалидность жителей РФ, расчитываемого на 10 тыс. населения страны 16 лет и старше, класс БКМС занимает 3 место, лишь уступая болезням системы кровообращения и злокачественным образованиям. Ежегодно более 80 тыс.взрослых жителей России становятся инвалидами в связи с РЗ [31,87].
Известно, что сведения об истинной распространенности РЗ можно получить только на основании специально организованных эпидемиологических исследований, в которых применяется либо по головного осмотра, либо анкетирования репрезентативных групп с последующим обследованием выделенных контингентов населения. Таких многоцентровых исследований в республике Таджикистан не проводилось и лишь по данным эпидемиологических исследований, проводимых в бывшем СССР есть сведения о распространенности подагры в г. Душанбе (12 случаев на 10000 населения) [103].
О ситуации с РБ по республике Таджикистан, можно судить лишь по данным отчетных форм министерства здравоохранения республики Таджикистан регистрируемые Государственным Комитетом статистики РТ [33]. Так по данным ряда авторов [104] в Таджикистане БКМС на 100.000 населения в 2000 году составил 688,18, а в 2007 году 945,15. Ревматические заболевания в 2000 году 774,78 и в 2007 году этот показатель равен 1137,4. В целом прирост РЗ отмечается более чем на 15%.
Хотя цифры имеют тенденцию к некоторому росту, однако эти данные не отражают истинной картины, так как первичная заболеваемость регистрируется по обращаемости населения за медицинской помощью. Реальные цифры на наш взгляд намного выше, так как не всё население республики обращается за медицинской помощью из-за многих причин: это высокая стоимость медицинских услуг, лекарственных средств, дальнее расстояние населенных пунктов от лечебных учреждений, плохая информированность врачей на местах и др. В последние годы определение качества жизни (КЖ) стало одним из важнейших объективных способов оценки статуса больного, основанных на измерении субъективно определяемого благополучия. РЗ входят в группу хронических и длительно текущих болезней, именно улучшение КЖ, изучаемого в процессе наблюдения и лечения больного, является важнейшим критерием благоприятного течения заболевания и/или эффективности проводимой терапии [5,38,100].
Нозологическая диагностика
Основанием для включения больных в исследование являлалась верификация диагнозов. Для ревматоидного артрита (РА) клиническая характеристика больных дана в соответствии с классификацией, принятой на заседании пленума Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России» (АРР) 2007г.; диагноз подагры устанавливался в соответствии с классификационными критериями S.L.Wallace и соавт. 1977.; для спондилоартритов (СпА) использовались критерии, разработанные Amor и соавт. (1995).; диагноз острой ревматической лихорадки (ОРЛ) и хронической ревматической болезни сердца (ХРБС) формулировался согласно рабочей классификации, принятой на I Всероссийском конгрессе ревматологов России (2003). Для диагностики остеоартроза (ОА) были использованы рекомендации АРР по диагностике и ведению больных ОА коленных и тазобедренных суставов (2006). Реактивный артрит (РеА)- на основании проекта российских критериев РеА.
Для верификации РА определяли ревматоидный фактор, при необходимости проводили исследование синовиальной жидкости.У всех больных проводилось сбор жалоб, анамнеза, объективные исследования. Оценивали клинические проявления суставного синдрома: СИ, счет боли, индекс припухлости по Ричи, подсчитывались число болезненных и припухших суставов, продолжительность утренней скованности в минутах, выраженность болевого синдрома, индекс тяжести подагры.
В специальном разработанной карте, на ряду с отражением основных признаков болезни и особеностей ее течения, учитывались наличие сопствующих заболеваний- артериальной гипертенезии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), ожирения, а также характер противоревматической терапии.
У больных, не принимавших гипотензивных препаратов, диагноз АГ выставлялся в соответствии с современными критериями ВОЗ/МОАГ (1999) при уровне САД 140 мм рт. ст. и/или ДАД 90 мм рт. ст. [Cannon P..1966]. Диагноз ИБС устанавливался в соответствии с критериями ВОЗ (1979) наличие клинических признаков ИБС у самого пациента оценивалось как дополнительные 20% суммарного риска острых осложнени ИБС. МС диагностировался на основании рабочих критериев экспертов Национального института здоровья США (Adult Treatment Panel (ATP) III, 2001) [ NCEP.,2001]. Диагноз МС устанавливался при наличии 3 и более из перечисленных признаков: 1) ОТ 102 см; 2) ТГ 1,69 ммоль/л; 3) ХСЛПВП 1,6 ммоль/л; 4) САД 135 мм рт. ст. и/или ДАД 85 мм рт. ст.; 5) глюкоза натощак 6,1 ммоль/л. МС был диагностирован у 48 (53,3%) больных.Для оценки изменений углеводного обмена и диагностики СД пользовались диагностическими критериями ВОЗ (1999) [Alberty K.G.,1998]. Диагноз СД выставлялся при концентрации глюкозы натощак 6,1 ммоль/л в цельной крови и 7,1 в сыворотке крови. 2.3 Лабораторные и инструментальные методы исследования
Клинический и биохимический анализ крови проводили унифицированными методами в лаборатории Госэпиднадзора Минздрава Республики Таджикистан.
Пациентам выполняли следующие лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи; биохимические исследования крови: СРБ, белок и форез, иммуноглобулины, ЦИК, ревматоидный фактор, мочевая кислота, холестерин, триглицериды, уровень глюкозы на тощак (глюкозо-оксидазный метод), осадочные пробы печени, мочевина, также проводилось исследование синовиальной жидкости;
Инструментальные методы исследования. Инструментальные методы исследования включали Рентген исследование суставов,УЗИ почек ,электрокардиография, ЭХО-кардиография, гастродуоденоскопия.
Уровень АД определялся аускультативным методом в дневное время по методу Н.С. Короткова, с использованием проверенного откалиброванного тонометра, путем трехкратного измерения с пятиминутными интервалами. Пациент находился в состояние покоя, положение сидя на стуле с опущенными на пол ногами; рука при этом располагалась на одном уровне с сердцем. . Электрокардиография Всем больным осуществлялась регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях на электрокардиографе Biocare (ECG-1200, Shenzhen Biocare Electronics, Co., Ltd.) Рентгенологическое исследование
Рентгенография суставов проводилась всем пациентам для выявления характерных для ревматических заболеваний изменений. Снимки были выполнены в стандартной прямой подошвенной проекции на аппарате СД-РА № 02169-00-117 2000 г. выпуска (трубка SRO, Германия), с фокусного расстояния 100 см, напряжение 45W, экспозиция 12 mAs (сила тока 150 тА, время 0,2 сек.). Укладка больного для выполнения снимков на спине, обе ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах.
В работе использованы эндоскопы японского производства «Olympus»-P20, Fudsinon UGI F7, видеоэндоскопическая система PENTAX (видеоэндоскоп EG 2530 и видеопроцессор EPM 3300).
Статистическая обработка проводилась на компьютере с помощью пакета программ STATISTICA 6.0 (StatSoft, США) и MS Excell 2010. Результаты исследования представлены в виде средних величин (m) и ее ошибки (±m) для абсолютных величин, а также в виде относительных величин (Р). Статистическую значимость различии определяли по Т-критерии Стьюдента. Нулевая гипотеза отвергалась при р 0,05.
Сопутствующая патология больных ревматическими заболеваниями
Так, множественное поражение суставов (полиартрит) наиболее часто наблюдался у больных ревматоидным артритом -76,7%; системной склеродермии-89,4%, реактивном артрите-39,4%; олигоартрит – у больных подагрой-43,2%; остеоартрозе-39,3%. Вовлечение в процесс одного сустава(моноартрит) в дебюте чаще встречался при системной красной волчанке и подагры-59% и 35,3% соответственно.
Мы провели тщательный анализ локализации суставных поражений у больных с самой разнообразной ревматической патологией. В таблице представлены данные о локализации наиболее часто поражаемых суставов. Таблица- 6 Локализация суставных поражений при РЗ
Наибольшее число случаев поражения интра- и экстраартикулярных тканей приходилось на межфаланговые суставы кисти – 42 % наблюдений, голеностопный и лучезапястный сочленения – 26.5 % и 21%, соотвественно, а также сочетанная патология суставов кисти – 11,1 %. Реже видоизменялись межфаланговые сочленения стопы и предплюсны – 4.6 %.
Оценка выраженности боли в суставах у больных РЗ оценена при помощи шкалы ВАШ. Данные представлены в таблице 7. Таблица- 7 Оценка выраженности болевого синдрома у больных РЗ параметр РА РеА ОА СЗСТ Подагра
Болеет в течение 5 лет. Начало острое, с артрита правого голеностопного и первого плюснефалангового сустава правой стопы. Неоднократно лечился стационарно. Принимает постоянно нестероидные противовоспалительные препараты и аллопуринол. На третьем году болезни стало повышаться АД до 150/90 – 160/100 мм.рт.ст.
При обследовании: повышенного питания (вес 97 кг, рост 165 см). I палец правой стопы отечный, гиперимирован. Единичные мелкие тофусы на ушных раковинах. Тоны сердца приглушены, пульс 80 уд/мин., АД 170/100 мм.рт.ст. Симптом покалачивания слабо положительный справа.
Рентгенография суставов: неравномерный околосуставной остеопороз дистальных отделов стопы, единичные узуры в области Iплюснефалангового сустава правой стопы. Признаки артроза коленных суставов.
УЗИ почек: почки с деформированным почечно-лоханочным комплексом. Несколько смазана паренхима. Справа – плотная структура(конкремент) размером более 5 мм .
Данный клинический случай демонстрирует классический подагрический артрит с поражением первого плюснефалангового сустава-моноартрит в дебюте, с последующим поражением голеностопного и коленных суставов-полиартрит.Рентгенологическая картина соответствует стадии заболевания и вытекающие в процессе, осложнения в виде- артроза суставов.
Далее мы провели детальный анализ клинико- инструментальной и лабораторной характеристики больных с наиболее частой ревматической патологией: РА, подагра.
Ревматоидный артрит – в структуре РЗ занимает лидирующее место. Всего за изучаемый период пролечено 1481 больных с ревматоидным артритом, что составило 31,4% от общего количества больных с РЗ. Общая характеристика больных РА представлена в таблице 9.
Подавляющее большинство (82.5%) составляли женщины. Возраст пациентов к началу исследования колебался от 17 до 60 лет, средний возраст составил 44.5±13.5лет, что в целом соответствует общей тенденции РА (Каратеев Д.Е., 2003). Системные проявления наблюдались у 69% больных. С I степенью активности РА было (20,8%), со II- (32,2%) и с III- (47%) больных. По данным рентгенографии суставов (преимущественно рентгенография кистей и дистальных отделов стоп) I стадия выявлена у (8,5%), II-у (22%), III-у (58,5) и IV – (11%) пациентов. Функциональные классы (ФК) I, II, III и IV установлены у 9.%,40%.42,9%,9% соответственно. Серопозитивными РА страдали (65,1%) пациентов.
Из общего числа больных большинство пациентов (75,3%) были взяты под наблюдение в поздние сроки заболевания. Пациенты поступали в клинику в среднем через 3,9±2,1лет от начала заболевания. Динамика численности больных РА по годам представлена в таблице 9.
Как видно из таблицы количество больных с РА имеет тенденцию к некоторому росту, за исключением 2007 года, когда отделение на некоторое время ограничивал поступления больных из-за ремонта отделения. С целью выявления оценки характера внесуставных проявлений РА применяли клинические, лабораторные и инструментальные методы обследования органов и систем. Диагностика системных проявлений РА основывалась на клинико-лабораторных параметрах, данных инструментальных и морфологических методов исследования в соответствии с общепринятыми критериями [10].
В целом в группе обследования больных РА системные проявления наблюдались у 72,5% больных. Наиболее частыми системными проявлениями РА были: аутоиммунная анемия (у 58,2%), миокардит (у 51,5%), лихорадка (у 18,8%), лимфоаденопатия (у 25,5%), снижение массы тела (у 24,9%), дигитальные капилляриты (у 21,2%). У обследованных пациентов довольно редко наблюдались полисерозиты (у 10,9%), гепатоспленомегалия (7.8),нефрит (у 5,4%). В единичных случаях наблюдались синдромы Шегрена и Стилла.
Анализ медицинской документации и результаты опроса пациентов показали, что практически все пациенты до поступления в клинику регулярно (годами) принимали НПВП и при этом доза и вид препарата назначалась бесконтрольно. Среди НПВП наиболее часто и длительно применяли диклофенак в средне-суточной дозе 75мг. (43%), индометацин-75-100мг. (51%), ибупрофен-600мг. (22%), найз-50мг. (17%), целебрекс -200мг.(3,9%).
Глюкокортикостероиды per os, в основном преднизолон, периодически курсами или постоянно и нередко в больших кумулятивных дозах принимало подавляющее большинство (55%) пациентов. В то же время БПВП пациентам назначались очень редко -168 (11,4%). Из них метотрексат (10-12мг/нед.)– 97 (58%); сулфосалазин- 48 ( 28,5%); делагил-23 ( 13,5%). Метотрексат и сулфасалазин большинство пациентов принимали после предварительной консультации ревматолога.
Таким образом, анализ клинической характеристики, медицинской документации показывает, что для больных с РА характерны: поздняя диагностика, присутствие многочисленных системных проявлений, бесконтрольный прием НПВП и ГК и редкое применение препаратов из группы БПВП.
В группе метаболических РЗ второе место по частоте согласно нашим результатам занимает подагра. Всего за период 2006-2010г. в ревматологическом отделении пролечились 154 больных подагрой. В таблице 13 представлена клиническая характеристика больных .
Критерием включения больных в исследование был достоверный диагноз подагры на основании классификационных критериев S. L. Wallace с авторами [205]. Рекомендованных ARA в 2001г.
Из общего количества больных мужчин было 151 (98%), женщин -3 (2%).Все женщины климактерического периода. Средний возраст на момент начала заболевания составил 44,1±10,2 лет; на момент госпитализации 51,7±10,9 лет. Длительность болезни на момент обращения в отделение в среднем 5,3±3,9 лет.
Клинико-инструментальная характеристика больных подагрой
В современной ревматологии для оценки характера, локализации и типа поражения суставов широко применяется термин « суставной синдром»[50,77].Одной из задач исследования является анализ суставного синдрома пациентов с РЗ. Так, множественное поражение суставов (полиартрит) наиболее часто наблюдался у больных ревматоидным артритом -76,7%; системной склеродермии-89,4%, реактивном артрите-39,4%; олигоартрит – у больных подагрой-43,2%; остеоартрозе-39,3%. Вовлечение в процесс одного сустава(моноартрит) в дебюте чаще встречался при системной красной волчанке и подагры-59% и 35,7% соответственно.
Мы провели тщательный анализ локализации суставных поражений у больных с самой разнообразной ревматической патологией Наибольшее число случаев поражения интра- и экстраартикулярных тканей приходилось на межфаланговые суставы кисти – 42 % наблюдений, голеностопный и лучезапястный сочленения – 26.5 % и 21 %, а также сочетанная патология суставов кисти – 11.1 %. Реже видоизменялись межфаланговые сочленения стопы и предплюсны – 4.6 %.
Оценка выраженности боли в суставах у больных РЗ оценена при помощи шкалы ВАШ. Для РА выраженность боли в суставах при ревматоидном артрите составила 37.8±9.7 мм, реактивном артрите – 36.1±1.1мм, остеоартрозе – 51.4±25.4 мм, системной склеродермии – 32.8±13.7 мм, системной красной волчанке – 37.5 ±11.8 мм, подагрическом артрите – 59.4±7.3 мм. Колебания выраженности болевого синдрома зарегистрированы при ОА, подагре постоянность – при РА, СКВ, РеА. Наши данные согласуются с мнениями большинства исследователей [50,69.77.78].
Результаты многочисленных эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что ревматоидный артрит в структуре ревматических заболеваний занимает лидирующее место[60,266]. В наших исследованиях на долю госпитализированных больных с РА приходиться 31,4% от общего контингента больных с РЗ. Преобладают женщины (82,5%), средний возраст-45.1+13.5лет, что в целом соответствует общей тенденции при РА [39].
Всесторонний анализ и оценки основных характеристик больных с РА позволили нам с учетом данных литературы [18,24.38.127] выделить основные системные проявления РА. В целом системные проявления наблюдались у 69% больных. Среди висцеральных проявлений РА, анемия является одним из наиболее частых гематологических нарушений и частота ее встречаемости, по разным данным, составляет от 30 до 70% [18,26,43,46], а на первом году заболевания анемия обычно выявляется в 25% случаев [21,46]. Результаты данного исследования показали, что наиболее частыми системными проявлениями РА были: аутоиммунная анемия (у 58,2%), миокардит (у 51,5%), лихорадка (у 18,8%), лимфоаденопатия (у 25,5%), снижение массы тела (у 24,9%), дигитальные капилляриты (у 21,2%). У обследованных пациентов довольно редко наблюдались полисерозиты (у 10,9%), гепатоспленомегалия (7.8),нефрит (у 5,4%). В единичных случаях наблюдались синдромы Шегрена и Стилла.
В нашем исследовании мы поставили перед собой цель дать оценку терапевтической тактики и частоту назначения базисных препаратов у больных РА.
Анализ медицинской документации и результаты опроса пациентов показали, что практически все пациенты до поступления в клинику регулярно(годами) принимали НПВП и при этом доза и вид препарата назначалась бесконтрольно. Среди НПВП наиболее часто и длительно применяли диклофенак (43%), индометацин (51%), ибупрофен (17%), найз(19.4%), целебрекс (2.1%). Глюкокортикостероиды per os, в основном преднизолон, периодически курсами или постоянно и нередко в больших кумуляктивных дозах принимало подавляющее большинство(55%) пациентов. В то же время БПВП пациентам назначалось очень редко (11,4%). Из них метотрексат – ( 58%); сулфосалазин ( 28.5%); делагил ( 13,5%). Метотрексат и сулфасалазин большинство пациентов принимали после предварительной консультации ревматолога.
Таким образом, анализ клинической характеристики, медицинской документации показывает, что для больных с РА характерны: поздняя диагностика, присутствие многочисленных системных проявлений, бесконтрольный прием НПВП и ГК и редкое применение препаратов из группы БПВП.
В группе метаболических РЗ второе место по частоте согласно нашим результатам занимает подагра. Всего за наблюдаемый период в ревматологическом отделении пролечились 154 больных подагрой. Из общего количества больных мужчин было 150 (98,3%), женщин - 4 (1,7%). Средний возраст на момент начала заболевания составил 44,1±10,2 лет; на момент госпитализации 51,6±10,9 лет.
Результаты исследований показали что ,поражение суставов нижних конечностей в дебюте болезни наблюдались у большинства больных подагрой: у 61 (76,2%) – первых плюснефаланговых (ПФС), у 12 (15%) – голеностопных, у 5 (6,3%) – коленных, у 2 (2,5%) – мелких суставов стоп. Анализ типов артрита показал, что наиболее распространенным был полиартрит, диагностированный у 60% больных. Моноартрит и олигоартрит встречались реже, составляли 27.5% и 12,5% соответственно. Длительность суставных атак, на которые указывали обследованные, была различной, но чаще отмечалась атака продолжительностью 8-21 день (60%). Частота атак от одного до двух и от трех до пяти дней была приблизительно одинаковой и составила соответственно 22,5 и 17,5%. Острый вариант подагрического артрита отмечен у 32 (40%), затяжной у 20 (25%) и хронический у 28 (35%).
Нами были изучены сопутствующие заболевания у больных подагрой. Результаты свидетельствовали, что кардиоваскулярные заболевания и метаболический синдром наблюдались в 72,2% и 53.3% случаев соответственно. Сахарный диабет встречался у20 % больных. Диагноз хронической почечной недостаточности по данным анализа историй болезни был выставлен 43 пациентам, что составил 28,3%.
Обращало на себя внимание то, что достаточно большой процент больных были осведомлены о наличии у них сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистых проблем, имея выписки из различных медицинских учреждений. Несмотря на этот факт, только 41,5% больных с АГ принимали антигипертензивную терапию на момент обращения в клинику. Осведомленность о наличии таких состояний как ХПН и СД типа 2 была ниже - 30%, при этом только 14% больных с ХПН принимали рекомендуемую.
В нашей работе на основании длительного наблюдения мы изучили эффективность комплексной регулярной терапии на индекс тяжести подагры.
Известно, что больные подагрой нуждаются в регулярной терапии, включая диету [6,48,210].
Согласно, рекомендациями по лечению подагру, основанные на принципах доказательной медицины (EULAR, 2006) [300] препаратами первой линии по шкале ВАШ являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), уратснижающий препарат – аллопуринол и медикаменты ассоциированные с сопутствующими заболеваниями. Высокая сила рекомендаций по шкале ВАШ- является диета [48]. О уратснижающем действии вишни появились сведения в работах американских ученых. При регулярном употреблении вишни снижается частота приступов артрита у больных подагрой [301].
Ретроспективный анализ 154 историй болезни больных подагрой, показал, что лишь 45 (28,2%) больных регулярно соблюдали прием медикаментов и диету. Показатели индекса тяжести у больных подагрой получивших регулярное лечение, был достоверно ниже (Р 0,05), чем во II группе.