Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 22
1.1 Инфаркт миокарда – важнейшая медицинская и социально-экономическая проблема населения. 22
1.2 Общие сведения о факторах риска инфаркта миокарда, распространенность среди пациентов молодого и среднего возраста 32
1.3 Особенности клинических проявлений инфарктов миокарда в группах мужчин
молодого и среднего возраста 53
1.4. Клинико-функциональные закономерности течения начальных периодов
инфаркта миокарда 58
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 69
2.1. Характеристика обследованных пациентов 69
2.2 Методы исследования 73
2.2.1. Исследования сердечнососудистой системы 76
2.2.1.1. Электрокардиография 76
2.2.1.2 Ультразвуковое исследование сердца 76
2.2.1.3. Метод количественного анализа электрокардиограмм 79
2.2.2. Метод оценки качества жизни 80
2.2.3. Методы изучения прогноза при инфарктах миокарда
2.3. Метод оценки времени смерти 82
2.4. Методы статистического анализа результатов исследования 82
ГЛАВА 3. Частота встречаемости и сезонное распределение факторов риска инфаркта миокарда у мужчин моложе 60 лет 85
3.1. Состояние липидного обмена 85
3.2. Артериальная гипертензия 88
3.3. Опасные пристрастия 93
3.4. Факторы риска, связанные с нарушением обмена веществ 97
3.5. Факторы риска инфекционно-воспалительного характера 102
3.6. Другие сопутствующие заболевания и состояния 104
3.7. Оценка распространенности факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний при неблагоприятном течении инфаркта миокарда.. 109
ГЛАВА 4. Особенности клинической картины инфаркта миокарда среди мужчин моложе 60 лет в зависимости от периодов года 114
4.1. Проявления ишемической болезни сердца перед возникновением инфаркта миокарда 114
4.2. Варианты течения инфаркта миокарда среди мужчин моложе 60 лет в разные периоды года... 120
4.3. Сезонные изменения структуры осложнений инфарктов миокарда 124
ГЛАВА 5. Сезонные закономерности структурно функциональных изменений сердца у мужчин с инфарктом миокарда молодого и среднего возраста, зависимость от клинических особенностей 139
5.1. Результаты электрокардиографического исследования 139
5.2. Изменения периферической гемодинамики 142
5.3. Результаты измерения структур и полостей сердца 148
5.4. Оценка изменений систолической функции сердца 154
5.5. Результаты изучения диастолической функции сердца 163
5.6. Гемодинамические показатели малого круга кровообращения 169
5.7. Результаты коронарографии и аутопсий 174
Глава 6. Изменения качества жизни мужчин молодого и среднего возраста при первичных и повторных инфарктах миокарда в разные сезоны года 181
Глава 7. Оценка роли сезонных изменений, факторов риска, особенностей клинического течения, состояния сердечнососудистой системы и обмена веществ для прогноза мужчин с инфарктом миокарда молодого и среднего возраста 190
7.1 Взаимосвязи между прогностическими индексами и клинико-лабораторными данными 190
7.2 Изменения прогностических индексов в зависимости от возраста, особенностей течения и сезонов года 195
7.3 Анализ общей выживаемости в начальные периоды заболевания. 197
7.4 Изучение времени наступления летального исхода
7.5 Прогнозирование неблагоприятных исходов, ранних обострений, оценка периода времени между обострениями. 205
7.6 Оценка закономерностей распределения локализации поражения и наличия осложнений 211
Обсуждение результатов исследования 215
Заключение 238
Выводы
- Общие сведения о факторах риска инфаркта миокарда, распространенность среди пациентов молодого и среднего возраста
- Метод количественного анализа электрокардиограмм
- Другие сопутствующие заболевания и состояния
- Результаты измерения структур и полостей сердца
Общие сведения о факторах риска инфаркта миокарда, распространенность среди пациентов молодого и среднего возраста
Сердечнососудистые заболевания являются важнейшей социальной и эпидемиологической проблемой как в России, так и в большинстве стран [35, 87, 158, 106, 157, 200, 218, 237, 297, 319, 340, 348, 426, 447, 446, 463]. В структуре их смертности преобладают ИБС и ИМ – 48% [35, 106, 237]. Если в начале XX века доля сердечно-сосудистых заболеваний в структуре причин смерти насчитывала 11%, то в последние годы – 57% [35, 36]. Так в России на долю ИБС приходится более половины случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (385,6 человек на 100 тыс. населения). Смертность от тех же причин в государствах Евросоюза репортируется на уровне в 95,9 человек на 100 тыс. населения. В России в последние годы отмечена повышенная смертность от ИБС мужчин в трудоспособном возрасте, доля которых среди умерших в период с 2001 по 2006 гг. достигала 88 %. При этом доля умерших мужчин превышала более чем в 7 раз таковую среди женщин [106]. Несмотря на активное внедрение методов интервенционной кардиологии, в сравнении с 2006 г. число умерших от ИМ в 2013 г. осталось на прежнем уровне [130]. В Санкт-Петербурге отмечена менее благополучная ситуация, в сравнении со странами Европейского Союза и даже со средними показателями по России, поскольку в Санкт-Петербурге регистрируется около 10 тысяч случаев ИМ в год, и четвертая часть из них моложе 65 лет. Сердечно-сосудистые заболевания достигали 60% в структуре причин смерти в городе в 2006-2011 году [125]. Сохраняется высокий уровень госпитальной летальности от ИМ – в различных стационарах города он меняется от 5% до 23% [125]. На протяжении первого после перенесенного ИМ года умирают 6-8% пациентов, причем в половине случаев – внезапно [232, 268, 347, 386, 457, 459]. От момента первого описания симптомов ИМ, когда эти случаи считались редкими, прошло немногим более 100 лет, когда перед большинством развитых стран встала необходимость поиска путей активной борьбы с этим заболеванием, существенно ограничивающим продолжительность и качество жизни населения. В России к началу XXI века сложи 23 лась катастрофическая ситуация со смертностью среди мужчин молодого и среднего возраста от ИМ [382] и хронической сердечной недостаточности (СН), которую характеризовали как «сверхсмертность» [47, 51, 141] и депопуляция [39, 51, 87, 113]. По мнению исследователей, анализ ситуации в здравоохранении России в аспекте сердечно-сосудистых заболеваний не вызывал надежд, что существующие методы профилактики смертности от них являются надежным направлением выхода изданного положения [39, 47, 51, 87, 113, 141, 158]. Приблизительный социально-экономический ущерб от острых коронарных синдромов (ОКС) оценивали свыше 70 млрд рублей в 2008-2009 г., причем считали, что наибольшие потери в экономике – непрямые в связи с гибелью трудоспособного населения страны [73, 87, 141, 169]. По оценке экспертов ВОЗ потери России от высокой смертности вследствие болезней сердца, инсультов и сахарного диабета в 2015 г. превысили 5% от внутреннего валового продукта и это в 5 раз больше показателей 2005 г. [35, 36]. Смертность от ИМ на протяжении 2003-2011 г. в России повышалась в как в целом (от 43,0 до 47,9 на 100 тыс. населения), так и в группах мужчин (от 52,3 до 55,9 на 100 тыс. населения соответственно) и женщин (с 34,9 до 41,1 на 100 тыс. населения) [35, 36]. Необходимо отметить, что смертность от сердечнососудистых заболеваний у трудоспособного населения в возрасте 25-60 лет России как в целом, так и по отдельным нозологическим формам превышает таковую среди населения США, Японии, Европейского союза более, чем в 4 раза [35, 36, 126, 382].
Ситуация несколько улучшилась в последние годы, когда в России начали активно внедрять методы хирургической реваскуляризации миокарда, но они не могут решить всех накопившихся проблем [20, 28, 29, 35, 36, 49, 130, 163]. Оценки экспертов последних лет отражают снижение смертности от ИМ среди мужчин молодого и среднего возраста в 2013 г, но отмечают увеличение смертности среди пожилых, а также при повторных ИМ, число которых на фоне хирургической коррекции существенно возросло [20, 29, 35, 36, 130, 163]. При этом общий уровень смертности существенно не изменился. Эксперты отмечают большую разницу в данных регистрации смертей от ОКС в Западных странах и РФ, позволяющие предполагать значительно большее число умерших от ИМ в РФ, которым выставлен диагноз смерти от хронических форм ИБС [20, 29, 130, 163]. При этом вселяют определенный оптимизм сообщения последних лет о значительном снижении госпитальной летальности ИМ при реализации реперфузионных стратегий в экономически развитых странах, близких по климатогеографическим характеритикам к России [199, 218, 245].
Доля пациентов с ОКС, которым проводили ЧКВ, по результатам Федерального регистра различается в регионах РФ. В Санкт – Петербурге в 2014 г. она составила 33,1% [118]. Имеются регионы со значительно меньшим числом выполненных процедур и без таковых. Доля пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, которым выполнено ЧКВ, по регионам не превышает 29,3% (в Санкт – Петербурге – 15,4%). Только 20% из них в Санкт – Петербурге получили ЧКВ в течение 90 мин, причем по многим регионам РФ таких пациентов нет [118]. Эти данные свидетельствуют о том, что полностью решить проблемы лечения ОКС инвазивные методы не могут [140, 172]. Помимо проблем ранней диагностики и доставки пациента в специализированное лечебное учреждение в условиях экономических, географических, коммуникационных и транспортных особенностей РФ, имеет значение высокая стоимость лечения и полная зависимость от аппаратуры и комплектующих. Инвазивное лечение способно восстановить нарушенный кровоток, уменьшить объемы ишемии и повреждения в миокарде, но изменить процесс, лежащий в основе патологии коронарных артерий, оно не может. В связи с этим возрастает актуальность вопросов консервативного лечения, первичной и вторичной профилактики ИМ и последующего после операции ведения таких больных [165, 171, 173]. В связи с внедрением инвазив-ных стратегий, большинство исследователей отмечает возросшее число пациентов с повторными ИМ [130, 163, 213, 222].
Стоит подчеркнуть, что повторные ИМ занимают особое место [31, 132, 222, 429, 439]. Это в немалой степени связано с тем, что при них наблюдают большее число осложнений [31, 103, 156, 176], более выраженные черты ремоде 25 лирования сердца, функциональные расстройства [31, 103, 176], и они характе-риузются более высокой летальностью [32, 106, 176, 213, 227, 386].
Относительно вопроса о частоте выявления ИМ в группе мужчин молодого возраста среди экспертов в настоящее время имеются разные мнения. Это в значительной степения связано с разногласиями в методах оценок и учета этого состояния, а также соотношением с понятиями внезапной сердечной смерти и острых коронарных синдромов. Нередко ИМ протекает атипично либо бессимптомно или проявляется внезапной смертью вне медицинского учреждения, при этом, не применяются технологии для раннего обнаружения небольших некрозов миокарда [20, 21, 29, 130, 163, 181]. Все это, по мнению исследователей, существенно снижает результаты официальной статистики (0,1-0,6 на 1000 мужчин моложе 40 лет) и обусловливает разброс в данных различных исследователей [20, 21, 29, 35, 130, 163, 181, 263, 232, 240, 268, 333]. В среднем в России в последние годы, приходится около 190 тыс. случаев заболевания в год, из них около 88 % - пациенты молодого и среднего возраста [20, 21, 29, 34, 35, 36, 130, 163].
В настоящее время имеется много работ об инфарктах миокарда у людей молодого и среднего возраста. Большинство исследователей отмечает следующие характерные черты: внезапное начало заболевание, скрытое, агрессивное, бессимптомное течение, выраженную распространенность среди больных факторов риска, мультисосудистое поражение, по данным ангиографий, большую частоту глубоких и обширных поражений, осложненного течения, низкую обращаемость пациентов за помощью и крайне высокую догоспитальную летальность [9, 24, 35, 36, 55, 114, 115, 119, 134, 136]. Наиболее актуальными проблемами в этой возрастной категории считают распространенность факторов риска, малую долю обращения за лечением, позднее обращение за помощью при развитии ИМ, значительную догоспитальную летальность, большую частоту развития и летальность последующей хронической сердечной недостаточности (СН).
Метод количественного анализа электрокардиограмм
Для верификации прогноза ранней летальности у всех обследованных вычисляли значение индекса R.M.Norris [391]. Для расчета индекса учитывали следующие категории: возраст, локализацию поражения, наличие зубца Q, АДс, размеры сердца, наличие застоя в легких и стенокардии или ИМ в анамнезе. Суммарное значение индекса соответствовало прогнозируемой летальности.
Помимо этого, для оценки риска неблагоприятных исходов рассчитывали индекс GRACE. Для бальной оценки использовали следующие показатели: возраст, ЧСС, систолическое артериальное давление (АДсист), уровень креатинина, класс СН по Т. Killip, наличие остановки сердца при поступлении, смещения сегмента ST или инверсии зубца Т, положительных маркеров некроза миокарда [50, 273].
Для уточнения и дополнения перечисленных прогностических оценок в тех случаях, когда необходимы данные имелись в наличии, рассчитывали индекс TIMI. С этой целью использовали следующие показатели: возраст больного, наличие 3 и более факторов риска ИБС, ранее обнаруженный стеноз коронарной артерии, составляющий более 50% ее диаметра, депрессия или элевация сегмента ST ЭКГ при поступлении, более двух включительно приступов стенокардии в течение последних 24 часов, прием аспирина на протяжении последних 7 дней, пре 82 вышение нормальной активности лабораторных маркеров некроза кардиомиоци-тов [50].
Для оценки времени смерти мужчин с ИМ молодого и среднего возраста дополнительно изучены даты и время всех случаев смерти от ИМ за один год (2011) в одном из стационаров города. Для получения годового распределения сравнивали почасовую структуру времени смерти от ИМ в группах мужчин моложе 60 лет и остальных пациентов. Статистическая обработка данных выполнена с помощью программы Statis tica 10.0. Количественные результаты измерений предоставлены в виде: M±mt95, где M – среднее значение параметра; m – средняя квадратичная ошибка среднего значения; t95 – величина t-критерия Стьюдента, соответствующая доверительной вероятности 95% при числе степеней свободы n`=n-1, получаемая из таблиц.
Для их оценки применяли методы традиционной описательной статистики [174]. Вначале определяли соответствие изучаемых значений нормальному распределению при помощи d-критерия Колмогорова-Смирнова. Если распределение значений исследуемого параметра соответствовало нормальному, отличия между группами оценивали при помощи t-критерия Стьюдента. При отличии распределений величин изучаемых показателей от нормального с целью определения значимости различий использовали U-критерий Манна-Уитни в несвязанных и T-критерий Вилкоксона – в связанных выборках.
Для оценки значений факторов риска вычисляли частоту их наблюдений в группах пациентов (Р, %). Для оценки значимости различий частоты встречаемости факторов риска в независимых группах рассчитывали t-критерий Стьюдента, применяя -преобразование Фишера при величинах Р от 0 до 0,25 и от 0,75 до 1,00. Различия считали значимыми при уровне значимости (р) меньше 0,05. Корреляционные связи между показателями определяли с помощью теста Ч. Спирмена (r). Наличие корреляционной связи устанавливали при значении коэффициента корреляции r 0,3. Достоверным признаком отличия коэффициента r от 0 считали значение уровня значимости (p) менее 0,05.
Информационную способность определять вероятность летального исхода и повторных ИМ для каждого показателя базы данных определяли с помощью бинарной логистической регрессии. Качество и пригодность полученных моделей для решения практических задач принимали при статистической значимости построенной модели (p) менее 0,05. Итоговую диагностическую модель, обладающую наибольшей предсказательной способностью в отношении вероятности развития летального исхода, составляли с помощью пошаговой логистической регрессии.
Общую выживаемость изучали составлением функции выживаемости и описанием ее категорий. Полученную функцию оценивали тремя методами: наименьших квадратов, и методами взвешенных наименьших квадратов с разными весами. Наиболее близким распределением для полученной функции оказалось распределение Гомпертца с параметрами, оцененными методом взвешенных наименьших квадратов (по минимальному значению статистики хи-квадрат). Ее использовали для построения таблицы выживания и кривой Каплан Мейер.
Сравнение кривых выживаемости Каплан-Мейер в разных группах проводили по 6 критериям: Гехана – Вилконсона, Кокса, Кокса – Ментела, Пето и Пето – Вилконсона, логранговому. Различия считали статистически значимыми только в том случае, если по всем перечисленным критериям получали величину вычисленного уровня значимости р менее 0,05.
Для оценки продолжительности межинфарктного периода составляли модели мультиноминальной логистической регрессии. Итоговое уравнение отбирали по коэффициенту детерминации (R2) и информационному критерию Акаике (AIC). Наилучшей признавали модель с наименьшим значением AIC. Рассчитывали значения и направленность свободного члена в модели и коэффициентов объясняющих переменных. Степень воздействия каждого фактора оценивали по ве 84 личине достоверного коэффициента в модели, соответствующего максимальной длительности изучаемого временного периода.
Изучение зависимостей локализации поражения и осложненного течения заболевания выполняли на основе таблиц сопряженности с применением логарифмически линейных моделей. Для проверки гипотезы независимости признаков в таблицах сопряженности использовали критерий Хи2. Таблицы, признаки которых оказались зависимыми, изучали с помощью логлинейного анализа для уточнения характера взаимосвязей зависимых факторов. Оцениавли адекватность модели независимости при сравнении критерия Хи2 с вычислением статистики Y2. Адекватные модели подвергали дальнейшему упрощению. Во всех моделях рассчитывали теоретические частоты и параметры каждого признака. На основании их значений при неадекватности модели независимости делали выводы о частоте встречаемости категорий признаков, их сочетаний и соотношений.
Другие сопутствующие заболевания и состояния
Сезонные особенности выявлены также при оценке встречаемости сопутствующей кардиальной патологии у больных ИМ молодого и среднего возраста (таблицы 3.14-3.15). В общей группе хроническую СН чаще наблюдали осенью и весной, а нарушения сердечной ритма – в весенний период. У военнослужащих реже наблюдали хроническую СН, но при ее выявлении максимумы отмечали весной и летом, особенно при незначительной длительности анамнеза состояния.
При оценке других провоцирующих факторов отмечено широкое распро странение гиподинамии во всех группах больных. Псхоэмоциональный стресс у мужчин с ИМ молодого и среднего возраста оказался характерен в холодные периоды года.
Помимо перечисленного выше, для группы военнослужащих с ИМ также оказались характерны факторы, связанные с риском профессиональной деятельности, в том числе проживание в районах Крайнего Севера и участие в военных конфликтах (таблица 3.18). При этом максимальные частоты первого из упомянутых у военнослужащих с ИМ наблюдали в те же периоды, что и инфекции полости рта.
Учитывая полученные данные, множество разнообразных заболеваний сопутствует и предшествует возникновению, манифестации и прогрессированию обострений ИБС у мужчин молодого и среднего возраста. При этом наиболее частыми оказались дислипопротеинемии (92%), гиподинамия (81%), курение (80%), АГ (68%), очаги инфекций (59%).
Сезонность обострений ИБС отмечали 57,2% обследованных, при этом в большинстве случаев она определялась индивидуально в большей степени в соответствии с ухудшением имеющими сезонные проявления сопутствующими заболеваниями и инфекциями. Сезонные изменения липидного статуса, водного электролитного, азотистого и углеводного обменов характеризуются большей атеро-генностью осенью и зимой (максимально), что объясняется особенностями образа жизни, физической активности и пищевого поведения пациентов в СевероЗападном регионе.
На этом фоне сопутствующая патология с инфекционно-воспалительным компонентом также чаще соответствовала холодным периодам. Время выявления случаев ИМ с сопутствующими желчнокаменной, язвенной болезнями в анамнезе в большей степени соответствовало сезонным проявлениям этих заболеваний.
Теплые месяцы года оказались неблагоприятными для манифестации заболевания у больных с нарушениями сердечного ритма в анамнезе, а летние – для пациентов с хронической СН и интенсивным курением.
У мужчин молодого и среднего возраста с избыточной массой тела, нарушениями углеводного обмена наиболее неблагоприятным в отношении возникновения ИМ оказался зимний период.
Следует отметить, что выявлена весьма значительная распространенность факторов риска развития как первичного, так и повторного ИМ у мужчин в Санкт-Петербурге. При этом у большинства мужчин определяются комбинации с одновременно тремя и более факторами, длительность пристутсивя которых у большинства пациентов значительна, что свидетельствует о длительном и высоком риске коронарной патологии.
В группе военнослужащих сезонные проявления ИБС оказались менее выраженными, чем в общей группе. Среди факторов риска для этих пациентов характерны ожирение, злоупотребление алкоголем, высокая частота инфекций полости рта и подверженность факторам профессионального риска.
Сравнительная характеристика сезонной распространенности факторов риска ИБС у умерших и выживших мужчин с ИМ моложе 60 лет представлена в таблице 3.19.
Данные из этой таблицы свидетельсвуют о том, что структура факторов риска у мужчин до 60 лет при неблагоприятном течении заболевания несколько отличается. У умерших выявлена более частая распространенность курения, наследственной отягощенности по ИБС, злоупотребления алкоголем, наличия хронической СН в анамнезе и связи обострений ИБС с периодом года. При этом отмечены меньшие частоты выявления мочекаменной болезни, подагры и бронхиальной астмы (p 0,05).
Результаты измерения структур и полостей сердца
Согласно данным таблицы 5.1, у больных моложе 60 лет в осенний период года чаще, чем в другие периоды года обнаруживали нормальное направление и отклонение электрической оси сердца вправо, гипертрофию правого желудочка. В зимний период наиболее часто обнаруживали отклонение электрической оси сердца влево и гипертрофию левого желудочка. В весенний период наиболее часто выявляли гипертрофию правого предсердия, а нормальное направление электрической оси сердца и гипертрофия левого желудочка оказались самыми редкими. В летний период максимальная частота гипертрофии левого предсердия и минимальная – правого желудочка. Статистически значимых отличий между выявлениями изменений размеров камер и полостей сердца не между теплым и холодным периодами года не выявлено.
При сопоставлении полученных данных со сведениями из таблицы 4.14 выявлены максимальные частоты желудочковых, наджелудочковых и политопных экстрасистолий, наджелудочковой и желудочковой тахикардии, фибрилляции предсердий и желудочков, неполной атриовентрикулярной блокады и полной блокады правой ножки пучка Гиса в весенний период года. В этот же период отмечены максимальные частоты наблюдений язвенной и желчнокаменной болезней, частых простудных заболеваний, хронической СН и нарушений ритма (экст-расистолий, фибрилляции и трепетания предсердий) в анамнезе у пациентов. При сопоставлении ЭКГ изменений зимнего периода (гипертрофия левого желудочка, отклонение электрической оси сердца влево) с данными таблицы 4.14 выявлено, что в этот период выявлена наибольшая частота наблюдений синусовой тахикардии.
При изучении изменений ЭКГ-показателей, отражающих размеры камер и полостей сердца, у умерших пациентов в зависимости от сезонов года выявлено, что в холодные периоды года статистически значимых различий в группах выживших и умерших пациентов не выявлено. В теплые периоды года (весна и лето) у умерших пациентов чаще наблюдали гипертрофию правого и левого желудочков. В теплые периоды года у умерших пациентов чаще, чем в холодные периоды года у умерших пациентов выявляли гипертрофию левого предсердия.
При сравнении изменений ЭКГ между группами умерших и выживших пациентов в целом, без учета сезонов года, выявлено статистически значимое преобладание частоты гипертрофии правых отделов сердца у умерших больных.
При сопоставлении полученных результатов с данными таблицы 4.15 выявле но, что в теплые периоды у умерших пациентов наблюдали наибольшую частоту синусовых тахи- и брадикардии, желудочковых, наджелудочковых и политопных экстрасистол, фибрилляции желудочков, полной блокады левой ножки пучка Гиса и асистолии.
Полученные данные свидетельствуют о наличии исходных функциональных изменений ЭКГ у пациентов, которые могут стать субстратом для проявлений электрической нестабильности миокарда в период заболевания. Выраженность изменений не всегда прямым образом связана с опасностью возникающих аритмий. Совпадение максимумов частот выявления инфекционно воспалительных факторов риска и сопутствующих заболевания органов пищеварения с максимумами частот регистрации нарушений сердечного ритма свидетельствуют в пользу участия воспалительных и рефлекторных механизмов в патогенезе электрофизиологических нарушений, независимо от тяжести их проявлений.
Параметры гемодинамики большого круга кровообращения у мужчин моложе 60 лет при инфарктах миокарда в зависимости от сезона года, числа ИМ, локализации и глубины поражения представлены в таблицах 5.3-5.6. Как видно из таблицы 5.3, у больных ИМ моложе 60 лет в первые 2 суток и к концу третьей недели заболевания во все сезоны наблюдения отмечалась сходная картина. Средние показатели ЧСС, АДсист и АДдс не превышали принятых нормативов. В большинстве случаев они достоверно снижались при повторном измерении. Значения ОПфС и среднего АД в первые 48 часов заболевания превышали нормативы. К третьей неделе заболевания, в большинстве случаев значения этих показателей статистически значимо уменьшалось, не достигая нормальных величин. Максимальные значения ЧСС, систолического АД и ОПфС первых 48 часов заболевания зарегистрированы в зимний период. Минимальные значения ЧСС и ОПфС первых измерений получены в летние месяцы. Средние значения первых измерений ЧСС в зимние месяцы статистически значимо превышал аналогичные в летний период. Средние значения первых измерений диастолического АД в зимний период статистически значимо превышали таковые при осенних измерениях. Средние значения ОПфС к концу третьей недели заболевания весной статистически значимо превышали таковые в осенний период, а зимние показатели оказались меньше, чем летние измерения.